Dolor abdominal y pérdida de peso en un paciente con linfoma tratado en remisión completa

Patier de la Peña, J.L.; Parodi López, N.; Sánchez Gómez, N.M.; Egea Simón, M.; Domínguez-Alegría, A.R.

doi:10.1016/j.rce.2010.07.012

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Doce meses después tuvo que ser intervenido por una eventración de pared abdominal secundaria a la laparotomía diagnóstica. En ese momento siguió una evolución post-operatoria inmediata de dolor abdominal intenso acompañado de peritonismo que cedió con tratamiento conservador en 48h sin hallar complicaciones de dicha cirugía. Ocho meses después comenzó con sintomatología clínica consistente en dolor abdominal continuo, náuseas, febrícula, anorexia y pérdida ponderal de 7kg. En la exploración física se apreciaba dolor a la palpación abdominal en mesogastrio y hacia el flanco izquierdo donde podía palparse una posible masa abdominal mal delimitada. Un control con TAC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) muestra un incremento de la densidad de la grasa desde la raíz del mesenterio, donde anteriormente existía el conglomerado adenopático con algún nódulo subcentimétrico en su interior radiológicamente compatible con una paniculitis mesentérica (PM). Sin confirmación histopatológica se prescribieron 80mg de metil-prednisolona al día, el dolor y la fiebre desaparecieron y recuperó la pérdida ponderal en las primeras 2 semanas. Cuando la dosis de corticoides disminuyó en pauta descendente hasta 24mg al día los síntomas clínicos recurrieron rápidamente. La dosis de esteroides fue de nuevo aumentada y asociada a tratamiento con colchicina a dosis de 1mg cada 12h con escasa respuesta, continuando con dolor abdominal progresivo. Un control con PET-scan no mostraba adenopatías y se evidenciaba la grasa mensentérica engrosada y la nodularidad encontrada en la misma no revelaba aumento del índice del metabolismo glucídico. El paciente fue hospitalizado y el tratamiento con corticoides suspendido manteniendo la colchicina. El dolor abdominal aumentó de intensidad de forma importante hasta precisar opiáceos en dosis elevadas. Los parámetros analíticos no mostraban alteraciones significativas estando los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva y fibrinógeno) en límites normales. Ante la persistencia del dolor y el deterioro se decidió realizar una nueva laparotomía infraumbilical y se tomaron biopsias de la grasa mesentérica y de las zonas con mayor nodularidad. El estudio histopatológico mostró necrosis grasa con un infiltrado inflamatorio crónico, macrófagos espumosos y áreas dispersas de fibrosis incipiente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), todo ello compatible con el diagnóstico de PM. Se administró ciclofosfamida en dosis de 500mg por m2 por vía intravenosa con 3 semanas de separación y tras 2 ciclos no se logró controlar el dolor abdominal que se hizo persistente precisando dosis de opiáceos más elevadas. Ante la resistencia de la enfermedad se decide administrar rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20), y se obtuvo una respuesta objetiva del dolor tras el 2.° ciclo (en la 2.ª semana), logrando suspender el tratamiento opiáceo. Sin embargo, los ciclos siguientes se interrumpieron por infección de la herida quirúrgica con un absceso subcutáneo por Escherichia coli y una colitis seudomembranosa por Clostridium difficile. El dolor abdominal recurrió de nuevo. Finalmente la administración de talidomida a dosis de 200mg al día logró en pocas semanas controlar el dolor y el cuadro constitucional. La respuesta se mantiene a los 6 meses del inicio del tratamiento con talidomida.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>ComentarioPM es una rara enfermedad inflamatoria de causa desconocida que afecta al tejido graso del mesenterio intestinal. 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Los diferentes estadios son: 1) la lipodistrofia mesentérica (fase inicial con necrosis grasa); 2) la PM (fase intermedia con predominio del infiltrado inflamatorio), y 3) la mesenteritis retráctil (fase final evolucionada con predominio de la fibrosis). La enfermedad tuvo una prevalencia del 0,6% de 7.000 TAC abdominales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En su etiopatogenia se ha considerado una respuesta autoinmunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> que puede estar mediada por IgG4 como respuesta a una noxa inicial quirúrgica o por traumatismo abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, pancreatitis o por neoplasias con afectación del mesenterio, incluidos los linfomas; aunque la asociación con procesos linfoproliferativos se ha descrito entre el 5 y el 13% de los casos y puede preceder, coincidir o seguir al tratamiento de dicha patología como en el caso que nos ocupa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,3,6,7</a>.En la actualidad no hay un consenso establecido para el tratamiento de la PM y más de la mitad de los casos no requiere ninguno, por lo tanto este es empírico y debe ser individualizado a la hora de seleccionarlo en cada paciente. El tratamiento quirúrgico no ha tenido éxito y solo se emplea en caso de obstrucción intestinal en las fases avanzadas de la enfermedad. En cuanto al tratamiento médico varios fármacos han sido ensayados en diversas series. Los corticosteroides son el tratamiento más empleado, solos o en combinación con inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. La colchicina asociada a corticosteroides o sola como terapia de mantenimiento también ha tenido en algunos casos resultados favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En algún un caso aislado la ciclofosfamida en bolos intravenosos o por vía oral tuvo éxito incluso en pacientes que no respondían a los corticosteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. La serie más larga de pacientes con mesenteritis esclerosante o sus variantes publicadas por la Clínica Mayo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a> comunican hasta un 60% de casos con mejoría clínica; en concreto resaltan la importancia del uso de tamoxifeno en combinación con prednisona; ya sea como tratamiento único o después de cirugía, frente a otros tratamientos con talidomida, colchicina, azatioprina o prednisona. La talidomida ha sido utilizada como monoterapia en un estudio piloto de 5 pacientes obteniendo una buena respuesta en 4/5, con buena tolerancia a los efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. No se ha reportado hasta el momento el empleo de rituximab para tratar la PM sintomática.Este caso tiene la peculiaridad de ser una PM sintomática en un paciente con linfoma intraabdominal previo descubierto de forma incidental, que sufrió un traumatismo abdominal cerrado, quimioterapia y una cirugía de reparación de pared abdominal en el plazo de los 18 meses anteriores al desarrollo de la PM. Queremos destacar que el tratamiento con esteroides produjo una rápida respuesta inicial y también una recaída rápida con la reducción de dosis. En todo momento la sospecha de una recidiva del linfoma dificultó la decisión diagnóstica y terapéutica. El hallazgo radiológico característico junto a una PET-scan negativa indicaban la ausencia de recaída tumoral pero finalmente el diagnóstico fue confirmado en la histología. El tratamiento con ciclofosfamida no obtuvo la respuesta que se ha logrado en otros casos. En función de la posible etiopatogenia que implica una sobreproduccion de IgG4 en esta enfermedad, empleamos rituximab de forma empírica con la finalidad de disminuir la producción de inmunoglobulinas y el tratamiento resultó eficaz. Sin embargo, la recurrencia también fue rápida tras la suspensión del mismo. Finalmente, la administración de talidomida ha logrado controlar la sintomatología a medio plazo. En la TAC de control no se han producido cambios. Desconocemos el periodo de tiempo necesario durante el cual debe mantenerse el tratamiento con talidomida. Sería necesario realizar más ensayos clínicos en el tratamiento de la PM, pero la dificultad reside en la escasa frecuencia de la enfermedad y la diversidad de sus manifestaciones clínicas.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En ese momento sigui&#243; una evoluci&#243;n post-operatoria inmediata de dolor abdominal intenso acompa&#241;ado de peritonismo que cedi&#243; con tratamiento conservador en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin hallar complicaciones de dicha cirug&#237;a&#46; Ocho meses despu&#233;s comenz&#243; con sintomatolog&#237;a cl&#237;nica consistente en dolor abdominal continuo&#44; n&#225;useas&#44; febr&#237;cula&#44; anorexia y p&#233;rdida ponderal de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se apreciaba dolor a la palpaci&#243;n abdominal en mesogastrio y hacia el flanco izquierdo donde pod&#237;a palparse una posible masa abdominal mal delimitada&#46; Un control con TAC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; muestra un incremento de la densidad de la grasa desde la ra&#237;z del mesenterio&#44; donde anteriormente exist&#237;a el conglomerado adenop&#225;tico con alg&#250;n n&#243;dulo subcentim&#233;trico en su interior radiol&#243;gicamente compatible con una paniculitis mesent&#233;rica &#40;PM&#41;&#46; Sin confirmaci&#243;n histopatol&#243;gica se prescribieron 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metil-prednisolona al d&#237;a&#44; el dolor y la fiebre desaparecieron y recuper&#243; la p&#233;rdida ponderal en las primeras 2 semanas&#46; Cuando la dosis de corticoides disminuy&#243; en pauta descendente hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a los s&#237;ntomas cl&#237;nicos recurrieron r&#225;pidamente&#46; La dosis de esteroides fue de nuevo aumentada y asociada a tratamiento con colchicina a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con escasa respuesta&#44; continuando con dolor abdominal progresivo&#46; Un control con PET-scan no mostraba adenopat&#237;as y se evidenciaba la grasa mensent&#233;rica engrosada y la nodularidad encontrada en la misma no revelaba aumento del &#237;ndice del metabolismo gluc&#237;dico&#46; El paciente fue hospitalizado y el tratamiento con corticoides suspendido manteniendo la colchicina&#46; El dolor abdominal aument&#243; de intensidad de forma importante hasta precisar opi&#225;ceos en dosis elevadas&#46; Los par&#225;metros anal&#237;ticos no mostraban alteraciones significativas estando los reactantes de fase aguda &#40;velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; prote&#237;na C reactiva y fibrin&#243;geno&#41; en l&#237;mites normales&#46; Ante la persistencia del dolor y el deterioro se decidi&#243; realizar una nueva laparotom&#237;a infraumbilical y se tomaron biopsias de la grasa mesent&#233;rica y de las zonas con mayor nodularidad&#46; El estudio histopatol&#243;gico mostr&#243; necrosis grasa con un infiltrado inflamatorio cr&#243;nico&#44; macr&#243;fagos espumosos y &#225;reas dispersas de fibrosis incipiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; todo ello compatible con el diagn&#243;stico de PM&#46; Se administr&#243; ciclofosfamida en dosis de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por v&#237;a intravenosa con 3 semanas de separaci&#243;n y tras 2 ciclos no se logr&#243; controlar el dolor abdominal que se hizo persistente precisando dosis de opi&#225;ceos m&#225;s elevadas&#46; Ante la resistencia de la enfermedad se decide administrar rituximab &#40;anticuerpo monoclonal anti-CD20&#41;&#44; y se obtuvo una respuesta objetiva del dolor tras el 2&#46;&#176; ciclo &#40;en la 2&#46;&#170; semana&#41;&#44; logrando suspender el tratamiento opi&#225;ceo&#46; Sin embargo&#44; los ciclos siguientes se interrumpieron por infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica con un absceso subcut&#225;neo por <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> y una colitis seudomembranosa por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile&#46;</span> El dolor abdominal recurri&#243; de nuevo&#46; Finalmente la administraci&#243;n de talidomida a dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a logr&#243; en pocas semanas controlar el dolor y el cuadro constitucional&#46; La respuesta se mantiene a los 6 meses del inicio del tratamiento con talidomida&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PM es una rara enfermedad inflamatoria de causa desconocida que afecta al tejido graso del mesenterio intestinal&#46; Algunos factores precipitantes como la cirug&#237;a o el traumatismo abdominal previo&#44; la coexistencia de enfermedades autoinmunitarias&#44; neoplasias intraabdominales y procesos isqu&#233;micos o infecciosos se han relacionado con la aparici&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La expresividad cl&#237;nica de la PM es variable desde la ausencia de sintomatolog&#237;a &#40;diagn&#243;stico casual por estudios de imagen&#41; hasta la aparici&#243;n de dolor abdominal de intensidad variable&#44; p&#233;rdida de peso&#44; fiebre y a veces presencia de una masa abdominal imitando una enfermedad intraabdominal severa&#46; La PM forma parte del espectro de una enfermedad progresiva con varios estadios evolutivos que se denomina tambi&#233;n de forma general mesenteritis esclerosante&#46; Los diferentes estadios son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la lipodistrofia mesent&#233;rica &#40;fase inicial con necrosis grasa&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la PM &#40;fase intermedia con predominio del infiltrado inflamatorio&#41;&#44; y 3&#41; la mesenteritis retr&#225;ctil &#40;fase final evolucionada con predominio de la fibrosis&#41;&#46; La enfermedad tuvo una prevalencia del 0&#44;6&#37; de 7&#46;000 TAC abdominales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En su etiopatogenia se ha considerado una respuesta autoinmunitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que puede estar mediada por IgG<span class="elsevierStyleInf">4</span> como respuesta a una noxa inicial quir&#250;rgica o por traumatismo abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; pancreatitis o por neoplasias con afectaci&#243;n del mesenterio&#44; incluidos los linfomas&#59; aunque la asociaci&#243;n con procesos linfoproliferativos se ha descrito entre el 5 y el 13&#37; de los casos y puede preceder&#44; coincidir o seguir al tratamiento de dicha patolog&#237;a como en el caso que nos ocupa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no hay un consenso establecido para el tratamiento de la PM y m&#225;s de la mitad de los casos no requiere ninguno&#44; por lo tanto este es emp&#237;rico y debe ser individualizado a la hora de seleccionarlo en cada paciente&#46; El tratamiento quir&#250;rgico no ha tenido &#233;xito y solo se emplea en caso de obstrucci&#243;n intestinal en las fases avanzadas de la enfermedad&#46; En cuanto al tratamiento m&#233;dico varios f&#225;rmacos han sido ensayados en diversas series&#46; Los corticosteroides son el tratamiento m&#225;s empleado&#44; solos o en combinaci&#243;n con inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La colchicina asociada a corticosteroides o sola como terapia de mantenimiento tambi&#233;n ha tenido en algunos casos resultados favorables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En alg&#250;n un caso aislado la ciclofosfamida en bolos intravenosos o por v&#237;a oral tuvo &#233;xito incluso en pacientes que no respond&#237;an a los corticosteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La serie m&#225;s larga de pacientes con mesenteritis esclerosante o sus variantes publicadas por la Cl&#237;nica Mayo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> comunican hasta un 60&#37; de casos con mejor&#237;a cl&#237;nica&#59; en concreto resaltan la importancia del uso de tamoxifeno en combinaci&#243;n con prednisona&#59; ya sea como tratamiento &#250;nico o despu&#233;s de cirug&#237;a&#44; frente a otros tratamientos con talidomida&#44; colchicina&#44; azatioprina o prednisona&#46; La talidomida ha sido utilizada como monoterapia en un estudio piloto de 5 pacientes obteniendo una buena respuesta en 4&#47;5&#44; con buena tolerancia a los efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; No se ha reportado hasta el momento el empleo de rituximab para tratar la PM sintom&#225;tica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso tiene la peculiaridad de ser una PM sintom&#225;tica en un paciente con linfoma intraabdominal previo descubierto de forma incidental&#44; que sufri&#243; un traumatismo abdominal cerrado&#44; quimioterapia y una cirug&#237;a de reparaci&#243;n de pared abdominal en el plazo de los 18 meses anteriores al desarrollo de la PM&#46; Queremos destacar que el tratamiento con esteroides produjo una r&#225;pida respuesta inicial y tambi&#233;n una reca&#237;da r&#225;pida con la reducci&#243;n de dosis&#46; En todo momento la sospecha de una recidiva del linfoma dificult&#243; la decisi&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#46; El hallazgo radiol&#243;gico caracter&#237;stico junto a una PET-scan negativa indicaban la ausencia de reca&#237;da tumoral pero finalmente el diagn&#243;stico fue confirmado en la histolog&#237;a&#46; El tratamiento con ciclofosfamida no obtuvo la respuesta que se ha logrado en otros casos&#46; En funci&#243;n de la posible etiopatogenia que implica una sobreproduccion de IgG<span class="elsevierStyleInf">4</span> en esta enfermedad&#44; empleamos rituximab de forma emp&#237;rica con la finalidad de disminuir la producci&#243;n de inmunoglobulinas y el tratamiento result&#243; eficaz&#46; Sin embargo&#44; la recurrencia tambi&#233;n fue r&#225;pida tras la suspensi&#243;n del mismo&#46; Finalmente&#44; la administraci&#243;n de talidomida ha logrado controlar la sintomatolog&#237;a a medio plazo&#46; En la TAC de control no se han producido cambios&#46; Desconocemos el periodo de tiempo necesario durante el cual debe mantenerse el tratamiento con talidomida&#46; Ser&#237;a necesario realizar m&#225;s ensayos cl&#237;nicos en el tratamiento de la PM&#44; pero la dificultad reside en la escasa frecuencia de la enfermedad y la diversidad de sus manifestaciones cl&#237;nicas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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