array:24 [
  "pii" => "S0014256520301351"
  "issn" => "00142565"
  "doi" => "10.1016/j.rce.2020.05.003"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2020-11-01"
  "aid" => "1856"
  "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)"
  "copyrightAnyo" => "2020"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Rev Clin Esp. 2020;220:507-10"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:1 [
    "total" => 0
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S2254887420300709"
      "issn" => "22548874"
      "doi" => "10.1016/j.rceng.2020.05.004"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2020-11-01"
      "aid" => "1856"
      "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 1
      "subdocumento" => "fla"
      "cita" => "Rev Clin Esp. 2020;220:507-10"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:1 [
        "total" => 0
      ]
      "en" => array:12 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Special article</span>"
        "titulo" => "Solving one of the pieces of the puzzle&#58; COVID-19 and type 2 diabetes"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "507"
            "paginaFinal" => "510"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Resolviendo una de las piezas del puzle&#58; COVID-19 y diabetes tipo 2"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "P&#46; P&#233;rez-Mart&#237;nez, F&#46;J&#46; Carrasco S&#225;nchez, J&#46; Carretero G&#243;mez, R&#46; G&#243;mez-Huelgas"
            "autores" => array:4 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "P&#46;"
                "apellidos" => "P&#233;rez-Mart&#237;nez"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "F&#46;J&#46;"
                "apellidos" => "Carrasco S&#225;nchez"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "J&#46;"
                "apellidos" => "Carretero G&#243;mez"
              ]
              3 => array:2 [
                "nombre" => "R&#46;"
                "apellidos" => "G&#243;mez-Huelgas"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0014256520301351"
          "doi" => "10.1016/j.rce.2020.05.003"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => false
            "ES2" => false
            "LATM" => false
          ]
          "gratuito" => false
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256520301351?idApp=WRCEE"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887420300709?idApp=WRCEE"
      "url" => "/22548874/0000022000000008/v2_202102250825/S2254887420300709/v2_202102250825/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0014256520302113"
    "issn" => "00142565"
    "doi" => "10.1016/j.rce.2020.07.007"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2020-11-01"
    "aid" => "1902"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Clin Esp. 2020;220:511-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ART&#205;CULO ESPECIAL</span>"
      "titulo" => "La inflamaci&#243;n&#44; la desnutrici&#243;n y la infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#58; una combinaci&#243;n nefasta"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "511"
          "paginaFinal" => "517"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Inflammation&#44; malnutrition&#44; and SARS-CoV-2 infection&#58; a disastrous combination"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 1612
              "Ancho" => 2508
              "Tamanyo" => 459123
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones para el abordaje nutricional del paciente COVID-19 hospitalizado&#46;</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La exposici&#243;n ha de ser segura minimizando el riesgo de contagio&#46; Por ello&#44; debemos ser pr&#225;cticos&#44; realizar una correcta historia cl&#237;nica y utilizar material desechable&#46; Los cinco puntos fundamentales ser&#225;n&#58;</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1&#46; Cribado nutricional&#44; para el que se utilizar&#225; el test MNA-SF &#40;por sencillez y porque no se necesita contacto con el paciente&#59; otro test validado&#44; pero en este caso no indicado porque se necesita contacto estrecho con el paciente para el c&#225;lculo del IMC&#44; el NRS-2002&#41; y un di&#225;metro de pantorilla inferior a 31 cm&#46; El cribado nutricional se realizar&#225; a ser posible en las primeras 48 horas tras el ingreso&#46;</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">2&#46; Evaluaci&#243;n nutricional&#58; historia cl&#237;nica y considerar desnutrici&#243;n un MNA con puntuaci&#243;n inferior a 12 puntos&#46;</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">3&#46; C&#225;lculo de necesidades&#44; seg&#250;n el peso habitual del paciente y el peso ideal en caso de obesidad&#46;</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">4&#46; Soporte nutricional&#58; se priorizar&#225; la dieta oral&#44; optimiz&#225;ndola siempre que sea posible&#46; Si la ingesta no es adecuada se suplementar&#225; con dos SNO de alta densidad cal&#243;rica y proteica&#44; con prote&#237;nas de alta densidad biol&#243;gica especialmente si hay sarcopenia o es un anciano con multimorbilidad&#46;</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Si alcanzar las necesidades diarias est&#225; severamente comprometido se proceder&#225; a una dieta enteral completa&#44; evitando las sondas siempre que sea posible&#46; Tras el alta hospitalaria se tendr&#225; muy presente la continuidad asistencial&#44; se reforzar&#225; la dieta oral manteniendo la suplementaci&#243;n hasta que el paciente alcance el 70&#37; de sus necesidades&#46;</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">5&#46; Tener en cuenta las condiciones cl&#237;nicas m&#225;s habituales de los pacientes ingresados que pueden condicionar su estado nutricional y el abordaje del mismo&#46;</p> <p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Abreviaturas&#58;</span> Ca2<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#58; calcio elemento&#59; EPI&#58; equipo de protecci&#243;n individual&#59; HC&#58; hidratos de carbono&#59; HMB&#58; B-hidroximetilbutirato&#59; K&#58; potasio&#59; MNA-SF&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Mini Nutritional Assesment-Short Form</span>&#59; Na&#58; sodio&#59; NE&#58; nutrici&#243;n enteral&#59; P&#58; f&#243;sforo&#59; PCR&#58; Prote&#237;na C Reactiva&#59; SNG&#58; sonda nasog&#225;strica&#59; Sat&#58; saturadas&#59; Vit D&#58; vitamina D&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46; Carretero G&#243;mez, M&#46;C&#46; Maf&#233; Nogueroles, F&#46; Garrach&#243;n Vallo, E&#46; Escudero &#193;lvarez, E&#46; Maci&#225; Botejara, J&#46;P&#46; Miramontes Gonz&#225;lez"
          "autores" => array:7 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Carretero G&#243;mez"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;C&#46;"
              "apellidos" => "Maf&#233; Nogueroles"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "F&#46;"
              "apellidos" => "Garrach&#243;n Vallo"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "E&#46;"
              "apellidos" => "Escudero &#193;lvarez"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "E&#46;"
              "apellidos" => "Maci&#225; Botejara"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;P&#46;"
              "apellidos" => "Miramontes Gonz&#225;lez"
            ]
            6 => array:1 [
              "colaborador" => "en representaci&#243;n del grupo de Diabetes&#44; Obesidad y Nutrici&#243;n de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S225488742030117X"
        "doi" => "10.1016/j.rceng.2020.07.006"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S225488742030117X?idApp=WRCEE"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256520302113?idApp=WRCEE"
    "url" => "/00142565/0000022000000008/v3_202011080645/S0014256520302113/v3_202011080645/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0014256520301259"
    "issn" => "00142565"
    "doi" => "10.1016/j.rce.2020.05.001"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2020-11-01"
    "aid" => "1846"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;U&#46; and Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Clin Esp. 2020;220:503-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:1 [
      "total" => 0
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
      "titulo" => "Medicina&#44; Epidemiolog&#237;a y Humanismo antes y despu&#233;s de la COVID-19"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "503"
          "paginaFinal" => "506"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Medicine&#44; epidemiology and humanism before and after COVID-19"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1314
              "Ancho" => 2925
              "Tamanyo" => 157815
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patr&#243;n de sue&#241;o de un m&#233;dico durante el brote de COVID-19 en el Hospital Universitario de La Princesa&#44; del 13 de marzo al 11 de abril de 2020&#44; por Fitbit&#44; con permiso &#40;<span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="https://www.fitbit.com/sleep">https&#58;&#47;&#47;www&#46;fitbit&#46;com&#47;sleep</span>&#41;&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46;B&#46; Soriano"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;B&#46;"
              "apellidos" => "Soriano"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2254887420300655"
        "doi" => "10.1016/j.rceng.2020.05.003"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887420300655?idApp=WRCEE"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256520301259?idApp=WRCEE"
    "url" => "/00142565/0000022000000008/v3_202011080645/S0014256520301259/v3_202011080645/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:17 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ART&#205;CULO ESPECIAL</span>"
    "titulo" => "Resolviendo una de las piezas del puzle&#58; COVID-19 y diabetes tipo 2"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "507"
        "paginaFinal" => "510"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "P&#46; P&#233;rez-Mart&#237;nez, F&#46;J&#46; Carrasco S&#225;nchez, J&#46; Carretero G&#243;mez, R&#46; G&#243;mez-Huelgas"
        "autores" => array:4 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "P&#46;"
            "apellidos" => "P&#233;rez-Mart&#237;nez"
            "email" => array:1 [
              0 => "pabloperez@uco.es"
            ]
            "referencia" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
              2 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "F&#46;J&#46;"
            "apellidos" => "Carrasco S&#225;nchez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "J&#46;"
            "apellidos" => "Carretero G&#243;mez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "R&#46;"
            "apellidos" => "G&#243;mez-Huelgas"
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:5 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de L&#237;pidos y Arterioesclerosis&#44; Hospital Universitario Reina Sof&#237;a&#44; Instituto Maim&#243;nides de Investigaci&#243;n Biom&#233;dica de C&#243;rdoba &#40;IMIBIC&#41;&#44; Universidad de C&#243;rdoba&#44; C&#243;rdoba&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Centro de Investigaci&#243;n Biom&#233;dica en Red de la Fisiopatolog&#237;a de la Obesidad y Nutrici&#243;n &#40;CIBEROBN&#41;&#44; Instituto de Salud Carlos III&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "b"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Unidad de Insuficiencia Card&#237;aca&#44; Diabetes y Riesgo Vascular&#44; Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital Universitario Juan Ram&#243;n Jim&#233;nez&#44; Huelva&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "c"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital Comarcal de Zafra&#44; Zafra&#44; Badajoz&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "d"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Interna&#44; Hospital Regional Universitario de M&#225;laga&#44; Instituto de Investigaci&#243;n Biom&#233;dica de M&#225;laga &#40;IBIMA&#41;&#44; Universidad de M&#225;laga&#44; M&#225;laga&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "e"
            "identificador" => "aff0025"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Solving one of the pieces of the puzzle&#58; COVID-19 and type 2 diabetes"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros datos de estudios observacionales&#44; que posteriormente se han corroborado tanto en revisiones sistem&#225;ticas como en varios metaan&#225;lisis&#44; demuestran que la hipertensi&#243;n arterial&#44; la diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM2&#41;&#44; la obesidad y la enfermedad coronaria son las principales comorbilidades en la infecci&#243;n por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Dependiendo de la regi&#243;n y las series que se analicen&#44; la prevalencia de DM2 y el riesgo de complicaciones es muy variable&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En poblaci&#243;n china&#44; un metaan&#225;lisis reciente que incluye un amplio n&#250;mero de pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76&#46;993&#41; demostr&#243; una prevalencia de DM2 del 7&#44;87&#37; &#40;IC 95&#37; 3&#44;83-12&#44;43&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; mientras que otro con 1&#46;576 pacientes presentaba cifras de 9&#44;7&#37; &#40;IC 95&#37; 7&#44;2-12&#44;2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Italia&#44; un an&#225;lisis aleatorizado de casos fatales de infecci&#243;n por COVID-19 en pacientes de edad avanzada revel&#243; una prevalencia de DM2 del 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; mientras que en un estudio retrospectivo de 1&#46;591 pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos de la regi&#243;n de Lombard&#237;a &#40;Italia&#41; se observ&#243; una prevalencia del 17&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En datos recogidos en EE&#46; UU&#46; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46;162&#41;&#44; la incidencia de diabetes fue del 6&#37; en pacientes no hospitalizados&#44; del 24&#37; en hospitalizados y del 32&#37; en los ingresados en unidades de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En esta l&#237;nea los datos que ahora manejamos indican que el riesgo de un desenlace fatal por COVID-19 es hasta un 50&#37; m&#225;s elevado en pacientes con DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias hip&#243;tesis que podr&#237;an explicar por qu&#233; estos pacientes tienen una mayor incidencia y gravedad&#46; Es bien conocido que la persona con DM2&#44; <span class="elsevierStyleItalic">per se&#44;</span> presenta un mayor riesgo de infecci&#243;n&#44; fundamentalmente por un defecto de la inmunidad innata que afecta a la fagocitosis&#44; la quimiotaxis de neutr&#243;filos y la inmunidad celular&#44; que los hace ser especialmente vulnerables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Tambi&#233;n es cierto que la alta frecuencia de DM2&#44; en casos graves de COVID-19&#44; podr&#237;a reflejar simplemente la mayor prevalencia de DM2 en personas de edad avanzada&#44; a lo que se sumar&#237;a el hecho de que dichos pacientes tienen tambi&#233;n m&#225;s comorbilidades&#44; incluyendo la enfermedad cardiovascular&#46; Por tanto&#44; a pesar de que la cl&#237;nica respiratoria es la predominante en la infecci&#243;n por COVID-19&#44; la DM2 cobra un especial inter&#233;s en esta enfermedad&#58; tanto el riesgo de infecci&#243;n por el virus como su gravedad aumentan en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La siguiente cuesti&#243;n que se plantea es qu&#233; mecanismos podr&#237;an conectar la infecci&#243;n por COVID-19 con la disrupci&#243;n del sistema endocrino&#46; El virus penetra en la c&#233;lula empleando como receptor la enzima convertidora de angiotensina 2 &#40;ECA2&#41;&#44; una exopeptidasa de membrana presente fundamentalmente en el ri&#241;&#243;n&#44; los pulmones y el coraz&#243;n&#44; pero tambi&#233;n en otros &#243;rganos&#44; como las c&#233;lulas endoteliales y el p&#225;ncreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n de la ECA2 es la trasformaci&#243;n de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en angiotensina &#40;1-9&#41; y de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> en angiotensina &#40;1-7&#41;&#46; Estos productos finales tienen efectos vasodilatadores&#44; antiinflamatorios&#44; antifibr&#243;ticos y&#44; adem&#225;s&#44; favorecen la natriuresis&#46; Por tanto&#44; todos ellos antagonizan la acci&#243;n de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; La ECA2 se ha relacionado con la protecci&#243;n frente a la hipertensi&#243;n arterial&#44; la arteriosclerosis y otros procesos vasculares y pulmonares&#44; incluyendo la DM2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En modelos animales se ha visto que la ausencia de ECA2 da lugar a un mayor da&#241;o pulmonar en el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo y la sobreexpresi&#243;n de ECA2 protege frente al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En humanos&#44; se ha demostrado que la hiperglucemia aguda regula al alza la expresi&#243;n del receptor de ECA2 facilitando que el virus penetre en la c&#233;lula&#44; mientras que la hiperglucemia cr&#243;nica favorece que las c&#233;lulas pierdan su mecanismo protector y sean m&#225;s vulnerables al efecto proinflamatorio que provoca el virus&#46; Aunque desde el inicio de la epidemia ha habido mucha controversia sobre el uso de los IECA y ARA-II&#44; los datos m&#225;s recientes confirman su seguridad en pacientes con infecci&#243;n por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; mismo se ha demostrado que la infecci&#243;n por coronavirus afecta tanto al p&#225;ncreas endocrino como exocrino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La c&#233;lula &#946; pancre&#225;tica expresa ECA2&#44; que contribuye a que el virus se internalice y provoque una disfunci&#243;n de la c&#233;lula &#946;&#46; En este sentido&#44; datos preliminares en poblaci&#243;n italiana evidencian que la citotoxicidad causada por el virus va a producir un d&#233;ficit de insulina&#44; lo cual podr&#237;a justificar la presencia de cetoacidosis diab&#233;tica observada en muchos pacientes a su ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro fen&#243;meno interesante en pacientes con infecci&#243;n por COVID-19 radica en el tremendo requerimiento de insulina que precisan durante el curso severo de la infecci&#243;n&#44; y que se ha de tener en cuenta en el tratamiento durante la hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una perspectiva cl&#237;nica se ha planteado que tanto la hiperglucemia en ayunas como la DM2 son predictores independientes de la morbimortalidad en pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En este contexto&#44; una hip&#243;tesis plausible ser&#237;a que el virus agrava la inflamaci&#243;n cr&#243;nica de bajo grado caracter&#237;stica en los pacientes con DM2&#44; desencadenando un s&#237;ndrome de liberaci&#243;n de citocinas&#44; con una respuesta sist&#233;mica hiperinflamatoria y no controlada&#44; que resulta de la liberaci&#243;n de grandes cantidades de citocinas proinflamatorias por c&#233;lulas inmunoefectoras&#44; como son los macr&#243;fagos activados por la infecci&#243;n&#46; En el peor de los escenarios&#44; esta tormenta de citocinas causar&#225; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo con fallo org&#225;nico m&#250;ltiple y&#44; finalmente&#44; conducir&#225; a la muerte en los casos graves de infecci&#243;n&#46; Esto&#44; en parte&#44; podr&#237;a justificar el hallazgo en pacientes hospitalizados en los que el mal control metab&#243;lico del paciente con DM2 aumentaba la tasa de mortalidad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A d&#237;a de hoy existe una gran incertidumbre sobre qu&#233; tipo de antidiab&#233;tico ser&#237;a fisiopatol&#243;gicamente m&#225;s apropiado en los pacientes con DM2 e infecci&#243;n por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Un primer mecanismo que podr&#237;a explicar la relaci&#243;n entre la COVID-19 y la DM2 involucra a la enzima dipeptidil peptidasa 4 &#40;DPP-4&#41;&#44; que act&#250;a degradando las hormonas incret&#237;nicas GLP-1 y GIP&#46; En estudios celulares&#44; la enzima DPP-4 se identific&#243; como un receptor funcional para el coronavirus del s&#237;ndrome respiratorio del Oriente Medio&#46; Se ha demostrado que los anticuerpos dirigidos contra DPP-4 inhibieron la infecci&#243;n por este virus a nivel celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enzima DPP-4 es una glucoprote&#237;na transmembrana de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii&#44;</span> expresada de forma ubicua&#44; que desempe&#241;a un papel importante en el metabolismo de la glucosa y la insulina y que favorece la inflamaci&#243;n en la DM2&#46; La cuesti&#243;n que se plantea es si este fen&#243;meno observado para el coronavirus del s&#237;ndrome respiratorio del Oriente Medio se puede extrapolar a la COVID-19 y si&#44; por tanto&#44; el tratamiento con inhibidores DPP-4 en la pr&#225;ctica cl&#237;nica podr&#237;a modificar el curso de la infecci&#243;n&#44; reduciendo las concentraciones de DPP-4 y siendo una buena herramienta terap&#233;utica para pacientes con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado anteriormente&#44; la infecci&#243;n por COVID-19 favorece un desequilibrio del eje renina-angiotensina-aldosterona&#44; que podr&#237;a estar relacionado con la inhibici&#243;n de la ECA2 por parte del virus y por presentar niveles de angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> elevados&#44; que favorece la generaci&#243;n de p&#233;ptidos secundarios con efecto vasoconstrictor&#44; proinflamatorio y de retenci&#243;n de sodio&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la evidencia disponible es limitada&#44; una hip&#243;tesis apunta a que los f&#225;rmacos incret&#237;nicos pueden producir un efecto beneficioso a trav&#233;s de la activaci&#243;n de la ruta no cl&#225;sica del sistema renina-angiotensina&#44; potenciando el eje ECA&#44; con el consiguiente aumento de la angiotensina &#40;1-7&#41;&#44; que favorece los fen&#243;menos antiinflamatorios&#44; antifibr&#243;ticos&#44; natriur&#233;ticos y antiproliferativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; A trav&#233;s de esta ruta&#44; los an&#225;logos del GLP-1 mejorar&#237;an el control gluc&#233;mico y de presi&#243;n arterial&#44; reduciendo el da&#241;o vascular&#46; Estos f&#225;rmacos podr&#237;an competir con el propio virus por el receptor ECA2&#44; ejerciendo su efecto beneficioso a trav&#233;s de la combinaci&#243;n de varios mecanismos&#58; mejora del perfil metab&#243;lico&#44; antiinflamatorio y antiviral&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo&#44; estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> en c&#233;lulas renales humanas tratadas con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 han demostrado un incremento en la angiotensina &#40;1-7&#41;&#44; con importantes efectos antiinflamatorios y antifibr&#243;ticos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un editorial reciente en la <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Infectious Diseases</span> plantea que&#44; por analog&#237;a&#44; es razonable suponer que estos f&#225;rmacos activan independientemente la ruta no cl&#225;sica del sistema renina-angiotensina en el pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; hay que destacar otra hip&#243;tesis que se deber&#225; explorar en el futuro y que est&#225; relacionada con el fen&#243;meno de endotelitis que genera la infecci&#243;n por COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#58; el paciente con DM2 ser&#237;a m&#225;s sensible a sufrir un deterioro de la funci&#243;n microcirculatoria sist&#233;mica en diferentes lechos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto&#44; y con el conocimiento que tenemos en la actualidad&#44; podemos plantear algunas cuestiones cl&#237;nicas que parecen evidentes&#44; aunque existen muchas m&#225;s para las que a&#250;n no tenemos respuesta&#46; Es fundamental que las personas con DM2 mantengan un buen control metab&#243;lico&#44; lo que podr&#237;a ayudar a reducir el riesgo de infecci&#243;n y tambi&#233;n su gravedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Esto incluye un adecuado control gluc&#233;mico&#44; acompa&#241;ado de un estricto control de la presi&#243;n arterial y del perfil lip&#237;dico&#46; Para ello es importante sensibilizar a los pacientes de la importancia que tiene&#44; m&#225;s que nunca&#44; el autocontrol&#46; Esto debe ir acompa&#241;ado de una labor proactiva del m&#233;dico que optimice al m&#225;ximo el tratamiento&#44; considerando los pros y contras de cada f&#225;rmaco&#44; y siendo especialmente sensible a las potenciales interacciones de los antidiab&#233;ticos&#44; antihipertensivos y estatinas con los diversos tratamientos que se est&#225;n utilizando para la COVID-19&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de infecci&#243;n que no precise hospitalizaci&#243;n&#44; habr&#225; que valorar un adecuado seguimiento de estos pacientes mediante telemedicina y otros m&#233;todos similares&#44; especialmente en pacientes fr&#225;giles y de edad avanzada&#46; Si por la gravedad de la infecci&#243;n se precisa hospitalizaci&#243;n&#44; se abre un amplio abanico de cuestiones sin resolver&#58; &#191;necesitan monitorizaci&#243;n frecuente de glucosa en sangre&#63;&#44; &#191;qu&#233; importancia tiene el control de la hiper o hipoglucemia en los pacientes hospitalizados aislados&#63;&#44; &#191;la hiperglucemia por estr&#233;s en pacientes cr&#237;ticos se asocia a mayor morbimortalidad&#63;&#44; &#191;es esta hiperglucemia por estr&#233;s de mayor relevancia que tener una DM2 previa&#63;&#44; &#191;qu&#233; ocurre con la utilizaci&#243;n de altas dosis de glucocorticoides&#63;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para dar respuesta a estas y otras muchas cuestiones&#44; desde la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna se ha creado un registro en l&#237;nea&#44; el SEMI-COVID-19&#44; con informaci&#243;n &#40;par&#225;metros epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos&#44; de tratamiento&#44; de laboratorio y radiogr&#225;ficos&#41; sobre un n&#250;mero extenso de pacientes hospitalizados con infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#44; confirmada por laboratorios de los hospitales espa&#241;oles&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; la eclosi&#243;n de la pandemia por COVID-19 supone un reto de enormes dimensiones&#44; y la gran presencia de la DM2 en la poblaci&#243;n actual hace que sea un problema de salud en el que centrar nuestros esfuerzos para dar la mejor respuesta a nuestros pacientes&#44; que son m&#225;s vulnerables al desarrollo de la infecci&#243;n y candidatos a presentar cuadros cl&#237;nicos m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En este documento se han analizado algunos de los mecanismos que sustentan la asociaci&#243;n entre COVID-19 y DM2&#44; con las limitaciones propias de las evidencias actuales&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; nos gustar&#237;a destacar que el contenido de este documento se fundamenta en las limitadas publicaciones que existen sobre el tema hasta la fecha y que&#44; en muchas ocasiones&#44; son hip&#243;tesis en ausencia de una firme evidencia cient&#237;fica&#46; Por tanto&#44; esta informaci&#243;n es susceptible de sufrir cambios seg&#250;n evolucione el conocimiento sobre la infecci&#243;n por COVID-19&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no tienen ning&#250;n conflicto de intereses con el contenido incluido en este material&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:6 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres1410041"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1289903"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres1410042"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0010"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec1289902"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        5 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2020-05-04"
    "fechaAceptado" => "2020-05-13"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec1289903"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Diabetes mellitus tipo 2"
            1 => "COVID-19"
            2 => "Enzima convertidora de angiotensina 2"
            3 => "Enzima dipeptidil peptidasa 4"
            4 => "Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2"
            5 => "An&#225;logos del p&#233;ptido similar al glucag&#243;n"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec1289902"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Type 2 diabetes mellitus"
            1 => "COVID-19"
            2 => "Angiotensin-converting enzyme 2"
            3 => "Dipeptidyl peptidase-4 enzyme"
            4 => "Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors"
            5 => "Glucagon-like peptide analogues"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La eclosi&#243;n de la pandemia por COVID-19 supone un reto de enormes dimensiones&#44; y la gran presencia de diabetes mellitus tipo 2 en la poblaci&#243;n actual hace que sea un problema de salud en el que centrar nuestros esfuerzos para dar la mejor respuesta a nuestros pacientes&#44; que son m&#225;s vulnerables al desarrollo de la infecci&#243;n y candidatos a presentar cuadros cl&#237;nicos m&#225;s graves&#46; Este documento pretende abordar la relaci&#243;n entre la infecci&#243;n por COVID-19 y la DM2&#46; Para ello&#44; analizaremos brevemente qu&#233; datos epidemiol&#243;gicos sustentan esta asociaci&#243;n y&#44; posteriormente&#44; se profundizar&#225; en los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que podr&#237;an conectar ambas enfermedades&#46;</p></span>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The emergence of the COVID-19 pandemic represents an enormous challenge&#46; Given the considerable presence of type 2 diabetes mellitus in the current population&#44; the pandemic is a health issue that requires an effort to provide better responses to our patients who are more vulnerable to the onset of infection and who are candidates for presenting more severe symptoms&#46; This document attempts to address the relationship between COVID-19 infection and type 2 diabetes mellitus&#46; To this end&#44; we will briefly analyse whether the epidemiological data support this association and&#44; subsequently&#44; go in depth on the pathophysiological mechanisms that might connect the 2 diseases&#46;</p></span>"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0015"
          "bibliografiaReferencia" => array:25 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of comorbidities and its effects in coronavirus disease 2019 patients&#58; A systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Yang"
                            1 => "Y&#46; Zheng"
                            2 => "X&#46; Gou"
                            3 => "K&#46; Pu"
                            4 => "Z&#46; Chen"
                            5 => "Q&#46; Guo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijid.2020.03.017"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Infect Dis"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "94"
                        "paginaInicial" => "91"
                        "paginaFinal" => "95"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S2215036615001200"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "22150366"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of underlying diseases in hospitalized patients with COVID-19&#58; A systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "A&#46; Emami"
                            1 => "F&#46; Javanmardi"
                            2 => "N&#46; Pirbonyeh"
                            3 => "A&#46; Akbari"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Arch Acad Emerg Med"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "e35"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 &#40;SARS-CoV-2&#41; requiring invasive mechanical ventilation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Simonnet"
                            1 => "M&#46; Chetboun"
                            2 => "J&#46; Poissy"
                            3 => "V&#46; Raverdy"
                            4 => "J&#46; Noulette"
                            5 => "A&#46; Duhamel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/oby.22831"
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Obesity &#40;Silver Spring&#41;"
                        "fecha" => "2020"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "G&#46; Onder"
                            1 => "G&#46; Rezza"
                            2 => "S&#46; Brusaferro"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.2020.4683"
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2020"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9676687"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy Region&#44; Italy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46; Grasselli"
                            1 => "A&#46; Zangrillo"
                            2 => "A&#46; Zanella"
                            3 => "M&#46; Antonelli"
                            4 => "L&#46; Cabrini"
                            5 => "A&#46; Castelli"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.2020.5394"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "323"
                        "paginaInicial" => "1574"
                        "paginaFinal" => "1581"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Preliminary estimates of the prevalence of selected underlying health conditions among patients with coronavirus disease 2019 - United States&#44; February 12-March 28&#44; 2020"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "CDC COVID-19 Response Team"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.15585/mmwr.mm6913e2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "MMWR Morb Mortal Wkly Rep"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "69"
                        "paginaInicial" => "382"
                        "paginaFinal" => "386"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32240123"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "COVID-19 and Italy&#58; What next&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46; Remuzzi"
                            1 => "G&#46; Remuzzi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(20)30627-9"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "395"
                        "paginaInicial" => "1225"
                        "paginaFinal" => "1228"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0735109709016891"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of short-term hyperglycemia on the innate immune system"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "N&#46; Jafar"
                            1 => "H&#46; Edriss"
                            2 => "K&#46; Nugent"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.amjms.2015.11.011"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Med Sci"
                        "fecha" => "2016"
                        "volumen" => "351"
                        "paginaInicial" => "201"
                        "paginaFinal" => "211"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26897277"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence and severity of corona virus disease 2019 &#40;COVID-19&#41;&#58; A systematic review and meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Y&#46; Hu"
                            1 => "J&#46; Sun"
                            2 => "Z&#46; Dai"
                            3 => "H&#46; Deng"
                            4 => "X&#46; Li"
                            5 => "Q&#46; Huang"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jcv.2020.104371"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Virol"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "127"
                        "paginaInicial" => "104371"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32315817"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0007091217336905"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00070912"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan&#44; China&#58; A retrospective cohort study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Zhou"
                            1 => "T&#46; Yu"
                            2 => "R&#46; Du"
                            3 => "G&#46; Fan"
                            4 => "Y&#46; Liu"
                            5 => "Z&#46; Liu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(20)30566-3"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "395"
                        "paginaInicial" => "1054"
                        "paginaFinal" => "1062"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Structural basis for the recognition of SARS-CoV-2 by full-length human ACE2"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Yan"
                            1 => "Y&#46; Zhang"
                            2 => "Y&#46; Li"
                            3 => "L&#46; Xia"
                            4 => "Y&#46; Guo"
                            5 => "Q&#46; Zhou"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1126/science.abb2762"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Science"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "367"
                        "paginaInicial" => "1444"
                        "paginaFinal" => "1448"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Endocrine and metabolic link to coronavirus infection"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "S&#46;R&#46; Bornstein"
                            1 => "R&#46; Dalan"
                            2 => "D&#46; Hopkins"
                            3 => "G&#46; Mingrone"
                            4 => "B&#46;O&#46; Boehm"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/s41574-020-0353-9"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nat Rev Endocrinol"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "297"
                        "paginaFinal" => "298"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32242089"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Characterization of ACE and ACE2 expression within different organs of the NOD mouse"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "H&#46; Roca-Ho"
                            1 => "M&#46; Riera"
                            2 => "V&#46; Palau"
                            3 => "J&#46; Pascual"
                            4 => "M&#46;J&#46; Soler"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3390/ijms18030563"
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Int J Mol Sci"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "E563"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cardiovascular disease&#44; drug therapy&#44; and mortality in Covid-19"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "M&#46;R&#46; Mehra"
                            1 => "S&#46;S&#46; Desai"
                            2 => "S&#46; Kuy"
                            3 => "T&#46;D&#46; Henry"
                            4 => "A&#46;N&#46; Patel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa2007621"
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2020"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Binding of SARS coronavirus to its receptor damages islets and causes acute diabetes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46;K&#46; Yang"
                            1 => "S&#46;S&#46; Lin"
                            2 => "X&#46;J&#46; Ji"
                            3 => "L&#46;M&#46; Guo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00592-009-0109-4"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Acta Diabetol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "193"
                        "paginaFinal" => "199"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "COVID-19 infection may cause ketosis and ketoacidosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Li"
                            1 => "X&#46; Wang"
                            2 => "J&#46; Chen"
                            3 => "X&#46; Zuo"
                            4 => "H&#46; Zhang"
                            5 => "A&#46; Deng"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/dom.14057"
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Obes Metab"
                        "fecha" => "2020"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Plasma glucose levels and diabetes are independent predictors for mortality and morbidity in patients with SARS"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;K&#46; Yang"
                            1 => "Y&#46; Feng"
                            2 => "M&#46;Y&#46; Yuan"
                            3 => "S&#46;Y&#46; Yuan"
                            4 => "H&#46;J&#46; Fu"
                            5 => "B&#46;Y&#46; Wu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1464-5491.2006.01861.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Diabet Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "623"
                        "paginaFinal" => "628"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S073510971839449X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "07351097"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Coronavirus infections and type 2 diabetes--Shared pathways with therapeutic implications"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "D&#46;J&#46; Drucker"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/endrev/bnaa011"
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Endocr Rev"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "41"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dipeptidyl peptidase 4 is a functional receptor for the emerging human coronavirus-EMC"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "V&#46;S&#46; Raj"
                            1 => "H&#46; Mou"
                            2 => "S&#46;L&#46; Smits"
                            3 => "D&#46;H&#46; Dekkers"
                            4 => "M&#46;A&#46; Muller"
                            5 => "R&#46; Dijkman"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/nature12005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nature"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "495"
                        "paginaInicial" => "251"
                        "paginaFinal" => "254"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23486063"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "COVID-19 and diabetes&#58; Can DPP4 inhibition play a role&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "G&#46; Iacobellis"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.diabres.2020.108125"
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Diabetes Res Clin Pract"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "162"
                        "paginaInicial" => "108125"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The anti-inflammatory potential of ACE2&#47;angiotensin-&#40;1-7&#41;&#47;Mas receptor axis&#58; Evidence from basic and clinical research"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "T&#46;R&#46; Rodrigues Prestes"
                            1 => "N&#46;P&#46; Rocha"
                            2 => "A&#46;S&#46; Miranda"
                            3 => "A&#46;L&#46; Teixeira"
                            4 => "A&#46;C&#46; Simoes-e-Silva"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2174/1389450117666160727142401"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Curr Drug Targets"
                        "fecha" => "2017"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "1301"
                        "paginaFinal" => "1313"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Inquiring into benefits of independent activation of non-classical renin-angiotensin system in the clinical prognosis and reduction of COVID-19 mortality"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "L&#46;M&#46; Alvarez-Aragon"
                            1 => "A&#46;L&#46; Cuesta-Munoz"
                            2 => "I&#46; Alvarez-Lopez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/cid/ciaa402"
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2020"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Z&#46; Varga"
                            1 => "A&#46;J&#46; Flammer"
                            2 => "P&#46; Steiger"
                            3 => "M&#46; Haberecker"
                            4 => "R&#46; Andermatt"
                            5 => "A&#46;S&#46; Zinkernagel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(20)30937-5"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "395"
                        "paginaInicial" => "1417"
                        "paginaFinal" => "1418"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0167527316315972"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01675273"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;R&#46; Bornstein"
                            1 => "F&#46; Rubino"
                            2 => "K&#46; Khunti"
                            3 => "G&#46; Mingrone"
                            4 => "D&#46; Hopkins"
                            5 => "A&#46;L&#46; Birkenfeld"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S2213-8587(20)30152-2"
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Lancet Diabetes Endocrinol"
                        "fecha" => "2020"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A novel coronavirus emerges"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46; Ena"
                            1 => "R&#46;P&#46; Wenzel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rce.2020.01.001"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Clin Esp"
                        "fecha" => "2020"
                        "volumen" => "220"
                        "paginaInicial" => "115"
                        "paginaFinal" => "116"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00142565/0000022000000008/v3_202011080645/S0014256520301351/v3_202011080645/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "1018"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Art&#237;culos especiales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000022000000008/v3_202011080645/S0014256520301351/v3_202011080645/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256520301351?idApp=WRCEE"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 220. Núm. 8.
Páginas 507-510 (noviembre 2020)
Visitas
8126
Vol. 220. Núm. 8.
Páginas 507-510 (noviembre 2020)
ARTÍCULO ESPECIAL
Acceso a texto completo
Resolviendo una de las piezas del puzle: COVID-19 y diabetes tipo 2
Solving one of the pieces of the puzzle: COVID-19 and type 2 diabetes
Visitas
8126
P. Pérez-Martíneza,b,
Autor para correspondencia
pabloperez@uco.es

Autor para correspondencia.
, F.J. Carrasco Sánchezc, J. Carretero Gómezd, R. Gómez-Huelgasb,e
a Unidad de Lípidos y Arterioesclerosis, Hospital Universitario Reina Sofía, Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC), Universidad de Córdoba, Córdoba, España
b Centro de Investigación Biomédica en Red de la Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CIBEROBN), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
c Unidad de Insuficiencia Cardíaca, Diabetes y Riesgo Vascular, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez, Huelva, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital Comarcal de Zafra, Zafra, Badajoz, España
e Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional Universitario de Málaga, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Universidad de Málaga, Málaga, España
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Resumen

La eclosión de la pandemia por COVID-19 supone un reto de enormes dimensiones, y la gran presencia de diabetes mellitus tipo 2 en la población actual hace que sea un problema de salud en el que centrar nuestros esfuerzos para dar la mejor respuesta a nuestros pacientes, que son más vulnerables al desarrollo de la infección y candidatos a presentar cuadros clínicos más graves. Este documento pretende abordar la relación entre la infección por COVID-19 y la DM2. Para ello, analizaremos brevemente qué datos epidemiológicos sustentan esta asociación y, posteriormente, se profundizará en los mecanismos fisiopatológicos que podrían conectar ambas enfermedades.

Palabras clave:
Diabetes mellitus tipo 2
COVID-19
Enzima convertidora de angiotensina 2
Enzima dipeptidil peptidasa 4
Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
Análogos del péptido similar al glucagón
Abstract

The emergence of the COVID-19 pandemic represents an enormous challenge. Given the considerable presence of type 2 diabetes mellitus in the current population, the pandemic is a health issue that requires an effort to provide better responses to our patients who are more vulnerable to the onset of infection and who are candidates for presenting more severe symptoms. This document attempts to address the relationship between COVID-19 infection and type 2 diabetes mellitus. To this end, we will briefly analyse whether the epidemiological data support this association and, subsequently, go in depth on the pathophysiological mechanisms that might connect the 2 diseases.

Keywords:
Type 2 diabetes mellitus
COVID-19
Angiotensin-converting enzyme 2
Dipeptidyl peptidase-4 enzyme
Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors
Glucagon-like peptide analogues
Texto completo

Los primeros datos de estudios observacionales, que posteriormente se han corroborado tanto en revisiones sistemáticas como en varios metaanálisis, demuestran que la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la obesidad y la enfermedad coronaria son las principales comorbilidades en la infección por COVID-191–3. Dependiendo de la región y las series que se analicen, la prevalencia de DM2 y el riesgo de complicaciones es muy variable.

En población china, un metaanálisis reciente que incluye un amplio número de pacientes (n=76.993) demostró una prevalencia de DM2 del 7,87% (IC 95% 3,83-12,43)2, mientras que otro con 1.576 pacientes presentaba cifras de 9,7% (IC 95% 7,2-12,2)1.

En Italia, un análisis aleatorizado de casos fatales de infección por COVID-19 en pacientes de edad avanzada reveló una prevalencia de DM2 del 35%4, mientras que en un estudio retrospectivo de 1.591 pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos de la región de Lombardía (Italia) se observó una prevalencia del 17%5.

En datos recogidos en EE. UU. (n=7.162), la incidencia de diabetes fue del 6% en pacientes no hospitalizados, del 24% en hospitalizados y del 32% en los ingresados en unidades de cuidados intensivos6. En esta línea los datos que ahora manejamos indican que el riesgo de un desenlace fatal por COVID-19 es hasta un 50% más elevado en pacientes con DM27.

Existen varias hipótesis que podrían explicar por qué estos pacientes tienen una mayor incidencia y gravedad. Es bien conocido que la persona con DM2, per se, presenta un mayor riesgo de infección, fundamentalmente por un defecto de la inmunidad innata que afecta a la fagocitosis, la quimiotaxis de neutrófilos y la inmunidad celular, que los hace ser especialmente vulnerables8. También es cierto que la alta frecuencia de DM2, en casos graves de COVID-19, podría reflejar simplemente la mayor prevalencia de DM2 en personas de edad avanzada, a lo que se sumaría el hecho de que dichos pacientes tienen también más comorbilidades, incluyendo la enfermedad cardiovascular. Por tanto, a pesar de que la clínica respiratoria es la predominante en la infección por COVID-19, la DM2 cobra un especial interés en esta enfermedad: tanto el riesgo de infección por el virus como su gravedad aumentan en estos pacientes9,10.

La siguiente cuestión que se plantea es qué mecanismos podrían conectar la infección por COVID-19 con la disrupción del sistema endocrino. El virus penetra en la célula empleando como receptor la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), una exopeptidasa de membrana presente fundamentalmente en el riñón, los pulmones y el corazón, pero también en otros órganos, como las células endoteliales y el páncreas11.

La función de la ECA2 es la trasformación de la angiotensina i en angiotensina (1-9) y de la angiotensina ii en angiotensina (1-7). Estos productos finales tienen efectos vasodilatadores, antiinflamatorios, antifibróticos y, además, favorecen la natriuresis. Por tanto, todos ellos antagonizan la acción de la angiotensina ii. La ECA2 se ha relacionado con la protección frente a la hipertensión arterial, la arteriosclerosis y otros procesos vasculares y pulmonares, incluyendo la DM212.

En modelos animales se ha visto que la ausencia de ECA2 da lugar a un mayor daño pulmonar en el síndrome de distrés respiratorio agudo y la sobreexpresión de ECA2 protege frente al mismo13. En humanos, se ha demostrado que la hiperglucemia aguda regula al alza la expresión del receptor de ECA2 facilitando que el virus penetre en la célula, mientras que la hiperglucemia crónica favorece que las células pierdan su mecanismo protector y sean más vulnerables al efecto proinflamatorio que provoca el virus. Aunque desde el inicio de la epidemia ha habido mucha controversia sobre el uso de los IECA y ARA-II, los datos más recientes confirman su seguridad en pacientes con infección por COVID-1914.

Así mismo se ha demostrado que la infección por coronavirus afecta tanto al páncreas endocrino como exocrino15. La célula β pancreática expresa ECA2, que contribuye a que el virus se internalice y provoque una disfunción de la célula β. En este sentido, datos preliminares en población italiana evidencian que la citotoxicidad causada por el virus va a producir un déficit de insulina, lo cual podría justificar la presencia de cetoacidosis diabética observada en muchos pacientes a su ingreso16.

Otro fenómeno interesante en pacientes con infección por COVID-19 radica en el tremendo requerimiento de insulina que precisan durante el curso severo de la infección, y que se ha de tener en cuenta en el tratamiento durante la hospitalización.

Desde una perspectiva clínica se ha planteado que tanto la hiperglucemia en ayunas como la DM2 son predictores independientes de la morbimortalidad en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo17. En este contexto, una hipótesis plausible sería que el virus agrava la inflamación crónica de bajo grado característica en los pacientes con DM2, desencadenando un síndrome de liberación de citocinas, con una respuesta sistémica hiperinflamatoria y no controlada, que resulta de la liberación de grandes cantidades de citocinas proinflamatorias por células inmunoefectoras, como son los macrófagos activados por la infección. En el peor de los escenarios, esta tormenta de citocinas causará síndrome de distrés respiratorio agudo con fallo orgánico múltiple y, finalmente, conducirá a la muerte en los casos graves de infección. Esto, en parte, podría justificar el hallazgo en pacientes hospitalizados en los que el mal control metabólico del paciente con DM2 aumentaba la tasa de mortalidad.

A día de hoy existe una gran incertidumbre sobre qué tipo de antidiabético sería fisiopatológicamente más apropiado en los pacientes con DM2 e infección por COVID-1918. Un primer mecanismo que podría explicar la relación entre la COVID-19 y la DM2 involucra a la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), que actúa degradando las hormonas incretínicas GLP-1 y GIP. En estudios celulares, la enzima DPP-4 se identificó como un receptor funcional para el coronavirus del síndrome respiratorio del Oriente Medio. Se ha demostrado que los anticuerpos dirigidos contra DPP-4 inhibieron la infección por este virus a nivel celular19.

La enzima DPP-4 es una glucoproteína transmembrana de tipo ii, expresada de forma ubicua, que desempeña un papel importante en el metabolismo de la glucosa y la insulina y que favorece la inflamación en la DM2. La cuestión que se plantea es si este fenómeno observado para el coronavirus del síndrome respiratorio del Oriente Medio se puede extrapolar a la COVID-19 y si, por tanto, el tratamiento con inhibidores DPP-4 en la práctica clínica podría modificar el curso de la infección, reduciendo las concentraciones de DPP-4 y siendo una buena herramienta terapéutica para pacientes con COVID-1920.

Como se ha comentado anteriormente, la infección por COVID-19 favorece un desequilibrio del eje renina-angiotensina-aldosterona, que podría estar relacionado con la inhibición de la ECA2 por parte del virus y por presentar niveles de angiotensina ii elevados, que favorece la generación de péptidos secundarios con efecto vasoconstrictor, proinflamatorio y de retención de sodio.

Aunque la evidencia disponible es limitada, una hipótesis apunta a que los fármacos incretínicos pueden producir un efecto beneficioso a través de la activación de la ruta no clásica del sistema renina-angiotensina, potenciando el eje ECA, con el consiguiente aumento de la angiotensina (1-7), que favorece los fenómenos antiinflamatorios, antifibróticos, natriuréticos y antiproliferativos21. A través de esta ruta, los análogos del GLP-1 mejorarían el control glucémico y de presión arterial, reduciendo el daño vascular. Estos fármacos podrían competir con el propio virus por el receptor ECA2, ejerciendo su efecto beneficioso a través de la combinación de varios mecanismos: mejora del perfil metabólico, antiinflamatorio y antiviral.

Del mismo modo, estudios in vitro en células renales humanas tratadas con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 han demostrado un incremento en la angiotensina (1-7), con importantes efectos antiinflamatorios y antifibróticos.

Un editorial reciente en la Clinical Infectious Diseases plantea que, por analogía, es razonable suponer que estos fármacos activan independientemente la ruta no clásica del sistema renina-angiotensina en el pulmón22.

Finalmente, hay que destacar otra hipótesis que se deberá explorar en el futuro y que está relacionada con el fenómeno de endotelitis que genera la infección por COVID-1923: el paciente con DM2 sería más sensible a sufrir un deterioro de la función microcirculatoria sistémica en diferentes lechos.

En este punto, y con el conocimiento que tenemos en la actualidad, podemos plantear algunas cuestiones clínicas que parecen evidentes, aunque existen muchas más para las que aún no tenemos respuesta. Es fundamental que las personas con DM2 mantengan un buen control metabólico, lo que podría ayudar a reducir el riesgo de infección y también su gravedad24. Esto incluye un adecuado control glucémico, acompañado de un estricto control de la presión arterial y del perfil lipídico. Para ello es importante sensibilizar a los pacientes de la importancia que tiene, más que nunca, el autocontrol. Esto debe ir acompañado de una labor proactiva del médico que optimice al máximo el tratamiento, considerando los pros y contras de cada fármaco, y siendo especialmente sensible a las potenciales interacciones de los antidiabéticos, antihipertensivos y estatinas con los diversos tratamientos que se están utilizando para la COVID-19.

En caso de infección que no precise hospitalización, habrá que valorar un adecuado seguimiento de estos pacientes mediante telemedicina y otros métodos similares, especialmente en pacientes frágiles y de edad avanzada. Si por la gravedad de la infección se precisa hospitalización, se abre un amplio abanico de cuestiones sin resolver: ¿necesitan monitorización frecuente de glucosa en sangre?, ¿qué importancia tiene el control de la hiper o hipoglucemia en los pacientes hospitalizados aislados?, ¿la hiperglucemia por estrés en pacientes críticos se asocia a mayor morbimortalidad?, ¿es esta hiperglucemia por estrés de mayor relevancia que tener una DM2 previa?, ¿qué ocurre con la utilización de altas dosis de glucocorticoides?

Para dar respuesta a estas y otras muchas cuestiones, desde la Sociedad Española de Medicina Interna se ha creado un registro en línea, el SEMI-COVID-19, con información (parámetros epidemiológicos, clínicos, de tratamiento, de laboratorio y radiográficos) sobre un número extenso de pacientes hospitalizados con infección por SARS-CoV-2, confirmada por laboratorios de los hospitales españoles.

En resumen, la eclosión de la pandemia por COVID-19 supone un reto de enormes dimensiones, y la gran presencia de la DM2 en la población actual hace que sea un problema de salud en el que centrar nuestros esfuerzos para dar la mejor respuesta a nuestros pacientes, que son más vulnerables al desarrollo de la infección y candidatos a presentar cuadros clínicos más graves25. En este documento se han analizado algunos de los mecanismos que sustentan la asociación entre COVID-19 y DM2, con las limitaciones propias de las evidencias actuales.

Por último, nos gustaría destacar que el contenido de este documento se fundamenta en las limitadas publicaciones que existen sobre el tema hasta la fecha y que, en muchas ocasiones, son hipótesis en ausencia de una firme evidencia científica. Por tanto, esta información es susceptible de sufrir cambios según evolucione el conocimiento sobre la infección por COVID-19.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses con el contenido incluido en este material.

Bibliografía
[1]
J. Yang, Y. Zheng, X. Gou, K. Pu, Z. Chen, Q. Guo, et al.
Prevalence of comorbidities and its effects in coronavirus disease 2019 patients: A systematic review and meta-analysis.
Int J Infect Dis, 94 (2020), pp. 91-95
[2]
A. Emami, F. Javanmardi, N. Pirbonyeh, A. Akbari.
Prevalence of underlying diseases in hospitalized patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis.
Arch Acad Emerg Med, 8 (2020), pp. e35
[3]
A. Simonnet, M. Chetboun, J. Poissy, V. Raverdy, J. Noulette, A. Duhamel, et al.
High prevalence of obesity in severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) requiring invasive mechanical ventilation.
Obesity (Silver Spring), (2020),
[4]
G. Onder, G. Rezza, S. Brusaferro.
Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy.
[5]
G. Grasselli, A. Zangrillo, A. Zanella, M. Antonelli, L. Cabrini, A. Castelli, et al.
Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy.
JAMA, 323 (2020), pp. 1574-1581
[6]
CDC COVID-19 Response Team.
Preliminary estimates of the prevalence of selected underlying health conditions among patients with coronavirus disease 2019 - United States, February 12-March 28, 2020.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 69 (2020), pp. 382-386
[7]
A. Remuzzi, G. Remuzzi.
COVID-19 and Italy: What next?.
Lancet, 395 (2020), pp. 1225-1228
[8]
N. Jafar, H. Edriss, K. Nugent.
The effect of short-term hyperglycemia on the innate immune system.
Am J Med Sci, 351 (2016), pp. 201-211
[9]
Y. Hu, J. Sun, Z. Dai, H. Deng, X. Li, Q. Huang, et al.
Prevalence and severity of corona virus disease 2019 (COVID-19): A systematic review and meta-analysis.
J Clin Virol, 127 (2020), pp. 104371
[10]
F. Zhou, T. Yu, R. Du, G. Fan, Y. Liu, Z. Liu, et al.
Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: A retrospective cohort study.
Lancet, 395 (2020), pp. 1054-1062
[11]
R. Yan, Y. Zhang, Y. Li, L. Xia, Y. Guo, Q. Zhou.
Structural basis for the recognition of SARS-CoV-2 by full-length human ACE2.
Science, 367 (2020), pp. 1444-1448
[12]
S.R. Bornstein, R. Dalan, D. Hopkins, G. Mingrone, B.O. Boehm.
Endocrine and metabolic link to coronavirus infection.
Nat Rev Endocrinol, 16 (2020), pp. 297-298
[13]
H. Roca-Ho, M. Riera, V. Palau, J. Pascual, M.J. Soler.
Characterization of ACE and ACE2 expression within different organs of the NOD mouse.
Int J Mol Sci, 18 (2017), pp. E563
[14]
M.R. Mehra, S.S. Desai, S. Kuy, T.D. Henry, A.N. Patel.
Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in Covid-19.
[15]
J.K. Yang, S.S. Lin, X.J. Ji, L.M. Guo.
Binding of SARS coronavirus to its receptor damages islets and causes acute diabetes.
Acta Diabetol, 47 (2010), pp. 193-199
[16]
J. Li, X. Wang, J. Chen, X. Zuo, H. Zhang, A. Deng.
COVID-19 infection may cause ketosis and ketoacidosis.
Diabetes Obes Metab, (2020),
[17]
J.K. Yang, Y. Feng, M.Y. Yuan, S.Y. Yuan, H.J. Fu, B.Y. Wu, et al.
Plasma glucose levels and diabetes are independent predictors for mortality and morbidity in patients with SARS.
Diabet Med, 23 (2006), pp. 623-628
[18]
D.J. Drucker.
Coronavirus infections and type 2 diabetes--Shared pathways with therapeutic implications.
[19]
V.S. Raj, H. Mou, S.L. Smits, D.H. Dekkers, M.A. Muller, R. Dijkman, et al.
Dipeptidyl peptidase 4 is a functional receptor for the emerging human coronavirus-EMC.
Nature, 495 (2013), pp. 251-254
[20]
G. Iacobellis.
COVID-19 and diabetes: Can DPP4 inhibition play a role?.
Diabetes Res Clin Pract, 162 (2020), pp. 108125
[21]
T.R. Rodrigues Prestes, N.P. Rocha, A.S. Miranda, A.L. Teixeira, A.C. Simoes-e-Silva.
The anti-inflammatory potential of ACE2/angiotensin-(1-7)/Mas receptor axis: Evidence from basic and clinical research.
Curr Drug Targets, 18 (2017), pp. 1301-1313
[22]
L.M. Alvarez-Aragon, A.L. Cuesta-Munoz, I. Alvarez-Lopez.
Inquiring into benefits of independent activation of non-classical renin-angiotensin system in the clinical prognosis and reduction of COVID-19 mortality.
Clin Infect Dis, (2020),
[23]
Z. Varga, A.J. Flammer, P. Steiger, M. Haberecker, R. Andermatt, A.S. Zinkernagel, et al.
Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19.
Lancet, 395 (2020), pp. 1417-1418
[24]
S.R. Bornstein, F. Rubino, K. Khunti, G. Mingrone, D. Hopkins, A.L. Birkenfeld, et al.
Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19.
Lancet Diabetes Endocrinol, (2020),
[25]
J. Ena, R.P. Wenzel.
A novel coronavirus emerges.
Rev Clin Esp, 220 (2020), pp. 115-116
Copyright © 2020. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
Descargar PDF
Idiomas
Revista Clínica Española
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?