Síndrome hemofagocítico en enfermedad de Still del adulto tras inicio de sulfasalazina

Pérez-De Pedro, I.; Miranda-Candón, I.; Camps-García, M.T.; Gómez-Huelgas, R.

doi:10.1016/j.rce.2009.09.010

array:23 ["pii" => "S001425651000144X" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2009.09.010" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-05-01" "aid" => "85" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "copyrightAnyo" => "2009" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Clin Esp. 2010;210:251-2" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1839 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 1202 "PDF" => 637 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0014256510001463" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2009.09.012" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-05-01" "aid" => "87" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Clin Esp. 2010;210:253-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 582 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 328 "PDF" => 254 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "CORRESPONDENCIA" "titulo" => "Influencia estacional en la intoxicación medicamentosa grave con intención autolítica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "253" "paginaFinal" => "254" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Seasonal influence in severe drug self-poisoning" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L. Santana Cabrera, M. Sánchez-Palacios, A. Uriarte Rodriguez, S. Martínez Cuéllar" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Santana Cabrera" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Sánchez-Palacios" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Uriarte Rodriguez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Martínez Cuéllar" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256510001463?idApp=WRCEE" "url" => "/00142565/0000021000000005/v1_201302081019/S0014256510001463/v1_201302081019/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0014256510001293" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2009.07.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2010-05-01" "aid" => "80" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Clin Esp. 2010;210:250-1" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1092 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 641 "PDF" => 451 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "CORRESPONDENCIA" "titulo" => "Hepatitis aguda por rubeola en un adulto" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "250" "paginaFinal" => "251" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Acute Hepatitis due to rubeola in an adult" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Morera Montes, S. Castellanos Redondo, A. Muñoz Núñez, M. Gómez García" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Morera Montes" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Castellanos Redondo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Muñoz Núñez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Gómez García" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256510001293?idApp=WRCEE" "url" => "/00142565/0000021000000005/v1_201302081019/S0014256510001293/v1_201302081019/es/main.assets" ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "CORRESPONDENCIA" "titulo" => "Síndrome hemofagocítico en enfermedad de Still del adulto tras inicio de sulfasalazina" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "Sr. Editor" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "251" "paginaFinal" => "252" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "I. Pérez-De Pedro, I. Miranda-Candón, M.T. Camps-García, R. Gómez-Huelgas" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Pérez-De Pedro" "email" => array:1 [ 0 => "ivanpdp@hotmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "¿" "identificador" => "cor1" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Miranda-Candón" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff2" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "M.T." "apellidos" => "Camps-García" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff1" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Gómez-Huelgas" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff1" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Hospital Carlos Haya, Málaga, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Hematología, Hospital Carlos Haya, Málaga, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff2" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor1" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Hemophagocytic syndrome in adult Still disease after initiation of sulfasalazine" ] ] "textoCompleto" => "El síndrome hemofagocítico (SHF) es una entidad caracterizada por una proliferación y activación exageradas y benignas de los macrófagos que fagocitan hematíes, leucocitos, plaquetas y precursores celulares, y se puede demostrar hemofagocitosis en médula ósea, ganglios linfáticos, bazo e hígado. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre de alto grado, hepatoesplenomegalia, pancitopenia, disfunción hepática, coagulopatía e hiperferritinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. En cuanto a la etiología, el SHF se ha asociado a formas familiares (se producen en niños), a enfermedades malignas (principalmente linfoma), a enfermedades autoinmunes, a drogas y a infecciones. El lupus eritematoso sistémico y la enfermedad de Still son los que con mayor frecuencia se asocian al SHF. Mientras que los pediatras reconocen al SHF como una de las complicaciones más graves de la artritis crónica juvenil o enfermedad de Still, esta complicación ha sido escasamente descrita en la forma adulta, unos 16 casos en literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. El objetivo de esta presentación es describir un caso de enfermedad de Still del adulto, que una vez diagnosticado comienza tratamiento con sulfasalazina, y que desarrolla en pocas semanas un SHF.Varón de 25 años sano, que acude por cuadro febril, artromialgias y exantema pruriginoso de 2 semanas de evolución. En la exploración física destacaban adenopatías no dolorosas cervicales, inguinales y axilares menores de un centímetro, dactilitis del segundo dedo de la mano izquierda y exantema macular evanescente. Los datos más relevantes del estudio analítico fueron: hemoglobina 12,1g/dl, plaquetas 467×109/l, leucocitos 25,3×109/l (neutrófilos 21×109/l), aspartato aminotransferasa 34UI/l, alanina aminotransferasa 46UI/l, gammaglutamil transferasa 23UI/l, fosfatasa alcalina 83UI/l, bilirrubina total 0,6mg/dl, lactato deshidrogenada 253UI/l, proteína C reactiva 84mg/l, velocidad de sedimentación globular 63mm, actividad de protrombina 107%, fibrinógeno 665mg/dl, TG 97mg/dl, ferritina 4.731ng/ml. Desde el punto de vista microbiológico, se realizaron hemocultivos, serología a VHC, VIH, Brucella, Salmonella, sífilis, Toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, Anisakis, hidatidosis, Coxiella, Borrelia, Rickettsiosis tiphy, Rickettsiosis conorii y reacción en cadena de la polimerasa a VHS, virus de Epstein Barr, citomegalovirus y VIH con resultado negativo. Se objetivó patrón de vacunación a VHB, e inmunoglobulina G positiva a VHS, virus de Epstein Barr y parvovirus B19 con inmunoglobulina M negativa. En el estudio inmunitario se demostró negatividad ante anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-antígenos extraíbles del núcleo, anticuerpos antipéptido citrulinado, HLA B27 (–) y factor reumatoide dentro de la normalidad. Se realizó TAC cérvicotoracoabdominal objetivando únicamente adenopatías cercanas al cm yugulocarotídeas, cervicales posteriores, submandibulares y submentonianas. Se inició tratamiento con indometacina 25mg/8h v.o. y sulfasalazina 500mg/día. Tras una semana de tratamiento el enfermo quedó afebril, desapareció la artritis y presentó descenso de los reactantes de fase aguda, por lo que es dado de alta con el diagnostico de enfermedad de Still del adulto.A las 2 semanas del alta comenzó con importante sensación de enfermedad, fiebre de 40°C, rash generalizado muy pruriginoso con afectación palmoplantar, adenopatías generalizadas y dactilitis. En los datos analíticos, hemoglobina 10,9g/dl, plaquetas 142×109/l, leucocitos 6,8×109/l, actividad de protombina 44%, fibrinógeno 165mg/dl, creatinina 0,7mg/dl, bilirrubina total 1,7mg/dl, bilirrubina directa 1,3mg/dl, aspartato aminotransferasa 362UI/l, alanina aminotransferasa 231UI/l, gammaglutamil transferasa 165UI/l, fosfatasa alcalina 200UI/l, lactato deshidrogenada 1176UI/l, TG 247mg/dl, VSG 25mm, proteína C reactiva 156mg/dl y ferritina 81017ng/dl. En frotis de sangre periférica se observó vacuolización del citoplasma de neutrófilos y monocitos. Se repitieron hemocultivos y urocultivos seriados con resultados negativos. Ante el rápido empeoramiento clínico y analítico a las 24h del ingreso, en el que destacaba hemoglobina 9,8g/dl, plaquetas 106×109/l, leucocitos 3,86×109/l, actividad de protrombina 38%, aspartato aminotransferasa 485UI/l, alanina aminotransferasa 362UI/l, gammaglutamil transferasa 197UI/l, fosfatasa alcalina 289UI/l, lactato deshidrogenada 1565UI/l y bilirrubina total 3,1mg/dl, desarrollando pancitopenia, fallo hepático y de coagulación, se sospecha SHF, por lo que se pautó vitamina k y plasma fresco para realizar biopsia cutánea y ganglionar inguinal. Tras ello, se inició tratamiento con inmunoglobulinas 1g/kg i.v. durante 2 días, dexametasona 10mg/m2/día i.v., ciclosporina A 6mg/kg/día v.o., para llegar a unos niveles de 200ng/ml, junto a meropenem y tripetropim/sulfametoxazol de forma profiláctica. A las 48h presentó una respuesta clínica espectacular, quedando afebril, desapareciendo las adenopatías, el rash y la artritis. Los parámetros analíticos fueron normalizándose. En la biopsia cutánea, se observó un mínimo infiltrado linfocitario perivascular superficial, inespecífico, pero compatible con enfermedad de Still. La biopsia ganglionar fue compatible con linfadenitis dermatopática con hemofagocitosis relevante. El enfermo fue dado de alta con esteroides, ciclosporina A, calcio, vitamina D, omeprazol e ibandronato, normalizándose las transaminasas al mes y la ferritina a los 2 meses. Actualmente tras un año del inicio del cuadro el enfermo sigue asintomático, con solo ciclosporina A 75mg/día, habiéndose realizado una lenta reducción de la dosis de esteroides y ciclosporina, por el riesgo de recidiva de la enfermedad de Still.Nuestro enfermo cumplía tanto los criterios de enfermedad de Still<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a> en el primer ingreso, como los de SHF en el segundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. Los brotes de enfermedad de Still y el SHF comparten muchas características clínicas y analíticas, lo cual dificulta la diferenciación entre ambas entidades. El SHF puede aparecer a lo largo de toda la evolución de la enfermedad de Still, incluso se pueden diagnosticar a la vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. Existen una serie de datos que nos pueden ayudar a diferenciar el SHF del brote de enfermedad de Still. Así en el SHF se suele observar trombopenia, leucopenia, elevación de TG, descenso de fibrinógeno, niveles de ferritina muy elevados>10.000ng/dl, con más frecuencia que en un brote de enfermedad de Still. El dato definitivo es objetivar hemofagocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. Por otro lado, si bien la sulfasalazina se ha empleado en múltiples enfermedades autoinmunes, incluida la artritis crónica juvenil, existen trabajos en los que se destaca la alta toxicidad en la enfermedad de Still, incluyendo fiebre, mielosupresión, hepatitis, fallo hepático fulminante y varios casos de hemofagocitosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4">4–8</a>. Por tanto, se considera que la sulfasalazina al igual que las sales de oro deben considerarse contraindicadas en enfermedad de Still, ya que parece desencadenar el fenómeno de hemofagocitosis. En cuanto al tratamiento no existe acuerdo en el adulto, así que nos basamos en el protocolo para la forma infantil del Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Study Group 2004. Existen varios trabajos en los que defiende el uso precoz de inmunoglobulinas ante la detección del pico de ferritina, incluso sin confirmación histológica, ya que se ha relacionado con un mejor pronóstico y una mayor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,10</a>. Con nuestro caso pretendemos recordar que el SHF en el adulto es una entidad infradiagnosticada y con una gran morbimortalidad, la cual requiere alta sospecha clínica e inicio precoz y agresivo del tratamiento.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Haemophagocytic syndromes in adults: current concepts and challenges ahead" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "U. Emmenegger" 1 => "D.J. Schaer" 2 => "C. Larroche" 3 => "K.A. Neftel" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "2005/21/smw-10976" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Swiss Med Wkly" "fecha" => "2005" "volumen" => "135" "paginaInicial" => "299" "paginaFinal" => "314" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16034684" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reactive haemophagocytic syndrome in adult-onset Still's disease: a report of six patients and a review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.B. Arlet" 1 => "T.H. Le" 2 => "A. Marinho" 3 => "Z. Amoura" 4 => "B. Wechsler" 5 => "T. Papo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/ard.2005.046904" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "2006" "volumen" => "65" "paginaInicial" => "1596" "paginaFinal" => "1601" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16540551" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Preliminary criteria for classification of adult Still's disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Yamaguchi" 1 => "A. Ohta" 2 => "T. Tsunematsu" 3 => "R. Kasukawa" 4 => "Y. Mizushima" 5 => "H. Kashiwagi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Rheumatol" "fecha" => "1992" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "424" "paginaFinal" => "430" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1578458" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Adult onset Still's disease: a study of 14 cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S. Singh" 1 => "R. Samant" 2 => "V.R. Joshi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10067-007-0648-4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Rheumatol" "fecha" => "2008" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "35" "paginaFinal" => "39" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17701269" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "High toxicity of sulfasalazine in adult-onset Still's disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.H. Jung" 1 => "J.B. Jun" 2 => "D.H. Yoo" 3 => "T.H. Kim" 4 => "S.S. Jung" 5 => "I.H. Lee" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Exp Rheumatol" "fecha" => "2000" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "245" "paginaFinal" => "248" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10812499" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sulphasalazine induced hepatitis in adult Still's disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J. Crowley" 1 => "R.D. Situnayake" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "1992" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "1264" "paginaFinal" => "1265" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1466608" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hemophagocytic syndrome occurring in polyarticular juvenile arthritis treated by salazopyrine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "K. Bouayed" 1 => "H. Brik" 2 => "A. Zakari" 3 => "N. Mikou" 4 => "F. Dehbi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arcped.2006.05.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Pediatr" "fecha" => "2006" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "1156" "paginaFinal" => "1157" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16842984" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Successfully treated sulphasalazine-induced fulminant hepatic failure, thrombocytopenia and erythroid hypoplasia with intravenous immunoglobulin" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J.L. Huang" 1 => "I.J. Hung" 2 => "L.C. Chen" 3 => "W.Y. Lee" 4 => "C. Hsueh" 5 => "K.H. Hsieh" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Rheumatol" "fecha" => "1998" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "349" "paginaFinal" => "352" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9776124" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hyperferritinemia as indicator for intravenous immunoglobulin treatment in reactive macrophage activation syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "U. Emmenegger" 1 => "U. Frey" 2 => "A. Reimers" 3 => "C. Fux" 4 => "D. Semela" 5 => "P. Cottagnoud" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Hematol" "fecha" => "2001" "volumen" => "68" "paginaInicial" => "4" "paginaFinal" => "10" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11559930" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reactive macrophage activation syndrome: a simple screening strategy and its potential in early treatment initiation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "U. Emmenegger" 1 => "A. Reimers" 2 => "U. Frey" 3 => "Ch. Fux" 4 => "F. Bihl" 5 => "D. Semela" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "2002/17/smw-09941" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Swiss Med Wkly" "fecha" => "2002" "volumen" => "132" "paginaInicial" => "230" "paginaFinal" => "236" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12087489" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00142565/0000021000000005/v1_201302081019/S001425651000144X/v1_201302081019/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "992" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Correspondencia" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000021000000005/v1_201302081019/S001425651000144X/v1_201302081019/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S001425651000144X?idApp=WRCEE"]

Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

Artículo

Opciones para acceder a los textos completos de la publicación Revista Clínica Española

Socio de la sociedad

Suscriptor

Contactar

Socio

Si es usted socio de FESEMI siga los siguientes pasos:

Diríjase desde aquí a la web de la >>>FESEMI<<< e inicie sesión mediante el formulario que se encuentra en la barra superior, pulsando sobre el candado.