Compartir
array:23 [ "pii" => "S0014256513003627" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2013.10.013" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-01-01" "aid" => "856" "copyright" => "Elsevier España, S.L.. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2013" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Clin Esp. 2014;214:53-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 3116 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 870 "PDF" => 2246 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0014256513003378" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2013.10.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-01-01" "aid" => "849" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Clin Esp. 2014;214:54-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1425 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 667 "PDF" => 758 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Correspondencia</span>" "titulo" => "Hepatotoxicidad inducida por linagliptina y sitagliptina: ¿es un efecto de clase?" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "54" "paginaFinal" => "55" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Liver injury induced by linagliptine and sitagliptine: It’ a class effect?" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.L. Patier de la Peña, A. González-García, G. López-Castellanos, C. Sobrino-Grande" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "Patier de la Peña" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "González-García" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "López-Castellanos" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Sobrino-Grande" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256513003378?idApp=WRCEE" "url" => "/00142565/0000021400000001/v1_201402030903/S0014256513003378/v1_201402030903/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S001425651300341X" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2013.10.010" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-01-01" "aid" => "853" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Clin Esp. 2014;214:52-3" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1247 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 691 "PDF" => 556 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Correspondencia</span>" "titulo" => "Acroqueratosis paraneoplásica de Bazex" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "52" "paginaFinal" => "53" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Acrokeratosis paraneoplastica of Bazex" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 889 "Ancho" => 1668 "Tamanyo" => 159112 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Importante distrofia ungueal, hiperqueratosis subungueal, estriaciones longitudinales y onicólisis (flechas negras). B) Radiografía de tórax: masa pulmonar en lóbulo superior derecho (flechas blancas).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L.M. Pérez-Belmonte, J. Mut-Oltra, C. Carranza-Lees, C. Rueda-Rios" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "L.M." "apellidos" => "Pérez-Belmonte" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Mut-Oltra" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Carranza-Lees" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Rueda-Rios" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S001425651300341X?idApp=WRCEE" "url" => "/00142565/0000021400000001/v1_201402030903/S001425651300341X/v1_201402030903/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Correspondencia</span>" "titulo" => "Síndrome de leche y alcalinos asociado a anorexia nerviosa" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Sr. Director:</span>" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "53" "paginaFinal" => "54" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "M.B. Monereo Muñoz, Y.M. Lalondriz Bueno, A. Martínez Riera, F. Santolaria" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.B." "apellidos" => "Monereo Muñoz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Y.M." "apellidos" => "Lalondriz Bueno" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Martínez Riera" ] 3 => array:4 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Santolaria" "email" => array:1 [ 0 => "fsantola@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Canarias, La laguna, Tenerife, España" "identificador" => "aff1" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Milk alkali syndrome associated to anorexia" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de leche y alcalinos, hipercalcemia, alcalosis metabólica e insuficiencia renal, fue descrito en el tratamiento de la úlcera péptica con la asociación de leche y carbonatos. A partir del tratamiento con antihistamínicos H<span class="elsevierStyleInf">2</span> e inhibidores de la bomba de protones, prácticamente desapareció; en 1985 era responsable de menos del 1% de las hipercalcemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En los últimos años hay un resurgir del síndrome y, aunque sigue siendo poco frecuente (las series más numerosas son de 11 y 7 pacientes), hoy es la tercera causa de hipercalcemia, detrás del hiperparatiroidismo primario y las neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Su descripción es esporádica: administración de sales de calcio en el embarazo, chicles con carbonato sódico para la dependencia de la nicotina y uso de carbonato cálcico (Ca) como antiácido y para el tratamiento de la osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de síndrome de leche y alcalinos en una paciente con anorexia nerviosa de larga evolución, con hiperaldosteronismo secundario a laxantes y diuréticos. El tratamiento de la osteoporosis, con Ca y vitamina D3, fue el desencadenante de una grave hipercalcemia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 38 años diagnosticada de anorexia nerviosa desde los 15 años, con conductas restrictivas consistentes en vómitos, abuso de laxantes (bisacodilo) y diuréticos (furosemida). Había precisado varios ingresos por diarrea y alteraciones hidroelectrolíticas de difícil control. En los últimos 5 años presentó cifras muy elevadas de aldosterona en sangre de hasta 1.469<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (10-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> pg/ml) junto a una actividad de renina plasmática (ARP) incrementada de 40,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml/h (0,2-2,79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml/h). En julio de 2008, en relación con un episodio de diarrea, tuvo una creatinina de 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, Na 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, K 3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meq/l, pH 7,45, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 37,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meq/l. Ha presentado cifrasparecidas en los últimos 5 años asociadas a la toma de laxantes y diuréticos. La creatinina plasmática ha oscilado entre 1 y 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl con aclaramiento de creatinina de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/m. En estos episodios, las cifras de calcio fueron normales. En 2013, la densitometría ósea mostró una intensa osteoporosis (<span class="elsevierStyleItalic">Z-score</span> de –3,1 DE en cuello femoral), por lo que inició tratamiento con carbonato cálcico 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día y colecalciferol 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/día. Dos meses después acudió a urgencias por diarrea, dolor epigástrico y debilidad intensa, por lo que se había caído en 2 ocasiones. La presión arterial era de 84/59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; la frecuencia respiratoria 20/m y la frecuencia cardiaca 69/m. Estaba somnolienta con intensa deshidratación y acropaquias en manos (refería tenerlas de antiguo). El abdomen era depresible con ruidos intestinales presentes. El análisis mostró una grave hipercalcemia de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl con supresión de la PTH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (12-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml), P 3,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, Mg 1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 37,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l y creatinina 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Ante la gravedad del cuadro se inició tratamiento con ácido zolendrónico, corticoides y expansión de volumen con salino (0,9%). La calcemia se normalizó tras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, pasando a hipocalcemia de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, con signo de Trousseau e incremento de la PTH a 198<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml. La hipocalcemia, que se acompañó de hipofosfatemia e hipomagnesemia duró 7 días y precisó tratamiento con gluconato cálcico y sulfato de magnesio. Tras la expansión de volumen remitió la alcalosis metabólica y disminuyeron las cifras de aldosterona a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml y la ARP a 0,88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml/h, confirmando la buena función suprarrenal. En la ecografía se observó un aumento de la ecogenicidad de ambos riñones sugestiva de nefrocalcinosis, con litiasis múltiple pielocalicial.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de leche y alcalinos es poco frecuente, y aún es más raro el originado por la anorexia nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Ninguno de los 11 casos de Picolos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, ni de los 7 casos de Beall y Scofield<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, ni de la recopilación de 28 pacientes que hacen estos últimos, estaban diagnosticados de trastornos de la conducta alimentaria. Sin embargo, varias características de la anorexia nerviosa pueden facilitar la aparición de un síndrome de leche y alcalinos. Los vómitos y el abuso de laxantes y diuréticos son causa de hipovolemia, hiperaldosteronismo secundario, hipocaliemia y alcalosis metabólica. En nuestra paciente el intenso hiperaldosteronismo ya se había constatado 5 años antes. La alcalosis metabólica facilita la precipitación del calcio en el parénquima renal y en el sistema pielocalicial, lo que explicaría la litiasis múltiple y el deterioro progresivo de la función renal por nefrocalcinosis, como sugiere el incremento de la ecogenicidad. Roberts et al. refieren 2 casos de anorexia nerviosa con insuficiencia renal por nefrocalcinosis; uno de ellos asociado a hipercalcemia intermitente y el otro a alcalosis metabólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Además, la anorexia nerviosa, al igual que otros procesos de desnutrición, es causa de osteoporosis, lo que justifica el tratamiento con Ca y vitamina D. En solo 2 meses, el tratamiento con carbonato cálcico y vitamina D3 causó una grave hipercalcemia con debilidad intensa y empeoramiento de la función renal. La hipercalcemia, además, inhibe la reabsorción de Na en el túbulo renal, acentuando la hipovolemia, el hiperaldosteronismo y la alcalosis. El abuso crónico de laxantes, además de originar hipovolemia e hiperaldosteronismo, sería la causa de las acropaquias, como ha sido descrito en pacientes con anorexia nerviosa y abuso de laxantes, signo que puede revertir tras la supresión de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. La hipercalcemia respondió a la expansión de volumen con solución salina y bifosfonatos. Como en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> el tratamiento con bifosfonatos se acompañó de hipocalcemia sintomática, hipofosfatemia e hipomagnesemia. La expansión de volumen rápidamente hizo remitir el hiperaldosteronismo secundario y la alcalosis metabólica. Es importante conocer la existencia de este síndrome ya que con frecuencia se asocia a hipercalcemia grave. Sería conveniente, por tanto, realizar controles de la calcemia a los enfermos en los que se inicia un tratamiento con calcio y vitamina D.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypercalcaemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.J. Jamieson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Br Med J (Clin Res Ed)" "fecha" => "1985" "volumen" => "290" "paginaInicial" => "378" "paginaFinal" => "382" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Milk-alkali syndrome is a major cause of hypercalcaemia among non-end-stage renal disease (non-ESRD) inpatients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.K. Picolos" 1 => "V.R. Lavis" 2 => "P.R. Orlander" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Endocrinol (Oxf)" "fecha" => "2005" "volumen" => "63" "paginaInicial" => "566" "paginaFinal" => "576" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Milk-alkali syndrome associated with calcium carbonate consumption. Report of 7 patients with parathyroid hormone levels and an estimate of prevalence among patients hospitalized with hypercalcemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.P. Beall" 1 => "R.H. Scofield" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Medicine (Baltimore)" "fecha" => "1995" "volumen" => "74" "paginaInicial" => "89" "paginaFinal" => "96" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypercalcemia in pregnancy: A case of milk-alkali syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "L. Kolnick" 1 => "B.D. Harris" 2 => "D.P. Choma" 3 => "N.N. Choma" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s11606-011-1658-0" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Gen Intern Med" "fecha" => "2011" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "939" "paginaFinal" => "942" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21347876" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Nicotine-substitute gum-induced milk alkali syndrome: A look at unexpected sources of calcium" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C.M. Swanson" 1 => "P.A. Mackey" 2 => "S.A. Westphal" 3 => "R. Argueta" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Endocr Pract" "fecha" => "2013" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "11" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Severe hypercalcemia from the milk-alkali syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.D. Yang" 1 => "P. Lawson" 2 => "S. Beland" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.amjmed.2013.07.032" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Med" "fecha" => "2013" "volumen" => "126" "paginaInicial" => "e1" "paginaFinal" => "e2" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24262730" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recurrent factitious hypercalcemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G. Kallner" 1 => "H. Karlsson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Med" "fecha" => "1987" "volumen" => "82" "paginaInicial" => "536" "paginaFinal" => "538" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3826106" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Severe renal failure and nephrocalcinosis in anorexia nervosa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M.A. Roberts" 1 => "C.R. Thorpe" 2 => "D.P. Macgregor" 3 => "N. Paoletti" 4 => "F.L. Ierino" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med J Aust" "fecha" => "2005" "volumen" => "182" "paginaInicial" => "635" "paginaFinal" => "636" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15963021" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anorexia nervosa and senna misuse: Nephrocalcinosis, digital clubbing and hypertrophic osteoarthropathy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.K. Lim" 1 => "D.H. Hooke" 2 => "P.G. Kerr" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med J Aust" "fecha" => "2008" "volumen" => "188" "paginaInicial" => "121" "paginaFinal" => "122" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18205591" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypertrophic osteoarthropathy and purgative abuse" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R.D. Armstrong" 1 => "A.J. Crisp" 2 => "R. Grahame" 3 => "D.L. Woolf" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Br Med J (Clin Res Ed)" "fecha" => "1981" "volumen" => "282" "paginaInicial" => "1836" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00142565/0000021400000001/v1_201402030903/S0014256513003627/v1_201402030903/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "992" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Correspondencia" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000021400000001/v1_201402030903/S0014256513003627/v1_201402030903/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256513003627?idApp=WRCEE" ]
