Lejos del ensayo clínico… cerca de nuestra realidad

Pérez de Isla, L.

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El ensayo clínico es el tipo de estudio que tiene una mayor validez interna, es decir, es un diseño cuyos resultados son altamente aplicables a sujetos con características idénticas a los que han sido incluidos en el trabajo. Pero, al mismo tiempo, se trata de un tipo de trabajo con una baja validez externa. Ello significa que sus hallazgos son difícilmente aplicables a la población habitual que atendemos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Con nuestros pacientes nunca tuvimos en cuenta, cuando llegaron a nuestro hospital o a nuestra consulta, ningún criterio de inclusión ni de exclusión.Pero ¿qué hacemos cuando ese paciente solicita nuestra atención? Nos apoyamos para su manejo en diferentes guías de práctica clínica, creadas por diferentes Sociedades Científicas. Y todas ellas tienen un punto en común: el tipo de estudio en el que se basan sus principales recomendaciones es el ensayo clínico: el diseño de menor validez externa. Es el motivo por el que los resultados obtenidos a partir de otro tipo de modelos de trabajo, menos exquisitos desde un punto de vista metodológico, aunque más cercanos a la práctica médica diaria, son de especial interés. Su importancia radica en la información que aportan, basada en pacientes no tan escrupulosamente seleccionados. En este número de Revista Clínica Española tenemos la oportunidad de leer dos interesantes estudios que nos proporcionan nuevas claves para el conocimiento de los pacientes con cardiopatía isquémica, centrándose en dos aspectos bien diferentes, aunque no desligados el uno del otro.En el trabajo de Cháfer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> se explora la asociación entre la presencia de insuficiencia cardiaca, valorada mediante la escala de Killip, cuando el paciente ingresa en el hospital por un síndrome coronario agudo y la aparición de uno nuevo tras ser dado de alta. Un primer aspecto a tener en cuenta es el hecho de que la pregunta que suscitó el interés por realizar el trabajo, no esté basada en los resultados de ningún ensayo clínico, sino de estudios observacionales, donde a los pacientes con un síndrome coronario agudo e insuficiencia cardiaca al ingreso, les es aplicado un manejo terapéutico menos agresivo pese a ser pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. Por tanto, estudios con un diseño muy distante del ensayo clínico, han sido capaces de generar hipótesis de trabajo. Sin duda, se trata de resultados con limitaciones, como reconocen los autores, entre las que se pueden destacar el que se trate de un trabajo realizado en un solo centro y con un posible sesgo de selección por no incluir pacientes ingresados en el hospital fuera del ámbito del Servicio de Cardiología. Pero, los autores han trabajado meticulosamente para intentar contrarrestar las limitaciones y para ello han empleado robustos métodos estadísticos, entre los que es destacable el uso de la regresión de Cox adaptada para episodios competitivos.Este estudio presenta resultados en línea con publicaciones recientes del mismo grupo, en los que abogan por un manejo más agresivo de los pacientes con síndrome coronario agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,5–8</a>. Los resultados muestran que en sujetos ingresados por un síndrome coronario agudo, la existencia de una clase Killip superior a I se asocia a un aumento independiente del riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio en un seguimiento mediano de tres años. Se trata de una importante observación, que obliga al clínico a valorar los porqués de una actitud menos agresiva en pacientes que presentan un mayor riesgo, sino inmediato, sí en un seguimiento relativamente corto de tiempo. Como contrapunto a la pulcritud del trabajo, está la imposibilidad del mismo de identificar un vínculo sólido entre la insuficiencia cardiaca al ingreso y la aparición de un síndrome coronario agudo en el seguimiento. Los autores plantean diferentes hipótesis en la discusión, pero se trata de un aspecto que deberá ser investigado en nuevos estudios.En segundo lugar, el trabajo de Sicras-Mainar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">9</a>, describe el manejo de los pacientes con síndrome coronario agudo y valoran cuáles son sus consecuencias clínicas y económicas. Para ello recogen datos de forma retrospectiva en dos hospitales y 6 centros de Atención Primaria. 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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