¿Sarcoidosis, tuberculosis o ambas?

Hurtado García, R.; Torres Murillo, B.; Miquel Morera, R.; Espinosa Garriga, G.

doi:10.1016/j.rce.2010.07.013

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En la literatura médica se han descrito algunos casos en los que han coincidido en el mismo paciente las 2 entidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–8</a>. Distinguirlas supone en ocasiones una dificultad diagnóstica importante. Las manifestaciones clínicas de ambas enfermedades son en general de tipo pulmonar junto a una afectación sistémica en forma de fiebre, malestar general, anorexia y pérdida de peso. En la histología, ambas se caracterizan por el desarrollo de granulomas, que tanto en una como en otra pueden ser no caseificantes. Describimos el caso de una paciente en la que coincidieron las 2 enfermedades.Caso clínicoSe trata de una mujer de 41 años, natural de Ghana, residente en España desde hacía 7 años y con el antecedente de una sarcoidosis intratorácica diagnosticada un año antes en otro hospital a raíz de un cuadro de afectación intersticial pulmonar y adenopatías mediastínicas con una biopsia ganglionar en la que se evidenciaron granulomas no caseificantes. Además, se excluyeron otros diagnósticos como la tuberculosis o infecciones fúngicas. Fue tratada con dosis decrecientes de glucocorticoides. Cuando estaba en tratamiento con una dosis de 10mg diarios de prednisona, consultó por malestar general, fiebre y tos con expectoración escasa. La paciente no había realizado viajes recientes a su país. En la exploración física destacaba una temperatura de 37,8°C y una discreta taquipnea. En la auscultación pulmonar se apreció una hipofonesis en la mitad inferior del hemitórax izquierdo. El estudio analítico puso de manifiesto una proteína C reactiva de 18,9mg/dl con leucocitosis y formas jóvenes en la fórmula leucocitaria. La radiografía de tórax mostró un derrame pleural que ocupaba los dos tercios inferiores del pulmón izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Una tomografía computarizada (TC) torácica objetivó el derrame pleural izquierdo de morfología loculada y pequeños micromódulos en cisura izquierda indicativos de sarcoidosis. Además, mostró adenopatías hiliares bilaterales y subcarinales de 2,4cm de diámetro máximo. Se realizó una toracocentesis evacuadora de 1.500ml de la que se obtuvo un líquido serohemático con un pH de 7,8, glucosa 100mg/dl, proteínas 58mg/dl, 1.570 células nucleares (94% linfocitos) y ADA 102. La prueba de la tuberculina resultó positiva (25mm). Los estudios microbiológicos con tinción de Gram, Ziehl-Neelsen y cultivos del líquido pleural y del esputo fueron negativos, así como la detección genética de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) y el cultivo de Löwenstein. En el estudio citológico del líquido pleural se observó la presencia de un marcado componente inflamatorio con predominio linfocitario sin atipias. Por las características clínicas y las exploraciones complementarias (exudado linfocitario pleural con ADA elevado) se orientó como una pleuritis tuberculosa y se inició tratamiento cuádruple con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La evolución fue satisfactoria con desaparición de la fiebre y mejoría del estado general. Además, se recuperó la muestra de la biopsia ganglionar mediastínica que se había realizado en el otro centro, en la que se pudo confirmar el diagnóstico de sarcoidosis y realizar en ella la detección genética, mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR), para M. tuberculosis que resultó positiva.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>A los 2 meses y coincidiendo con la suspensión del tratamiento tuberculostático y corticoideo por intolerancia gástrica, la enferma presentó un cuadro de panuveítis bilateral. Se reinició el tratamiento cuádruple y se aumentó la corticoterapia a 40mg diarios de prednisona. Posteriormente, debido al desarrollo de toxicidad hepática, se suspendió la pirazinamida e isoniazida y se siguió con rifampicina, etambutol y moxifloxacino durante 7 meses y se completó el tratamiento de un año con rifampicina y etambutol. Además, la dosis de corticoides se disminuyó de forma progresiva.La paciente siguió una evolución tórpida con brotes repetidos de panuveítis y febrícula puntual que obligaron a aumentar la dosis de glucocorticoides. Se realizó una TC toracoabdominal de control en la que se encontró una lesión en lóbulo pulmonar inferior izquierdo, así como hepatoesplenomegalia con presencia de nódulos hipodensos tanto en hígado como en bazo, cuyo tamaño fue aumentando en TC posteriores. Se realizó fibrobroncoscopia que mostró una mucosa «en empalizada» con zonas de marcada hipervascularización. Se repitieron de nuevo las pruebas microbiológicas en esputo y lavado bronquioalveolar y todas fueron negativas. Finalmente, se realizó una biopsia transbronquial y biopsia hepática guiada por ecografía en la que se objetivaron granulomas epitelioides no necrosantes, coalescentes. En el hígado la afectación era predominantemente portal, con granulomas en distintas fases evolutivas, algunos de ellos hialinizados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> A-D). Ante estos hallazgos se consideró el diagnóstico de sarcoidosis con afectación ganglionar, ocular, pulmonar, hepática y esplénica dependiente de corticoides por lo que se añadió metotrexato. La paciente no ha vuelto a presentar fiebre ni brotes de afectación ocular, las lesiones hepáticas y esplénicas han desaparecido y se mantiene el infiltrado intersticial pulmonar.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>ComentarioEl caso descrito es el de una paciente con el diagnóstico inicial de sarcoidosis a raíz de un cuadro clínico, de imagen y una biopsia ganglionar compatibles, que bajo tratamiento corticoideo desarrolló una tuberculosis pleural. Posteriormente, tuvo una afectación multiorgánica de esta sarcoidosis. El derrame pleural en la sarcoidosis es excepcional. En un estudio de 181 pacientes con el diagnóstico de sarcoidosis intratorácica confirmada por biopsia, sólo 5 (2,8%) presentaron derrame pleural y en sólo 2 (1,1%) el derrame fue secundario a la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Un dato destacable de este caso es que en el mismo material anatomopatológico que permitió el diagnóstico de sarcoidosis, la detección genética de M. tuberculosis fue positiva. La determinación positiva de material genético de M. tuberculosis en biopsias de pacientes con sarcoidosis ya se ha comunicado con anterioridad. En 2007, Gupta et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> publicaron un meta-análisis en el que demostraron, aunque con deficiencias metodológicas inherentes al tipo de estudio, que casi el 30% de los pacientes con sarcoidosis presentaban ácidos nucleicos de M. tuberculosis en las lesiones granulomatosas. Aunque este hallazgo puede considerarse incidental, también permite formular la hipótesis de que la respuesta granulomatosa sea debida a la presencia del germen y que, por tanto, éste actúe como factor etiológico o desencadenante. La etiología de la sarcoidosis es desconocida, no obstante existen amplias evidencias que apoyan un proceso inmunopatogénico mediado por antígenos. Se ha apuntado que uno o más microorganismos en individuos genéticamente predispuestos pueden desencadenar una respuesta granulomatosa sarcoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Las similitudes en la clínica, histopatología y en los hallazgos inmunológicos entre la sarcoidosis y la tuberculosis parecen indicar que la micobacteria pueda desempeñar un papel en la patogenia inicial de la enfermedad sarcoidea.En la revisión de la literatura médica que hemos llevado a cabo, hemos encontrado sólo 5 casos similares al descrito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4–8</a>. Únicamente en uno de los pacientes, los diagnósticos de sarcoidosis y tuberculosis fueron coincidentes en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Se trataba de una mujer de 43 años con una sarcoidosis intratorácica y cutánea en la que se aisló M. tuberculosis en un aspirado bronquial 3 semanas después de iniciar tratamiento corticoideo. Tres de los pacientes fueron diagnosticados de sarcoidosis en primer lugar y posteriormente se pudo demostrar la infección clínica por MTB al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> y a los 3 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>, respectivamente. Todos estaban bajo tratamiento glucocorticoideo. De ellos, sólo uno se manifestó en forma de pleuritis tuberculosa de forma similar al presente caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Se trataba de una paciente de 50 años de edad con el diagnóstico de sarcoidosis intratorácica estadio II que después de 3 años de tratamiento con dosis de glucocorticoides de 10 a 15mg/día presentó un derrame pleural derecho. La biopsia pleural mostró granulomas no caseificantes pero en el examen directo se objetivó la presencia de M. tuberculosis y el cultivo fue positivo. En los otros 2 casos, la infección tuberculosa se manifestó en forma de artritis de tobillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> y una espondilodiscitis con un absceso epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, respectivamente. En dos de los casos, se pudo demostrar la presencia de material genético de M. tuberculosis en las biopsias que habían servido para el diagnóstico previo de sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,5</a>.En el caso descrito tanto sarcoidosis como tuberculosis coexistían en la misma paciente. En algunos casos, una enfermedad no excluiría la otra y deberían ser incluidas en el diagnóstico diferencial.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Las manifestaciones cl&#237;nicas de ambas enfermedades son en general de tipo pulmonar junto a una afectaci&#243;n sist&#233;mica en forma de fiebre&#44; malestar general&#44; anorexia y p&#233;rdida de peso&#46; En la histolog&#237;a&#44; ambas se caracterizan por el desarrollo de granulomas&#44; que tanto en una como en otra pueden ser no caseificantes&#46; Describimos el caso de una paciente en la que coincidieron las 2 enfermedades&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 41 a&#241;os&#44; natural de Ghana&#44; residente en Espa&#241;a desde hac&#237;a 7 a&#241;os y con el antecedente de una sarcoidosis intrator&#225;cica diagnosticada un a&#241;o antes en otro hospital a ra&#237;z de un cuadro de afectaci&#243;n intersticial pulmonar y adenopat&#237;as mediast&#237;nicas con una biopsia ganglionar en la que se evidenciaron granulomas no caseificantes&#46; Adem&#225;s&#44; se excluyeron otros diagn&#243;sticos como la tuberculosis o infecciones f&#250;ngicas&#46; Fue tratada con dosis decrecientes de glucocorticoides&#46; Cuando estaba en tratamiento con una dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisona&#44; consult&#243; por malestar general&#44; fiebre y tos con expectoraci&#243;n escasa&#46; La paciente no hab&#237;a realizado viajes recientes a su pa&#237;s&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba una temperatura de 37&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y una discreta taquipnea&#46; En la auscultaci&#243;n pulmonar se apreci&#243; una hipofonesis en la mitad inferior del hemit&#243;rax izquierdo&#46; El estudio anal&#237;tico puso de manifiesto una prote&#237;na C reactiva de 18&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl con leucocitosis y formas j&#243;venes en la f&#243;rmula leucocitaria&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostr&#243; un derrame pleural que ocupaba los dos tercios inferiores del pulm&#243;n izquierdo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica objetiv&#243; el derrame pleural izquierdo de morfolog&#237;a loculada y peque&#241;os microm&#243;dulos en cisura izquierda indicativos de sarcoidosis&#46; Adem&#225;s&#44; mostr&#243; adenopat&#237;as hiliares bilaterales y subcarinales de 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro m&#225;ximo&#46; Se realiz&#243; una toracocentesis evacuadora de 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de la que se obtuvo un l&#237;quido serohem&#225;tico con un pH de 7&#44;8&#44; glucosa 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; prote&#237;nas 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; 1&#46;570 c&#233;lulas nucleares &#40;94&#37; linfocitos&#41; y ADA 102&#46; La prueba de la tuberculina result&#243; positiva &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Los estudios microbiol&#243;gicos con tinci&#243;n de Gram&#44; Ziehl-Neelsen y cultivos del l&#237;quido pleural y del esputo fueron negativos&#44; as&#237; como la detecci&#243;n gen&#233;tica de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis &#40;M&#46; tuberculosis&#41;</span> y el cultivo de L&#246;wenstein&#46; En el estudio citol&#243;gico del l&#237;quido pleural se observ&#243; la presencia de un marcado componente inflamatorio con predominio linfocitario sin atipias&#46; Por las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y las exploraciones complementarias &#40;exudado linfocitario pleural con ADA elevado&#41; se orient&#243; como una pleuritis tuberculosa y se inici&#243; tratamiento cu&#225;druple con isoniazida&#44; rifampicina&#44; pirazinamida y etambutol&#46; La evoluci&#243;n fue satisfactoria con desaparici&#243;n de la fiebre y mejor&#237;a del estado general&#46; Adem&#225;s&#44; se recuper&#243; la muestra de la biopsia ganglionar mediast&#237;nica que se hab&#237;a realizado en el otro centro&#44; en la que se pudo confirmar el diagn&#243;stico de sarcoidosis y realizar en ella la detecci&#243;n gen&#233;tica&#44; mediante reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41;&#44; para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> que result&#243; positiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 2 meses y coincidiendo con la suspensi&#243;n del tratamiento tuberculost&#225;tico y corticoideo por intolerancia g&#225;strica&#44; la enferma present&#243; un cuadro de panuve&#237;tis bilateral&#46; Se reinici&#243; el tratamiento cu&#225;druple y se aument&#243; la corticoterapia a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de prednisona&#46; Posteriormente&#44; debido al desarrollo de toxicidad hep&#225;tica&#44; se suspendi&#243; la pirazinamida e isoniazida y se sigui&#243; con rifampicina&#44; etambutol y moxifloxacino durante 7 meses y se complet&#243; el tratamiento de un a&#241;o con rifampicina y etambutol&#46; Adem&#225;s&#44; la dosis de corticoides se disminuy&#243; de forma progresiva&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente sigui&#243; una evoluci&#243;n t&#243;rpida con brotes repetidos de panuve&#237;tis y febr&#237;cula puntual que obligaron a aumentar la dosis de glucocorticoides&#46; Se realiz&#243; una TC toracoabdominal de control en la que se encontr&#243; una lesi&#243;n en l&#243;bulo pulmonar inferior izquierdo&#44; as&#237; como hepatoesplenomegalia con presencia de n&#243;dulos hipodensos tanto en h&#237;gado como en bazo&#44; cuyo tama&#241;o fue aumentando en TC posteriores&#46; Se realiz&#243; fibrobroncoscopia que mostr&#243; una mucosa &#171;en empalizada&#187; con zonas de marcada hipervascularizaci&#243;n&#46; Se repitieron de nuevo las pruebas microbiol&#243;gicas en esputo y lavado bronquioalveolar y todas fueron negativas&#46; Finalmente&#44; se realiz&#243; una biopsia transbronquial y biopsia hep&#225;tica guiada por ecograf&#237;a en la que se objetivaron granulomas epitelioides no necrosantes&#44; coalescentes&#46; En el h&#237;gado la afectaci&#243;n era predominantemente portal&#44; con granulomas en distintas fases evolutivas&#44; algunos de ellos hialinizados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a> A-D&#41;&#46; Ante estos hallazgos se consider&#243; el diagn&#243;stico de sarcoidosis con afectaci&#243;n ganglionar&#44; ocular&#44; pulmonar&#44; hep&#225;tica y espl&#233;nica dependiente de corticoides por lo que se a&#241;adi&#243; metotrexato&#46; La paciente no ha vuelto a presentar fiebre ni brotes de afectaci&#243;n ocular&#44; las lesiones hep&#225;ticas y espl&#233;nicas han desaparecido y se mantiene el infiltrado intersticial pulmonar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso descrito es el de una paciente con el diagn&#243;stico inicial de sarcoidosis a ra&#237;z de un cuadro cl&#237;nico&#44; de imagen y una biopsia ganglionar compatibles&#44; que bajo tratamiento corticoideo desarroll&#243; una tuberculosis pleural&#46; Posteriormente&#44; tuvo una afectaci&#243;n multiorg&#225;nica de esta sarcoidosis&#46; El derrame pleural en la sarcoidosis es excepcional&#46; En un estudio de 181 pacientes con el diagn&#243;stico de sarcoidosis intrator&#225;cica confirmada por biopsia&#44; s&#243;lo 5 &#40;2&#44;8&#37;&#41; presentaron derrame pleural y en s&#243;lo 2 &#40;1&#44;1&#37;&#41; el derrame fue secundario a la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato destacable de este caso es que en el mismo material anatomopatol&#243;gico que permiti&#243; el diagn&#243;stico de sarcoidosis&#44; la detecci&#243;n gen&#233;tica de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> fue positiva&#46; La determinaci&#243;n positiva de material gen&#233;tico de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en biopsias de pacientes con sarcoidosis ya se ha comunicado con anterioridad&#46; En 2007&#44; Gupta et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> publicaron un meta-an&#225;lisis en el que demostraron&#44; aunque con deficiencias metodol&#243;gicas inherentes al tipo de estudio&#44; que casi el 30&#37; de los pacientes con sarcoidosis presentaban &#225;cidos nucleicos de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en las lesiones granulomatosas&#46; Aunque este hallazgo puede considerarse incidental&#44; tambi&#233;n permite formular la hip&#243;tesis de que la respuesta granulomatosa sea debida a la presencia del germen y que&#44; por tanto&#44; &#233;ste act&#250;e como factor etiol&#243;gico o desencadenante&#46; La etiolog&#237;a de la sarcoidosis es desconocida&#44; no obstante existen amplias evidencias que apoyan un proceso inmunopatog&#233;nico mediado por ant&#237;genos&#46; Se ha apuntado que uno o m&#225;s microorganismos en individuos gen&#233;ticamente predispuestos pueden desencadenar una respuesta granulomatosa sarcoidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las similitudes en la cl&#237;nica&#44; histopatolog&#237;a y en los hallazgos inmunol&#243;gicos entre la sarcoidosis y la tuberculosis parecen indicar que la micobacteria pueda desempe&#241;ar un papel en la patogenia inicial de la enfermedad sarcoidea&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n de la literatura m&#233;dica que hemos llevado a cabo&#44; hemos encontrado s&#243;lo 5 casos similares al descrito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;8</span></a>&#46; &#218;nicamente en uno de los pacientes&#44; los diagn&#243;sticos de sarcoidosis y tuberculosis fueron coincidentes en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se trataba de una mujer de 43 a&#241;os con una sarcoidosis intrator&#225;cica y cut&#225;nea en la que se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en un aspirado bronquial 3 semanas despu&#233;s de iniciar tratamiento corticoideo&#46; Tres de los pacientes fueron diagnosticados de sarcoidosis en primer lugar y posteriormente se pudo demostrar la infecci&#243;n cl&#237;nica por MTB al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y a los 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; respectivamente&#46; Todos estaban bajo tratamiento glucocorticoideo&#46; De ellos&#44; s&#243;lo uno se manifest&#243; en forma de pleuritis tuberculosa de forma similar al presente caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se trataba de una paciente de 50 a&#241;os de edad con el diagn&#243;stico de sarcoidosis intrator&#225;cica estadio II que despu&#233;s de 3 a&#241;os de tratamiento con dosis de glucocorticoides de 10 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a present&#243; un derrame pleural derecho&#46; La biopsia pleural mostr&#243; granulomas no caseificantes pero en el examen directo se objetiv&#243; la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> y el cultivo fue positivo&#46; En los otros 2 casos&#44; la infecci&#243;n tuberculosa se manifest&#243; en forma de artritis de tobillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y una espondilodiscitis con un absceso epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; respectivamente&#46; En dos de los casos&#44; se pudo demostrar la presencia de material gen&#233;tico de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> en las biopsias que hab&#237;an servido para el diagn&#243;stico previo de sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso descrito tanto sarcoidosis como tuberculosis coexist&#237;an en la misma paciente&#46; En algunos casos&#44; una enfermedad no excluir&#237;a la otra y deber&#237;an ser incluidas en el diagn&#243;stico diferencial&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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