Resumen ejecutivo de la actualización 2023 del consenso de actuación básica durante el ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca aguda

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AP: atención primaria; FC: frecuencia cardiaca; FGe: filtrado glomerular estimado; IC. Insuficiencia cardiaca; MI: medicina interna; PAS: presión arterial." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa insuficiencia cardiaca aguda (ICA) se define como la aparición rápida o gradual de signos o síntomas de IC, que conllevan la atención médica urgente y pueden conducir al ingreso hospitalario. Los pacientes que padecen un episodio de ICA tienen un elevado riesgo de presentar complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">1,2</a>. En España, la ICA es la primera causa de hospitalización en >65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">3</a>. La mortalidad hospitalaria varía entre el 4-10%, y al año tras el alta alcanza el 25-30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">1,2</a>. 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Al igual que en las anteriores recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">4</a>, el presente documento se centra sobre las cuatro etapas principales de la hospitalización de un paciente con ICA: el ingreso, el manejo de las fases congestiva y estable/estabilización y el alta hospitalaria. Presentamos aquí el resumen ejecutivo. Las recomendaciones completas se pueden visualizar a través del <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0110">material adicional.</a>ResultadosIngreso del pacienteRealizar un diagnóstico temprano de la ICA es fundamental para poder instaurar precozmente el tratamiento más adecuado. La ICA puede ocurrir como primera manifestación de la IC o como descompensación aguda de un paciente con IC crónica. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las principales pruebas diagnósticas que van a servir tanto para el diagnóstico como para buscar las posibles causas de descompensación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>. Es relevante destacar que la función renal y las alteraciones iónicas pueden limitar el uso de fármacos y tener implicaciones pronósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En el momento del ingreso por un episodio de IC descompensada es necesario recabar cierta información considerada básica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,6</a>. 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La función renal debe monitorizarse de manera estricta, preferiblemente con una medición periódica de urea, creatinina, filtrado glomerular estimado (FGe) y electrólitos. No se recomienda el uso rutinario de un catéter urinario para cuantificación de la diuresis.El tratamiento con fármacos modificadores de la IC debe continuarse durante el ingreso, excepto en presencia de inestabilidad hemodinámica (hipotensión sintomática, hipoperfusión, bradicardia), hiperkalemia o función renal muy deteriorada. En estos casos se debe revisar la dosis de otros fármacos con efecto sobre la presión arterial o la función renal, de los propios fármacos modificadores de la IC, o suspenderse temporalmente para reiniciar tras la estabilización.La insuficiencia respiratoria que acompaña a la ICA/EAP (edema agudo de pulmón) exige monitorizar la saturación de O2), y en caso de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o síndrome de hipoventilación-obesidad (SHO), conocer la PCO2 y el pH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,5</a>. El aporte de un flujo adaptado de O2 es básico en casos de insuficiencia respiratoria (PO2<60mmHg o SatO2<90%). Ante un distrés respiratorio (FR>25rpm, SatO2<90%) se aconseja aplicar de forma precoz técnicas de ventilación no invasiva (VNI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">3</a>, modelo presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) o sistema de bipresión positiva (Bi-PAP). La disminución del nivel de conciencia, la acidosis respiratoria severa (pH<7,25) o la incapacidad de garantizar una oxigenación adecuada a pesar de las medidas previas es indicación de intubación y ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>.Se presentan principalmente dos tipos de situaciones desde un punto de vista hemodinámico: la urgencia hipertensiva y la ICA con hipotensión o incluso shock cardiogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>. La ICA precipitada por urgencia hipertensiva se manifiesta típicamente como EAP. El objetivo terapéutico es una reducción del 25% de la PA inicial en las primeras 2-4h, por lo que se aconseja el uso de vasodilatadores en combinación con el tratamiento diurético inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>. Cuando existe hipotensión se debe valorar el perfil hemodinámico, utilizando como guía la presencia de congestión e hipoperfusión de forma simultánea. Los inotrópicos o vasopresores están recomendados de inicio en aquellos pacientes con congestión y PAS<90mmHg (perfil húmedo y frío), y si hay refractariedad a otras medidas también está recomendado en pacientes con PAS>90mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,5</a>.El tratamiento descongestivo es una prioridad inicial, habiéndose demostrado que el tratamiento precoz con diuréticos de asa intravenosos (en la primera hora y a la dosis adecuada) se asocia a una mejoría sintomática y una menor morbimortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">7</a>. La dosis inicial de diurético a administrar se debe basar en si el paciente está recibiendo terapia con furosemida en domicilio, así como la dosis de la misma, con el objetivo de disminuir los síntomas congestivos y el desarrollo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">7</a>. En función de la respuesta, se modificará la pauta diurética, hasta conseguir una descongestión eficaz para posteriormente reducir de manera progresiva, siendo ideal que el paciente se encuentre recibiendo la dosis mínima eficaz por vía oral (SatO2) al menos 24h antes del alta hospitalaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).Manejo del paciente con insuficiencia cardiaca aguda en fase estableLos principales aspectos relacionados con el manejo de los pacientes con ICA en fase estable se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>. Esta fase constituye un momento ideal para el inicio y/o ajuste de la medicación, sobre todo de los tratamientos basados en la evidencia en pacientes con IC-FEr. El tratamiento diurético debe reducirse hasta su paso a vía oral y a la dosis mínima eficaz o retirada.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Las guías recomiendan mantener los fármacos modificadores del pronóstico de la IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr) durante el ingreso. En caso de IC-FEr de novo, se recomienda hacer todo lo posible para instaurar dichos tratamientos, tras la estabilización hemodinámica inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,5</a>.Las guías de práctica clínica recomiendan considerar el inicio de sacubitrilo/valsartán antes que el inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) en los pacientes de novo o descompensados, para reducir el riesgo de eventos (mortalidad cardiovascular e ingresos por IC) a corto plazo y para simplificar el manejo, evitando así la titulación de IECA para después cambiar a sacubitrilo/valsartán<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,5</a>. Para su inicio, además de la estabilidad hemodinámica, se debe evaluar la función renal e iones. Los betabloqueantes deben iniciarse cuando el paciente esté hemodinámicamente estable, euvolémico y no existan contraindicaciones. En ritmo sinusal se debe buscar una frecuencia cardiaca en reposo entre 50-70lpm, no debiendo subir el betabloqueante si la frecuencia cardiaca es menor de 60lpm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>. Respecto a los antagonistas del receptor mineralocorticoide, no todos los estudios muestran beneficio de su inicio intrahospitalario. Si se prescriben, debe realizarse una vigilancia estrecha al alta, especialmente en pacientes con riesgo de deterioro de función renal o hiperpotasemia. En cuanto a los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), estos forman parte de los pilares del tratamiento de la IC-FEr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">8</a>. Finalmente, vericiguat debería instaurarse tras el alta como tratamiento de segunda línea tras la implementación de los tratamientos de primera línea, en pacientes con empeoramiento de IC reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>. Asimismo, en un análisis post-hoc del estudio SHIFT mostró que los pacientes tratados con ivabradina mostraban un menor riesgo de rehospitalización en aquellos pacientes que habían tenido una hospitalización reciente por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">9</a>. Por otra parte, en pacientes adecuadamente seleccionados, la terapia de resincronización cardiaca ha demostrado reducir la mortalidad y las hospitalizaciones por IC, así como mejorar la función cardiaca y la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>.En cuanto a la IC con fracción de eyección preservada (IC-FEp), hasta la publicación de los estudios EMPEROR-Preserved<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">10</a> y DELIVER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">11</a>, no había evidencias provenientes de ensayos clínicos de que hubiese algún tratamiento que redujera la morbimortalidad de modo convincente. De hecho, las últimas guías europeas de IC únicamente recomendaban el empleo de diuréticos para el tratamiento de los síntomas congestivos, así como el abordaje correcto de las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>. Sin embargo, tras la publicación de estos estudios, los inhibidores SGLT2 son los únicos fármacos que han demostrado inequívocamente que disminuyen el riesgo de complicaciones en los pacientes con IC-FEp y se deberían iniciar lo antes posible, tras la estabilización del paciente.Por otra parte, la educación en los pacientes y familiares es muy importante, con la intención de dar herramientas adecuadas para la gestión de las descompensaciones futuras, a 3 niveles: autocuidados (información sobre la IC, monitorización del peso, evitar la desnutrición, las ingestas altas en sodio, y la ingesta de líquidos excesiva), detección precoz de signos de alarma, junto con un régimen flexible de diuréticos y medicación (evaluar adherencia, efectos secundarios, fármacos a evitar).El adecuado abordaje de las comorbilidades constituye otro aspecto clave.Diabetes mellitus tipo 2Determinar la HbA1c si no se ha realizado en los 3 meses previos. Durante el ingreso se debe tratar la hiperglucemia con insulina bolo-basal y pauta correctora, retirando los antidiabéticos orales. El objetivo de glucemia es 140-180mg/dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">12</a>. Los inhibidores SGLT2 deberían formar parte del tratamiento de base de la IC, independientemente de la FEVI (y también de los antecedentes de diabetes). En cuanto a la metformina, en pacientes con diabetes tipo 2 e IC estable, esta se puede continuar si el filtrado glomerular se encuentra por encima de >30mL/min/1,73m2, pero debería evitarse en caso de inestabilidad u hospitalización por IC. Aunque se ha demostrado seguridad cardiovascular de los inhibidores iDPP-4, en pacientes con IC se debería evitar la saxagliptina. Asimismo, también habría que evitar el empleo de glitazonas y sulfonilureas en los sujetos con diabetes e IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>.Hipertensión arterialEl objetivo general de presión arterial es <140/90mmHg, y si el tratamiento se tolera bien, preferiblemente <130/80mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">13</a>. Con el doble objetivo de controlar la presión arterial y mejorar el pronóstico cardiovascular, se deberían emplear los fármacos modificadores de la enfermedad (sacubitrilo/valsartán/IECA/ARA II, betabloqueantes, antagonistas de la aldosterona e inhibidores SGLT2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">2,13</a>. El diltiazem, el verapamilo y la moxonidina están contraindicados en la IC-FEr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>.Ferropenia y anemiaAproximadamente entre el 58-83% de los pacientes con ICA pueden presentar déficit de hierro, incluso en ausencia de anemia. Se ha demostrado la mejora de síntomas, capacidad de ejercicio, calidad de vida y reducción de ingresos con la administración de carboximaltosa férrica intravenosa en pacientes con IC y FEVI<50% (no demostrado en pacientes con FEp), con déficit de hierro, y con independencia de la presencia o no de anemia, Asimismo, es importante investigar la causa de la anemia cuando esté presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>.Fibrilación auricularLa fibrilación auricular (FA) es frecuente en el paciente con IC. Los pacientes con FA e IC tienen un riesgo elevado de presentar complicaciones tromboembólicas. En general se recomienda la anticoagulación en el paciente con FA e IC, siendo preferible el uso de anticoagulantes orales directos sobre antagonistas de la vitamina K. Para el control de la FC, se recomienda un objetivo de control de inicial <110lpm, y más estricto si el paciente presenta síntomas de IC o deterioro de la FEVI. Se recomienda controlar la FC con betabloqueantes con indicación para IC-FEr, y si no es posible asociar digoxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>.Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaDurante la hospitalización, hay que evitar las nebulizaciones de β2 miméticos y usar anticolinérgicos, pudiendo añadirse corticoides si: a) se está convencido que hay un componente de la EPOC o broncoespasmo asociado a la IC, y b) el paciente tiene nivel de conciencia preservado. Al alta, como tratamiento broncodilatador, utilizar preferiblemente fármacos broncodilatadores de acción larga e iniciar con LAMA (broncodilatadores anticolinérgicos de acción larga), aunque se pueden utilizar LABA (broncodilatadores β2 adrenérgicos de acción larga). Como tratamiento de la IC en el paciente con EPOC, utilizar betabloqueantes cardioselectivos (bisoprolol, nebivolol, metoprolol)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>.Estado nutricionalEl deterioro del estado nutricional en pacientes con IC se asocia con un peor pronóstico. En los pacientes con IC es necesario realizar un cribado de desnutrición, seguido de una estrategia de apoyo nutricional individualizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">14</a>.Finalmente, en la IC crónica, la participación del paciente y su familia de forma activa mediante el autocuidado permite mejorar la evolución y reducir los reingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>. Las guías de práctica clínica tanto europeas de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a> como americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">5</a> recomiendan que el paciente reciba educación sobre autocuidados antes del alta. Es importante que el paciente sea capaz de identificar los signos de alarma, así como el empleo de un régimen flexible de diuréticos. Asimismo, el paciente y su familia deben comprender las indicaciones y beneficios de la medicación prescrita, así como reconocer los principales efectos secundarios.Gestión del período de transición post-altaEn esta sección se describen tanto las consideraciones en el momento del alta hospitalaria como las de la gestión del período de transición post-alta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se indica un check-list de 10 puntos con el fin de optimizar el manejo del paciente hospitalizado por IC y que deben considerar en el momento del alta hospitalaria, para reducir el número de hospitalizaciones precoces. Dentro del seguimiento post-alta, es importante destacar la importancia que tiene la valoración precoz (3-7 días) en atención primaria, especialmente en los pacientes con alto riesgo de reingreso, así como el abordaje coordinado entre los diferentes niveles asistenciales.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En lo referente a la valoración del riesgo de reingreso, es esencial identificar a los pacientes con mayor probabilidad de volver al hospital en aras de establecer un seguimiento más estrecho y evitar nuevas hospitalizaciones. Esta valoración está basada en cuatro aspectos fundamentales: Ingresos o visitas a urgencias en los 3 meses previos al ingreso actual, valoración clínica relacionada con la IC y la descongestión, presencia de síndromes geriátricos durante la hospitalización, y factores sociales relacionados con el paciente.En el momento del alta se debe garantizar la continuidad asistencial con una perspectiva de asistencia integral y multidisciplinar poniendo el foco en dos aspectos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), establecer el esquema terapéutico del paciente, y dejar definido en el informe de alta cómo, quién y de qué manera se establece el siguiente contacto del paciente con el sistema sanitario, de la siguiente manera:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Contacto con el equipo de atención primaria: bien por enfermería, personal médico o ambos; bien en domicilio o en el centro de salud (según condiciones del paciente), en los primeros 3-7 días tras el alta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Coordinación según protocolos específicos locales donde exista la figura del gestor de casos. Contacto telefónico proactivo por la enfermería de la unidad/consulta monográfica en las primeras 72h post-alta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Contacto en consulta especializada hospitalaria en los primeros 14 días.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Valorar la posibilidad de apoyo a sistemas de telemedicina.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>DiscusiónCon este documento se pretende disminuir la variabilidad y mejorar la atención al paciente hospitalizado por IC y potenciar una sistemática actualizada de la atención al paciente con IC según las últimas evidencias disponibles. A pesar de existir claras recomendaciones de tratamiento con fármacos que aumentan la supervivencia en los pacientes con IC-FEr, estos se encuentran infrautilizados en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">2</a>. En el protocolo que se presenta, aunque se aborda todo el proceso de la hospitalización, la realización de un listado al alta tiene especial relevancia para revisar de forma sistemática los numerosos aspectos a tener en cuenta, permitiendo mejorar la prescripción, la educación y el seguimiento del paciente de acuerdo a sus necesidades. De hecho, la realización de un listado al alta, mejora el abordaje de los pacientes, reduciendo los ingresos hospitalarios. También permitiría fomentar una formación clínica de calidad en una enfermedad muy prevalente en los servicios de medicina interna y mejorar la coordinación entre los niveles asistenciales tras el alta. Si finalmente se lograra integrar en la historia clínica electrónica, dicho listado, además de facilitar su uso, permitiría explotar los datos y conocer la realidad de los pacientes con IC en España.ConclusionesIngreso del paciente con insuficiencia cardiaca aguda<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Es primordial conocer detalladamente el curso de la enfermedad y realizar una correcta anamnesis y evaluación de signos y síntomas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•En el momento de evaluar el paciente se deben conocer sus comorbilidades, dado que condicionan en gran medida el pronóstico de la enfermedad, especialmente en el grupo de pacientes con IC-FEp.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Es importante conocer el tratamiento habitual del paciente con IC: diuréticos, sacubitrilo/valsartán, IECA o ARA II, betabloqueantes, antagonistas del receptor mineralocorticoide, inhibidores SGLT2, ivabradina, vericiguat, y otros tales como como digoxina, hipolipemiantes, antiarrítmicos o anticoagulantes.</li></ul>Manejo de la fase congestiva<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•El tratamiento descongestivo es una prioridad en las primeras horas de la atención hospitalaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Se recomienda una pauta de reajuste de diuréticos en función de la respuesta en las primeras 6 y 24h de la asistencia hospitalaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•El abordaje terapéutico diurético escalonado en función de la respuesta descongestiva ofrece beneficios en términos de pérdida hídrica y de peso, sin compromiso de la función renal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•En la medida de lo posible, se debe mantener el tratamiento modificador de la enfermedad.</li></ul>Manejo de la fase estable<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Se debe considerar el inicio y/o ajustar el tratamiento —especialmente de los fármacos basados en la evidencia— tanto en pacientes con IC-FEr, es decir, sacubitrilo/valsartán (o IECA/ARA II si intolerancia a sacubitrilo/valsartan), betabloqueantes, antialdosterónicos e inhibidores SGLT2, como en pacientes con IC-FEp, esto es, inhibidores SGLT2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Se deben evaluar y controlar las distintas comorbilidades y educar al paciente y/o a los familiares sobre la enfermedad para lograr su implicación en el autocuidado.</li></ul>Consideraciones al alta hospitalaria<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Se recomienda considerar la información del listado para optimizar el manejo del paciente hospitalizado por IC y reducir el número de hospitalizaciones precoces.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Se deben identificar los grupos de pacientes con mayor riesgo de reingreso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Se deben plantear las opciones más eficientes para mantener la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria.</li></ul>FinanciaciónContent Ed Net (Madrid, España) proporcionó asistencia editorial en la redacción de este manuscrito, financiado por la Fundación Española de Medicina Interna (FEMI), a través de una ayuda no condicionada de Boehringer Ingelheim (BI). BI tuvo la oportunidad de revisar el manuscrito para verificar su precisión médica y científica en lo que se refiere a fármacos de BI, así como consideraciones de propiedad intelectual.Conflicto de interesesJosé María Fernández ha recibido ayuda por consultoría y conferencias de Novartis, Alianza Boehringer-Ingelheim / Lilly, Pfizer, Daiichi-Sankyo, y asistencia a congresos de Pfizer, Alianza Boehringer- Ingelheim / Lilly. Jesús Casado ha recibido ayuda por consultoría, conferencias y asistencia a congresos de Novartis y Rovi, y para consultoría de Vifor y Pfizer. Francesc Formiga ha recibido ayuda por consultoría, conferencias y asistencia a congresos de Novartis y Rovi, y para consultoría de Vifor y Pfizer. Álvaro González-Franco ha recibido ayudas por consultoría, conferencias o asistencia a congresos de Novartis, Vifor, Daiichi - Sankyo, Pfizer y Esteve.José Carlos Arévalo ha recibido ayudas por consultoría, conferencias o asistencia a congresos de Novartis, Esteve, Bayer y Bristol-Myers. Manuel Beltrán ha recibido ayudas por consultoría, conferencias o asistencia a congresos de Novartis, Astra, Novo Nordisk, Daichii - Sankyo, Boehringer-Ingelheim, Lilly y Sanofi. José Manuel-Cerqueiro ha recibido ayudas por conferencias de Novartis. Pau Llàcer ha recibido ayudas por consultorías, conferencias o asistencia a congresos de Novartis, Vifor, Boehringer - Ingelheim, Rovi, Ferrer, Esteve, Pfizer, Astra Zeneca, Novo Nordisk. Luis Manzano ha recibido ayuda por consultoría, conferencias y/o asistencia a congresos de Novartis y Rovi, y para consultoría de Vifor y Pfizer. José Luis Morales-Rull ha recibido ayuda por consultoría o conferencias de Novartis, Orion Pharma, Esteve, Pharmanutra. José Pérez-Silvestre ha recibido ayudas por conferencias, consultorías y/o asistencia a congresos de Novartis, Rovi, Pfizer, Boehringer - Ingelheim, Bayer, Esteve, Ferrer y Glaxo. Alicia Conde-Martel ha recibido ayudas por consultorías o conferencias de Pfizer, Novartis, Bristol Myers y Daiichi-Sankyo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1956259" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1683745" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1956258" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1683744" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Ingreso del paciente" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Manejo del paciente con insuficiencia cardiaca aguda en fase congestiva" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Manejo del paciente con insuficiencia cardiaca aguda en fase estable" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Diabetes mellitus tipo 2" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Hipertensión arterial" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Ferropenia y anemia" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Fibrilación auricular" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Enfermedad pulmonar obstructiva crónica" ] 12 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Estado nutricional" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Gestión del período de transición post-alta" ] ] ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Discusión" ] 14 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conclusiones" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Ingreso del paciente con insuficiencia cardiaca aguda" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Manejo de la fase congestiva" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Manejo de la fase estable" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Consideraciones al alta hospitalaria" ] ] ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Financiación" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 17 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-05-31" "fechaAceptado" => "2023-06-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1683745" "palabras" => array:4 [ 0 => "Insuficiencia cardiaca aguda" 1 => "Recomendaciones" 2 => "Tratamiento" 3 => "Protocolo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1683744" "palabras" => array:4 [ 0 => "Acute heart failure" 1 => "Recommendations" 2 => "Treatment" 3 => "Protocol" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) está asociada a una importante morbimortalidad, constituyendo la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años en nuestro país. Las principales recomendaciones recogidas son: 1) al ingreso, se recomienda realizar una evaluación integral, considerando el tratamiento habitual y comorbilidades, ya que condicionan el pronóstico; 2) en las primeras horas de atención hospitalaria, el tratamiento descongestivo es prioritario, y se recomienda un abordaje terapéutico diurético precoz y escalonado en función de la respuesta; 3) durante la fase estable, se recomienda considerar el inicio y/o titulación del tratamiento con fármacos basados en la evidencia, es decir, sacubitrilo/valsartán o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de angiotensina II, betabloqueantes, antialdosterónicos e inhibidores SGLT2, y 4) en el momento del alta hospitalaria, es recomendable utilizar un listado —tipo check-list— para optimizar el manejo del paciente hospitalizado e identificar las opciones más eficientes para mantener la continuidad de cuidados tras el alta." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Acute heart failure (AHF) is associated with significant morbidity and mortality and it stands as the primary cause of hospitalization for individuals over the age of 65 in Spain. 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ACOD: anticoagulantes orales directos; ARA II: antagonista del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonista del receptor mineralocorticoide; CPAP: Continuous Positive Airway Pressure (presión positiva continua en la vía aérea); DPN: disnea paroxística nocturna; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ERC: enfermedad renal crónica; FC: frecuencia cardiaca; FGe: filtrado glomerular estimado; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FG: filtrado glomerular; Hb: hemoglobina; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardiaca; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; IMC: índice de masa corporal; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; IY: ingurgitación yugular; NT-proBNP: fracción N-terminal del péptido natriurético tipo B; NYHA: escala New York Heart Association; PA: presión arterial; SAHS: síndrome de apneas-hipoapneas durante el sueño; S/N: sí/no; SHO: síndrome de hipoventilación-obesidad." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 4167 "Ancho" => 2958 "Tamanyo" => 1346909 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manejo del paciente con ICA en fase congestiva. ARA II: inhibidor del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonista del receptor mineralocorticoide; ARNI: inhibidor de los receptores de angiotensina y neprilisina; BIPAP: sistema de bipresión positiva; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; EAP: edema agudo de pulmón; ECG: electrocardiograma; ETT: ecocardiograma transtorácico; FC: frecuencia cardiaca; FGe: filtrado glomerular estimado; IC: insuficiencia cardiaca; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; IOT: intubación orotraqueal; NA: sodio; O2: oxígeno; PA: presión arterial; Rx: radiografía; IV: intravenoso; VMNI: ventilación mecánica no invasiva; VO: vía oral." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 4175 "Ancho" => 2772 "Tamanyo" => 1279073 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manejo del paciente con ICA en fase estable. AINE: antiinflamatorio no esteroideo; ARA II: inhibidor del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonista de los receptores mineralocorticoides; ARNI: inhibidor de los receptores de angiotensina y neprilisina; BB: betabloqueantes; FA: fibrilación auricular; FC: frecuencia cardiaca; FEp: fracción de eyección preservada; FEr: fracción de eyección reducida; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; lpm: latidos por minuto; PA: presión arterial; RS: ritmo sinusal." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2925 "Ancho" => 3193 "Tamanyo" => 993963 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Gestión del periodo de transición post-alta. AP: atención primaria; FC: frecuencia cardiaca; FGe: filtrado glomerular estimado; IC. Insuficiencia cardiaca; MI: medicina interna; PAS: presión arterial." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1400 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 334188 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Transición post-alta y coordinación asistencial. AP: atención primaria." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "FGe: filtrado glomerular estimado; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; TSH: hormona estimulante de la tiroides." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas a realizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Para identificar/descartar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Electrocardiograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arritmias cardiacas, isquemia miocárdica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oximetría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiografía de tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Congestión, infección pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecografía pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Congestión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecocardiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Congestión, disfunción cardiaca, causas mecánicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Péptidos natriuréticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de presiones de llenado y congestión (NT-proBNP>450pg/mL para <50 años, >900pg/mL para 50-75 años y >1.800pg/mL para >75 años); o BNP≥400pg/mL. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analítica sanguínea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoglobina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creatinina/FGe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disfunción renal/estado volémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sodio, potasio, cloro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones electrolíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transferrina/ferritina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depleción de hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones tiroideas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dímero D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolia pulmonar y trombosis venosa profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lactato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acidosis láctica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Albúmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estado nutricional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acidosis/ alcalosis metabólica/respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ca 125 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Congestión, inflamación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Albuminuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Congestión y daño endotelial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iones (sodio y potasio) en orina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta diuréticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3256299.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pruebas diagnósticas iniciales en el paciente con ICA" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ARA II: antagonista del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonista del receptor mineralocorticoide; ARNI: inhibidor de los receptores de angiotensina y neprilisina; BB: betabloqueantes; FC: frecuencia cardiaca; FGe: filtrado glomerular estimado; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; iSGLT2: inhibidores cotransportador sodio-glucosa tipo 2; PAS: presión arterial sistólica; PN: péptidos natriuréticos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. ¿Se han identificado y controlado los factores precipitantes? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. ¿Se han evaluado las comorbilidades? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. ¿Está el paciente descongestionado? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. ¿Se conoce la FEVI? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. 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Asimismo&#44; es importante destacar que el riesgo de reingreso en pacientes hospitalizados por ICA es elevado&#44; especialmente los precoces durante el primer mes tras el alta &#40;&#8764;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;4&#37;&#41;&#44; considerado como el periodo de mayor vulnerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2020 el grupo de Insuficiencia Cardiaca y Fibrilaci&#243;n Auricular de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41; desarroll&#243; unas recomendaciones en forma de protocolo con el objetivo de orientar en los aspectos pr&#225;cticos m&#225;s destacables del tratamiento y seguimiento de estos pacientes durante un ingreso hospitalario&#44; as&#237; como para homogeneizar y optimizar en la medida de lo posible su manejo a partir de las evidencias disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se han publicado nuevas gu&#237;as&#44; as&#237; como importantes ensayos cl&#237;nicos&#44; que han obligado a actualizar estas recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46; Al igual que en las anteriores recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el presente documento se centra sobre las cuatro etapas principales de la hospitalizaci&#243;n de un paciente con ICA&#58; el ingreso&#44; el manejo de las fases congestiva y estable&#47;estabilizaci&#243;n y el alta hospitalaria&#46; Presentamos aqu&#237; el resumen ejecutivo&#46; Las recomendaciones completas se pueden visualizar a trav&#233;s del <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0110">material adicional&#46;</a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ingreso del paciente</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar un diagn&#243;stico temprano de la ICA es fundamental para poder instaurar precozmente el tratamiento m&#225;s adecuado&#46; La ICA puede ocurrir como primera manifestaci&#243;n de la IC o como descompensaci&#243;n aguda de un paciente con IC cr&#243;nica&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las principales pruebas diagn&#243;sticas que van a servir tanto para el diagn&#243;stico como para buscar las posibles causas de descompensaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es relevante destacar que la funci&#243;n renal y las alteraciones i&#243;nicas pueden limitar el uso de f&#225;rmacos y tener implicaciones pron&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del ingreso por un episodio de IC descompensada es necesario recabar cierta informaci&#243;n considerada b&#225;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; Asimismo&#44; se debe realizar una evaluaci&#243;n exhaustiva de la congesti&#243;n en el paciente hospitalizado por IC&#44; mediante una valoraci&#243;n multiparam&#233;trica que incluya signos y s&#237;ntomas&#44; biomarcadores &#40;p&#233;ptidos natriur&#233;ticos y CA-125&#41; y ecograf&#237;a cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manejo del paciente con insuficiencia cardiaca aguda en fase congestiva</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales aspectos relacionados con el manejo de los pacientes con ICA en fase congestiva se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n diaria no invasiva de constantes vitales del paciente &#8212;incluida la oximetr&#237;a de pulso&#44; la presi&#243;n arterial&#44; las frecuencias cardiaca y respiratoria y la diuresis&#8212; es esencial para evaluar si la ventilaci&#243;n&#44; la perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; la oxigenaci&#243;n&#44; la frecuencia cardiaca y la presi&#243;n arterial son adecuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben pesarse diariamente y mantener el balance de l&#237;quidos&#46; La funci&#243;n renal debe monitorizarse de manera estricta&#44; preferiblemente con una medici&#243;n peri&#243;dica de urea&#44; creatinina&#44; filtrado glomerular estimado &#40;FGe&#41; y electr&#243;litos&#46; No se recomienda el uso rutinario de un cat&#233;ter urinario para cuantificaci&#243;n de la diuresis&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con f&#225;rmacos modificadores de la IC debe continuarse durante el ingreso&#44; excepto en presencia de inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;hipotensi&#243;n sintom&#225;tica&#44; hipoperfusi&#243;n&#44; bradicardia&#41;&#44; hiperkalemia o funci&#243;n renal muy deteriorada&#46; En estos casos se debe revisar la dosis de otros f&#225;rmacos con efecto sobre la presi&#243;n arterial o la funci&#243;n renal&#44; de los propios f&#225;rmacos modificadores de la IC&#44; o suspenderse temporalmente para reiniciar tras la estabilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia respiratoria que acompa&#241;a a la ICA&#47;EAP &#40;edema agudo de pulm&#243;n&#41; exige monitorizar la saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; y en caso de enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; o s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n-obesidad &#40;SHO&#41;&#44; conocer la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el pH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46; El aporte de un flujo adaptado de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> es b&#225;sico en casos de insuficiencia respiratoria &#40;PO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41;&#46; Ante un distr&#233;s respiratorio &#40;FR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41; se aconseja aplicar de forma precoz t&#233;cnicas de ventilaci&#243;n no invasiva &#40;VNI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; modelo presi&#243;n positiva continua en la v&#237;a a&#233;rea &#40;CPAP&#41; o sistema de bipresi&#243;n positiva &#40;Bi-PAP&#41;&#46; La disminuci&#243;n del nivel de conciencia&#44; la acidosis respiratoria severa &#40;pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;25&#41; o la incapacidad de garantizar una oxigenaci&#243;n adecuada a pesar de las medidas previas es indicaci&#243;n de intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan principalmente dos tipos de situaciones desde un punto de vista hemodin&#225;mico&#58; la urgencia hipertensiva y la ICA con hipotensi&#243;n o incluso <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La ICA precipitada por urgencia hipertensiva se manifiesta t&#237;picamente como EAP&#46; El objetivo terap&#233;utico es una reducci&#243;n del 25&#37; de la PA inicial en las primeras 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; por lo que se aconseja el uso de vasodilatadores en combinaci&#243;n con el tratamiento diur&#233;tico inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Cuando existe hipotensi&#243;n se debe valorar el perfil hemodin&#225;mico&#44; utilizando como gu&#237;a la presencia de congesti&#243;n e hipoperfusi&#243;n de forma simult&#225;nea&#46; Los inotr&#243;picos o vasopresores est&#225;n recomendados de inicio en aquellos pacientes con congesti&#243;n y PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;perfil h&#250;medo y fr&#237;o&#41;&#44; y si hay refractariedad a otras medidas tambi&#233;n est&#225; recomendado en pacientes con PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento descongestivo es una prioridad inicial&#44; habi&#233;ndose demostrado que el tratamiento precoz con diur&#233;ticos de asa intravenosos &#40;en la primera hora y a la dosis adecuada&#41; se asocia a una mejor&#237;a sintom&#225;tica y una menor morbimortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La dosis inicial de diur&#233;tico a administrar se debe basar en si el paciente est&#225; recibiendo terapia con furosemida en domicilio&#44; as&#237; como la dosis de la misma&#44; con el objetivo de disminuir los s&#237;ntomas congestivos y el desarrollo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En funci&#243;n de la respuesta&#44; se modificar&#225; la pauta diur&#233;tica&#44; hasta conseguir una descongesti&#243;n eficaz para posteriormente reducir de manera progresiva&#44; siendo ideal que el paciente se encuentre recibiendo la dosis m&#237;nima eficaz por v&#237;a oral &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; al menos 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes del alta hospitalaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Manejo del paciente con insuficiencia cardiaca aguda en fase estable</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales aspectos relacionados con el manejo de los pacientes con ICA en fase estable se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; Esta fase constituye un momento ideal para el inicio y&#47;o ajuste de la medicaci&#243;n&#44; sobre todo de los tratamientos basados en la evidencia en pacientes con IC-FEr&#46; El tratamiento diur&#233;tico debe reducirse hasta su paso a v&#237;a oral y a la dosis m&#237;nima eficaz o retirada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as recomiendan mantener los f&#225;rmacos modificadores del pron&#243;stico de la IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida &#40;IC-FEr&#41; durante el ingreso&#46; En caso de IC-FEr <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; se recomienda hacer todo lo posible para instaurar dichos tratamientos&#44; tras la estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan considerar el inicio de sacubitrilo&#47;valsart&#225;n antes que el inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina &#40;IECA&#41; en los pacientes <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> o descompensados&#44; para reducir el riesgo de eventos &#40;mortalidad cardiovascular e ingresos por IC&#41; a corto plazo y para simplificar el manejo&#44; evitando as&#237; la titulaci&#243;n de IECA para despu&#233;s cambiar a sacubitrilo&#47;valsart&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46; Para su inicio&#44; adem&#225;s de la estabilidad hemodin&#225;mica&#44; se debe evaluar la funci&#243;n renal e iones&#46; Los betabloqueantes deben iniciarse cuando el paciente est&#233; hemodin&#225;micamente estable&#44; euvol&#233;mico y no existan contraindicaciones&#46; En ritmo sinusal se debe buscar una frecuencia cardiaca en reposo entre 50-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; no debiendo subir el betabloqueante si la frecuencia cardiaca es menor de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Respecto a los antagonistas del receptor mineralocorticoide&#44; no todos los estudios muestran beneficio de su inicio intrahospitalario&#46; Si se prescriben&#44; debe realizarse una vigilancia estrecha al alta&#44; especialmente en pacientes con riesgo de deterioro de funci&#243;n renal o hiperpotasemia&#46; En cuanto a los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 &#40;SGLT2&#41;&#44; estos forman parte de los pilares del tratamiento de la IC-FEr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Finalmente&#44; vericiguat deber&#237;a instaurarse tras el alta como tratamiento de segunda l&#237;nea tras la implementaci&#243;n de los tratamientos de primera l&#237;nea&#44; en pacientes con empeoramiento de IC reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Asimismo&#44; en un an&#225;lisis <span class="elsevierStyleItalic">post-hoc</span> del estudio SHIFT mostr&#243; que los pacientes tratados con ivabradina mostraban un menor riesgo de rehospitalizaci&#243;n en aquellos pacientes que hab&#237;an tenido una hospitalizaci&#243;n reciente por IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por otra parte&#44; en pacientes adecuadamente seleccionados&#44; la terapia de resincronizaci&#243;n cardiaca ha demostrado reducir la mortalidad y las hospitalizaciones por IC&#44; as&#237; como mejorar la funci&#243;n cardiaca y la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n preservada &#40;IC-FEp&#41;&#44; hasta la publicaci&#243;n de los estudios EMPEROR-Preserved<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y DELIVER<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; no hab&#237;a evidencias provenientes de ensayos cl&#237;nicos de que hubiese alg&#250;n tratamiento que redujera la morbimortalidad de modo convincente&#46; De hecho&#44; las &#250;ltimas gu&#237;as europeas de IC &#250;nicamente recomendaban el empleo de diur&#233;ticos para el tratamiento de los s&#237;ntomas congestivos&#44; as&#237; como el abordaje correcto de las comorbilidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tras la publicaci&#243;n de estos estudios&#44; los inhibidores SGLT2 son los &#250;nicos f&#225;rmacos que han demostrado inequ&#237;vocamente que disminuyen el riesgo de complicaciones en los pacientes con IC-FEp y se deber&#237;an iniciar lo antes posible&#44; tras la estabilizaci&#243;n del paciente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la educaci&#243;n en los pacientes y familiares es muy importante&#44; con la intenci&#243;n de dar herramientas adecuadas para la gesti&#243;n de las descompensaciones futuras&#44; a 3 niveles&#58; autocuidados &#40;informaci&#243;n sobre la IC&#44; monitorizaci&#243;n del peso&#44; evitar la desnutrici&#243;n&#44; las ingestas altas en sodio&#44; y la ingesta de l&#237;quidos excesiva&#41;&#44; detecci&#243;n precoz de signos de alarma&#44; junto con un r&#233;gimen flexible de diur&#233;ticos y medicaci&#243;n &#40;evaluar adherencia&#44; efectos secundarios&#44; f&#225;rmacos a evitar&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adecuado abordaje de las comorbilidades constituye otro aspecto clave&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diabetes mellitus tipo 2</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar la HbA1c si no se ha realizado en los 3 meses previos&#46; Durante el ingreso se debe tratar la hiperglucemia con insulina bolo-basal y pauta correctora&#44; retirando los antidiab&#233;ticos orales&#46; El objetivo de glucemia es 140-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los inhibidores SGLT2 deber&#237;an formar parte del tratamiento de base de la IC&#44; independientemente de la FEVI &#40;y tambi&#233;n de los antecedentes de diabetes&#41;&#46; En cuanto a la metformina&#44; en pacientes con diabetes tipo 2 e IC estable&#44; esta se puede continuar si el filtrado glomerular se encuentra por encima de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; pero deber&#237;a evitarse en caso de inestabilidad u hospitalizaci&#243;n por IC&#46; Aunque se ha demostrado seguridad cardiovascular de los inhibidores iDPP-4&#44; en pacientes con IC se deber&#237;a evitar la saxagliptina&#46; Asimismo&#44; tambi&#233;n habr&#237;a que evitar el empleo de glitazonas y sulfonilureas en los sujetos con diabetes e IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Hipertensi&#243;n arterial</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo general de presi&#243;n arterial es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; y si el tratamiento se tolera bien&#44; preferiblemente &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Con el doble objetivo de controlar la presi&#243;n arterial y mejorar el pron&#243;stico cardiovascular&#44; se deber&#237;an emplear los f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;sacubitrilo&#47;valsart&#225;n&#47;IECA&#47;ARA II&#44; betabloqueantes&#44; antagonistas de la aldosterona e inhibidores SGLT2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13</span></a>&#46; El diltiazem&#44; el verapamilo y la moxonidina est&#225;n contraindicados en la IC-FEr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Ferropenia y anemia</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente entre el 58-83&#37; de los pacientes con ICA pueden presentar d&#233;ficit de hierro&#44; incluso en ausencia de anemia&#46; Se ha demostrado la mejora de s&#237;ntomas&#44; capacidad de ejercicio&#44; calidad de vida y reducci&#243;n de ingresos con la administraci&#243;n de carboximaltosa f&#233;rrica intravenosa en pacientes con IC y FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37; &#40;no demostrado en pacientes con FEp&#41;&#44; con d&#233;ficit de hierro&#44; y con independencia de la presencia o no de anemia&#44; Asimismo&#44; es importante investigar la causa de la anemia cuando est&#233; presente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Fibrilaci&#243;n auricular</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrilaci&#243;n auricular &#40;FA&#41; es frecuente en el paciente con IC&#46; Los pacientes con FA e IC tienen un riesgo elevado de presentar complicaciones tromboemb&#243;licas&#46; En general se recomienda la anticoagulaci&#243;n en el paciente con FA e IC&#44; siendo preferible el uso de anticoagulantes orales directos sobre antagonistas de la vitamina K&#46; Para el control de la FC&#44; se recomienda un objetivo de control de inicial &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#44; y m&#225;s estricto si el paciente presenta s&#237;ntomas de IC o deterioro de la FEVI&#46; Se recomienda controlar la FC con betabloqueantes con indicaci&#243;n para IC-FEr&#44; y si no es posible asociar digoxina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la hospitalizaci&#243;n&#44; hay que evitar las nebulizaciones de &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> mim&#233;ticos y usar anticolin&#233;rgicos&#44; pudiendo a&#241;adirse corticoides si&#58; a&#41; se est&#225; convencido que hay un componente de la EPOC o broncoespasmo asociado a la IC&#44; y b&#41; el paciente tiene nivel de conciencia preservado&#46; Al alta&#44; como tratamiento broncodilatador&#44; utilizar preferiblemente f&#225;rmacos broncodilatadores de acci&#243;n larga e iniciar con LAMA &#40;broncodilatadores anticolin&#233;rgicos de acci&#243;n larga&#41;&#44; aunque se pueden utilizar LABA &#40;broncodilatadores &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span> adren&#233;rgicos de acci&#243;n larga&#41;&#46; Como tratamiento de la IC en el paciente con EPOC&#44; utilizar betabloqueantes cardioselectivos &#40;bisoprolol&#44; nebivolol&#44; metoprolol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estado nutricional</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro del estado nutricional en pacientes con IC se asocia con un peor pron&#243;stico&#46; En los pacientes con IC es necesario realizar un cribado de desnutrici&#243;n&#44; seguido de una estrategia de apoyo nutricional individualizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en la IC cr&#243;nica&#44; la participaci&#243;n del paciente y su familia de forma activa mediante el autocuidado permite mejorar la evoluci&#243;n y reducir los reingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica tanto europeas de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> como americanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> recomiendan que el paciente reciba educaci&#243;n sobre autocuidados antes del alta&#46; Es importante que el paciente sea capaz de identificar los signos de alarma&#44; as&#237; como el empleo de un r&#233;gimen flexible de diur&#233;ticos&#46; Asimismo&#44; el paciente y su familia deben comprender las indicaciones y beneficios de la medicaci&#243;n prescrita&#44; as&#237; como reconocer los principales efectos secundarios&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Gesti&#243;n del per&#237;odo de transici&#243;n post-alta</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta secci&#243;n se describen tanto las consideraciones en el momento del alta hospitalaria como las de la gesti&#243;n del per&#237;odo de transici&#243;n post-alta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se indica un <span class="elsevierStyleItalic">check-list</span> de 10 puntos con el fin de optimizar el manejo del paciente hospitalizado por IC y que deben considerar en el momento del alta hospitalaria&#44; para reducir el n&#250;mero de hospitalizaciones precoces&#46; Dentro del seguimiento post-alta&#44; es importante destacar la importancia que tiene la valoraci&#243;n precoz &#40;3-7 d&#237;as&#41; en atenci&#243;n primaria&#44; especialmente en los pacientes con alto riesgo de reingreso&#44; as&#237; como el abordaje coordinado entre los diferentes niveles asistenciales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a la valoraci&#243;n del riesgo de reingreso&#44; es esencial identificar a los pacientes con mayor probabilidad de volver al hospital en aras de establecer un seguimiento m&#225;s estrecho y evitar nuevas hospitalizaciones&#46; Esta valoraci&#243;n est&#225; basada en cuatro aspectos fundamentales&#58; Ingresos o visitas a urgencias en los 3 meses previos al ingreso actual&#44; valoraci&#243;n cl&#237;nica relacionada con la IC y la descongesti&#243;n&#44; presencia de s&#237;ndromes geri&#225;tricos durante la hospitalizaci&#243;n&#44; y factores sociales relacionados con el paciente&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del alta se debe garantizar la continuidad asistencial con una perspectiva de asistencia integral y multidisciplinar poniendo el foco en dos aspectos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; establecer el esquema terap&#233;utico del paciente&#44; y dejar definido en el informe de alta c&#243;mo&#44; qui&#233;n y de qu&#233; manera se establece el siguiente contacto del paciente con el sistema sanitario&#44; de la siguiente manera&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contacto con el equipo de atenci&#243;n primaria&#58; bien por enfermer&#237;a&#44; personal m&#233;dico o ambos&#59; bien en domicilio o en el centro de salud &#40;seg&#250;n condiciones del paciente&#41;&#44; en los primeros 3-7 d&#237;as tras el alta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinaci&#243;n seg&#250;n protocolos espec&#237;ficos locales donde exista la figura del gestor de casos&#46; Contacto telef&#243;nico proactivo por la enfermer&#237;a de la unidad&#47;consulta monogr&#225;fica en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h post-alta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contacto en consulta especializada hospitalaria en los primeros 14 d&#237;as&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorar la posibilidad de apoyo a sistemas de telemedicina&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con este documento se pretende disminuir la variabilidad y mejorar la atenci&#243;n al paciente hospitalizado por IC y potenciar una sistem&#225;tica actualizada de la atenci&#243;n al paciente con IC seg&#250;n las &#250;ltimas evidencias disponibles&#46; A pesar de existir claras recomendaciones de tratamiento con f&#225;rmacos que aumentan la supervivencia en los pacientes con IC-FEr&#44; estos se encuentran infrautilizados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el protocolo que se presenta&#44; aunque se aborda todo el proceso de la hospitalizaci&#243;n&#44; la realizaci&#243;n de un listado al alta tiene especial relevancia para revisar de forma sistem&#225;tica los numerosos aspectos a tener en cuenta&#44; permitiendo mejorar la prescripci&#243;n&#44; la educaci&#243;n y el seguimiento del paciente de acuerdo a sus necesidades&#46; De hecho&#44; la realizaci&#243;n de un listado al alta&#44; mejora el abordaje de los pacientes&#44; reduciendo los ingresos hospitalarios&#46; Tambi&#233;n permitir&#237;a fomentar una formaci&#243;n cl&#237;nica de calidad en una enfermedad muy prevalente en los servicios de medicina interna y mejorar la coordinaci&#243;n entre los niveles asistenciales tras el alta&#46; Si finalmente se lograra integrar en la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; dicho listado&#44; adem&#225;s de facilitar su uso&#44; permitir&#237;a explotar los datos y conocer la realidad de los pacientes con IC en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Ingreso del paciente con insuficiencia cardiaca aguda</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es primordial conocer detalladamente el curso de la enfermedad y realizar una correcta anamnesis y evaluaci&#243;n de signos y s&#237;ntomas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de evaluar el paciente se deben conocer sus comorbilidades&#44; dado que condicionan en gran medida el pron&#243;stico de la enfermedad&#44; especialmente en el grupo de pacientes con IC-FEp&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer el tratamiento habitual del paciente con IC&#58; diur&#233;ticos&#44; sacubitrilo&#47;valsart&#225;n&#44; IECA o ARA II&#44; betabloqueantes&#44; antagonistas del receptor mineralocorticoide&#44; inhibidores SGLT2&#44; ivabradina&#44; vericiguat&#44; y otros tales como como digoxina&#44; hipolipemiantes&#44; antiarr&#237;tmicos o anticoagulantes&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Manejo de la fase congestiva</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento descongestivo es una prioridad en las primeras horas de la atenci&#243;n hospitalaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda una pauta de reajuste de diur&#233;ticos en funci&#243;n de la respuesta en las primeras 6 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la asistencia hospitalaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje terap&#233;utico diur&#233;tico escalonado en funci&#243;n de la respuesta descongestiva ofrece beneficios en t&#233;rminos de p&#233;rdida h&#237;drica y de peso&#44; sin compromiso de la funci&#243;n renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la medida de lo posible&#44; se debe mantener el tratamiento modificador de la enfermedad&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Manejo de la fase estable</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar el inicio y&#47;o ajustar el tratamiento &#8212;especialmente de los f&#225;rmacos basados en la evidencia&#8212; tanto en pacientes con IC-FEr&#44; es decir&#44; sacubitrilo&#47;valsart&#225;n &#40;o IECA&#47;ARA II si intolerancia a sacubitrilo&#47;valsartan&#41;&#44; betabloqueantes&#44; antialdoster&#243;nicos e inhibidores SGLT2&#44; como en pacientes con IC-FEp&#44; esto es&#44; inhibidores SGLT2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben evaluar y controlar las distintas comorbilidades y educar al paciente y&#47;o a los familiares sobre la enfermedad para lograr su implicaci&#243;n en el autocuidado&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Consideraciones al alta hospitalaria</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda considerar la informaci&#243;n del listado para optimizar el manejo del paciente hospitalizado por IC y reducir el n&#250;mero de hospitalizaciones precoces&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben identificar los grupos de pacientes con mayor riesgo de reingreso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben plantear las opciones m&#225;s eficientes para mantener la continuidad de cuidados tras el alta hospitalaria&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Financiaci&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Content Ed Net &#40;Madrid&#44; Espa&#241;a&#41; proporcion&#243; asistencia editorial en la redacci&#243;n de este manuscrito&#44; financiado por la Fundaci&#243;n Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;FEMI&#41;&#44; a trav&#233;s de una ayuda no condicionada de Boehringer Ingelheim &#40;BI&#41;&#46; BI tuvo la oportunidad de revisar el manuscrito para verificar su precisi&#243;n m&#233;dica y cient&#237;fica en lo que se refiere a f&#225;rmacos de BI&#44; as&#237; como consideraciones de propiedad intelectual&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par9255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Mar&#237;a Fern&#225;ndez ha recibido ayuda por consultor&#237;a y conferencias de Novartis&#44; Alianza Boehringer-Ingelheim &#47; Lilly&#44; Pfizer&#44; Daiichi-Sankyo&#44; y asistencia a congresos de Pfizer&#44; Alianza Boehringer- Ingelheim &#47; Lilly&#46; Jes&#250;s Casado ha recibido ayuda por consultor&#237;a&#44; conferencias y asistencia a congresos de Novartis y Rovi&#44; y para consultor&#237;a de Vifor y Pfizer&#46; Francesc Formiga ha recibido ayuda por consultor&#237;a&#44; conferencias y asistencia a congresos de Novartis y Rovi&#44; y para consultor&#237;a de Vifor y Pfizer&#46; &#193;lvaro Gonz&#225;lez-Franco ha recibido ayudas por consultor&#237;a&#44; conferencias o asistencia a congresos de Novartis&#44; Vifor&#44; Daiichi - Sankyo&#44; Pfizer y Esteve&#46;</p><p id="par9256" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Carlos Ar&#233;valo ha recibido ayudas por consultor&#237;a&#44; conferencias o asistencia a congresos de Novartis&#44; Esteve&#44; Bayer y Bristol-Myers&#46; Manuel Beltr&#225;n ha recibido ayudas por consultor&#237;a&#44; conferencias o asistencia a congresos de Novartis&#44; Astra&#44; Novo Nordisk&#44; Daichii - Sankyo&#44; Boehringer-Ingelheim&#44; Lilly y Sanofi&#46; Jos&#233; Manuel-Cerqueiro ha recibido ayudas por conferencias de Novartis&#46; Pau Ll&#224;cer ha recibido ayudas por consultor&#237;as&#44; conferencias o asistencia a congresos de Novartis&#44; Vifor&#44; Boehringer - Ingelheim&#44; Rovi&#44; Ferrer&#44; Esteve&#44; Pfizer&#44; Astra Zeneca&#44; Novo Nordisk&#46; Luis Manzano ha recibido ayuda por consultor&#237;a&#44; conferencias y&#47;o asistencia a congresos de Novartis y Rovi&#44; y para consultor&#237;a de Vifor y Pfizer&#46; Jos&#233; Luis Morales-Rull ha recibido ayuda por consultor&#237;a o conferencias de Novartis&#44; Orion Pharma&#44; Esteve&#44; Pharmanutra&#46; Jos&#233; P&#233;rez-Silvestre ha recibido ayudas por conferencias&#44; consultor&#237;as y&#47;o asistencia a congresos de Novartis&#44; Rovi&#44; Pfizer&#44; Boehringer - Ingelheim&#44; Bayer&#44; Esteve&#44; Ferrer y Glaxo&#46; Alicia Conde-Martel ha recibido ayudas por consultor&#237;as o conferencias de Pfizer&#44; Novartis&#44; Bristol Myers y Daiichi-Sankyo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Para identificar&#47;descartar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Congesti&#243;n&#44; infecci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Congesti&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Congesti&#243;n&#44; disfunci&#243;n cardiaca&#44; causas mec&#225;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">P&#233;ptidos natriur&#233;ticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de presiones de llenado y congesti&#243;n &#40;NT-proBNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL para &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50 a&#241;os&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL para 50-75 a&#241;os y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL para &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os&#41;&#59; o BNP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anal&#237;tica sangu&#237;nea</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemoglobina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Creatinina&#47;FGe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n renal&#47;estado vol&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sodio&#44; potasio&#44; cloro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones electrol&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Transferrina&#47;ferritina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Depleci&#243;n de hierro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TSH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones tiroideas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#237;mero D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Embolia pulmonar y trombosis venosa profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lactato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acidosis l&#225;ctica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estado nutricional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acidosis&#47; alcalosis metab&#243;lica&#47;respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ca 125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Congesti&#243;n&#44; inflamaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Albuminuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Congesti&#243;n y da&#241;o endotelial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Iones &#40;sodio y potasio&#41; en orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta diur&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; &#191;Se han identificado y controlado los factores precipitantes&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; &#191;Se han evaluado las comorbilidades&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; &#191;Est&#225; el paciente descongestionado&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; &#191;Se conoce la FEVI&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Si la FEVI es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37; &#40;valorar si &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&#41;&#44; &#191;se ha iniciado o considerado el tratamiento con&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; RNI &#40;en caso de que no pueda usarse&#44; sustituir por IECA&#47;ARA II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; iSGTL2 &#40;dapagliflozina&#47;empagliflozina&#41; independientemente de FEVI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8226; Vericiguat&#58; considerar si FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&#37; &#40;FGe<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 mL&#47;min y PN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; &#191;Se ha revisado el resto de medicaci&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; &#191;Se han valorado la funci&#243;n renal y los iones&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; &#191;Se conoce la PAS&#44; el ritmo&#44; la FC y la duraci&#243;n del QRS&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#46; &#191;Se ha educado sobre la enfermedad al paciente&#47;cuidador y se han proporcionado recomendaciones&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46; &#191;El paciente tiene programada una cita precoz en atenci&#243;n primaria y&#47;o especializada&#63;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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