Correspondencia
Síndrome de leche y alcalinos asociado a anorexia nerviosa
Milk alkali syndrome associated to anorexia
M.B. Monereo Muñoz, Y.M. Lalondriz Bueno, A. Martínez Riera, F. Santolaria
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de Canarias, La laguna, Tenerife, España
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A partir del tratamiento con antihistamínicos H<span class="elsevierStyleInf">2</span> e inhibidores de la bomba de protones, prácticamente desapareció; en 1985 era responsable de menos del 1% de las hipercalcemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En los últimos años hay un resurgir del síndrome y, aunque sigue siendo poco frecuente (las series más numerosas son de 11 y 7 pacientes), hoy es la tercera causa de hipercalcemia, detrás del hiperparatiroidismo primario y las neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Su descripción es esporádica: administración de sales de calcio en el embarazo, chicles con carbonato sódico para la dependencia de la nicotina y uso de carbonato cálcico (Ca) como antiácido y para el tratamiento de la osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de síndrome de leche y alcalinos en una paciente con anorexia nerviosa de larga evolución, con hiperaldosteronismo secundario a laxantes y diuréticos. El tratamiento de la osteoporosis, con Ca y vitamina D3, fue el desencadenante de una grave hipercalcemia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 38 años diagnosticada de anorexia nerviosa desde los 15 años, con conductas restrictivas consistentes en vómitos, abuso de laxantes (bisacodilo) y diuréticos (furosemida). Había precisado varios ingresos por diarrea y alteraciones hidroelectrolíticas de difícil control. En los últimos 5 años presentó cifras muy elevadas de aldosterona en sangre de hasta 1.469<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (10-16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> pg/ml) junto a una actividad de renina plasmática (ARP) incrementada de 40,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml/h (0,2-2,79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml/h). En julio de 2008, en relación con un episodio de diarrea, tuvo una creatinina de 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, Na 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, K 3,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meq/l, pH 7,45, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 37,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meq/l. Ha presentado cifrasparecidas en los últimos 5 años asociadas a la toma de laxantes y diuréticos. La creatinina plasmática ha oscilado entre 1 y 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl con aclaramiento de creatinina de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/m. En estos episodios, las cifras de calcio fueron normales. En 2013, la densitometría ósea mostró una intensa osteoporosis (<span class="elsevierStyleItalic">Z-score</span> de –3,1 DE en cuello femoral), por lo que inició tratamiento con carbonato cálcico 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día y colecalciferol 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/día. Dos meses después acudió a urgencias por diarrea, dolor epigástrico y debilidad intensa, por lo que se había caído en 2 ocasiones. La presión arterial era de 84/59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; la frecuencia respiratoria 20/m y la frecuencia cardiaca 69/m. Estaba somnolienta con intensa deshidratación y acropaquias en manos (refería tenerlas de antiguo). El abdomen era depresible con ruidos intestinales presentes. El análisis mostró una grave hipercalcemia de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl con supresión de la PTH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml (12-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml), P 3,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, Mg 1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 37,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l y creatinina 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Ante la gravedad del cuadro se inició tratamiento con ácido zolendrónico, corticoides y expansión de volumen con salino (0,9%). La calcemia se normalizó tras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, pasando a hipocalcemia de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, con signo de Trousseau e incremento de la PTH a 198<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml. La hipocalcemia, que se acompañó de hipofosfatemia e hipomagnesemia duró 7 días y precisó tratamiento con gluconato cálcico y sulfato de magnesio. Tras la expansión de volumen remitió la alcalosis metabólica y disminuyeron las cifras de aldosterona a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml y la ARP a 0,88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml/h, confirmando la buena función suprarrenal. En la ecografía se observó un aumento de la ecogenicidad de ambos riñones sugestiva de nefrocalcinosis, con litiasis múltiple pielocalicial.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de leche y alcalinos es poco frecuente, y aún es más raro el originado por la anorexia nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Ninguno de los 11 casos de Picolos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, ni de los 7 casos de Beall y Scofield<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, ni de la recopilación de 28 pacientes que hacen estos últimos, estaban diagnosticados de trastornos de la conducta alimentaria. Sin embargo, varias características de la anorexia nerviosa pueden facilitar la aparición de un síndrome de leche y alcalinos. Los vómitos y el abuso de laxantes y diuréticos son causa de hipovolemia, hiperaldosteronismo secundario, hipocaliemia y alcalosis metabólica. En nuestra paciente el intenso hiperaldosteronismo ya se había constatado 5 años antes. La alcalosis metabólica facilita la precipitación del calcio en el parénquima renal y en el sistema pielocalicial, lo que explicaría la litiasis múltiple y el deterioro progresivo de la función renal por nefrocalcinosis, como sugiere el incremento de la ecogenicidad. Roberts et al. refieren 2 casos de anorexia nerviosa con insuficiencia renal por nefrocalcinosis; uno de ellos asociado a hipercalcemia intermitente y el otro a alcalosis metabólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Además, la anorexia nerviosa, al igual que otros procesos de desnutrición, es causa de osteoporosis, lo que justifica el tratamiento con Ca y vitamina D. En solo 2 meses, el tratamiento con carbonato cálcico y vitamina D3 causó una grave hipercalcemia con debilidad intensa y empeoramiento de la función renal. La hipercalcemia, además, inhibe la reabsorción de Na en el túbulo renal, acentuando la hipovolemia, el hiperaldosteronismo y la alcalosis. El abuso crónico de laxantes, además de originar hipovolemia e hiperaldosteronismo, sería la causa de las acropaquias, como ha sido descrito en pacientes con anorexia nerviosa y abuso de laxantes, signo que puede revertir tras la supresión de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. La hipercalcemia respondió a la expansión de volumen con solución salina y bifosfonatos. Como en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> el tratamiento con bifosfonatos se acompañó de hipocalcemia sintomática, hipofosfatemia e hipomagnesemia. La expansión de volumen rápidamente hizo remitir el hiperaldosteronismo secundario y la alcalosis metabólica. Es importante conocer la existencia de este síndrome ya que con frecuencia se asocia a hipercalcemia grave. Sería conveniente, por tanto, realizar controles de la calcemia a los enfermos en los que se inicia un tratamiento con calcio y vitamina D.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypercalcaemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.J. 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| 2024 Junio | 0 | 57 | 57 |
| 2024 Mayo | 0 | 52 | 52 |
| 2024 Abril | 0 | 38 | 38 |
| 2024 Marzo | 0 | 53 | 53 |
| 2024 Febrero | 0 | 73 | 73 |
| 2024 Enero | 0 | 31 | 31 |
| 2023 Diciembre | 0 | 30 | 30 |
| 2023 Noviembre | 0 | 28 | 28 |
| 2023 Octubre | 0 | 90 | 90 |
| 2023 Septiembre | 0 | 86 | 86 |
| 2023 Agosto | 0 | 65 | 65 |
| 2023 Julio | 0 | 105 | 105 |
| 2023 Junio | 0 | 101 | 101 |
| 2023 Mayo | 0 | 141 | 141 |
| 2023 Abril | 0 | 121 | 121 |
| 2023 Marzo | 2 | 151 | 153 |
| 2023 Febrero | 0 | 244 | 244 |
| 2023 Enero | 0 | 126 | 126 |
| 2022 Diciembre | 0 | 105 | 105 |
| 2022 Noviembre | 0 | 111 | 111 |
| 2022 Octubre | 0 | 97 | 97 |
| 2022 Septiembre | 0 | 122 | 122 |
| 2022 Agosto | 0 | 99 | 99 |
| 2022 Julio | 0 | 75 | 75 |
| 2022 Junio | 0 | 89 | 89 |
| 2022 Mayo | 0 | 84 | 84 |
| 2022 Abril | 0 | 73 | 73 |
| 2022 Marzo | 0 | 79 | 79 |
| 2022 Febrero | 0 | 36 | 36 |
| 2022 Enero | 0 | 53 | 53 |
| 2021 Diciembre | 0 | 78 | 78 |
| 2021 Noviembre | 0 | 122 | 122 |
| 2021 Octubre | 0 | 141 | 141 |
| 2021 Septiembre | 0 | 136 | 136 |
| 2021 Agosto | 0 | 77 | 77 |
| 2021 Julio | 0 | 83 | 83 |
| 2021 Junio | 0 | 55 | 55 |
| 2021 Mayo | 0 | 68 | 68 |
| 2021 Abril | 0 | 155 | 155 |
| 2021 Marzo | 0 | 91 | 91 |
| 2021 Febrero | 0 | 75 | 75 |
| 2021 Enero | 0 | 93 | 93 |
| 2020 Diciembre | 0 | 55 | 55 |
| 2020 Noviembre | 0 | 81 | 81 |
| 2020 Octubre | 0 | 55 | 55 |
| 2020 Septiembre | 0 | 91 | 91 |
| 2020 Agosto | 0 | 45 | 45 |
| 2020 Julio | 0 | 35 | 35 |
| 2020 Junio | 0 | 44 | 44 |
| 2020 Mayo | 0 | 58 | 58 |
| 2020 Abril | 0 | 45 | 45 |
| 2020 Marzo | 0 | 62 | 62 |
| 2020 Febrero | 0 | 54 | 54 |
| 2020 Enero | 0 | 77 | 77 |
| 2019 Diciembre | 0 | 53 | 53 |
| 2019 Noviembre | 1 | 67 | 68 |
| 2019 Octubre | 0 | 96 | 96 |
| 2019 Septiembre | 0 | 112 | 112 |
| 2019 Agosto | 0 | 107 | 107 |
| 2019 Julio | 0 | 76 | 76 |
| 2019 Junio | 1 | 56 | 57 |
| 2019 Mayo | 0 | 59 | 59 |
| 2019 Abril | 0 | 99 | 99 |
| 2019 Marzo | 0 | 116 | 116 |
| 2019 Febrero | 0 | 64 | 64 |
| 2019 Enero | 0 | 65 | 65 |
| 2018 Diciembre | 0 | 46 | 46 |
| 2018 Noviembre | 0 | 94 | 94 |
| 2018 Octubre | 0 | 41 | 41 |
| 2018 Septiembre | 0 | 34 | 34 |
| 2018 Agosto | 0 | 84 | 84 |
| 2018 Julio | 0 | 57 | 57 |
| 2018 Junio | 0 | 60 | 60 |
| 2018 Mayo | 0 | 80 | 80 |
| 2018 Abril | 0 | 58 | 58 |
| 2018 Marzo | 7 | 71 | 78 |
| 2018 Febrero | 114 | 87 | 201 |
| 2018 Enero | 107 | 41 | 148 |
| 2017 Diciembre | 77 | 33 | 110 |
| 2017 Noviembre | 80 | 56 | 136 |
| 2017 Octubre | 53 | 18 | 71 |
| 2017 Septiembre | 49 | 31 | 80 |
| 2017 Agosto | 42 | 14 | 56 |
| 2017 Julio | 32 | 10 | 42 |
| 2017 Junio | 39 | 13 | 52 |
| 2017 Mayo | 24 | 6 | 30 |
| 2017 Abril | 20 | 27 | 47 |
| 2017 Marzo | 22 | 64 | 86 |
| 2017 Febrero | 13 | 24 | 37 |
| 2017 Enero | 17 | 11 | 28 |
| 2016 Diciembre | 30 | 14 | 44 |
| 2016 Noviembre | 25 | 18 | 43 |
| 2016 Octubre | 43 | 22 | 65 |
| 2016 Septiembre | 26 | 18 | 44 |
| 2016 Agosto | 32 | 12 | 44 |
| 2016 Julio | 16 | 3 | 19 |
| 2016 Mayo | 0 | 3 | 3 |
| 2016 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Marzo | 0 | 3 | 3 |
| 2016 Febrero | 0 | 3 | 3 |
| 2016 Enero | 0 | 6 | 6 |
| 2015 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2015 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
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