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La promulgaci&#243;n de leyes&#44; o la firma de consentimientos informados&#44; no garantizan por s&#237; mismas una informaci&#243;n adecuada a la persona que acude a la consulta&#46; Es m&#225;s&#44; pueden terminar siendo instrumentos de medicina defensiva&#46; Adem&#225;s de procesos reguladores o de herramientas de apoyo&#44; es necesario un cierto talante profesional&#46; Existen argumentos v&#225;lidos&#44; basados en valores y estilo de entrevista&#44;&#160;para promover la toma de decisiones compartida con el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;&#160;El estilo de comunicaci&#243;n adoptado ser&#225; lo que determine&#160;el&#160;car&#225;cter de herramienta terap&#233;utica o defensiva de la toma de decisiones compartida&#46; Sobre todo las actitudes&#46; Porque la actitud&#44; tanto del paciente como del profesional&#44; modula la entrevista cl&#237;nica m&#225;s all&#225; de la utilizaci&#243;n de gu&#237;as&#44;&#160;facilitando en algunos casos y complicando en otros&#46; En una reciente investigaci&#243;n&#44; se ha observado que la empat&#237;a que perciben los pacientes con catarro com&#250;n en sus m&#233;dicos reduce la duraci&#243;n y gravedad de la enfermedad y se asocia a cambios en el sistema inmunitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;&#160;Ser capaz de identificar las propias actitudes&#44; as&#237; como las defensas de los pacientes &#40;para reconducirlas positivamente&#41;&#44; es una de las caracter&#237;sticas que definen al buen profesional&#46; De ello se va a tratar en este art&#237;culo&#44; partiendo de casos que pueden presentarse en las consultas diarias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La importancia de atender a las emociones del paciente y no s&#243;lo a sus mensajes verbales</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de sus 56 a&#241;os&#44; hasta ahora s&#243;lo ha tenido problemas de salud que ha resuelto sin necesidad de consultar&#46; Es la primera vez que acude al centro de salud&#46; Fumador desde los 20 a&#241;os&#44; hace unos meses que tiene problemas con la voz y le preocupa porque &#171;los catarros mal curados son peligrosos&#187;&#46; Su m&#233;dico&#44; tras una exploraci&#243;n b&#225;sica&#44; le solicita un estudio de laboratorio y le deriva al especialista&#46; Unos meses despu&#233;s&#44; regresa a la consulta y comenta que no volver&#225; al hospital porque &#171;en vez de intentar curarle con medicinas&#187; le dijeron que se ten&#237;a que operar y le pidieron que firmase un papel seg&#250;n el cual&#44; si se operaba le pod&#237;an pasar muchas cosas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Habr&#237;a que respetar la autonom&#237;a del paciente y&#44; ya que no desea operarse&#44; aceptar su decisi&#243;n&#63; &#191;Es mejor ser paternalista y presionarle&#44; por su bien&#44; para que acepte la intervenci&#243;n&#63; &#191;Es posible una tercera v&#237;a&#63;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un autonomismo estricto&#44; lo correcto ser&#237;a asumir la decisi&#243;n del paciente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una postura paternalista&#44; dado el presumiblemente grave pron&#243;stico de aplazar la cirug&#237;a&#44; podr&#237;a defenderse la conveniencia de &#171;presionar&#187; al paciente para conseguir que se lleve a cabo la que&#44; al m&#233;dico&#44; le parece la mejor soluci&#243;n&#46; Una medida de presi&#243;n podr&#237;a ser decirle al interesado que&#44; si no acepta la propuesta de tratamiento&#44; no acuda m&#225;s a la consulta&#44; o ponerse en contacto con familiares &#40;buscando aliados&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a intermedia consiste en programar una consulta en la que se pueda dedicar el tiempo suficiente para sacar a la luz las ideas err&#243;neas del paciente sobre su enfermedad&#44; emociones suscitadas ante la propuesta de cirug&#237;a y miedos &#40;racionales o irracionales&#41;&#44; e informar sobre expectativas de vida con cada una de las opciones posibles&#46; Porque&#44; para tomar decisiones en la cl&#237;nica&#44; tan importante como atender a la manifestaci&#243;n de la voluntad de la persona es comprobar que el procedimiento mediante el cual se toma la decisi&#243;n refleja efectivamente su autonom&#237;a&#46; Para que esto ocurra&#44; tiene que cumplir tres condiciones&#58; en primer lugar&#44; que el paciente tenga intenci&#243;n de participar en la decisi&#243;n&#59; en segundo lugar&#44; que comprenda la informaci&#243;n relevante que rodea a la decisi&#243;n a tomar&#44; especialmente las consecuencias previsibles de cada opci&#243;n y&#44; por &#250;ltimo&#44; que no exista coacci&#243;n &#40;de profesionales o familiares&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de entrevista&#44; adem&#225;s de precisar tiempo&#44; requiere cambiar desde el estilo directivo&#44; en el que el experto sabe lo que le conviene al que consulta&#44; hacia el centrado en el paciente&#44; en el que ambos deliberan sobre la mejor soluci&#243;n personalizando cada caso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia&#44; ante estilos directivos el paciente se siente tratado como un objeto&#44; como un caso cl&#237;nico m&#225;s que como una persona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Ello puede tener como consecuencia que se sienta excluido de la toma de decisiones y&#44; como&#160;resultado de esa experiencia&#44; se sienta indignado e inicie comportamientos de confrontaci&#243;n que autores como Axel Honneth o G&#46;F&#46;W&#46; Hegel&#44; llaman &#171;lucha por el reconocimiento&#187;&#44; con el consiguiente deterioro de la relaci&#243;n cl&#237;nica basada en la confianza&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por contraposici&#243;n al estilo directivo existe el centrado en el paciente&#46; En este &#250;ltimo&#44; el m&#233;dico desarrolla la benevolencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> como cualidad b&#225;sica de la relaci&#243;n cl&#237;nica y fomenta el reconocimiento mutuo en su relaci&#243;n con el paciente&#46; Algunos autores&#44; como Cortina&#44; resaltan la importancia de atender no solo a los argumentos del otro&#44; sino tambi&#233;n a sus sentimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Quienes act&#250;an convencidos de que hacen el bien sin tener en cuenta el margen de incertidumbre inherente a las decisiones cl&#237;nicas y sin considerar los sentimientos del paciente&#44; se puede decir que act&#250;an priorizando la beneficencia sobre el principio de autonom&#237;a&#46; Quienes sustentan su actuaci&#243;n cl&#237;nica en la benevolencia&#44; necesariamente han de atender a lo que desea el paciente y a c&#243;mo se siente&#59; en consecuencia adem&#225;s de buscar hacer el bien &#40;beneficencia&#41;&#44; respetan el principio de autonom&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sobre c&#243;mo los valores y recursos del paciente modulan sus decisiones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente de 30 a&#241;os es diab&#233;tica&#44; tiene dos hijos peque&#241;os y viene de otro pa&#237;s&#46; Por su condici&#243;n de inmigrante no cuenta con redes de apoyos sociales&#46; Su hipertiroidismo no ha respondido al tratamiento habitual con antitiroideos&#44; por lo cual se plantea la disyuntiva de elegir entre cirug&#237;a &#40;con riesgo aumentado debido a la diabetes&#41;&#44; o yodo radioactivo &#40;que exige 15 d&#237;as de aislamiento de sus hijos y evitar gestaci&#243;n durante un a&#241;o&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo se puede facilitar la mejor decisi&#243;n en este caso&#63; &#191;No ofreciendo a la paciente las dos alternativas y eligiendo por ella&#63; &#191;O present&#225;ndole las dos posibilidades y aceptando sin m&#225;s la que elija la interesada&#63; &#191;Existe una tercera v&#237;a&#63;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan cirug&#237;a en personas j&#243;venes sanas&#44; aunque este caso era dudoso ya que la diabetes de nuestra paciente aumentaba su riesgo quir&#250;rgico&#46; Ella prefer&#237;a someterse a cirug&#237;a&#44; asumiendo el aumento de riesgo debido a su enfermedad&#44; para evitar tener que &#171;abandonar&#187; a sus hijos durante 15 d&#237;as &#191;C&#243;mo resolver el problema de los ni&#241;os&#63; Este es uno de esos casos en los que entran en escena los trabajadores sociales&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno y otro con diferentes matices&#44; los casos presentados ejemplifican la importancia del reconocimiento rec&#237;proco&#44; concepto pr&#243;ximo al de empat&#237;a utilizado por los psic&#243;logos&#46; La Academia de la Lengua Espa&#241;ola aplica al concepto &#171;reconocer&#187; dos acepciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#58; una&#44; referida a personas&#44; consiste en mostrarse agradecida a otra por haber recibido alg&#250;n beneficio suyo&#46; Es obvio que los profesionales nos sentimos gratificados cuando alguno de nuestros pacientes nos recuerda que &#171;les fue muy bien&#187; con nuestro consejo o medicaci&#243;n&#44; de la misma forma que agradecemos a quienes nos consultan &#8211;aunque pocas veces lo expresemos&#8211; el aprendizaje vicario de afrontamiento de la enfermedad y&#47;o la muerte&#46; La otra&#44; m&#225;s general&#44; se refiere a examinar con cuidado algo o a alguien para enterarse de su identidad&#44; naturaleza y circunstancias&#46; Al examinar con cuidado algo &#40;en el caso de los profesionales sanitarios&#44; el cuerpo de alguien&#41; lo hacemos sin duda de forma sistem&#225;tica&#46; Y es a eso a lo que llamamos &#171;reconocimiento&#187; &#40;&#171;pase&#44; que le voy a reconocer&#187;&#41;&#46; Considerar la naturaleza de ese &#171;alguien&#187; o sus circunstancias&#44; no siempre entra en nuestra pr&#225;ctica habitual&#46; Para introducir tales consideraciones&#44; tendr&#237;amos que ejercitarnos en la capacidad de empat&#237;a&#46; El mundo percibido desde la propia subjetividad &#40;en la que todo lo externo a uno mismo son objetos&#41; es diferente al mundo percibido emp&#225;ticamente &#40;en el cual existen otras personas&#44; sujetos dignos de respeto y capaces de respuestas creativas&#41;&#59; la empat&#237;a est&#225; en la ra&#237;z de la experiencia intersubjetiva&#44; surge desde la actitud benevolente y es imprescindible para generar co-responsabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Comprender al otro significa penetrar en su mundo de valores&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento mutuo surge del inter&#233;s y respeto por las personas diferentes y establece un nivel de relaci&#243;n basado en la igualdad&#44; generando espacios sociales en los que hay un lugar para cada persona&#44; nadie est&#225; de sobra&#46; Esta afirmaci&#243;n abstracta resulta especialmente patente en el caso de los pacientes con diferentes paradigmas culturales como el que se va a presentar a continuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Matices del reconocimiento rec&#237;proco en la relaci&#243;n cl&#237;nica cuando la cultura es diferente</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un musulm&#225;n diab&#233;tico acude a la consulta para solicitar ayuda del m&#233;dico&#46; Quiere cumplir el Ramad&#225;n&#44; pero teme que en esos 40 d&#237;as &#40;durante los cuales s&#243;lo se puede comer desde la puesta del sol hasta su salida&#41; se descompense su enfermedad&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es un problema absurdo&#44; desde el punto de vista cient&#237;fico&#63;&#44; &#191;habr&#237;a que intentar convencerle de que no puede ayunar&#44; debido a su enfermedad&#63;&#44; &#191;existe otra posibilidad de ayudarle&#63;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No parece disparatado intentar persuadirle&#44; ya que los desarreglos en la dieta son una importante causa de mal control de la glucemia&#46; Sin embargo&#44; m&#225;s que actuar impositivamente&#44; parece adecuado conocer qu&#233; le lleva a desear seguir el ayuno y si el Cor&#225;n acepta eximentes&#46; Es muy posible que tras la conversaci&#243;n el paciente cambie su punto de vista&#44; aunque si persistiera &#40;o persistiese&#44; quiz&#225;&#41; en la decisi&#243;n que le llev&#243; a consultar&#44; el papel del experto deber&#237;a consistir en ajustar la medicaci&#243;n al tipo de dieta y realizar controles de glucemia digital m&#225;s frecuentes&#46; Con ese tipo de actuaci&#243;n se ajustan los conocimientos profesionales a las expectativas de quien consulta&#44; con lo cual se gana la confianza del paciente y&#44; si no se consiguiese buen control &#40;objetivado con las glucemias digitales&#41;&#44; tendr&#237;a buena predisposici&#243;n a reconsiderar el tema&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La idea que tenemos de nosotros mismos viene parcialmente determinada por c&#243;mo nos ven los dem&#225;s&#46; Instintivamente nos sentimos m&#225;s c&#243;modos con quienes manifiestan inter&#233;s por nuestros problemas y nos tratan con respeto&#44; independientemente de que compartan o no nuestras ideas&#46; Llamar la atenci&#243;n sobre la importancia de la afectividad en las relaciones interpersonales no deber&#237;a conducir a desatender la calidad de los mensajes verbales que transmitimos a los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comprender&#44; no solo informar&#46; Un incidente de consentimiento &#171;asustado&#187;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene 56 a&#241;os&#46; Fue derivada a cirug&#237;a del t&#250;nel carpiano&#44; pero ha rechazado la intervenci&#243;n despu&#233;s de leer la hoja de consentimiento informado&#46; El m&#233;dico de familia le propone una visita programada para comentar la decisi&#243;n comprobando que la informaci&#243;n contenida en dicha hoja&#44; exhaustiva en cuanto a posibles riesgos y desproporcionada en cuanto a frecuencia de aparici&#243;n de los mismos&#44; hab&#237;a resultado disuasoria para la paciente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este no es un caso de problema de capacidad de la paciente sino de falta de autonom&#237;a al elegir&#46; Diversos autores han propuesto diferentes escalas para medir la capacidad para tomar decisiones sobre los cuidados de la salud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Aqu&#237; la elecci&#243;n de una paciente supuestamente capaz para tomar una decisi&#243;n&#44; no fue aut&#243;noma como consecuencia de haber recibido una informaci&#243;n sesgada&#46; Este caso ejemplifica que&#44; m&#225;s all&#225; de la consideraci&#243;n de respeto a la autonom&#237;a del paciente&#44; en la pr&#225;ctica cotidiana es importante comprobar si las decisiones tomadas son aut&#243;nomas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">En su proceso de integraci&#243;n cultural&#44; los inmigrantes tambi&#233;n suelen adoptar los valores negativos de la sociedad de acogida</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un joven inmigrante que lleva varios a&#241;os en Espa&#241;a&#46; Siempre acude a la consulta utilizando los cauces adecuados y es respetuoso con las normas&#46; En esta ocasi&#243;n&#44; el motivo de consulta es solicitar una receta de alendronato&#46; Al revisar su historia y comprobar que no existe un diagn&#243;stico que justifique dicha prescripci&#243;n&#44; el m&#233;dico de familia indaga y termina comprobando que el medicamento es para su madre&#44; quien no puede acudir a la consulta porque no vive en Espa&#241;a&#46; Aqu&#237;&#44; el supuesto paciente termin&#243; practicando la costumbre espa&#241;ola &#40;probablemente &#250;nica en el mundo&#41; de acudir al m&#233;dico no para consultar sino para solicitar recetas y&#44; en algunos casos&#44; para personas diferentes a la que solicita la prescripci&#243;n&#46; En este caso&#44; se plantea un doble problema&#58; &#191;habr&#237;a que negarse a extender recetas prescritas por otros profesionales&#63;&#44; &#191;es &#233;tico prescribir cuando no se tiene delante al paciente&#63;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;El paciente sabe lo que quiere&#63; Un caso de paciente informado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes informados y activos&#44; es decir con criterio y deseando tomar parte en las decisiones&#44; son un colectivo peque&#241;o con tendencia a crecer&#46; Lo cual es deseable&#44; ya que esperan del profesional una fundamentaci&#243;n cient&#237;fica y actualizada de sus decisiones&#44; y ello puede actuar como acicate para la formaci&#243;n continuada&#46; &#201;ste es asm&#225;tico desde hace dos a&#241;os&#44; pero no termina de aceptar su enfermedad como cr&#243;nica&#46; Tras la &#250;ltima crisis&#44; le solicita al m&#233;dico de familia una tomograf&#237;a&#46; Ante la disyuntiva de respetar la autonom&#237;a del paciente&#44; solicitando una prueba no necesaria para confirmar el diagn&#243;stico&#44; o negarse a pedirla&#44; indicando al paciente que no procede&#44; el m&#233;dico opta por una tercera v&#237;a&#44; y comenta con el interesado algunos argumentos de medicina basada en las pruebas&#46; Le informa de que&#44; entre otros&#44; el da&#241;o por la exposici&#243;n a la radiaci&#243;n emitida en una tomograf&#237;a pulmonar es similar al de la exposici&#243;n al humo de 700 cigarrillos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas diferentes situaciones cl&#237;nicas sirven para aproximarse al concepto de toma de decisiones compartidas con el paciente desde la pr&#225;ctica cotidiana&#46; Implicar al paciente en el proceso de elecci&#243;n de procedimientos establece un estilo de relaci&#243;n cl&#237;nica en el que &#233;ste y el profesional se sienten reconocidos&#46; Por una parte el paciente&#44; ya que pasa de ser tratado como un &#171;objeto&#187; a ser &#171;protagonista&#187; capaz de tomar decisiones aut&#243;nomas&#46; Por otra el profesional&#44; que se descubre no s&#243;lo m&#233;dico de cuerpos&#44; sino tambi&#233;n sanador de miedos e incertidumbres&#46; La decisi&#243;n compartida s&#243;lo es posible desde una relaci&#243;n de confianza&#44; a diferencia de la relaci&#243;n de dominaci&#243;n en la que el paciente no opina porque &#171;el poder&#187; est&#225; en manos del experto&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que se&#241;alar que la recomendaci&#243;n de compartir decisiones no debe convertirse en una imposici&#243;n&#46; El paciente debe tener la &#250;ltima palabra&#46; Sin embargo&#44; se dan casos de pacientes que eligen delegar cualquier decisi&#243;n en alg&#250;n familiar&#44; o exclusivamente en el m&#233;dico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los usuarios del sistema de salud actualmente pueden obtener informaci&#243;n de fuentes ajenas a la consulta&#46; Ya existen sitios web con informaci&#243;n de calidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Los enfermos informados y activos constituyen un buen est&#237;mulo para que el profesional mantenga&#44; junto con experiencia pr&#225;ctica&#44; conocimientos actualizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La toma compartida de decisiones aumenta la probabilidad de que la elecci&#243;n tomada contemple los valores del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; aunque no existen estudios que midan la calidad de la decisi&#243;n tomada o los resultados a largo plazo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo prudente de la toma de decisiones compartida con el paciente durante la entrevista cl&#237;nica marca un estilo de relaci&#243;n que facilita el reconocimiento rec&#237;proco entre &#233;ste y el profesional&#44; antag&#243;nico a las relaciones de poder en las que uno u otro pueden sufrir manipulaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n evita el deseo de luchar por el reconocimiento&#44; lo cual repercute en una relaci&#243;n de mayor confianza entre el paciente y el m&#233;dico&#46; Adem&#225;s&#44; practicar el reconocimiento mutuo&#44; permite afrontar de manera &#233;ticamente adecuada los nuevos conflictos de valores que pueden plantearse en la consulta como consecuencia de atender a enfermos de diversos entornos culturales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo forma parte del proyecto de investigaci&#243;n &#171;El reconocimiento rec&#237;proco como base de una bio&#233;tica intercultural&#187;&#46; Ministerio de Ciencia e Innovaci&#243;n &#40;Referencia del proyecto FFI2008-06133&#47;FISO&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflictos de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Directivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Centrado en el paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; No se deja hablar al paciente&#8211; No se exploran emociones&#8211; No se exploran miedos&#8211; No se exploran recursos psico-sociales&#8211; No se tolera resistencia del paciente a las propuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211; Se lanzan preguntas abiertas&#8211; Se practica escucha activa&#8211; Se atiende a emociones&#8211; Se contemplan recursos psico-sociales&#8211; Se informa de las consecuencias de la elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de capacidad de Roth</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>En base a los criterios utilizados en sentencias judiciales&#46; Cinco criterios &#40;poder expresarse&#44; elecci&#243;n razonable&#44; basada en motivos racionales&#44; tras comprender riesgos y beneficios y entendiendo el proceso de decidir&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Roth LH&#44; Meisel A&#44; Lidz CW&#46; Tests of competency to consent to treatment&#46; Am J Psychiatry&#46; 1977&#59;134&#58;279-284&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de capacidad de Drane</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Escala m&#243;vil de competencia&#44; con tres niveles &#40;1&#46;&#176; conocer y asentir&#44; 2&#46;&#176; comprender y elegir&#44; 3&#46;&#176; apreciar &#8211;tanto reflexiva como cr&#237;ticamente&#8211; y decidir&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Drane JF&#46; Competency to give and informed consent&#46; A model for making clinical assessments&#46; JAMA&#46; 1984&#59;252&#58;925-927&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Drane JF&#46; The many faces of incompetence&#46; Hastings Cent Report&#46; 1985&#59;15&#58;17-21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de capacidad de Appelbaum y Griso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Criterios CTDS &#40;competencia toma decisiones sanitarias&#41;&#58; capacidad de comunicar&#44; compresi&#243;n de la informaci&#243;n&#44; apreciaci&#243;n de la situaci&#243;n&#44; buena manipulaci&#243;n de la informaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Appelbaum PS&#44; Grisso T&#46; Assesing patients¿ capacities to consent to treatment&#46; N Engl J Med&#46; 1988&#59;319&#58;1635-1638&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de capacidad de Draper y Dawson</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Para aplicar a pacientes psiqui&#225;tricos&#44; valorando su capacidad mediante cuestionario que recoge respuestas del paciente sobre su enfermedad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Draper RJ&#44; Dawson D&#46; Competence to consent to treatment&#58; A guide for the psychiatrist&#46; Can J Psychiatry&#46; 1990&#59;35&#58;285-289&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de capacidad de White</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mide la susceptibilidad de ser informado &#40;aptitudes para recibir&#44; entender y recordar&#41;&#44; capacidades &#40;cognitivas y afectivas&#41;&#44; toma de decisiones y an&#225;lisis cr&#237;tico de la decisi&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Couceiro A&#44; editor&#46; Bio&#233;tica para cl&#237;nicos&#46; Madrid&#58; Triacastela&#59; 1999&#46; p&#46; 163-176&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Mac-Arthur</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Competence Assessment</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#40;MCCAT-T&#41;&#44;</span> no validado en Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mide elecci&#243;n&#44; comprensi&#243;n&#44; apreciaci&#243;n&#44; manipulaci&#243;n racional de la informaci&#243;n recibida&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entrevista semiestructurada&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se sondea el conocimiento que el paciente tiene de su enfermedad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se le informa en relaci&#243;n a los aspectos que le preocupan&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mide comprensi&#243;n&#44; apreciaci&#243;n&#44; razonamiento y elecci&#243;n entre opciones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No es de dise&#241;o binario &#40;&#171;tiene capacidad&#187; frente a &#171;no tiene capacidad&#187;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grisso T&#44; Appelbaum PS&#46; Professional Resource Press &#40;Sarasota&#44; FL&#41; 1998&#46; ISBN&#58;1568870418&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Salupediahttp&#58;&#47;&#47;www&#46;salupedia&#46;org&#47;&#40;consultado 12-&#47;6&#47;2010&#41;Informaci&#243;n sobre salud para ciudadanos y profesionales&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Health On the Net Foundation</span> &#40;HON&#41;http&#58;&#47;&#47;www&#46;hon&#46;ch&#47;home1&#46;htmlhttp&#58;&#47;&#47;www&#46;hon&#46;ch&#47;home1&#46;html&#160;&#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;La Fundaci&#243;n HON promueve y gu&#237;a desde 1995 la publicaci&#243;n en internet de informaci&#243;n &#250;til y fiable sobre salud&#44; as&#237; como su uso eficiente y apropiado&#46; Es una ONG no lucrativa&#44; acreditada por el consejo econ&#243;mico y social de las Naciones Unidas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patient Deccision Aids</span>http&#58;&#47;&#47;decisionaid&#46;ohri&#46;ca&#47;decaids&#46;html &#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;Desarrollado en Ottawa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Patient Inform</span>http&#58;&#47;&#47;www&#46;patientinform&#46;com&#47;&#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;Proyecto en el que colaboran organizaciones de salud&#44; editores de revistas&#44; profesionales de la medicina y de la informaci&#243;n&#44; con el objetivo de facilitar a los pacientes un buen uso de la informaci&#243;n contenida en internet&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Center for Shared Decisi&#243;n Making</span>http&#58;&#47;&#47;www&#46;dhmc&#46;org&#47;shared&#95;decision&#95;making&#46;cfmhttp&#58;&#47;&#47;www&#46;dhmc&#46;org&#47;shared&#95;decision&#95;making&#46;cfm&#160;&#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;Centro de <span class="elsevierStyleItalic">New Hampshire</span> con actividad asistencial y acad&#233;mica&#44; conocido internacionalmente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Informed Medical Decisions</span>http&#58;&#47;&#47;www&#46;informedmedicaldecisions&#46;org&#47;&#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;Organizaci&#243;n sin &#225;nimo de lucro para promover decisiones en el &#225;mbito de la salud con la participaci&#243;n de pacientes informados&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Health Dialog</span>http&#58;&#47;&#47;www&#46;healthdialog&#46;com&#47;Main&#47;default&#160;&#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;Proveedor de cuidados de salud y ayuda en la toma de decisiones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">UNC Working Group on Risk&#44; Communication&#44; and Health Care Decision-Making</span>http&#58;&#47;&#47;www&#46;shareddecisionmaking&#46;org&#47;Site&#47;Welcome&#46;htm<span class="elsevierStyleUnderline">l</span> &#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;Apoyo a la toma de decisiones compartida en los centros de salud&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tu centro de saludhttp&#58;&#47;&#47;www&#46;semfyc&#46;es&#47;es&#47;home&#47;centro&#95;salud&#47;http&#58;&#47;&#47;www&#46;semfyc&#46;es&#47;es&#47;home&#47;centro&#95;salud&#47;&#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;P&#225;gina de la web de SemFYC que contiene informaci&#243;n para pacientes&#44; consejos de salud y enlaces recomendados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gu&#237;a para la toma de decisiones compartidas con el m&#233;dicohttp&#58;&#47;&#47;www&#46;semfyc&#46;es&#47;pfw&#95;files&#47;cma&#47;biblioteca&#47;Guia&#95;para&#95;pacientes&#47;Documentos&#47;Tomando&#95;decision &#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;Gu&#237;a para ayudar a los pacientes en el balance de riesgos y beneficios ante una decisi&#243;n dif&#237;cil&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Web pacienteshttp&#58;&#47;&#47;www&#46;webpacientes&#46;org&#47;2005&#47;&#40;consultado 12&#47;6&#47;2010&#41;Proyecto desarrollado conjuntamente por la Fundaci&#243; Biblioteca Josep Laporte y MSD para la difusi&#243;n e investigaci&#243;n de lo relativo a derechos de los pacientes&#44; con el objetivo de servir de apoyo a la relaci&#243;n cl&#237;nica &#40;en ning&#250;n caso pretende sustituirla&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Reconocimiento recíproco y toma de decisiones compartida con el paciente
Reciprocal acknowledgement and decision-making shared with the patient
A.M. Costa-Alcaraza,
Autor para correspondencia
anamc@ono.com

Autor para correspondencia.
, J.C. Siurana-Aparisib, C. Almendro-Padillac, S. García-Vicented, R. Ordovás-Casaurráne
a Grupo de Investigación en Bioética de la Universitat de Valencia (GIBUV), Grupo Comunicación y Salud de Valencia, Centro Salud Nazaret, Valencia, España
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