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Sin embargo&#44; sus indicaciones en esta &#225;rea est&#225;n poco definidas y estudiadas&#46; Su obtenci&#243;n constituye un motivo de debate&#44; ya que comparadas con el resto de pruebas habituales en urgencias&#44; requieren un mayor tiempo para su obtenci&#243;n&#44; una buena t&#233;cnica para evitar contaminaciones y carecen de utilidad diagn&#243;stica inmediata&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico y tratamiento</span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bacteriemia y hemocultivos</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bacteriemia es la presencia de bacterias en sangre &#40;fungemia si se trata de hongos&#41;&#44; que se pone de manifiesto por el aislamiento de estos en los hemocultivos&#46; La incidencia de la bacteriemia depende del tipo de poblaci&#243;n estudiada&#46; Es m&#225;s frecuente en pacientes que padezcan concomitantemente ciertas enfermedades y en los sometidos a maniobras que alteran los mecanismos de defensa &#40;procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos invasivos&#44; v&#237;as de acceso central o tratamientos inmunosupresores&#41;&#46; En nuestro pa&#237;s la incidencia de bacteriemia en urgencias es alta&#46; Se detecta en un 1&#37;&#8211;1&#8240; de los pacientes atendidos en urgencias y en 10&#8211;30 casos por 1&#46;000 ingresos urgentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bacteriemia tiene implicaciones pron&#243;sticas importantes ya que se asocia a una elevada mortalidad&#44; que oscila desde el 20 hasta el 60&#37; en algunas series de shock s&#233;ptico&#46; Su reducci&#243;n est&#225; relacionada con la administraci&#243;n de un antimicrobiano adecuado lo m&#225;s precozmente posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente con posible bacteriemia se debe valorar desde el inicio su gravedad&#44; el posible lugar de adquisici&#243;n &#40;comunitaria&#44; &#225;rea de hospitalizaci&#243;n&#44; relacionada con los cuidados sanitarios&#41;&#44; la comorbilidad del paciente y el posible origen del foco&#46; Esto permite realizar una mejor aproximaci&#243;n diagn&#243;stica e iniciar un tratamiento de soporte y antimicrobiano emp&#237;rico adecuado&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado del hemocultivo es importante&#44; ya que constituye el diagn&#243;stico definitivo de bacteriemia y la identificaci&#243;n del microorganismo permite establecer un probable diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46; Asimismo&#44; puede dar informaci&#243;n sobre su modo de adquisici&#243;n o ser referente a otros posibles diagn&#243;sticos asociados&#44; estimar la duraci&#243;n del tratamiento y&#44; con el estudio de sensibilidad&#44; elegir el antimicrobiano m&#225;s apropiado o realizar las modificaciones necesarias a la terapia emp&#237;rica ya establecida&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Debemos sacar hemocultivos a todos los pacientes con fiebre&#63;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento de los hemocultivos en series de pacientes hospitalizados es de tan solo el 4&#8211;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y en torno al 8&#8211;10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a> en enfermos atendidos en urgencias&#44; aunque en algunas series la rentabilidad alcanza hasta el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta baja rentabilidad se puede justificar tanto por una sobreestimaci&#243;n de la probabilidad de bacteriemia&#44; como por la extracci&#243;n de hemocultivos en situaciones cl&#237;nicas con un bajo &#237;ndice de sospecha dada la importancia cl&#237;nica&#44; terap&#233;utica y pron&#243;stica que conllevar&#237;a un resultado positivo&#46; Otras posibles causas pueden ser las variadas formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica de la infecci&#243;n&#44; el intento de establecer un diagn&#243;stico con suficiente certeza &#40;fiebre sin foco&#44; s&#237;ndrome confusional o deterioro del anciano&#44; shock&#8230;&#41;&#44; la pr&#225;ctica com&#250;n de extracci&#243;n de hemocultivos en el momento inicial de la atenci&#243;n al paciente al canalizar una v&#237;a perif&#233;rica o ante la presencia de fiebre&#44; con o sin consultar al m&#233;dico responsable&#44; o una mala t&#233;cnica de extracci&#243;n o procesamiento&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios publicados en los que se definen criterios de predicci&#243;n de bacteriemia e indicaci&#243;n de hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#44; posiblemente sean habitualmente ignorados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bajo rendimiento de los hemocultivos conlleva un alto coste econ&#243;mico&#44; consume tiempo del personal de urgencias y supone un riesgo de exposici&#243;n a material biol&#243;gico&#46; Por otra parte&#44; se somete al paciente a punciones venosas innecesarias y no exentas de riesgo o complicaciones&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los falsos positivos &#40;contaminantes&#41; pueden conllevar un inadecuado empleo antibi&#243;tico&#44; una prolongaci&#243;n de la estancia hospitalaria&#44; as&#237; como un aumento de la iatrogenia&#44; del n&#250;mero de ingresos y de la utilizaci&#243;n de recursos hospitalarios&#46; Se ha documentado un gasto adicional de 8&#46;720 d&#243;lares por cada falso positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los verdaderos positivos pueden tener poca repercusi&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; bien porque su identificaci&#243;n en algunas entidades &#40;ej&#46;&#58; neumon&#237;a en el inmunocompetente&#41; pocas veces supone un cambio de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; bien porque exista una alternativa diagn&#243;stica m&#225;s rentable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;urocultivo en la pielonefritis&#41; o porque no se realiza el deseable ajuste de tratamiento antibi&#243;tico tras el conocimiento del pat&#243;geno y su antibiograma&#46; Algunos estudios describen c&#243;mo el resultado de los hemocultivos en urgencias solo signific&#243; en un 0&#44;2&#8211;1&#44;6&#37; un cambio de manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la identificaci&#243;n desde urgencias de los pacientes con riesgo de bacteriemia es crucial&#46; Una bacteriemia no tratada puede evolucionar a un cuadro s&#233;ptico de elevada mortalidad&#46; Y un inicio precoz de una antibioterapia emp&#237;rica adecuada se asocia a una mejor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; podemos concluir que la capacidad para evaluar el riesgo de que un paciente tenga bacteriemia y seleccionar a qui&#233;n debemos extraer hemocultivos puede ser cl&#237;nicamente &#250;til&#46; La omisi&#243;n de solicitudes innecesarias presumiblemente se asociar&#237;a a una mayor rentabilidad&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una temperatura mayor de 38&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C es una variable independiente predictora de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></a>&#46; Otras variables independientes importantes son la tiritona&#44; la frecuencia card&#237;aca &#62;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#44; la presencia de cat&#233;teres venosos centrales&#44; la sospecha de endocarditis y la de un foco urinario&#46; Sin embargo la fiebre&#44; al igual que el resto de variables&#44; no ha proporcionado un poder de discriminaci&#243;n que permita discernir con seguridad entre los pacientes con bacteriemia y los que no&#46; Diversos investigadores han desarrollado sistemas de estratificaci&#243;n de las distintas variables y han establecido modelos predictivos de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboraci&#243;n de modelos cl&#237;nicos de predicci&#243;n de bacteriemia pr&#225;cticos y sencillos o basados en programas inform&#225;ticos &#40;TREAT system&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> aplicables con facilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica constituyen una buena l&#237;nea de trabajo&#46; Estos estudios definen poblaciones de riesgo de bacteriemia bajo&#44; medio o alto&#46; Se ha descrito un descenso del 26&#44;7&#37; en la solicitud de hemocultivos si no se realizan en la poblaci&#243;n de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n del hemocultivo</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225;n definidas todas las situaciones en las que est&#225; recomendado extraer hemocultivos y a&#250;n en menor medida en el &#225;rea de urgencias&#46; Una herramienta &#250;til es clasificar la gravedad cl&#237;nica inicial del paciente con sospecha de bacteriemia de acuerdo con los criterios de sepsis&#44; sepsis grave y shock s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41; y considerar que la frecuencia de bacteriemia aumenta en relaci&#243;n a la gravedad del cuadro &#40;17&#8211;31&#37; en pacientes con sepsis y 25&#8211;35&#37; si sepsis grave o shock s&#233;ptico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> extraer hemocultivos en todo paciente con sepsis e infecci&#243;n de &#243;rgano o sistema&#44; con sepsis grave o shock s&#233;ptico&#44; con sospecha de endocarditis&#44; brucelosis o fiebre tifoidea&#44; con sepsis y neutropenia o con inmunosupresi&#243;n relevante &#40;receptores de trasplante&#44; infecci&#243;n por VIH con linfocitos CD4&#60;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;&#956;l&#44; tratamiento con esteroides u otros inmunosupresores y pacientes con hemopat&#237;as malignas o asplenia&#41; o con senilidad &#40;por lo inespec&#237;fico en su presentaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con sospecha de infecci&#243;n de cat&#233;ter tambi&#233;n debieran tomarse hemocultivos &#40;se recomienda extraer un hemocultivo por punci&#243;n de vena perif&#233;rica y otra a trav&#233;s del cat&#233;ter para realizaci&#243;n de estudios cuantitativos o cualitativos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosas las situaciones no reflejadas en las que consideramos que tambi&#233;n hay que valorar la extracci&#243;n de hemocultivos en urgencias&#58; fiebre prolongada de origen desconocido&#44; shock o deterioro hemodin&#225;mico no filiado&#44; s&#237;ndrome confusional agudo&#44; ni&#241;os con disminuci&#243;n de la vitalidad&#44; etc&#233;tera&#46; Asimismo&#44; existen poblaciones de riesgo en las que la sola presencia de fiebre puede constituir una indicaci&#243;n de realizar hemocultivos &#40;cirrosis hep&#225;tica&#44; hemodi&#225;lisis&#44; lesi&#243;n medular&#44; adictos a drogas v&#237;a parenteral&#44; diabetes mellitus&#44; pruebas invasivas&#44; hospitalizaci&#243;n reciente&#44; &#8230;&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;C&#243;mo podemos mejorar el rendimiento de los hemocultivos&#63;</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A un buen criterio en su petici&#243;n se suman otros factores que influyen en la rentabilidad de los hemocultivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Asepsia y t&#233;cnica de extracci&#243;n</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar contaminaciones e interpretaciones err&#243;neas los hemocultivos deben obtenerse con la mayor asepsia posible&#46; La bi&#243;tica cut&#225;nea del paciente o del personal que realiza la extracci&#243;n es la responsable en la mayor&#237;a de las ocasiones de la contaminaci&#243;n&#46; Cada muestra de sangre se obtendr&#225; mediante venopunci&#243;n en distintas localizaciones&#46; La extracci&#243;n no debe realizarse a trav&#233;s de cat&#233;teres intravasculares &#40;salvo sospecha de bacteriemia asociada a cat&#233;ter&#41;&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de palpar la vena elegida&#44; se debe limpiar la zona con alcohol isoprop&#237;lico o etil&#237;co de 70<span class="elsevierStyleSup">o</span> durante 30 segundos&#46; Se aplicar&#225; a continuaci&#243;n una soluci&#243;n yodada &#40;tintura de yodo 1&#8211;2&#37; durante 30 segundos o povidona yodada 10&#37; durante un minuto&#41; o clorhexidina 0&#44;5&#37; &#40;durante 30 segundos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; cubriendo un &#225;rea de al menos 3&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#46; Es importante cumplir el tiempo recomendado para que act&#250;e el antis&#233;ptico y evitar tocar el &#225;rea de la venopunci&#243;n&#44; hablar o toser mientras se realiza la extracci&#243;n&#46; Si se precisa de una nueva palpaci&#243;n&#44; debe realizarse con guantes est&#233;riles&#46; No debe ponerse algod&#243;n u otro material no est&#233;ril sobre la aguja en el momento de sacarla de la vena&#46; Previamente a la extracci&#243;n&#44; los tapones de los frascos deben quedar limpios con un antis&#233;ptico que se dejar&#225; secar para evitar su entrada en el interior al inocular la sangre &#40;peque&#241;as cantidades pueden inhibir el crecimiento bacteriano&#41;&#46; Los frascos deben inocularse r&#225;pidamente para evitar la coagulaci&#243;n de la sangre &#40;no debe utilizarse anticoagulante&#41;&#46; Actualmente no se recomienda el cambio de aguja para inocular en el frasco&#46; Se inocula en primer lugar el frasco anaerobio&#44; evitando la entrada de aire&#44; despu&#233;s el de aerobio&#44; y ambos se invierten varias veces para mezclar la sangre y el medio de cultivo&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El no realizar correctamente la t&#233;cnica puede aumentar la tasa de contaminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; que es un importante par&#225;metro de calidad&#46; Con una t&#233;cnica correcta&#44; el n&#250;mero de contaminaciones no debe superar el 3&#37;&#44; cifra menor al 4&#8211;7&#44;5&#37; descrita en la mayor&#237;a de los estudios realizados en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;22&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una pr&#225;ctica com&#250;n dadas las premuras tan frecuentes en la urgencia hospitalaria es extraer la sangre del hemocultivo a trav&#233;s del cat&#233;ter perif&#233;rico en el mismo momento o poco despu&#233;s de la inserci&#243;n del mismo&#46; En un estudio realizado en ni&#241;os&#44; se observ&#243; que la tasa de falsos positivos de los hemocultivos obtenidos por el cat&#233;ter reci&#233;n insertado disminuy&#243; significativamente tras la correcci&#243;n de la t&#233;cnica o su obtenci&#243;n de un lugar diferente &#40;9&#44;1 vs 2&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante mantener informado y concienciado al personal encargado de la extracci&#243;n y manipulaci&#243;n de los hemocultivos de todas las recomendaciones sobre la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y de los problemas que conlleva la contaminaci&#243;n de la muestra&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">N&#250;mero</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera una extracci&#243;n para hemocultivos a la sangre extra&#237;da de una &#250;nica venopunci&#243;n&#44; independiente de los frascos en los que sea inoculada &#40;lo recomendable es en dos&#44; botella aer&#243;bica y anaer&#243;bica&#41;&#46; El n&#250;mero &#243;ptimo que se deber&#237;a obtener depende de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; del posible foco de la infecci&#243;n y de la necesidad de tratamiento urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Desde el punto de vista coste&#47;beneficio&#44; el n&#250;mero &#243;ptimo de extracciones por episodio bacteri&#233;mico es de dos a tres&#46; De esta manera se pueden detectar m&#225;s del 95&#37; de las bacteriemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La extracci&#243;n de tres hemocultivos puede recomendarse cuando exista una alta sospecha cl&#237;nica de bacteriemia continua&#46; Una cuarta extracci&#243;n pudiera ser razonable cuando la probabilidad de bacteriemia sea muy alta &#40;endocarditis&#41; y el agente potencialmente causal pudiera ser interpretado como un contaminante&#46; Conviene recordar que la probabilidad de obtener un falso positivo aumenta proporcionalmente al n&#250;mero de extracciones realizadas&#46; El hemocultivo debe completarse con la toma de otras muestras para estudio microbiol&#243;gico&#44; en funci&#243;n de la sospecha cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diluci&#243;n y volumen de sangre</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento de un hemocultivo depende del volumen de sangre cultivado&#46; En adultos se recomienda hacerlo con un volumen m&#237;nimo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; preferiblemente 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por frasco&#41;&#46; El n&#250;mero de microorganismos presentes en la mayor&#237;a de las bacteriemias es bajo &#40;recuentos inferiores o pr&#243;ximos a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml&#41;&#44; y se estima que el rendimiento aumenta aproximadamente un 3&#8211;5&#37; por mililitro de sangre cultivada&#46; La diluci&#243;n de la sangre en el medio de cultivo neutraliza las propiedades bactericidas de esta y permite reducir las concentraciones de un posible tratamiento antimicrobiano previamente iniciado&#46; Se recomienda una diluci&#243;n de 1&#47;5 a 1&#47;10&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Momento de la extracci&#243;n</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente la extracci&#243;n de los hemocultivos debiera coincidir con el de la presencia de un mayor n&#250;mero de bacterias en sangre&#44; que generalmente precede a la aparici&#243;n de la fiebre o escalofr&#237;os&#46; Los signos cl&#237;nicos de sepsis son una respuesta a la liberaci&#243;n de toxinas de los microorganismos&#44; por lo que pueden aparecer una vez que los pat&#243;genos han desaparecido del torrente sangu&#237;neo&#46; Como en la pr&#225;ctica cl&#237;nica el momento de mayor bacteriemia no se puede predecir con exactitud&#44; se recomienda que la extracci&#243;n se realice lo antes posible desde el comienzo de la fiebre&#44; con la presencia de escalofr&#237;os&#44; o siempre que se sospeche infecci&#243;n grave&#46; Esta cronolog&#237;a no tiene tanta importancia en la bacteriemia continua &#40;endocarditis&#44; infecci&#243;n de cat&#233;ter intravascular&#44; tromboflebitis s&#233;ptica&#8230;&#41;&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda realizar extracciones separadas por per&#237;odos de tiempo concretos&#46; En los pacientes graves o con riesgo elevado de bateriemia continua&#44; se puede obtener cultivos de dos venopunciones de lugares diferentes distanciadas por unos minutos&#44; con el fin de no demorar la terapia antimicrobiana y ensombrecer el pron&#243;stico&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como norma general&#44; los hemocultivos se deben extraer antes de iniciar la terapia antimicrobiana sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; No hay evidencia de que la administraci&#243;n de antit&#233;rmicos disminuya su rentabilidad&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Transporte y procesamiento de la muestra</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los frascos correctamente identificados se deben transportar al laboratorio sin demora y preferiblemente deber&#237;an ser procesados en las dos primeras horas tras su extracci&#243;n&#46; Nunca deben ser refrigerados&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los microorganismos con significado cl&#237;nico se detectan en los dos primeros d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; todos los cultivos se deben incubar durante al menos cinco d&#237;as&#46; Hay situaciones o microorganismos que requieren tiempos m&#225;s prolongados u otras t&#233;cnicas&#46; Cuando se detecta alg&#250;n crecimiento se procede a su identificaci&#243;n&#44; as&#237; como a la realizaci&#243;n de un antibiograma preliminar&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Informaci&#243;n de los resultados</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado del gram y el n&#250;mero de hemocultivos positivos del total de los extra&#237;dos son de gran ayuda para el cl&#237;nico&#44; por lo que se considera de crucial importancia implantar en cada hospital los procedimientos adecuados para su inmediata comunicaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interpretaci&#243;n de los resultados</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de estreptococos del grupo A&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">N&#46; meningitidis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> y otras enterobacterias&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> son habitualmente bacteriemias verdaderas&#46; El aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; viridans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> no es invariablemente un verdadero positivo&#44; al ser potenciales contaminantes&#44; pero su significaci&#243;n cl&#237;nica y su identificaci&#243;n en diferentes venopunciones s&#237; es relevante&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estafilococos coagulasa negativos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes&#44; Bacillus</span> spp&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Corynebacterium</span> spp&#46; y algunas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span> son contaminantes frecuentes&#46; Si se a&#237;slan es preciso tener en cuenta el n&#250;mero total de frascos positivos por venopunci&#243;n para su interpretaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La presencia de un solo positivo sugiere contaminaci&#243;n&#46; Si son varios los positivos del contaminante habitual y especialmente si el paciente es portador de cat&#233;teres intravasculares&#44; de dispositivos o de pr&#243;tesis&#44; estos tienen mayor significaci&#243;n cl&#237;nica&#46; El aislamiento del mismo pat&#243;geno en el foco de infecci&#243;n tambi&#233;n ayuda en su interpretaci&#243;n&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe valorarse la posibilidad de un falso positivo cuando se a&#237;slan colonizadores habituales &#40;aunque todos pueden llegar a ser pat&#243;genos&#41;&#44; si se produce el crecimiento tras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de incubaci&#243;n &#40;excepto si ha existido terapia antibi&#243;tica o se trata de microorganismos de crecimiento retardado&#41;&#44; o si hay discordancia con la cl&#237;nica&#46; Por lo tanto&#44; para la correcta interpretaci&#243;n de un hemocultivo resulta fundamental una comunicaci&#243;n fluida entre cl&#237;nicos y microbi&#243;logos&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento de las bacteriemias</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acepta que los pacientes con bacteriemia deben presentar mejor&#237;a a las 48&#8211;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de un tratamiento adecuado&#46; La presencia de fiebre o de otros signos de respuesta inflamatoria sist&#233;mica deben alertar sobre una posible complicaci&#243;n&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una situaci&#243;n habitual es el diagn&#243;stico de bacteriemia &#40;bacteriemia oculta&#41; basado en los hemocultivos extra&#237;dos en urgencias de pacientes que han sido dados de alta por mejor&#237;a o con diagn&#243;stico incorrecto&#46; Esta problem&#225;tica descrita en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;31&#44;36&#8211;40</span></a> representa entre el 3 y el 29&#37; de las bacteriemias diagnosticadas en urgencias&#46; Tan solo hubo necesidad de instaurar o modificar el tratamiento en un 18&#8211;57&#37; de la totalidad de los pacientes que pudieron ser localizados&#44; 4&#8211;30&#37; de ellos requirieron ingreso y se describi&#243; una mortalidad de 0<span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span>4&#37;&#46; La mortalidad observada en estos pacientes es menor a la de los hospitalizados&#44; en probable relaci&#243;n con una menor respuesta sist&#233;mica a la infecci&#243;n y una menor comorbilidad&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; es preciso garantizar un control de estos pacientes&#44; reevaluando si el diagn&#243;stico y el tratamiento al alta fue apropiado&#44; y valorar su situaci&#243;n cl&#237;nica si procede&#46; Se han publicado &#250;tiles esquemas de atenci&#243;n aplicables a esta situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay un modelo predictivo id&#243;neo ni internacionalmente aceptado que estime la probabilidad que tiene cada paciente de presentar bacteriemia y&#44; en caso de disponerlo qui&#233;n se beneficiar&#237;a de su diagn&#243;stico y hasta qu&#233; punto este supondr&#237;a una modificaci&#243;n en la actitud diagn&#243;stico-terap&#233;utica&#46;</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los estudios sobre marcadores de sepsis tales como la procalcitonina actualmente tan solo son esperanzadoras l&#237;neas de trabajo a este respecto&#46; Posiblemente&#44; en urgencias lo id&#243;neo ser&#237;a establecer la indicaci&#243;n de hemocultivos en funci&#243;n de par&#225;metros basados en la anamnesis y en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; para no condicionar su solicitud y el inicio de la antibioterapia a la extracci&#243;n&#44; procesamiento y resultado de otras pruebas&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El servicio de urgencias hospitalario puede ser un entorno id&#243;neo para la realizaci&#243;n de programas de vigilancia epidemiol&#243;gica&#46; Los resultados de los hemocultivos y de otras muestras microbiol&#243;gicas facilitan datos de importancia para la realizaci&#243;n de estudios sobre factores etiol&#243;gicos y resistencias que permitan adecuar los protocolos de terapias antimicrobianas emp&#237;ricas de cada hospital&#46;</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; existe un importante y prometedor desarrollo de nuevas t&#233;cnicas para la identificaci&#243;n de bacterias u hongos&#44; basadas en la tecnolog&#237;a gen&#233;tica y en la reacci&#243;n de la cadena de la polimerasa&#44; que podr&#237;an desplazar a los hemocultivos como la prueba de detecci&#243;n de bacteriemias en un futuro no muy lejano&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No constan gu&#237;as cl&#237;nicas para las indicaciones de hemocultivos en urgencias&#46;</p></span></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusi&#243;n</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hemocultivos constituyen en la actualidad la herramienta fundamental para el diagn&#243;stico de la bacteriemia&#44; entidad frecuente y con una importante morbimortalidad&#46; Existe informaci&#243;n abundante y espec&#237;fica al respecto&#44; pero son pocas las recomendaciones que integren el problema en urgencias&#46; Posiblemente se realiza un uso desmedido y t&#233;cnicamente incorrecto de los hemocultivos&#46; Hay trabajos en esta l&#237;nea&#44; y se tiende a elaborar un modelo de predicci&#243;n para detectar la probabilidad de bacteriemia y ser as&#237; m&#225;s restrictivo en su extracci&#243;n&#46; La realizaci&#243;n de estudios m&#225;s espec&#237;ficos podr&#237;a definir qu&#233; situaciones o pacientes se benefician finalmente de su extracci&#243;n&#44; pero hasta entonces&#44; su correcta indicaci&#243;n en algunas situaciones puede ser tema de controversia&#46; Resulta necesaria la elaboraci&#243;n y difusi&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica espec&#237;ficas para el entorno propio de los servicios de urgencia hospitalarios que aborden las indicaciones para la realizaci&#243;n de hemocultivos y la revisi&#243;n de los factores que afectan a la rentabilidad de los mismos&#46; As&#237; se podr&#237;a reducir la variabilidad cl&#237;nica y disminuir el alto n&#250;mero de hemocultivos verdaderamente negativos y el de falsos positivos&#44; identificando las bacteriemias verdaderas con relevancia en la cl&#237;nica&#46;</p><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso cl&#237;nico presentado consideramos que estar&#237;a indicada la extracci&#243;n de hemocultivos ya que existe sospecha cl&#237;nica de sepsis secundaria a pielonefritis&#46; Presenta alteraci&#243;n del nivel de consciencia&#44; hipotensi&#243;n&#44; taquicardia y taquipnea como datos cl&#237;nicos de s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica y dolor en hipocondrio izquierdo y el antecedente de sondaje vesical traum&#225;tico como datos sugestivos de foco urol&#243;gico&#46; Tanto en los pacientes que ingresan en el hospital por infecci&#243;n urinaria o por neumon&#237;a actualmente se recomienda la realizaci&#243;n sistem&#225;tica de hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Aunque se cuestiona su utilidad&#44; estos estudios se basan en cuadros no complicados o en pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; En este enfermo habr&#237;a que valorar la posibilidad de pat&#243;genos resistentes debido a que la posible infecci&#243;n est&#225; en relaci&#243;n con los cuidados sanitarios &#40;sondaje vesical y vive en una residencia&#41;&#44; tiene diabetes mellitus y realiz&#243; un tratamiento antibi&#243;tico&#46; Adem&#225;s&#44; en situaciones de sepsis grave o shock en ocasiones es dif&#237;cil la obtenci&#243;n inicial de un urocultivo y el hemocultivo s&#237; que es con m&#225;s frecuencia positivo en pacientes con pielonefritis&#44; senilidad&#44; diabetes&#44; obstrucci&#243;n de la v&#237;a urinaria y cl&#237;nica de d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; Se deber&#237;a comprobar que se realiza la extracci&#243;n de los hemocultivos seg&#250;n las recomendaciones actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Temperatura 38&#44;3&#8211;39&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#62;65 a&#241;os &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiritona &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V&#243;mitos &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipotensi&#243;n &#40;sist&#243;lica&#60;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neutrofilia &#62;80&#37; &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leucocitosis &#62;18&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Porcentaje de cayados &#62;5&#37; &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trombopenia&#60;150&#46;000 plaquetas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Creatinina &#62;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alto&#58; &#62;5 puntos &#40;hemocultivos positivos 15&#8211;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moderado&#58; 2&#8211;5 puntos &#40;hemocultivos positivos 7&#8211;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo&#58; 0&#8211;1 punto &#40;hemocultivos positivos&#60;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">SRIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presencia de alguno de las siguientes&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variables generales&#58; <ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> &#62;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C o &#60;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taquicardia &#40;&#62;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lat&#47;min&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taquipnea &#40;&#62;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>resp&#47;min&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperventilaci&#243;n &#40;pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#60;32&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraci&#243;n estado mental</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edemas significativos o balance h&#237;drico positivo &#40;&#62;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperglucemia &#40;glucemia &#62;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en ausencia de diabetes&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Variables inflamatorias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucocitosis &#40;&#62;12&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos&#47;&#956;l&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucopenia &#40;&#60;4&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos&#47;&#956;l&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de leucocitos normales con m&#225;s de 10&#37; cayados</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prote&#237;na C reactiva o procalcitonina &#62;2 desviaciones est&#225;ndar del valor normal</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variables hemodin&#225;micas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotensi&#243;n arterial &#40;TA sist&#243;lica&#60;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; TA media &#60;70 o descenso &#62;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en adultos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Saturaci&#243;n de ox&#237;geno mixta venosa &#62;70&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice card&#237;aco &#62;3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Otras variables de disfunci&#243;n de &#243;rgano&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoxemia arterial &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;300&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oliguria aguda &#40;diuresis &#60;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento creatinina &#62;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraci&#243;n coagulaci&#243;n &#40;INR &#62;1&#44;5&#44; TTPA &#62;60 seg&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;leo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombopenia &#40;&#60;100&#46;000&#47;&#956;l&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperbilirrubinemia &#40;&#62;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Variables de perfusi&#243;n tisular&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperlactatemia &#62; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llenado capilar disminuido</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SRIS e infecci&#243;n documentada o sospechada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sepsis grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sepsis asociada a alg&#250;n dato de disfunci&#243;n de &#243;rgano o con hipoperfusi&#243;n&#58; <ul class="elsevierStyleList" id="li0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acidosis metab&#243;lica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoxemia arterial &#40;pO2&#60;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;250&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oliguria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coagulopat&#237;a &#40;aumento del tiempo de protrombina o disminuci&#243;n de las plaquetas del 50&#37; o &#60;100&#46;000&#47;&#956;l&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encefalopat&#237;a &#40;escala Glasgow&#60;14&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Shock s&#233;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sepsis grave e hipotensi&#243;n que persiste al menos una hora a pesar de la fluidoterapia&#44; con signos de hipoperfusi&#243;n o disfunci&#243;n de &#243;rgano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Criterio cl&#237;nico en su petici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diluci&#243;n y volumen de sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero&#44; intervalo y momento de extracci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Transporte y procesamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Correcta interpretaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 210. Núm. 11.
Páginas 559-566 (diciembre 2010)
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Si fiebre, ¿hemocultivos?
Blood cultures when fever?
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C. Ibero Esparzaa,e,
Autor para correspondencia
carlos.ibero.esparza@navarra.es

Autor para correspondencia.
, E. Regidor Sanzb, C. Díaz Pedrochec, G. García de Casasolad,e
a Servicio de Urgencias, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, Grupo de Trabajo de Urgencias de la SEMI, España
b Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Virgen del Camino, Pamplona, España
c Servicio de Medicina Interna, Grupo Hospitalario Quirón, Madrid, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Cristina, Parla, Madrid, España
e Grupo de Trabajo de Urgencias de la SEMI, Sociedad Española de Medicina Interna, Madrid, España
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Tabla 1. Factores pronósticos de bacteriemia en urgencias (Shapiro12)*
Tabla 2. Criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), sepsis, sepsis grave y shock séptico
Tabla 3. Factores que influyen en la rentabilidad del hemocultivo
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Resumen

Varón de 78 años, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus, remitido a urgencias desde su residencia por deterioro del estado general y caídas frecuentes en la última semana. Dos semanas antes precisó sondaje vesical, que fue traumático y de forma profiláctica se prescribió ciprofloxacino. En la exploración física destaca desorientación, TA90/40mmHg, frecuencia cardíaca 120lpm, T.a 37,3 1C, 24 respiraciones por minuto y dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo. En el electrocardiograma se objetiva taquicardia sinusal. Al canalizar la vía periférica se nos pregunta: ¿le saco hemocultivos?

Abstract

A 78-year-old man was refrerred from his residency where he lives to the emergency division due to general deterioration and frequent falls in the last week. His personal history is remarkable for arterial hypertension and diabetes. Two weeks before he needed a vesical catheterism that was traumatic and profilactic ciprofloxacin was prescriped. On phisical exploration he appears desoriented, blodd pressure is 9/40mmHg, cardiac rythm 120 beats per minute, temperature 37,3°C and 24 respirations per minute. He appears to have pain on his upper left abdomen cuadrant. When the nurse gets a peripheral vein she asks, ¿should I obtain hemocultures?

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