Recomendaciones sobre el uso de belimumab en el lupus eritematoso sistémico. Guía de Práctica Clínica GEAS-SEMI

array:23 ["pii" => "S0014256512004407" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2012.10.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-01-01" "aid" => "693" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "copyrightAnyo" => "2012" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Clin Esp. 2013;213:42-58" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 6008 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 5308 "PDF" => 700 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0014256512002822" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2012.05.018" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-01-01" "aid" => "640" "copyright" => "Elsevier España, S.L." 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B) Ecocardiograma transesofágico con vegetación sobre válvula mitral (flecha blanca). C) Insuficiencia mitral severa y mixoma auricular en contacto con el chorro generado (flechas blancas). D) Ecocardiograma transtorácico de control donde se objetiva discreta disminución del tamaño del mixoma auricular (flecha blanca)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Facenda-Lorenzo, E. Alventosa-Fernández, L. Álvarez-Acosta, M. Farráis-Villalba, J. Poncela-Mireles, A.P. Fariña-Ruiz, R. Llorens-León" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Facenda-Lorenzo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Alventosa-Fernández" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Álvarez-Acosta" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Farráis-Villalba" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Poncela-Mireles" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "A.P." "apellidos" => "Fariña-Ruiz" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "R." 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En España se estima una prevalencia de cerca de un paciente por cada 2.000 personas y una incidencia de 2 nuevos casos por cada 100.000 habitantes/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.La enfermedad es capaz de impactar muy negativamente en la calidad de vida del paciente y de comprometer de forma grave la vida produciendo daños irreversibles de órganos vitales y, en el peor de los casos, la muerte. En estas situaciones debemos disponer del máximo número de opciones terapéuticas, ya que en ocasiones los pacientes no responden a los tratamientos estandarizados y puede ser necesario el uso de tratamientos de rescate.Los tratamientos biológicos están basados en la administración de diversos tipos de moléculas sintéticas relacionadas con la respuesta inmunitaria (anticuerpos, receptores solubles, citocinas o antagonistas de citocinas). El objetivo es la modulación de un determinado mecanismo molecular implicado en la etiopatogenia de la enfermedad autoinmune de base, intentando no alterar el resto de las funciones inmunitarias del individuo o haciéndolo de la manera más leve posible. El uso de los tratamientos biológicos se ha extendido en los últimos años al campo de las enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS), especialmente al LES. Hasta el año 2011, estas enfermedades no estaban incluidas en las indicaciones terapéuticas aprobadas por las agencias reguladoras internacionales, por lo que su utilización quedaba restringida a los ensayos clínicos y al uso compasivo para los casos refractarios a tratamientos convencionales, para los que se requiere la aprobación del Ministerio de Sanidad.En 2011, la Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicine Agency (EMA) aprueban el uso de belimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, un anticuerpo monoclonal humano que se une específicamente a la forma soluble de la proteína estimuladora de linfocitos B humanos, un factor de supervivencia de la célula B (BLyS, también conocido como BAFF y TNFSF13B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Belimumab bloquea la unión de la forma soluble de BLyS a su receptor en las células B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Este bloqueo inhibe la supervivencia de las células B, incluyendo las células B autorreactivas, y reduce la diferenciación de células B a células plasmáticas productoras de inmunoglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Los niveles de BLyS se encuentran elevados en los pacientes con LES y otras enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, y se han correlacionado con la actividad lúpica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a> resume los 4 ensayos realizados con belimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8–11</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Debido a que la información sobre el uso de este nuevo fármaco en el paciente con LES proviene exclusivamente de los resultados obtenidos en los ensayos aleatorizados, el Grupo de Estudio de Enfermedades Autoinmunes (GEAS) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha considerado útil la elaboración de un documento de consenso que establezca unas recomendaciones para el uso racional de este nuevo agente terapéutico. El objetivo final es ofrecer una guía terapéutica basada en la evidencia científica disponible en la actualidad sobre el uso de belimumab en pacientes con LES en la práctica clínica.MetodologíaSe siguió la misma metodología empleada en las anteriores recomendaciones publicadas por el grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Como soporte para la evidencia científica disponible se analizó la literatura publicada sobre la utilización de belimumab en los pacientes adultos con LES (PubMed, enero 2000-julio 2012). Según la información disponible en la fecha de la última revisión bibliográfica, se redactó el presente documento consensuado por los miembros del Comité de Consenso.Este documento va a ser el punto de partida para un proyecto de actualización continuada on line (wikiguía), que se iniciará con la difusión de este documento a los miembros del GEAS de la SEMI. Se irán recogiendo las aportaciones que realicen los miembros del GEAS bien sobre novedades bibliográficas o experiencia clínica propia, aportaciones que serán evaluadas y validadas por el Comité de Redacción, y que se incorporarán en la página web del grupo.Recomendaciones de uso en la práctica clínicaEvaluación preterapéuticaLa ficha técnica de belimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> define que el fármaco «está indicado como tratamiento adyuvante en los pacientes adultos con LES activo, con autoanticuerpos positivos, con un alto grado de actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento estándar».De forma más específica, las recomendaciones en la indicación terapéutica incluirían tanto la definición de un perfil general del paciente con LES candidato al tratamiento con belimumab, como las indicaciones terapéuticas específicas órgano por órgano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Por tanto, y a la espera de futuros estudios poscomercialización, creemos razonable considerar el tratamiento con belimumab en pacientes con el mismo perfil que los que fueron incluidos en los ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>, y que quedarían definidos por las siguientes características:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a)Edad: los resultados de los ensayos terapéuticos disponibles se han realizado en pacientes mayores de 18 años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b)Diagnóstico: cumplimiento de los criterios clasificatorios vigentes para el LES, habiéndose descartado de forma razonable que la enfermedad de base del paciente no tenga un origen infeccioso o neoplásico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">c)Inmunología: anticuerpos antinucleares (ANA) ≥1:80 y/o anti-DNAn≥30IU/ml, positivos en 2 ocasiones previas y con al menos uno de ambos marcadores positivo en el momento de la evaluación preterapéutica. Especial atención al subgrupo de pacientes inmunológicamente activo (antiDNAn+hipocomplementemia); los estudios han demostrado una mayor eficacia de belimumab en los pacientes inmunológicamente activos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> y un incremento de 8 puntos porcentuales en la respuesta frente al placebo del subgrupo de pacientes con anti-dsDNA elevado e hipocomplementemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">d)Actividad: puntuación ≥6 en la escala SELENA-SLEDAI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0235">Anexo 2</a>). Un estudio reciente de van Vollenhoven et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> ha identificado mediante análisis multivariado en el estudio conjunto de los 2 ensayos (BLISS-52 y 76) una mejor respuesta a belimumab en los pacientes con un índice de actividad ≥10 en la escala SELENA-SLEDAI, hipocomplementemia y tratamiento con corticoides al inicio del estudio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">e)Refractariedad: imposibilidad de alcanzar una respuesta terapéutica adecuada con un tratamiento estándar basado en la administración de corticoides, asociados a antipalúdicos y a un inmunodepresor. Podría contemplarse el uso de belimumab ante la imposibilidad de utilizar adecuadamente alguna de estas opciones terapéuticas debido a intolerancia o desarrollo de efectos adversos. Fuera de esta premisa, no se recomienda el uso de belimumab en pacientes que no estén bajo tratamiento con corticoides, una situación que no obstante se observa en el 14% de los pacientes que se incluyeron en los ensayos BLISS-52 y 76; en este subgrupo, la respuesta a belimumab fue parecida a la observada en el grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.</li></ul>La situación clínica más habitual en la práctica clínica va a ser un paciente que sigue activo a pesar de una dosis de corticoides de «x» mg/día o bien se observa un rebrote de la actividad tras una pauta descendente de corticoides. De forma práctica, la indicación de belimumab respecto a la dosis mínima de corticoides propuesta es la de un paciente con actividad persistente o que reaparece al utilizar una dosis de prednisona de mantenimiento por debajo de 7,5mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> asociada a antipalúdicos y a un inmunodepresor. En caso de rebrote, se puede incrementar de forma temporal la dosis de prednisona según el criterio médico evaluando aspectos como el órgano u órganos afectados, la gravedad de la afectación, la experiencia médica, la dosis acumulada de corticoides o los fármacos asociados.Respecto a los fármacos asociados a corticoides, la situación clínica es la de un paciente activo a pesar de la dosis de corticoides máxima considerada por el equipo médico (7,5mg/d) a pesar de la asociación a los fármacos que habitualmente forman parte del tratamiento estándar del paciente lúpico activo (antipalúdicos e inmunodepresores, siempre teniendo en cuenta que se han utilizado dosis adecuadas de dichos fármacos y no subóptimas). Un 35% de los pacientes de los ensayos BLISS no estaban en tratamiento con antipalúdicos al inicio del estudio; en estos pacientes se ha consensuado la no indicación de belimumab hasta iniciar/reanudar el antipalúdico (excepto en el caso de intolerancia/toxicidad). En el paciente solo tratado con corticoides y antipalúdicos, y a pesar de que en los ensayos BLISS más de la mitad de los pacientes no estaban en tratamiento inmunodepresor, se ha consensuado no indicar belimumab en el paciente refractario solo a corticoides y antipalúdicos (excepto en los casos de intolerancia a los principales inmunodepresores: micofenolato, azatioprina y metotrexato).La utilización de belimumab fuera de estas premisas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>) debe siempre valorarse de forma cuidadosa e individualizada.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Recomendaciones órgano por órganoA pesar de que el LES es una enfermedad sistémica en la que frecuentemente se afectan diversos órganos, desde un punto de vista práctico suele indicarse un tratamiento biológico según una afectación concreta (la más grave o refractaria), que suele considerarse como la «indicación terapéutica primaria». Consideramos, por tanto, útil definir en cada candidato cuál es el órgano o sistema principalmente afectado y/o de mayor gravedad que motiva en primera instancia la indicación de belimumab, aunque el paciente presente concomitantemente otras manifestaciones activas clínicas y/o de laboratorio.A continuación desarrollamos las recomendaciones para las principales manifestaciones del LES, detallando la indicación según la presentación clínica, la refractariedad a tratamientos previos y el nivel de evidencia científico existente en la actualidad sobre el que basar dichas recomendaciones.Afectación del estado generalEl criterio de inclusión de la actividad lúpica utilizado en los ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a> (SELENA-SLEDAI≥6) permitiría la indicación de belimumab en los pacientes que presentaran como única sintomatología fiebre atribuible al LES, junto con leucopenia y plaquetopenia, elevación de los títulos de anti-DNAn y descenso de los niveles de complemento. Este subgrupo de pacientes no ha sido analizado específicamente en los ensayos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>. Los resultados observados en los dominios constitucional SELENA-SLEDAI y general BILAG en los ensayos BLISS no demostraron diferencias estadísticamente significativas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 1</a>). En cambio, un estudio post hoc ha mostrado mejoría en la fatiga evaluada mediante la escala FACIT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,16</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>A la espera de estudios que analicen de forma específica la eficacia y seguridad de belimumab en este subgrupo de pacientes, aconsejamos explorar al máximo las opciones del tratamiento de base junto con un seguimiento clínico y analítico estrecho.Afectación mucocutáneaDefinida como la persistencia de actividad mucocutánea (eritema/erupción cutánea inflamatoria, alopecia y/o úlceras orales/nasales) a pesar de la utilización de tratamientos tópicos, antipalúdicos, corticoides e inmunodepresores (metotrexato o azatioprina). El nivel de actividad recomendado para la administración de belimumab (puntuación mínima de 6 en la escala SELENA-SLEDAI) se alcanza con la aparición de las 3 afecciones cutáneas simultáneas, 2 de ellas con alteración inmunológica (aumento del 25% en los valores de anti-DNAn o hipocomplementemia), o una de ellas acompañada de 2 de las siguientes alteraciones: aumento del 25% en los valores de anti-DNAn, hipocomplementemia, citopenias (leucopenia y plaquetopenia) o fiebre con una citopenia.A pesar de que los ensayos BLISS-52 y 76 no fueron diseñados para el análisis específico de respuesta órgano por órgano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>, los resultados combinados mostraron una mejoría estadísticamente significativa en los dominios dermatológico SELENA-SLEDAI y mucocutáneo BILAG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 2 y 3</a>). Además, un estudio post hoc de dichos ensayos mostró una mejoría estadísticamente significativa en los pacientes con erupción maculopapular, lupus discoide activo y alopecia (tanto grave como leve), pero no en los pacientes con úlceras, eritema malar o eritema periungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Afectación musculoesqueléticaDefinida como la persistencia de actividad musculoesquelética consistente en artritis (al menos 2 articulaciones inflamadas y dolorosas) y/o miositis (confirmada por la elevación enzimática, EMG o biopsia) a pesar de la utilización de antiinflamatorios, antipalúdicos, corticoides e inmunodepresores (metotrexato o azatioprina). El nivel de actividad recomendado para la administración de belimumab (puntuación mínima de 6 en la escala SELENA-SLEDAI) se alcanzará en todos los pacientes con artritis y/o miositis inmunológicamente activos (aumento del 25% en los valores de anti-DNAn y/o hipocomplementemia), o bien si presentan además fiebre y citopenias.A pesar de que los ensayos BLISS-52 y 76 no fueron diseñados para el análisis específico de respuesta órgano por órgano, los resultados combinados mostraron una mejoría estadísticamente significativa en los dominios musculoesqueléticos SELENA-SLEDAI y BILAG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, aunque en el dominio SELENA-SLEDAI solo se alcanzó significación estadística con la dosis de 1mg/kg (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Afectación hematológicaA pesar de que el SELENA-SLEDAI incluye tanto la plaquetopenia como la leucopenia, consideraremos solo la plaquetopenia como indicación terapéutica. El nivel de actividad recomendado para la administración de belimumab (puntuación mínima de 6 en la escala SELENA-SLEDAI) solo se alcanzaría en pacientes con plaquetopenia (<100.000/mm3) muy activos que presenten además leucopenia (<3.000/mm3) o fiebre y además los 2 marcadores inmunológicos activos (aumento del 25% en los valores de anti-DNAn e hipocomplementemia), a pesar del tratamiento con corticoides e inmunodepresores/inmunomoduladores (azatioprina o inmunoglobulinas intravenosas).A pesar de que los ensayos BLISS-52 y 76 no fueron diseñados para el análisis específico de respuesta órgano por órgano, los resultados combinados no mostraron una mejoría estadísticamente significativa en los dominios hematológicos de SELENA-SLEDAI y BILAG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, aunque sí una disminución estadísticamente significativa en el porcentaje de los pacientes que empeoraron (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 5</a>). La anemia hemolítica autoinmune no se incluye en el SELENA-SLEDAI y, por tanto, no existe evidencia específica en los ensayos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a> para realizar recomendaciones sobre el uso de belimumab.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Afectación de serosasDefinida como la persistencia de serositis (pleuritis y/o pericarditis) acompañada de 2 de las siguientes alteraciones: aumento del 25% en los valores de anti-DNAn, hipocomplementemia, citopenias (leucopenia y plaquetopenia) o fiebre con una citopenia, a pesar del tratamiento con antiinflamatorios, antipalúdicos, corticoides e inmunodepresores (azatioprina o metotrexato).Los resultados combinados de los ensayos BLISS-52 y 76 no mostraron una mejoría estadísticamente significativa en el dominio SELENA-SLEDAI correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, aunque debe tenerse en cuenta que dichos ensayos no fueron diseñados para el análisis específico de respuesta órgano por órgano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>VasculitisDefinida como la persistencia de vasculitis (ulceración, gangrena, lesiones vasculíticas digitales/periungueales, vasculitis demostrada por biopsia o angiografía) a pesar de tratamiento con corticoides e inmunodepresores (ciclofosfamida o micofenolato).Los resultados combinados de los ensayos BLISS-52 y 76<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> mostraron una mejoría estadísticamente significativa en el dominio vasculitis SELENA-SLEDAI y una tendencia en el dominio BILAG, tanto en la eficacia como en la prevención de empeoramiento, aunque debe tenerse en cuenta que dichos ensayos no fueron diseñados para el análisis específico de respuesta órgano por órgano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 7</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>Afectación del sistema nervioso centralDefinida como la persistencia de actividad en el sistema nervioso central (SNC) (incluyendo convulsiones, accidente cerebrovascular, psicosis, síndrome orgánico cerebral o vasculitis del SNC) a pesar del tratamiento con corticoides y ciclofosfamida en pulsos.La exclusión en los ensayos de pacientes con afectación grave del sistema nervioso central no permite recomendar su uso en este subgrupo de pacientes. Los ensayos incluyeron algunos pacientes (<20 en cada brazo) con afectación no grave, aunque los resultados fueron dispares según el índice aplicado y no permiten extraer conclusiones sólidas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 8</a>). Por tanto, en este subgrupo de pacientes no es posible realizar una recomendación sólida sobre qué tratamiento de segunda línea utilizar, especialmente en el caso de tratamiento biológico (belimumab o rituximab). La decisión deberá tomarse de forma individualizada según las características del paciente y la experiencia del equipo médico en casos parecidos con los distintos tratamientos biológicos. El hallazgo de niveles de BLyS soluble significativamente inferiores en pacientes con LES y afectación neurológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> podría sugerir una menor eficacia de belimumab, aunque este hecho no puede confirmarse hasta disponer de ensayos diseñados para el análisis específico de la respuesta en este subgrupo de pacientes.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>Afectación renalDefinida como la persistencia de nefropatía lúpica activa (proteinuria >0,5g/24h, con cilindros, piuria y/o hematuria) a pesar del tratamiento con corticoides e inmunodepresores (ciclofosfamida o micofenolato). El nivel de actividad recomendado para la administración de belimumab (puntuación mínima de 6 en la escala SELENA-SLEDAI) se alcanzaría en todos los pacientes inmunológicamente activos (aumento del 25% en los valores de anti-DNAn y/o hipocomplementemia), o bien si presentan fiebre y citopenias.La exclusión en los ensayos de los pacientes con afectación grave renal (proteinuria superior a 6g/24h, creatinina superior a 2,5mg/dl, diálisis actual o en los 90 días previos) no permite recomendar su uso en este subgrupo de pacientes. Los ensayos incluyeron un subgrupo de pacientes (<20 en cada brazo) con afectación renal no grave, observándose una respuesta numérica superior aunque sin llegar a la significación estadística (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 9</a>). Un estudio post hoc ha demostrado una mejoría numérica superior especialmente en los pacientes especialmente activos (DNA elevado y/o hipocomplementemia) o en aquellos con proteinuria >1g/24h, aunque los resultados no alcanzaron significación estadística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> excepto en la disminución de brote renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 10</a>). No obstante, se recomienda realizar una evaluación individualizada de la indicación de tratamiento con belimumab:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">a)Pacientes con afectación renal grave (ver definición previa): no es posible realizar recomendaciones debido a la exclusión de dichos pacientes de los ensayos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">b)Pacientes con afectación renal no grave: se plantea un escenario abierto en el caso de considerar el uso en estos pacientes de tratamientos biológicos (belimumab o rituximab). La decisión deberá tomarse de forma individualizada según las características del paciente y la experiencia del equipo médico, teniendo en cuenta la información disponible en la actualidad sobre ambos fármacos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">1.Belimumab está licenciado para su uso en los pacientes con LES (rituximab no).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">2.El ensayo LUNAR no mostró superioridad de rituximab frente al tratamiento estándar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">3.El número de pacientes con nefropatía no grave incluidos en los BLISS es bajo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">4.La experiencia publicada en rituximab es amplia pero no controlada, y más centrada en casos graves.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">5.Los niveles de BLyS soluble son significativamente superiores en pacientes con LES y afectación renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">6.En los ensayos se ha observado, como tendencia, la eficacia de belimumab, especialmente en el subgrupo de pacientes inmunológicamente activos (niveles elevados de antiDNAn e hipocomplementemia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>.</li></ul></li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>Contraindicaciones y precaucionesSegún el prospecto del fármaco, la única contraindicación absoluta es la hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. En cambio, el número de situaciones en las que se recomienda precaución ante la falta actual de resultados y para las que las especificaciones aprobadas para belimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a> no recomiendan su uso incluyen los siguientes grupos de pacientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">a)Afección del sistema nervioso central activo grave, incluyendo convulsiones, accidente cerebrovascular, psicosis, «cerebritis» (concepto que aconsejamos eliminar a pesar de que se incluye en el prospecto), síndrome orgánico cerebral o vasculitis del SNC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">b)Nefritis lúpica activa grave: definida por la existencia de una proteinuria superior a 6g/24h (o equivalente), creatinina superior a 2,5mg/dl, diálisis actual o en los 90 días previos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">c)Infecciones víricas crónicas: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la heptitis C (VHC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">d)Hipogammaglobulinemia (IgG<400mg/dl) o deficiencia de IgA (IgA<10mg/dl).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">e)Tratamiento concomitante con otros tratamientos depletivos de células B (rituximab, ciclofosfamida).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">f)Antecedentes de trasplante de órgano mayor o trasplante de células madre hematopoyéticas/médula ósea o trasplante renal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">g)Vacunación con organismos vivos un mes antes del inicio del tratamiento.</li></ul>Además, y como en todo paciente con enfermedad autoinmune sistémica que va a recibir un tratamiento biológico, debe valorarse individualmente el uso de belimumab en función del balance riesgo/beneficio en aquellas situaciones asociadas a un elevado riesgo de infección (úlceras cutáneas o mucosas extensas, tuberculosis latente no tratada, portadores de catéteres o sondas permanentes) y en los pacientes con hipogammaglobulinemia leve o neutropenia<1.500/mm3.Evaluación protocolizada del paciente pretratamientoUna vez evaluada la indicación y las contraindicaciones, el siguiente paso es la visita preterapéutica del paciente candidato a recibir belimumab. En la entrevista de cribado se debe informar al paciente sobre el motivo de la elección del tratamiento biológico y explicar los efectos beneficiosos esperables y los riesgos asociados a su administración.Evaluación clínicaEn la anamnesis debe analizarse especialmente la existencia de afecciones de base consideradas como contraindicación o precaución para la utilización de belimumab. La exploración física debe ser cuidadosa, con toma de constantes, y evaluar sobre todo la existencia de procesos activos infecciosos, neoplásicos o cardiopulmonares. Se aconseja disponer de una radiografía de tórax y electrocardiograma recientes (menos de un mes). Se recomienda realizar de forma rutinaria reacción intradérmica PPD, especialmente en los pacientes con un perfil epidemiológico específico (país de origen, ámbito social o laboral) o clínico (especialmente en los más inmunodeprimidos), debido al posible riesgo de reactivación de una tuberculosis latente en aquellos pacientes que han recibido durante años tratamiento mantenido con corticoides e inmunodepresores y que ahora, además, van a recibir belimumab. Por desgracia, en los pacientes inmunodeprimidos el resultado tanto del PPD como de los métodos IGRAS pueden ser negativos, lo que limita su interpretación.Resulta imprescindible la determinación del nivel de actividad de la enfermedad mediante, como mínimo, la aplicación del índice SELENA-SLEDAI, y de la evaluación de actividad por parte del equipo médico mediante el cuestionario y definiciones PGA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0235">Anexo 2</a>).Estudios de laboratorioSe recomienda la realización de un hemograma (especial atención al recuento total de neutrófilos), bioquímica estándar, velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR), y disponer de serologías víricas en los últimos 6 meses (HBsAg, anticuerpos antiHBc y antiHBs, anticuerpos anti-VHC, anticuerpos anti-VIH). Respecto al perfil inmunológico, se recomienda la determinación preterapéutica de los niveles de anti-DNAn, complemento e inmunoglobulinas séricas (en las últimas 4 semanas), y disponer de una determinación de ANA, factor reumatoide (FR), anti-ENA (Ro, La, Sm, RNP) y anticuerpos antifosfolipídicos en los últimos 6 meses.Evaluación de tratamientos concomitantesEn el contexto clínico aprobado para el uso de belimumab en el LES, el tratamiento se añade al tratamiento basal que puede incluir antiinflamatorios, antipalúdicos, corticoides y/o inmunodepresores orales. No hay datos que apoyen su uso junto con bolos de metilprednisolona o ciclofosfamida. La menor respuesta porcentual en el estudio BLISS-76 frente al BLISS-52 podría explicarse por la influencia del tratamiento con inmunodepresores, ya que solo el 42% de los pacientes incluidos en el BLISS-52 estaban en tratamiento con algún inmunodepresor frente al 55% de los incluidos en el BLISS-76<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Tampoco hay datos que sugieran interacción con fármacos cardiovasculares, anticoagulantes ni antiagregantes.Protocolo de administraciónEl tratamiento con belimumab debe ser iniciado y supervisado por un médico cualificado con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de LES. Las perfusiones de belimumab deben administrarse por un profesional sanitario cualificado con experiencia en la administración de tratamientos por perfusión. La administración de belimumab debe realizarse en un entorno médico que disponga de recursos para el tratamiento de posibles reacciones alérgicas relacionadas con la infusión.Administración de premedicaciónEn los ensayos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a> la indicación y el tipo de premedicación se dejó a criterio del investigador, aunque solo se utilizó en un 13% de casos (y en menos del 1% de pacientes se utilizaron corticoides)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Por tanto, antes de cada perfusión (30-60min) puede valorarse en determinados casos la administración como premedicación de 1g de paracetamol intravenoso y/o de 25-50mg de difenhidramina.Preparación de la solución para perfusiónLa reconstitución y dilución deberán realizarse bajo condiciones asépticas, dejando el vial 10-15min hasta que alcance temperatura ambiente (entre 15-25°C). El vial monodosis de 120mg de belimumab se reconstituye con 1,5ml de agua para preparaciones inyectables para obtener una concentración final de 80mg/ml de belimumab. El flujo de agua para preparaciones inyectables debe dirigirse hacia la pared del vial para reducir al mínimo la formación de espuma. Se aconseja remover suavemente el vial durante 60s y permitir que el vial alcance la temperatura ambiente (entre 15-25°C) durante la reconstitución, removiendo suavemente el vial durante 60s cada 5min hasta que el polvo se disuelva sin agitar. Normalmente la reconstitución se completa a los 10-15min después de añadir el agua, pero puede tardar hasta 30min. Si para la reconstitución de belimumab se utiliza un dispositivo de reconstitución mecánico no deben superarse las 500rpm y el vial no debe removerse más de 30min. Una vez que se complete la reconstitución, la solución debe ser translúcida y de incolora a amarilla pálida y sin presencia de partículas. Sin embargo, son aceptables y se espera que aparezcan pequeñas burbujas de aire. Se debe proteger la solución reconstituida de la luz solar. Tras la reconstitución, extraer un volumen de 1,5ml (correspondiente a 120mg de belimumab) de cada vial. No se han observado incompatibilidades entre belimumab y las bolsas de polivinilcloruro y poliolefina.El medicamento reconstituido es diluido a 250ml con cloruro de sodio 9mg/ml (0,9%) solución para inyección, ya que las soluciones intravenosas de glucosa al 5% son incompatibles con belimumab y no deben usarse. A partir de una bolsa o frasco de perfusión de 250ml de cloruro de sodio 9mg/ml (0,9%), extraer y desechar un volumen equivalente al volumen de solución reconstituida de belimumab necesaria para la dosis del paciente. Después, añadir el volumen necesario de la solución reconstituida de belimumab a la bolsa o frasco de perfusión. Invertir suavemente la bolsa o frasco para mezclar la solución. Se debe desechar cualquier solución no utilizada en los viales.Comprobar visualmente la solución de belimumab antes de la administración para detectar cualquier partícula extraña o decoloración. Desechar la solución si se observa cualquier partícula extraña o decoloración. El tiempo total desde la reconstitución de belimumab hasta completar la perfusión no debe superar 8h.Respecto a la conservación, para los viales sin abrir la validez es de 3 años (conservar en nevera entre 2-8°C sin congelar, con el embalaje original para protegerlo de la luz). Para la solución reconstituida si no se utiliza inmediatamente, debe protegerse de la luz solar directa, y conservarse en nevera entre 2-8°C. Para la solución reconstituida y diluida para perfusión, puede conservarse entre 2-8°C o a temperatura ambiente (entre 15-25°C).Pauta de administraciónLa dosis recomendada es 10mg/kg los días 0, 14 y 28, y continuar cada 4 semanas. Belimumab se administra por perfusión intravenosa (debe ser reconstituido y diluido antes de la administración) continua durante una 1h; no debe administrarse como un bolo intravenoso. No se debe administrar belimumab en perfusión simultáneamente en la misma vía intravenosa con otros agentes. No se han realizado estudios de compatibilidad física o bioquímica para evaluar la administración conjunta de belimumab con otros agentes.Reacciones adversas relacionadas con la infusiónCualquier tratamiento biológico administrado por vía intravenosa puede producir reacciones de hipersensibilidad y reacciones relacionadas con la perfusión. En los ensayos clínicos, la incidencia de reacciones relacionadas con la perfusión que se produjeron durante o el mismo día de una perfusión fue del 17% en el grupo que recibió belimumab y 15% en el grupo que recibió placebo, de los que el 1 y el 0,3% respectivamente, requirieron interrupción permanente del tratamiento. Las reacciones relacionadas con la perfusión fueron más frecuentes durante las primeras 2 perfusiones y tendieron a disminuir con las perfusiones subsiguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0065">figs. 11 y 12</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia>Las reacciones graves relacionadas con la perfusión y las reacciones de hipersensibilidad afectaron al 0,9% de los pacientes, e incluían reacciones anafilácticas, bradicardia, hipotensión, angioedema y disnea. En el ensayo BLISS-52, se reportaron 3 reacciones anafilácticas (2 con belimumab 1mg/kg y una con 10mg/kg) en la primera dosis; 2 casos de angioedema grave (uno considerado como no relacionado con el tratamiento), que se resolvieron con prednisona y adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. En el ensayo BLISS-76 se reportaron 2 casos de angioedema en pacientes tratados con belimumab 1mg/kg (solo uno de ellos fue considerado relacionado con el fármaco), también resueltos con antihistamínicos y/o prednisona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Los síntomas son superponibles a los de una reacción de hipersensibilidad, y se pueden clasificar según su gravedad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">-Reacción leve: hiperemia, palpitaciones, temblores, cefalea o náuseas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">-Reacción moderada: hipotensión o hipertensión (modificación inferior a 20mmHg en presión arterial basal), malestar torácico, elevación de temperatura, urticaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">-Reacción grave: hipotensión o hipertensión (modificación superior a 20mmHg en presión arterial basal), dolor torácico, disnea, broncoespasmo, estridor, shock.</li></ul>Debido a que no existen protocolos estandarizados, puede utilizarse una pauta parecida a la propuesta en otros tratamientos biológicos, que consiste en auscultación cardiopulmonar y monitorización de constantes, administración de metilprednisolona 100mg iv, difenhidramina 25-50mg iv y paracetamol 1g iv, y modificar el ritmo de infusión según la gravedad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">-Reacción leve: disminuir la velocidad de infusión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">-Reacción moderada: parar la infusión y reiniciar a los 20min reduciendo la velocidad de infusión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">-Reacción grave: parar la infusión y perfundir 500ml de SSF, oxigenoterapia y vigilancia de vía aérea, adrenalina (1:1.000) 0,1-0,5ml subcutáneo y repetir bolo de metilprednisolona.</li></ul>Las reacciones de hipersensibilidad retardada son poco frecuentes. Suelen aparecer pasadas 24h de la administración y hasta 14 días después. Síntomas: fiebre, eritema urticariforme, artralgias y mialgias, artritis. Para su tratamiento se aconseja la administración de antihistamínicos de segunda generación 3 veces al día y paracetamol 650mg 3 veces al día vía oral (de 5 a 7 días). En casos graves, corticoides vía oral.En los 2 ensayos BLISS, 27 de 559 (4,8%) pacientes en el grupo de 1mg/kg y 4 de 563 (0,7%) pacientes en el grupo de 10mg/kg presentaron anticuerpos anti-belimumab. Como traducción clínica, 2/27 (7%) y 1/4 (25%), respectivamente, experimentaron reacciones relacionadas con la perfusión en el día de dosificación; estas reacciones relacionadas con la perfusión fueron de gravedad leve a moderada. Las tasas de reacciones relacionadas con la perfusión entre los sujetos con anticuerpos anti-belimumab persistentemente positivos fue comparable a las tasas en pacientes negativos: 75/552 (14%), 78/523 (15%), y 83/559 (15%) en el grupo placebo, 1mg/kg y 10mg/kg respectivamente.Seguimiento del paciente tratado con belimumabEvaluación de la respuesta clínicaLa evolución del paciente debe evaluarse en cada perfusión, incluyendo la aplicación de la escala de actividad SELENA-SLEDAI y PGA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0235">Anexo 2</a>). No se ha demostrado correlación entre los niveles séricos de BLyS y la respuesta clínica a las 52 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. La respuesta clínica debe valorarse además órgano por órgano. Según los ensayos BLISS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, la respuesta inmunológica (negativización de anti-DNAn, normalización de los niveles de complemento y de la hipergammaglobulinemia) suele observarse a partir de las 4-8 semanas de tratamiento.No existen datos en la práctica clínica sobre la interrupción del tratamiento con belimumab por falta de respuesta, aunque el prospecto aconseja valorarla si no existe mejoría en el control de la enfermedad tras 6 meses de tratamiento. Se recomienda aplicar la clasificación de la gravedad del brote lúpico según el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0235">Anexo 2</a>.Determinaciones analíticasSe recomienda realizar una analítica estándar (hemograma, bioquímica, reactantes y dosificación de inmunoglobulinas) en la primera dosis de mantenimiento. En las siguientes dosis, no se recomiendan más estudios complementarios que los precisos según su enfermedad y patologías de base y posibles complicaciones que pudieran surgir durante el seguimiento.Desde el punto de vista inmunológico, se realizará la determinación de los niveles de antiDNAn, complemento y dosificación de IgG según la evolución del paciente, aunque se recomienda disponer de dichos datos cada 3 meses (en los casos más activos) o cada 6 meses.Seguimiento de posibles complicacionesAl finalizar la infusión, informar al paciente de los posibles efectos adversos que pudieran desarrollarse, y asegurar una línea de contacto directa con el equipo médico. Los principales síntomas guía a evaluar en el paciente que ha recibido belimumab son la fiebre, que debe plantearse como de origen infeccioso mientras no se demuestre lo contrario, y aplicar como protocolo una anamnesis y exploración física completa (mucosas, piel, auscultación, fondo de ojo, etc.), realizar una radiografía de tórax y un estudio analítico (PCR, procalcitonina, VSG, bioquímica estándar, hemograma, cuantificación de inmunoglobulinas) y otras exploraciones según los síntomas. Respecto a las lesiones cutáneas, realizar evaluación por dermatología (reacción alérgica vs. vasculítica) y considerar la biopsia en caso de duda.Duración del tratamientoUna vez alcanzada la respuesta clínica e inmunológica (negativización de anti-DNAn, normalización de los niveles de complemento y de la hipergammaglobulinemia), debe plantearse la duración del tratamiento con belimumab para mantener la remisión clínica e inmunológica alcanzada. Los datos disponibles en la actualidad sobre la duración de la eficacia de belimumab a largo plazo son contradictorios. El estudio BLISS-76 mostró la pérdida de la significación estadística a las 76 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, mientras que Merrill et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> han comunicado el mantenimiento de la eficacia al menos durante 4 años de tratamiento. Por tanto, y con los datos disponibles actualmente, no es posible realizar una recomendación sólida sobre la duración del tratamiento, que deberá evaluarse caso a caso.Aparición de complicaciones durante el tratamiento con belimumabLos resultados procedentes de los ensayos fase iii<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a> no mostraron diferencias estadísticamente significativas en los principales efectos adversos entre los 3 grupos de pacientes. No obstante, y al igual que ocurre con el resto de tratamientos biológicos, debe tenerse en cuenta la posible aparición de las siguientes complicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0075">figs. 13–17</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0090"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0095"></elsevierMultimedia>InfeccionesEl mecanismo de acción de belimumab podría incrementar el riesgo potencial de desarrollar infecciones, incluyendo infecciones oportunistas. Los pacientes que desarrollen una infección mientras se encuentran en tratamiento con belimumab deben ser estrechamente monitorizados. Se desconoce el riesgo de utilizar belimumab en pacientes con tuberculosis activa o latente.En el ensayo BLISS-52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, la incidencia global de las infecciones fue del 70% en el grupo que recibió belimumab y del 67% en el grupo que recibió placebo. Las infecciones que se produjeron en al menos el 3% de los pacientes con belimumab y que fueron por lo menos un 1% más frecuentes que en los pacientes que recibieron placebo fueron: nasofaringitis, bronquitis, faringitis, cistitis y gastroenteritis vírica. Las infecciones graves se produjeron en el 5% de los pacientes que recibieron belimumab o placebo. Las infecciones que condujeron a una interrupción del tratamiento se produjeron en el 0,6% de los pacientes que recibieron belimumab y en el 1% de los pacientes que recibieron placebo.Se han notificado infecciones oportunistas en 3 pacientes tratados con belimumab (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>), todos resueltos tras suspender belimumab e iniciar tratamiento antimicrobiano específico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>. En un caso, la relación causal fue considerada como improbable. No se notificaron infecciones oportunistas en el grupo placebo.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Los resultados conjuntos de los ensayos BLISS-52 y 76 mostraron un aumento numérico de los procesos infecciosos a expensas de las infecciones respiratorias, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. No se observaron diferencias en el desarrollo de infecciones herpéticas, oportunistas o sepsis.Complicaciones hematológicasSe ha observado una disminución estadísticamente significativa de los niveles de IgG, IgM e IgA (p<0,0001) en los pacientes tratados con belimumab (1mg/kg y 10mg/kg) en los ensayos BLISS. La mayor reducción fue para los niveles de IgM (18 vs. 6% del grupo placebo), sin asociarse al desarrollo de infecciones. La incidencia de leucopenia notificada como un acontecimiento adverso fue del 4% en el grupo que recibió belimumab y del 2% en el grupo que recibió placebo.Trastornos psiquiátricosSe produjo insomnio en el 7% del grupo que recibió belimumab y el 4% en el grupo placebo. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 5</a> resume los principales efectos adversos recogidos en los 2 ensayos BLISS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Trastornos gastrointestinalesEn los ensayos BLISS, los efectos adversos con la mayor diferencia frente a placebo fueron las náuseas y la diarrea. Los pacientes obesos (IMC >30kg/m2) tratados con belimumab presentaron tasas más altas de náusea, vómitos y diarrea frente a placebo, y en comparación con los pacientes con peso normal (IMC≥18,5 a ≤30kg/m2). Ninguno de estos acontecimientos gastrointestinales en los pacientes obesos fue grave.Neoplasias malignas y trastornos linfoproliferativosNo se han evaluado pacientes con neoplasia maligna diagnosticada en los últimos 5 años, a excepción de aquellos con cáncer de células basales o de células escamosas de la piel, o cáncer de cuello de útero, completamente extirpado o que habían sido tratados adecuadamente.En los ensayos BLISS se han descrito 10 casos: 5 neoplasias sólidas (mama 2, estómago, cérvix uterino y ovario) y 5 neoplasias de piel no-melanoma. La incidencia de neoplasia por 100 pacientes/año fue de 0,29 en el grupo placebo y de 0,20 en el tratado con belimumab.Los datos disponibles después de 4 años de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> mostraron un discreto aumento en la prevalencia de la neoplasia (siempre inferior al 1,5% anual), no se dispone de datos que lo puedan relacionar con el fármaco y no con el aumento prospectivo esperable en el paciente con enfermedad autoinmune.Uso de belimumab en situaciones especialesEdadNo se ha establecido la eficacia y seguridad de belimumab en pacientes de edad avanzada. Los datos en pacientes mayores de 65 años se limitan a<1,6% de la población de estudio. Por tanto, se recomienda evaluar el uso de belimumab en pacientes de edad avanzada de forma individualizada (beneficios esperados respecto a riesgos). En caso de que la administración de belimumab a pacientes de edad avanzada se considere necesaria, no es necesario ajustar la dosis. En el análisis farmacocinético de la población total del estudio de LES con tratamiento intravenoso, la edad no afectó la exposición a belimumab.Tampoco se ha establecido la seguridad y la eficacia de belimumab en los menores de 18 años. La Agencia Europea de Medicamentos ha aplazado la obligación de presentar los resultados de los estudios realizados con belimumab en uno o más subgrupos de población pediátrica con LES.EtniaSe reclutaron muy pocos pacientes de raza negra/afroamericana en los ensayos clínicos controlados como para establecer conclusiones significativas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0100">fig. 18</a>). Sí que se observaron diferencias en la distribución étnica de los 2 ensayos que quizá hayan podido influir en los resultados de eficacia obtenidos. Así, el BLISS-52 incluyó un porcentaje muy bajo de pacientes de raza negra (3-4 vs. 14-15% en el BLISS-76) y un mayor porcentaje de amerindios (31-34 vs. 12-13% en el BLISS-76)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0100"></elsevierMultimedia>El estudio post hoc de los 321 pacientes seropositivos del ensayo fase ii mostró eficacia también en los pacientes de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Por otra parte, van Vollenhoven et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> reportan una mayor respuesta en pacientes del oeste de Europa, Australia e Israel, frente a otras regiones (52% en el grupo tratado con belimumab 10mg/kg, 37% en el tratado con belimumab 1mg/kg y 24% en el grupo placebo, p<0,05).Peso corporal/índice de masa corporalLa dosificación de belimumab en pacientes con peso normal conduce a una exposición disminuida en sujetos con bajo peso (IMC<18,5) y al incremento de la exposición en los sujetos obesos (IMC>30). Los cambios dependientes del IMC en la exposición no condujeron a los correspondientes cambios en la eficacia. El incremento en la exposición de los sujetos obesos que recibieron 10mg/kg de belimumab no dio lugar a un incremento global en las tasas de efectos adversos ni de los efectos adversos graves en comparación con los sujetos obesos que recibieron placebo. Sin embargo, en los pacientes obesos se observaron mayores tasas de náuseas, vómitos y diarrea. Ninguno de estos episodios gastrointestinales en los pacientes obesos fue grave.No se recomienda ajuste de dosis en los sujetos de bajo peso u obesos.Mujeres en edad fértil y anticoncepciónNo hay datos sobre los efectos de belimumab en la fertilidad humana. Los efectos en la fertilidad masculina y femenina no han sido evaluados formalmente en los estudios animales. Por tanto, se recomienda en las mujeres en edad fértil el uso de métodos anticonceptivos efectivos durante el tratamiento con belimumab y al menos durante 4 meses tras finalizar el último tratamiento.EmbarazoExisten datos limitados relativos al uso de belimumab en las mujeres embarazadas. Los estudios animales en monos no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de toxicidad para la reproducción, aparte del efecto farmacológico esperado, como es la reducción de las células B. Los datos recogidos en los ensayos fase iii no mostraron diferencias entre los 3 grupos respecto a la incidencia de abortos/muertes fetales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 6</a>). La recomendación es no utilizar belimumab durante el embarazo, a no ser que según el criterio médico se considere claramente necesario.<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>LactanciaSe desconoce si belimumab se excreta en la leche materna o se absorbe sistémicamente tras la ingestión. Sin embargo, se ha detectado belimumab en la leche de hembras de mono a las que se administró 150mg/kg cada 2 semanas.Dado que los anticuerpos maternos (IgG) se excretan en la leche materna, se debe decidir si es necesario desaconsejar la lactancia o interrumpir el tratamiento con belimumab tras ponderar el beneficio de la lactancia para el niño frente al beneficio del tratamiento para la madre.Insuficiencia renalNo se han llevado a cabo estudios específicos para examinar los efectos de la insuficiencia renal en la farmacocinética de belimumab. Durante el desarrollo clínico, belimumab fue estudiado en pacientes con LES e insuficiencia renal (261 sujetos con insuficiencia renal moderada, aclaramiento de creatinina ≥30 y<60ml/min; 14 sujetos con insuficiencia renal grave, aclaramiento de creatinina ≥15 y <30ml/min). La reducción en el aclaramiento sistémico, estimado mediante modelo farmacocinético (FC) poblacional, para pacientes en los puntos medios de las categorías de insuficiencia renal en relación con los pacientes con un aclaramiento de creatinina en la mediana de la población FC (79,9ml/min) fue del 1,4% para insuficiencia renal leve (75ml/min), 11,7% para moderada (45ml/min) y 24,0% para grave (22,5ml/min). Aunque la proteinuria (>2g/día) incrementó el aclaramiento de belimumab y las disminuciones en el aclaramiento de creatinina disminuyeron el aclaramiento de belimumab, estos efectos estaban dentro del rango de variabilidad esperado. Por tanto, no se recomienda ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. Según la información disponible, no se requiere ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia renal leve, moderada o grave. Sin embargo, se recomienda tener precaución en los pacientes con insuficiencia renal grave.Insuficiencia hepáticaNo se han llevado a cabo estudios específicos para examinar los efectos de la insuficiencia hepática en la farmacocinética de belimumab. Las moléculas IgG1 como belimumab, son catabolizadas mediante enzimas proteolíticas que se distribuyen ampliamente, y que no están restringidas al tejido hepático, por lo que es poco probable que cambios en la función hepática tengan efectos en la eliminación de belimumab.VacunacionesNo deben administrarse vacunas de virus vivos durante 30 días antes, o al mismo tiempo que belimumab, ya que no se ha establecido la seguridad clínica. No se dispone de datos sobre la transmisión secundaria de infección de personas que recibieron vacunas de virus vivos a pacientes que recibieron belimumab. Dado el mecanismo de acción, belimumab podría interferir con la respuesta a la inmunización.Este aspecto ha sido evaluado en un subestudio del ensayo BLISS-76<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Por una parte, en los pacientes que habían recibido previamente vacunas contra el tétanos, neumococo y la influenza estacional se observó que los títulos de anticuerpos no se vieron significativamente afectados tras la administración de belimumab (excepto un descenso significativo para el serotipo neumocócico 12F). Por otra parte, 7 pacientes fueron vacunados contra el neumococo/tétanos después de recibir tratamiento con belimumab. Todos ellos desarrollaron títulos de anticuerpos protectores. Aunque el número de pacientes es demasiado pequeño para extraer conclusiones, estos datos parecen sugerir que belimumab no afecta significativamente la capacidad para desarrollar una respuesta inmune protectora a la inmunización.Relación con otros tratamientos biológicosNo existen estudios sobre el uso concomitante de belimumab con otros tratamientos biológicos. En los ensayos fase iii se excluyeron los pacientes con el antecedente de tratamiento con otros tratamientos depletivos de células B (rituximab). Ante la falta de datos y el posible riesgo incrementado de procesos infecciosos, tal como se ha observado en estudios de combinación de tratamientos biológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, no recomendamos con los datos disponibles en la actualidad el uso concomitante con otros tratamientos biológicos. No obstante, algunos autores ya postulan la utilización simultánea o secuencial de ambos fármacos (rituximab y belimumab) al afectar a vías etiopatogénicas del linfocito B diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.En el caso de cambio a otro tratamiento, se recomienda esperar un tiempo tras la suspensión de belimumab. Aunque los cálculos farmacocinéticos aportados por la compañía farmacéutica sugieren que el tiempo medio de eliminación es de 19,4 días, nuestra recomendación sería un tiempo mínimo de espera de 1 a 3 meses según la duración previa del tratamiento con belimumab y la indicación clínica del nuevo tratamiento.Conflicto de interesesEl registro BIOGEAS ha recibido financiación por parte de Laboratorios Roche y Abbott. Estos laboratorios junto a laboratorios GSK/HGS han contribuido en la financiación mediante becas educacionales para la asistencia a la reunión nacional que organiza el GEAS. Dichas compañías no han intervenido en la elección de los miembros que formaron el proyecto, en las decisiones sobre las recomendaciones realizadas por el Grupo de Expertos ni en la aprobación final del presente Documento de Consenso." 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Hasta el año 2011, estas enfermedades no estaban incluidas en las indicaciones terapéuticas aprobadas por las agencias reguladoras internacionales, por lo que su utilización quedaba restringida a los ensayos clínicos y al uso compasivo para los casos refractarios a tratamientos convencionales, para los que se requiere la aprobación del Ministerio de Sanidad. En 2011 se aprueba el uso de belimumab, un anticuerpo monoclonal humano que se une específicamente a la forma soluble de la proteína estimuladora de linfocitos B humanos BLyS. Debido a que la información sobre el uso de este nuevo fármaco en el paciente con LES proviene exclusivamente de los resultados obtenidos en los ensayos aleatorizados, el Grupo de Estudio de Enfermedades Autoinmunes (GEAS) de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) ha elaborado una guía terapéutica basada en la evidencia científica disponible en la actualidad sobre el uso de belimumab en los pacientes con LES en la práctica clínica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Biological therapies are based on the administration of various types of synthetic molecules related to the immune response. Their use has spread in recent years to the field of systemic autoimmune diseases, particularly to systemic lupus erythematosus (SLE). Until 2011, these diseases were not included in the therapeutic indications approved by international regulatory agencies. 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tratamiento con belimumab, separados por años." ] ] 16 => array:7 [ "identificador" => "fig0095" "etiqueta" => "Figura 17" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr17.jpeg" "Alto" => 992 "Ancho" => 1498 "Tamanyo" => 86764 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Porcentaje de los principales efectos adversos hematológicos (resultados combinados BLISS-52+76)." ] ] 17 => array:7 [ "identificador" => "fig0100" "etiqueta" => "Figura 18" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr18.jpeg" "Alto" => 1099 "Ancho" => 1417 "Tamanyo" => 73977 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución por etnia: comparativa ensayos BLISS-52 y BLISS-76." ] ] 18 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Identificador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Población aleatorizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duración del tratamiento (dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">i \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LBSL01 (NCT00657007) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LES con enfermedad estable ≥2 meses antes del cribado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 días (1, 4, 10 o 20 mg/kg; 1 o 2 iv 21 días de separación) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LBSL02 (NCT00071487) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LES activo (SELENA-SLEDAI ≥4) en el momento del cribado, tratamiento estable del LES, ANA/DNA+en algún momento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">449 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 semanas (1, 4, 10 mg/kg iv; 52 semanas controladas con placebo, estudio de extensión de 24 semanas adicionales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BLISS-52 (NCT00424476) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LES activo (SELENA-SLEDAI ≥6) en el momento del cribado, tratamiento estable del LES, ANA/DNA+en 2 ocasiones independientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">865 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 semanas (1 o 10 mg/kg iv, placebo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">iii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BLISS-76 (NCT00410384) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LES activo (SELENA-SLEDAI ≥6) en el momento del cribado, tratamiento estable del LES, ANA/DNA+en 2 ocasiones independientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">819 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 semanas (1 o 10 mg/kg iv, placebo); «end point» primario a las 52 semanas, extensión de 24 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab44929.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Ensayos clínicos que han evaluado belimumab en pacientes con LES" ] ] 19 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ANA: anticuerpos antinucleares." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) Generales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Paciente con LES clínicamente activo y con positividad mantenida a ANAs, especialmente si además presenta anticuerpos anti-DNAn positivos y/o hipocomplementemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Ausencia de respuesta tras al menos 3 meses de tratamiento que incluya un antipalúdico, prednisona y al menos un inmunodepresor a dosis adecuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Necesidad de prednisona a dosis de mantenimiento igual o superior a 7,5mg/día para mantener la remisión, a pesar de antipalúdicos y al menos un inmunodepresor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Contraindicación para la utilización de los inmunodepresores indicados clínicamente por toxicidad o superación de la dosis acumulada recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) Específicas (valorar la refractariedad según la Guía Clínica GEAS-SEMI) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Afección mucocutánea refractaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Artritis refractaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Serositis refractaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Trombopenia <30.000 refractaria o recidivante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Vasculitis cutánea refractaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Nefritis clase iii, iv o v no grave con recidiva en fase de mantenimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Afección multisistémica refractaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab44930.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las indicaciones para el uso de belimumab en los pacientes con LES en la práctica clínica (GEAS-SEMI)" ] ] 20 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Perfil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>18 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Perfil inmunológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ANA≥1:80 y/o anti-DNAn≥30IU/ml: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- En 2 ocasiones previas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Al menos un marcador positivo al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Especialmente si además existe hipocomplementemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nivel de actividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación mínima SELENA-SLEDAI de 6 (especialmente en el subgrupo con puntuación de al menos 10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">a) No respuesta al tratamiento estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necesidad diaria de corticoides ≥7,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antipalúdico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmunodepresor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">b) O bien, intolerancia a tratamiento estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab44928.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Perfil general del paciente con LES candidato a tratamiento con belimumab" ] ] 21 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CMV: citomegalovirus." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos concomitantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acinetobacter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acinetobacter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides, HCQ, azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10mg/kg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CMV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides, azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab44924.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Infecciones oportunistas en pacientes con LES tratados con belimumab en los ensayos clínicos" ] ] 22 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PlaceboN=675 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Belimumab 1mg/kgN=673 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Belimumab 10mg/kgN=674 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos psiquiátricos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a>, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depresión grave, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suicidio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ideas de suicidio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab44926.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "La mayoría depresión." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Alteraciones psiquiátricas en los pacientes con LES tratados con belimumab en los ensayos clínicos" ] ] 23 => array:7 [ "identificador" => "tbl0035" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PlaceboN=675 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Belimumab 1mg/kgN=673 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Belimumab 10mg/kgN=674 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total embarazos BLISS-52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aborto/muerte fetal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total embarazos BLISS-76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aborto/muerte fetal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab44927.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Embarazos recogidos en los ensayos clínicos" ] ] 24 => array:5 [ "identificador" => "fig0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 215 "Ancho" => 1618 "Tamanyo" => 24547 ] ] ] 25 => array:5 [ "identificador" => "fig0010" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx2.jpeg" "Alto" => 1108 "Ancho" => 2677 "Tamanyo" => 277973 ] ] ] 26 => array:5 [ "identificador" => "tbl0005" "tipo" => 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\t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seizure \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recent onset. Exclude metabolic, infectious or drug cause. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psychosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Altered ability to function in normal activity due to severe disturbance in the perception of reality. Include hallucinations, incoherence, marked loose associations, impoverished thought content, marked illogical thinking, bizarre, disorganized, or catatonic behavior. Excluded uremia and drug causes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Organic Brain Syndrome \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Altered mental function with impaired orientation, memory or other intelligent function, with rapid onset fluctuating clinical features. Include clouding of consciousness with reduced capacity to focus, and inability to sustain attention to environment, plus at least two of the following: perceptual disturbance, incoherent speech, insomnia or daytime drowsiness, or increased or decreased psychomotor activity. Exclude metabolic, infectious or drug causes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visual Disturbance \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retinal changes of SLE. Include cytoid bodies, retinal hemorrhages, serious exodate or hemorrhages in the choroids, or optic neuritis. Exclude hypertension, infection, or drug causes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cranial Nerve Disorder \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">New onset of sensory or motor neuropathy involving cranial nerves. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lupus Headache \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Severe persistent headache: may be migrainous, but must be nonresponsive to narcotic analgesia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">New onset of cerebrovascular accident(s). Exclude arteriosclerosis. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ulceration, gangrene, tender finger nodules, periungual, infarction, splinter hemorrhages, or biopsy or angiogram proof of vasculitis. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arthritis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">More than 2 joints with pain and signs of inflammation (i.e. tenderness, swelling, or effusion). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Myositis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proximal muscle aching/weakness, associated with elevated creatine phosphokinase/adolase or electromyogram changes or a biopsy showing myositis. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urinary Casts \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Heme-granular or red blood cell casts. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hematuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>5 red blood cells/high power field. Exclude stone, infection or other cause. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteinuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>0.5 gm/24 hours. New onset or recent increase of more than 0.5 gm/24 hours. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pyuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>5 white blood cells/high power field. Exclude infection. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">New Rash \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">New onset or recurrence of inflammatory type rash. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alopecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">New onset or recurrence of abnormal, patchy or diffuse loss of hair. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mucosal Ulcers \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">New onset or recurrence of oral or nasal ulcerations. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pleurisy \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pleuritic chest pain with pleural rub or effusion, or pleural thickening. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pericarditis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pericardial pain with at least 1 of the following: rub, effusion, or electrocardiogram confirmation. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Low Complement \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Decrease in CH50, C3, or C4 below the lower limit of normal for testing laboratory. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Increased DNA binding \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>25% binding by Farr assay or above normal range for testing laboratory. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fever \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>38°C. Exclude infectious cause. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Thrombocytopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><100,000 platelets/mm3. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">□ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leukopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><3,000 White blood cell/mm3. Exclude drug causes. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab44925.png" ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Jiménez-Alonso J, Línea de trabajo en LES. Guías de práctica clínica de la SEMI: lupus eritematoso sistémico 2012 [consultado 9 Ago 2012]. 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en el peor de los casos&#44; la muerte&#46; En estas situaciones debemos disponer del m&#225;ximo n&#250;mero de opciones terap&#233;uticas&#44; ya que en ocasiones los pacientes no responden a los tratamientos estandarizados y puede ser necesario el uso de tratamientos de rescate&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos biol&#243;gicos est&#225;n basados en la administraci&#243;n de diversos tipos de mol&#233;culas sint&#233;ticas relacionadas con la respuesta inmunitaria &#40;anticuerpos&#44; receptores solubles&#44; citocinas o antagonistas de citocinas&#41;&#46; El objetivo es la modulaci&#243;n de un determinado mecanismo molecular implicado en la etiopatogenia de la enfermedad autoinmune de base&#44; intentando no alterar el resto de las funciones inmunitarias del individuo o haci&#233;ndolo de la manera m&#225;s leve posible&#46; El uso de los tratamientos biol&#243;gicos se ha extendido en los &#250;ltimos a&#241;os al campo de las enfermedades autoinmunes sist&#233;micas &#40;EAS&#41;&#44; especialmente al LES&#46; Hasta el a&#241;o 2011&#44; estas enfermedades no estaban incluidas en las indicaciones terap&#233;uticas aprobadas por las agencias reguladoras internacionales&#44; por lo que su utilizaci&#243;n quedaba restringida a los ensayos cl&#237;nicos y al uso compasivo para los casos refractarios a tratamientos convencionales&#44; para los que se requiere la aprobaci&#243;n del Ministerio de Sanidad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicine Agency</span> &#40;EMA&#41; aprueban el uso de belimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; un anticuerpo monoclonal humano que se une espec&#237;ficamente a la forma soluble de la prote&#237;na estimuladora de linfocitos B humanos&#44; un factor de supervivencia de la c&#233;lula B &#40;BLyS&#44; tambi&#233;n conocido como BAFF y TNFSF13B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Belimumab bloquea la uni&#243;n de la forma soluble de BLyS a su receptor en las c&#233;lulas B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Este bloqueo inhibe la supervivencia de las c&#233;lulas B&#44; incluyendo las c&#233;lulas B autorreactivas&#44; y reduce la diferenciaci&#243;n de c&#233;lulas B a c&#233;lulas plasm&#225;ticas productoras de inmunoglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los niveles de BLyS se encuentran elevados en los pacientes con LES y otras enfermedades autoinmunes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; y se han correlacionado con la actividad l&#250;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a> resume los 4 ensayos realizados con belimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que la informaci&#243;n sobre el uso de este nuevo f&#225;rmaco en el paciente con LES proviene exclusivamente de los resultados obtenidos en los ensayos aleatorizados&#44; el Grupo de Estudio de Enfermedades Autoinmunes &#40;GEAS&#41; de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna &#40;SEMI&#41; ha considerado &#250;til la elaboraci&#243;n de un documento de consenso que establezca unas recomendaciones para el uso racional de este nuevo agente terap&#233;utico&#46; El objetivo final es ofrecer una gu&#237;a terap&#233;utica basada en la evidencia cient&#237;fica disponible en la actualidad sobre el uso de belimumab en pacientes con LES en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sigui&#243; la misma metodolog&#237;a empleada en las anteriores recomendaciones publicadas por el grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Como soporte para la evidencia cient&#237;fica disponible se analiz&#243; la literatura publicada sobre la utilizaci&#243;n de belimumab en los pacientes adultos con LES &#40;PubMed&#44; enero 2000-julio 2012&#41;&#46; Seg&#250;n la informaci&#243;n disponible en la fecha de la &#250;ltima revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#44; se redact&#243; el presente documento consensuado por los miembros del Comit&#233; de Consenso&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento va a ser el punto de partida para un proyecto de actualizaci&#243;n continuada <span class="elsevierStyleItalic">on line &#40;wikigu&#237;a&#41;</span>&#44; que se iniciar&#225; con la difusi&#243;n de este documento a los miembros del GEAS de la SEMI&#46; Se ir&#225;n recogiendo las aportaciones que realicen los miembros del GEAS bien sobre novedades bibliogr&#225;ficas o experiencia cl&#237;nica propia&#44; aportaciones que ser&#225;n evaluadas y validadas por el Comit&#233; de Redacci&#243;n&#44; y que se incorporar&#225;n en la p&#225;gina web del grupo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones de uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n preterap&#233;utica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ficha t&#233;cnica de belimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> define que el f&#225;rmaco &#171;est&#225; indicado como tratamiento adyuvante en los pacientes adultos con LES activo&#44; con autoanticuerpos positivos&#44; con un alto grado de actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento est&#225;ndar&#187;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma m&#225;s espec&#237;fica&#44; las recomendaciones en la indicaci&#243;n terap&#233;utica incluir&#237;an tanto la definici&#243;n de un perfil general del paciente con LES candidato al tratamiento con belimumab&#44; como las indicaciones terap&#233;uticas espec&#237;ficas &#243;rgano por &#243;rgano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; y a la espera de futuros estudios poscomercializaci&#243;n&#44; creemos razonable considerar el tratamiento con belimumab en pacientes con el mismo perfil que los que fueron incluidos en los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; y que quedar&#237;an definidos por las siguientes caracter&#237;sticas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#58;</span> los resultados de los ensayos terap&#233;uticos disponibles se han realizado en pacientes mayores de 18 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico&#58;</span> cumplimiento de los criterios clasificatorios vigentes para el LES&#44; habi&#233;ndose descartado de forma razonable que la enfermedad de base del paciente no tenga un origen infeccioso o neopl&#225;sico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inmunolog&#237;a&#58;</span> anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#58;80 y&#47;o anti-DNAn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU&#47;ml&#44; positivos en 2 ocasiones previas y con al menos uno de ambos marcadores positivo en el momento de la evaluaci&#243;n preterap&#233;utica&#46; Especial atenci&#243;n al subgrupo de pacientes inmunol&#243;gicamente activo &#40;antiDNAn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hipocomplementemia&#41;&#59; los estudios han demostrado una mayor eficacia de belimumab en los pacientes inmunol&#243;gicamente activos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y un incremento de 8 puntos porcentuales en la respuesta frente al placebo del subgrupo de pacientes con anti-dsDNA elevado e hipocomplementemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Actividad&#58;</span> puntuaci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 en la escala SELENA-SLEDAI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0235">Anexo 2</a>&#41;&#46; Un estudio reciente de van Vollenhoven et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> ha identificado mediante an&#225;lisis multivariado en el estudio conjunto de los 2 ensayos &#40;BLISS-52 y 76&#41; una mejor respuesta a belimumab en los pacientes con un &#237;ndice de actividad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 en la escala SELENA-SLEDAI&#44; hipocomplementemia y tratamiento con corticoides al inicio del estudio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Refractariedad&#58;</span> imposibilidad de alcanzar una respuesta terap&#233;utica adecuada con un tratamiento est&#225;ndar basado en la administraci&#243;n de corticoides&#44; asociados a antipal&#250;dicos y a un inmunodepresor&#46; Podr&#237;a contemplarse el uso de belimumab ante la imposibilidad de utilizar adecuadamente alguna de estas opciones terap&#233;uticas debido a intolerancia o desarrollo de efectos adversos&#46; Fuera de esta premisa&#44; no se recomienda el uso de belimumab en pacientes que no est&#233;n bajo tratamiento con corticoides&#44; una situaci&#243;n que no obstante se observa en el 14&#37; de los pacientes que se incluyeron en los ensayos BLISS-52 y 76&#59; en este subgrupo&#44; la respuesta a belimumab fue parecida a la observada en el grupo placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s habitual en la pr&#225;ctica cl&#237;nica va a ser un paciente que sigue activo a pesar de una dosis de corticoides de &#171;x&#187; mg&#47;d&#237;a o bien se observa un rebrote de la actividad tras una pauta descendente de corticoides&#46; De forma pr&#225;ctica&#44; la indicaci&#243;n de belimumab respecto a la dosis m&#237;nima de corticoides propuesta es la de un paciente con actividad persistente o que reaparece al utilizar una dosis de prednisona de mantenimiento por debajo de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> asociada a antipal&#250;dicos y a un inmunodepresor&#46; En caso de rebrote&#44; se puede incrementar de forma temporal la dosis de prednisona seg&#250;n el criterio m&#233;dico evaluando aspectos como el &#243;rgano u &#243;rganos afectados&#44; la gravedad de la afectaci&#243;n&#44; la experiencia m&#233;dica&#44; la dosis acumulada de corticoides o los f&#225;rmacos asociados&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los f&#225;rmacos asociados a corticoides&#44; la situaci&#243;n cl&#237;nica es la de un paciente activo a pesar de la dosis de corticoides m&#225;xima considerada por el equipo m&#233;dico &#40;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; a pesar de la asociaci&#243;n a los f&#225;rmacos que habitualmente forman parte del tratamiento est&#225;ndar del paciente l&#250;pico activo &#40;antipal&#250;dicos e inmunodepresores&#44; siempre teniendo en cuenta que se han utilizado dosis adecuadas de dichos f&#225;rmacos y no sub&#243;ptimas&#41;&#46; Un 35&#37; de los pacientes de los ensayos BLISS no estaban en tratamiento con antipal&#250;dicos al inicio del estudio&#59; en estos pacientes se ha consensuado la no indicaci&#243;n de belimumab hasta iniciar&#47;reanudar el antipal&#250;dico &#40;excepto en el caso de intolerancia&#47;toxicidad&#41;&#46; En el paciente solo tratado con corticoides y antipal&#250;dicos&#44; y a pesar de que en los ensayos BLISS m&#225;s de la mitad de los pacientes no estaban en tratamiento inmunodepresor&#44; se ha consensuado no indicar belimumab en el paciente refractario solo a corticoides y antipal&#250;dicos &#40;excepto en los casos de intolerancia a los principales inmunodepresores&#58; micofenolato&#44; azatioprina y metotrexato&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de belimumab fuera de estas premisas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41; debe siempre valorarse de forma cuidadosa e individualizada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones &#243;rgano por &#243;rgano</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el LES es una enfermedad sist&#233;mica en la que frecuentemente se afectan diversos &#243;rganos&#44; desde un punto de vista pr&#225;ctico suele indicarse un tratamiento biol&#243;gico seg&#250;n una afectaci&#243;n concreta &#40;la m&#225;s grave o refractaria&#41;&#44; que suele considerarse como la &#171;indicaci&#243;n terap&#233;utica primaria&#187;&#46; Consideramos&#44; por tanto&#44; &#250;til definir en cada candidato cu&#225;l es el &#243;rgano o sistema principalmente afectado y&#47;o de mayor gravedad que motiva en primera instancia la indicaci&#243;n de belimumab&#44; aunque el paciente presente concomitantemente otras manifestaciones activas cl&#237;nicas y&#47;o de laboratorio&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n desarrollamos las recomendaciones para las principales manifestaciones del LES&#44; detallando la indicaci&#243;n seg&#250;n la presentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la refractariedad a tratamientos previos y el nivel de evidencia cient&#237;fico existente en la actualidad sobre el que basar dichas recomendaciones&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Afectaci&#243;n del estado general</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de inclusi&#243;n de la actividad l&#250;pica utilizado en los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> &#40;SELENA-SLEDAI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; permitir&#237;a la indicaci&#243;n de belimumab en los pacientes que presentaran como &#250;nica sintomatolog&#237;a fiebre atribuible al LES&#44; junto con leucopenia y plaquetopenia&#44; elevaci&#243;n de los t&#237;tulos de anti-DNAn y descenso de los niveles de complemento&#46; Este subgrupo de pacientes no ha sido analizado espec&#237;ficamente en los ensayos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Los resultados observados en los dominios constitucional SELENA-SLEDAI y general BILAG en los ensayos BLISS no demostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En cambio&#44; un estudio <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> ha mostrado mejor&#237;a en la fatiga evaluada mediante la escala FACIT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la espera de estudios que analicen de forma espec&#237;fica la eficacia y seguridad de belimumab en este subgrupo de pacientes&#44; aconsejamos explorar al m&#225;ximo las opciones del tratamiento de base junto con un seguimiento cl&#237;nico y anal&#237;tico estrecho&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Afectaci&#243;n mucocut&#225;nea</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definida como la persistencia de actividad mucocut&#225;nea &#40;eritema&#47;erupci&#243;n cut&#225;nea inflamatoria&#44; alopecia y&#47;o &#250;lceras orales&#47;nasales&#41; a pesar de la utilizaci&#243;n de tratamientos t&#243;picos&#44; antipal&#250;dicos&#44; corticoides e inmunodepresores &#40;metotrexato o azatioprina&#41;&#46; El nivel de actividad recomendado para la administraci&#243;n de belimumab &#40;puntuaci&#243;n m&#237;nima de 6 en la escala SELENA-SLEDAI&#41; se alcanza con la aparici&#243;n de las 3 afecciones cut&#225;neas simult&#225;neas&#44; 2 de ellas con alteraci&#243;n inmunol&#243;gica &#40;aumento del 25&#37; en los valores de anti-DNAn o hipocomplementemia&#41;&#44; o una de ellas acompa&#241;ada de 2 de las siguientes alteraciones&#58; aumento del 25&#37; en los valores de anti-DNAn&#44; hipocomplementemia&#44; citopenias &#40;leucopenia y plaquetopenia&#41; o fiebre con una citopenia&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los ensayos BLISS-52 y 76 no fueron dise&#241;ados para el an&#225;lisis espec&#237;fico de respuesta &#243;rgano por &#243;rgano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#44; los resultados combinados mostraron una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa en los dominios dermatol&#243;gico SELENA-SLEDAI y mucocut&#225;neo BILAG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; un estudio <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de dichos ensayos mostr&#243; una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa en los pacientes con erupci&#243;n maculopapular&#44; lupus discoide activo y alopecia &#40;tanto grave como leve&#41;&#44; pero no en los pacientes con &#250;lceras&#44; eritema malar o eritema periungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Afectaci&#243;n musculoesquel&#233;tica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definida como la persistencia de actividad musculoesquel&#233;tica consistente en artritis &#40;al menos 2 articulaciones inflamadas y dolorosas&#41; y&#47;o miositis &#40;confirmada por la elevaci&#243;n enzim&#225;tica&#44; EMG o biopsia&#41; a pesar de la utilizaci&#243;n de antiinflamatorios&#44; antipal&#250;dicos&#44; corticoides e inmunodepresores &#40;metotrexato o azatioprina&#41;&#46; El nivel de actividad recomendado para la administraci&#243;n de belimumab &#40;puntuaci&#243;n m&#237;nima de 6 en la escala SELENA-SLEDAI&#41; se alcanzar&#225; en todos los pacientes con artritis y&#47;o miositis inmunol&#243;gicamente activos &#40;aumento del 25&#37; en los valores de anti-DNAn y&#47;o hipocomplementemia&#41;&#44; o bien si presentan adem&#225;s fiebre y citopenias&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los ensayos BLISS-52 y 76 no fueron dise&#241;ados para el an&#225;lisis espec&#237;fico de respuesta &#243;rgano por &#243;rgano&#44; los resultados combinados mostraron una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa en los dominios musculoesquel&#233;ticos SELENA-SLEDAI y BILAG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; aunque en el dominio SELENA-SLEDAI solo se alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica con la dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Afectaci&#243;n hematol&#243;gica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el SELENA-SLEDAI incluye tanto la plaquetopenia como la leucopenia&#44; consideraremos solo la plaquetopenia como indicaci&#243;n terap&#233;utica&#46; El nivel de actividad recomendado para la administraci&#243;n de belimumab &#40;puntuaci&#243;n m&#237;nima de 6 en la escala SELENA-SLEDAI&#41; solo se alcanzar&#237;a en pacientes con plaquetopenia &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; muy activos que presenten adem&#225;s leucopenia &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; o fiebre y adem&#225;s los 2 marcadores inmunol&#243;gicos activos &#40;aumento del 25&#37; en los valores de anti-DNAn e hipocomplementemia&#41;&#44; a pesar del tratamiento con corticoides e inmunodepresores&#47;inmunomoduladores &#40;azatioprina o inmunoglobulinas intravenosas&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los ensayos BLISS-52 y 76 no fueron dise&#241;ados para el an&#225;lisis espec&#237;fico de respuesta &#243;rgano por &#243;rgano&#44; los resultados combinados no mostraron una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa en los dominios hematol&#243;gicos de SELENA-SLEDAI y BILAG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; aunque s&#237; una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa en el porcentaje de los pacientes que empeoraron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; La anemia hemol&#237;tica autoinmune no se incluye en el SELENA-SLEDAI y&#44; por tanto&#44; no existe evidencia espec&#237;fica en los ensayos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> para realizar recomendaciones sobre el uso de belimumab&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Afectaci&#243;n de serosas</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definida como la persistencia de serositis &#40;pleuritis y&#47;o pericarditis&#41; acompa&#241;ada de 2 de las siguientes alteraciones&#58; aumento del 25&#37; en los valores de anti-DNAn&#44; hipocomplementemia&#44; citopenias &#40;leucopenia y plaquetopenia&#41; o fiebre con una citopenia&#44; a pesar del tratamiento con antiinflamatorios&#44; antipal&#250;dicos&#44; corticoides e inmunodepresores &#40;azatioprina o metotrexato&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados combinados de los ensayos BLISS-52 y 76 no mostraron una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa en el dominio SELENA-SLEDAI correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; aunque debe tenerse en cuenta que dichos ensayos no fueron dise&#241;ados para el an&#225;lisis espec&#237;fico de respuesta &#243;rgano por &#243;rgano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vasculitis</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definida como la persistencia de vasculitis &#40;ulceraci&#243;n&#44; gangrena&#44; lesiones vascul&#237;ticas digitales&#47;periungueales&#44; vasculitis demostrada por biopsia o angiograf&#237;a&#41; a pesar de tratamiento con corticoides e inmunodepresores &#40;ciclofosfamida o micofenolato&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados combinados de los ensayos BLISS-52 y 76<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> mostraron una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa en el dominio vasculitis SELENA-SLEDAI y una tendencia en el dominio BILAG&#44; tanto en la eficacia como en la prevenci&#243;n de empeoramiento&#44; aunque debe tenerse en cuenta que dichos ensayos no fueron dise&#241;ados para el an&#225;lisis espec&#237;fico de respuesta &#243;rgano por &#243;rgano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Afectaci&#243;n del sistema nervioso central</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definida como la persistencia de actividad en el sistema nervioso central &#40;SNC&#41; &#40;incluyendo convulsiones&#44; accidente cerebrovascular&#44; psicosis&#44; s&#237;ndrome org&#225;nico cerebral o vasculitis del SNC&#41; a pesar del tratamiento con corticoides y ciclofosfamida en pulsos&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exclusi&#243;n en los ensayos de pacientes con afectaci&#243;n grave del sistema nervioso central no permite recomendar su uso en este subgrupo de pacientes&#46; Los ensayos incluyeron algunos pacientes &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 en cada brazo&#41; con afectaci&#243;n no grave&#44; aunque los resultados fueron dispares seg&#250;n el &#237;ndice aplicado y no permiten extraer conclusiones s&#243;lidas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Por tanto&#44; en este subgrupo de pacientes no es posible realizar una recomendaci&#243;n s&#243;lida sobre qu&#233; tratamiento de segunda l&#237;nea utilizar&#44; especialmente en el caso de tratamiento biol&#243;gico &#40;belimumab o rituximab&#41;&#46; La decisi&#243;n deber&#225; tomarse de forma individualizada seg&#250;n las caracter&#237;sticas del paciente y la experiencia del equipo m&#233;dico en casos parecidos con los distintos tratamientos biol&#243;gicos&#46; El hallazgo de niveles de BLyS soluble significativamente inferiores en pacientes con LES y afectaci&#243;n neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> podr&#237;a sugerir una menor eficacia de belimumab&#44; aunque este hecho no puede confirmarse hasta disponer de ensayos dise&#241;ados para el an&#225;lisis espec&#237;fico de la respuesta en este subgrupo de pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Afectaci&#243;n renal</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definida como la persistencia de nefropat&#237;a l&#250;pica activa &#40;proteinuria &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con cilindros&#44; piuria y&#47;o hematuria&#41; a pesar del tratamiento con corticoides e inmunodepresores &#40;ciclofosfamida o micofenolato&#41;&#46; El nivel de actividad recomendado para la administraci&#243;n de belimumab &#40;puntuaci&#243;n m&#237;nima de 6 en la escala SELENA-SLEDAI&#41; se alcanzar&#237;a en todos los pacientes inmunol&#243;gicamente activos &#40;aumento del 25&#37; en los valores de anti-DNAn y&#47;o hipocomplementemia&#41;&#44; o bien si presentan fiebre y citopenias&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exclusi&#243;n en los ensayos de los pacientes con afectaci&#243;n grave renal &#40;proteinuria superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; creatinina superior a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; di&#225;lisis actual o en los 90 d&#237;as previos&#41; no permite recomendar su uso en este subgrupo de pacientes&#46; Los ensayos incluyeron un subgrupo de pacientes &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 en cada brazo&#41; con afectaci&#243;n renal no grave&#44; observ&#225;ndose una respuesta num&#233;rica superior aunque sin llegar a la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; Un estudio <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> ha demostrado una mejor&#237;a num&#233;rica superior especialmente en los pacientes especialmente activos &#40;DNA elevado y&#47;o hipocomplementemia&#41; o en aquellos con proteinuria &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; aunque los resultados no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> excepto en la disminuci&#243;n de brote renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; No obstante&#44; se recomienda realizar una evaluaci&#243;n individualizada de la indicaci&#243;n de tratamiento con belimumab&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con afectaci&#243;n renal grave &#40;ver definici&#243;n previa&#41;&#58;</span> no es posible realizar recomendaciones debido a la exclusi&#243;n de dichos pacientes de los ensayos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con afectaci&#243;n renal no grave&#58;</span> se plantea un escenario abierto en el caso de considerar el uso en estos pacientes de tratamientos biol&#243;gicos &#40;belimumab o rituximab&#41;&#46; La decisi&#243;n deber&#225; tomarse de forma individualizada seg&#250;n las caracter&#237;sticas del paciente y la experiencia del equipo m&#233;dico&#44; teniendo en cuenta la informaci&#243;n disponible en la actualidad sobre ambos f&#225;rmacos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Belimumab est&#225; licenciado para su uso en los pacientes con LES &#40;rituximab no&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo LUNAR no mostr&#243; superioridad de rituximab frente al tratamiento est&#225;ndar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de pacientes con nefropat&#237;a no grave incluidos en los BLISS es bajo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia publicada en rituximab es amplia pero no controlada&#44; y m&#225;s centrada en casos graves&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de BLyS soluble son significativamente superiores en pacientes con LES y afectaci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos se ha observado&#44; como tendencia&#44; la eficacia de belimumab&#44; especialmente en el subgrupo de pacientes inmunol&#243;gicamente activos &#40;niveles elevados de antiDNAn e hipocomplementemia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contraindicaciones y precauciones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n el prospecto del f&#225;rmaco&#44; la &#250;nica contraindicaci&#243;n absoluta es la hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes&#46; En cambio&#44; el n&#250;mero de situaciones en las que se recomienda precauci&#243;n ante la falta actual de resultados y para las que las especificaciones aprobadas para belimumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> no recomiendan su uso incluyen los siguientes grupos de pacientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afecci&#243;n del sistema nervioso central activo grave&#44; incluyendo convulsiones&#44; accidente cerebrovascular&#44; psicosis&#44; &#171;cerebritis&#187; &#40;concepto que aconsejamos eliminar a pesar de que se incluye en el prospecto&#41;&#44; s&#237;ndrome org&#225;nico cerebral o vasculitis del SNC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nefritis l&#250;pica activa grave&#58; definida por la existencia de una proteinuria superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;o equivalente&#41;&#44; creatinina superior a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; di&#225;lisis actual o en los 90 d&#237;as previos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones v&#237;ricas cr&#243;nicas&#58; virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41;&#44; virus de la heptitis C &#40;VHC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipogammaglobulinemia &#40;IgG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; o deficiencia de IgA &#40;IgA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">e&#41;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento concomitante con otros tratamientos depletivos de c&#233;lulas B &#40;rituximab&#44; ciclofosfamida&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">f&#41;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antecedentes de trasplante de &#243;rgano mayor o trasplante de c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas&#47;m&#233;dula &#243;sea o trasplante renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">g&#41;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunaci&#243;n con organismos vivos un mes antes del inicio del tratamiento&#46;</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; y como en todo paciente con enfermedad autoinmune sist&#233;mica que va a recibir un tratamiento biol&#243;gico&#44; debe valorarse individualmente el uso de belimumab en funci&#243;n del balance riesgo&#47;beneficio en aquellas situaciones asociadas a un elevado riesgo de infecci&#243;n &#40;&#250;lceras cut&#225;neas o mucosas extensas&#44; tuberculosis latente no tratada&#44; portadores de cat&#233;teres o sondas permanentes&#41; y en los pacientes con hipogammaglobulinemia leve o neutropenia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;500&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n protocolizada del paciente pretratamiento</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez evaluada la indicaci&#243;n y las contraindicaciones&#44; el siguiente paso es la visita preterap&#233;utica del paciente candidato a recibir belimumab&#46; En la entrevista de cribado se debe informar al paciente sobre el motivo de la elecci&#243;n del tratamiento biol&#243;gico y explicar los efectos beneficiosos esperables y los riesgos asociados a su administraci&#243;n&#46;</p><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anamnesis debe analizarse especialmente la existencia de afecciones de base consideradas como contraindicaci&#243;n o precauci&#243;n para la utilizaci&#243;n de belimumab&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica debe ser cuidadosa&#44; con toma de constantes&#44; y evaluar sobre todo la existencia de procesos activos infecciosos&#44; neopl&#225;sicos o cardiopulmonares&#46; Se aconseja disponer de una radiograf&#237;a de t&#243;rax y electrocardiograma recientes &#40;menos de un mes&#41;&#46; Se recomienda realizar de forma rutinaria reacci&#243;n intrad&#233;rmica PPD&#44; especialmente en los pacientes con un perfil epidemiol&#243;gico espec&#237;fico &#40;pa&#237;s de origen&#44; &#225;mbito social o laboral&#41; o cl&#237;nico &#40;especialmente en los m&#225;s inmunodeprimidos&#41;&#44; debido al posible riesgo de reactivaci&#243;n de una tuberculosis latente en aquellos pacientes que han recibido durante a&#241;os tratamiento mantenido con corticoides e inmunodepresores y que ahora&#44; adem&#225;s&#44; van a recibir belimumab&#46; Por desgracia&#44; en los pacientes inmunodeprimidos el resultado tanto del PPD como de los m&#233;todos IGRAS pueden ser negativos&#44; lo que limita su interpretaci&#243;n&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta imprescindible la determinaci&#243;n del nivel de actividad de la enfermedad mediante&#44; como m&#237;nimo&#44; la aplicaci&#243;n del &#237;ndice SELENA-SLEDAI&#44; y de la evaluaci&#243;n de actividad por parte del equipo m&#233;dico mediante el cuestionario y definiciones PGA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0235">Anexo 2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios de laboratorio</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la realizaci&#243;n de un hemograma &#40;especial atenci&#243;n al recuento total de neutr&#243;filos&#41;&#44; bioqu&#237;mica est&#225;ndar&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; y prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; y disponer de serolog&#237;as v&#237;ricas en los &#250;ltimos 6 meses &#40;HBsAg&#44; anticuerpos antiHBc y antiHBs&#44; anticuerpos anti-VHC&#44; anticuerpos anti-VIH&#41;&#46; Respecto al perfil inmunol&#243;gico&#44; se recomienda la determinaci&#243;n preterap&#233;utica de los niveles de anti-DNAn&#44; complemento e inmunoglobulinas s&#233;ricas &#40;en las &#250;ltimas 4 semanas&#41;&#44; y disponer de una determinaci&#243;n de ANA&#44; factor reumatoide &#40;FR&#41;&#44; anti-ENA &#40;Ro&#44; La&#44; Sm&#44; RNP&#41; y anticuerpos antifosfolip&#237;dicos en los &#250;ltimos 6 meses&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de tratamientos concomitantes</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto cl&#237;nico aprobado para el uso de belimumab en el LES&#44; el tratamiento se a&#241;ade al tratamiento basal que puede incluir antiinflamatorios&#44; antipal&#250;dicos&#44; corticoides y&#47;o inmunodepresores orales&#46; No hay datos que apoyen su uso junto con bolos de metilprednisolona o ciclofosfamida&#46; La menor respuesta porcentual en el estudio BLISS-76 frente al BLISS-52 podr&#237;a explicarse por la influencia del tratamiento con inmunodepresores&#44; ya que solo el 42&#37; de los pacientes incluidos en el BLISS-52 estaban en tratamiento con alg&#250;n inmunodepresor frente al 55&#37; de los incluidos en el BLISS-76<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Tampoco hay datos que sugieran interacci&#243;n con f&#225;rmacos cardiovasculares&#44; anticoagulantes ni antiagregantes&#46;</p></span></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protocolo de administraci&#243;n</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con belimumab debe ser iniciado y supervisado por un m&#233;dico cualificado con experiencia en el diagn&#243;stico y tratamiento de LES&#46; Las perfusiones de belimumab deben administrarse por un profesional sanitario cualificado con experiencia en la administraci&#243;n de tratamientos por perfusi&#243;n&#46; La administraci&#243;n de belimumab debe realizarse en un entorno m&#233;dico que disponga de recursos para el tratamiento de posibles reacciones al&#233;rgicas relacionadas con la infusi&#243;n&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Administraci&#243;n de premedicaci&#243;n</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> la indicaci&#243;n y el tipo de premedicaci&#243;n se dej&#243; a criterio del investigador&#44; aunque solo se utiliz&#243; en un 13&#37; de casos &#40;y en menos del 1&#37; de pacientes se utilizaron corticoides&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por tanto&#44; antes de cada perfusi&#243;n &#40;30-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; puede valorarse en determinados casos la administraci&#243;n como premedicaci&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de paracetamol intravenoso y&#47;o de 25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de difenhidramina&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preparaci&#243;n de la soluci&#243;n para perfusi&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstituci&#243;n y diluci&#243;n deber&#225;n realizarse bajo condiciones as&#233;pticas&#44; dejando el vial 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta que alcance temperatura ambiente &#40;entre 15-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46; El vial monodosis de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de belimumab se reconstituye con 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua para preparaciones inyectables para obtener una concentraci&#243;n final de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml de belimumab&#46; El flujo de agua para preparaciones inyectables debe dirigirse hacia la pared del vial para reducir al m&#237;nimo la formaci&#243;n de espuma&#46; Se aconseja remover suavemente el vial durante 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y permitir que el vial alcance la temperatura ambiente &#40;entre 15-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; durante la reconstituci&#243;n&#44; removiendo suavemente el vial durante 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta que el polvo se disuelva sin agitar&#46; Normalmente la reconstituci&#243;n se completa a los 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min despu&#233;s de a&#241;adir el agua&#44; pero puede tardar hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Si para la reconstituci&#243;n de belimumab se utiliza un dispositivo de reconstituci&#243;n mec&#225;nico no deben superarse las 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm y el vial no debe removerse m&#225;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Una vez que se complete la reconstituci&#243;n&#44; la soluci&#243;n debe ser transl&#250;cida y de incolora a amarilla p&#225;lida y sin presencia de part&#237;culas&#46; Sin embargo&#44; son aceptables y se espera que aparezcan peque&#241;as burbujas de aire&#46; Se debe proteger la soluci&#243;n reconstituida de la luz solar&#46; Tras la reconstituci&#243;n&#44; extraer un volumen de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;correspondiente a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de belimumab&#41; de cada vial&#46; No se han observado incompatibilidades entre belimumab y las bolsas de polivinilcloruro y poliolefina&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El medicamento reconstituido es diluido a 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con cloruro de sodio 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml &#40;0&#44;9&#37;&#41; soluci&#243;n para inyecci&#243;n&#44; ya que las soluciones intravenosas de glucosa al 5&#37; son incompatibles con belimumab y no deben usarse&#46; A partir de una bolsa o frasco de perfusi&#243;n de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cloruro de sodio 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml &#40;0&#44;9&#37;&#41;&#44; extraer y desechar un volumen equivalente al volumen de soluci&#243;n reconstituida de belimumab necesaria para la dosis del paciente&#46; Despu&#233;s&#44; a&#241;adir el volumen necesario de la soluci&#243;n reconstituida de belimumab a la bolsa o frasco de perfusi&#243;n&#46; Invertir suavemente la bolsa o frasco para mezclar la soluci&#243;n&#46; Se debe desechar cualquier soluci&#243;n no utilizada en los viales&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar visualmente la soluci&#243;n de belimumab antes de la administraci&#243;n para detectar cualquier part&#237;cula extra&#241;a o decoloraci&#243;n&#46; Desechar la soluci&#243;n si se observa cualquier part&#237;cula extra&#241;a o decoloraci&#243;n&#46; El tiempo total desde la reconstituci&#243;n de belimumab hasta completar la perfusi&#243;n no debe superar 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la conservaci&#243;n&#44; para los viales sin abrir la validez es de 3 a&#241;os &#40;conservar en nevera entre 2-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C sin congelar&#44; con el embalaje original para protegerlo de la luz&#41;&#46; Para la soluci&#243;n reconstituida si no se utiliza inmediatamente&#44; debe protegerse de la luz solar directa&#44; y conservarse en nevera entre 2-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Para la soluci&#243;n reconstituida y diluida para perfusi&#243;n&#44; puede conservarse entre 2-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C o a temperatura ambiente &#40;entre 15-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pauta de administraci&#243;n</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis recomendada es 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg los d&#237;as 0&#44; 14 y 28&#44; y continuar cada 4 semanas&#46; Belimumab se administra por perfusi&#243;n intravenosa &#40;debe ser reconstituido y diluido antes de la administraci&#243;n&#41; continua durante una 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; no debe administrarse como un bolo intravenoso&#46; No se debe administrar belimumab en perfusi&#243;n simult&#225;neamente en la misma v&#237;a intravenosa con otros agentes&#46; No se han realizado estudios de compatibilidad f&#237;sica o bioqu&#237;mica para evaluar la administraci&#243;n conjunta de belimumab con otros agentes&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Reacciones adversas relacionadas con la infusi&#243;n</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier tratamiento biol&#243;gico administrado por v&#237;a intravenosa puede producir reacciones de hipersensibilidad y reacciones relacionadas con la perfusi&#243;n&#46; En los ensayos cl&#237;nicos&#44; la incidencia de reacciones relacionadas con la perfusi&#243;n que se produjeron durante o el mismo d&#237;a de una perfusi&#243;n fue del 17&#37; en el grupo que recibi&#243; belimumab y 15&#37; en el grupo que recibi&#243; placebo&#44; de los que el 1 y el 0&#44;3&#37; respectivamente&#44; requirieron interrupci&#243;n permanente del tratamiento&#46; Las reacciones relacionadas con la perfusi&#243;n fueron m&#225;s frecuentes durante las primeras 2 perfusiones y tendieron a disminuir con las perfusiones subsiguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0065">figs&#46; 11 y 12</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones graves relacionadas con la perfusi&#243;n y las reacciones de hipersensibilidad afectaron al 0&#44;9&#37; de los pacientes&#44; e inclu&#237;an reacciones anafil&#225;cticas&#44; bradicardia&#44; hipotensi&#243;n&#44; angioedema y disnea&#46; En el ensayo BLISS-52&#44; se reportaron 3 reacciones anafil&#225;cticas &#40;2 con belimumab 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y una con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; en la primera dosis&#59; 2 casos de angioedema grave &#40;uno considerado como no relacionado con el tratamiento&#41;&#44; que se resolvieron con prednisona y adrenalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En el ensayo BLISS-76 se reportaron 2 casos de angioedema en pacientes tratados con belimumab 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;solo uno de ellos fue considerado relacionado con el f&#225;rmaco&#41;&#44; tambi&#233;n resueltos con antihistam&#237;nicos y&#47;o prednisona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas son superponibles a los de una reacci&#243;n de hipersensibilidad&#44; y se pueden clasificar seg&#250;n su gravedad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reacci&#243;n leve</span>&#58; hiperemia&#44; palpitaciones&#44; temblores&#44; cefalea o n&#225;useas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span></span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reacci&#243;n moderada</span>&#58; hipotensi&#243;n o hipertensi&#243;n &#40;modificaci&#243;n inferior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en presi&#243;n arterial basal&#41;&#44; malestar tor&#225;cico&#44; elevaci&#243;n de temperatura&#44; urticaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reacci&#243;n grave</span>&#58; hipotensi&#243;n o hipertensi&#243;n &#40;modificaci&#243;n superior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en presi&#243;n arterial basal&#41;&#44; dolor tor&#225;cico&#44; disnea&#44; broncoespasmo&#44; estridor&#44; shock&#46;</p></li></ul></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que no existen protocolos estandarizados&#44; puede utilizarse una pauta parecida a la propuesta en otros tratamientos biol&#243;gicos&#44; que consiste en auscultaci&#243;n cardiopulmonar y monitorizaci&#243;n de constantes&#44; administraci&#243;n de metilprednisolona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv&#44; difenhidramina 25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg iv y paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv&#44; y modificar el ritmo de infusi&#243;n seg&#250;n la gravedad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reacci&#243;n leve</span>&#58; disminuir la velocidad de infusi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reacci&#243;n moderada</span>&#58; parar la infusi&#243;n y reiniciar a los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min reduciendo la velocidad de infusi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reacci&#243;n grave</span>&#58; parar la infusi&#243;n y perfundir 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de SSF&#44; oxigenoterapia y vigilancia de v&#237;a a&#233;rea&#44; adrenalina &#40;1&#58;1&#46;000&#41; 0&#44;1-0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml subcut&#225;neo y repetir bolo de metilprednisolona&#46;</p></li></ul></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones de hipersensibilidad retardada son poco frecuentes&#46; Suelen aparecer pasadas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la administraci&#243;n y hasta 14 d&#237;as despu&#233;s&#46; S&#237;ntomas&#58; fiebre&#44; eritema urticariforme&#44; artralgias y mialgias&#44; artritis&#46; Para su tratamiento se aconseja la administraci&#243;n de antihistam&#237;nicos de segunda generaci&#243;n 3 veces al d&#237;a y paracetamol 650<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3 veces al d&#237;a v&#237;a oral &#40;de 5 a 7 d&#237;as&#41;&#46; En casos graves&#44; corticoides v&#237;a oral&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 2 ensayos BLISS&#44; 27 de 559 &#40;4&#44;8&#37;&#41; pacientes en el grupo de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y 4 de 563 &#40;0&#44;7&#37;&#41; pacientes en el grupo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg presentaron anticuerpos anti-belimumab&#46; Como traducci&#243;n cl&#237;nica&#44; 2&#47;27 &#40;7&#37;&#41; y 1&#47;4 &#40;25&#37;&#41;&#44; respectivamente&#44; experimentaron reacciones relacionadas con la perfusi&#243;n en el d&#237;a de dosificaci&#243;n&#59; estas reacciones relacionadas con la perfusi&#243;n fueron de gravedad leve a moderada&#46; Las tasas de reacciones relacionadas con la perfusi&#243;n entre los sujetos con anticuerpos anti-belimumab persistentemente positivos fue comparable a las tasas en pacientes negativos&#58; 75&#47;552 &#40;14&#37;&#41;&#44; 78&#47;523 &#40;15&#37;&#41;&#44; y 83&#47;559 &#40;15&#37;&#41; en el grupo placebo&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg respectivamente&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento del paciente tratado con belimumab</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de la respuesta cl&#237;nica</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n del paciente debe evaluarse en cada perfusi&#243;n&#44; incluyendo la aplicaci&#243;n de la escala de actividad SELENA-SLEDAI y PGA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0235">Anexo 2</a>&#41;&#46; No se ha demostrado correlaci&#243;n entre los niveles s&#233;ricos de BLyS y la respuesta cl&#237;nica a las 52 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La respuesta cl&#237;nica debe valorarse adem&#225;s &#243;rgano por &#243;rgano&#46; Seg&#250;n los ensayos BLISS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; la respuesta inmunol&#243;gica &#40;negativizaci&#243;n de anti-DNAn&#44; normalizaci&#243;n de los niveles de complemento y de la hipergammaglobulinemia&#41; suele observarse a partir de las 4-8 semanas de tratamiento&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre la interrupci&#243;n del tratamiento con belimumab por falta de respuesta&#44; aunque el prospecto aconseja valorarla si no existe mejor&#237;a en el control de la enfermedad tras 6 meses de tratamiento&#46; Se recomienda aplicar la clasificaci&#243;n de la gravedad del brote l&#250;pico seg&#250;n el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0235">Anexo 2</a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Determinaciones anal&#237;ticas</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar una anal&#237;tica est&#225;ndar &#40;hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; reactantes y dosificaci&#243;n de inmunoglobulinas&#41; en la primera dosis de mantenimiento&#46; En las siguientes dosis&#44; no se recomiendan m&#225;s estudios complementarios que los precisos seg&#250;n su enfermedad y patolog&#237;as de base y posibles complicaciones que pudieran surgir durante el seguimiento&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista inmunol&#243;gico&#44; se realizar&#225; la determinaci&#243;n de los niveles de antiDNAn&#44; complemento y dosificaci&#243;n de IgG seg&#250;n la evoluci&#243;n del paciente&#44; aunque se recomienda disponer de dichos datos cada 3 meses &#40;en los casos m&#225;s activos&#41; o cada 6 meses&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento de posibles complicaciones</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar la infusi&#243;n&#44; informar al paciente de los posibles efectos adversos que pudieran desarrollarse&#44; y asegurar una l&#237;nea de contacto directa con el equipo m&#233;dico&#46; Los principales s&#237;ntomas gu&#237;a a evaluar en el paciente que ha recibido belimumab son la fiebre&#44; que debe plantearse como de origen infeccioso mientras no se demuestre lo contrario&#44; y aplicar como protocolo una anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica completa &#40;mucosas&#44; piel&#44; auscultaci&#243;n&#44; fondo de ojo&#44; etc&#46;&#41;&#44; realizar una radiograf&#237;a de t&#243;rax y un estudio anal&#237;tico &#40;PCR&#44; procalcitonina&#44; VSG&#44; bioqu&#237;mica est&#225;ndar&#44; hemograma&#44; cuantificaci&#243;n de inmunoglobulinas&#41; y otras exploraciones seg&#250;n los s&#237;ntomas&#46; Respecto a las lesiones cut&#225;neas&#44; realizar evaluaci&#243;n por dermatolog&#237;a &#40;reacci&#243;n al&#233;rgica vs&#46; vascul&#237;tica&#41; y considerar la biopsia en caso de duda&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Duraci&#243;n del tratamiento</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez alcanzada la respuesta cl&#237;nica e inmunol&#243;gica &#40;negativizaci&#243;n de anti-DNAn&#44; normalizaci&#243;n de los niveles de complemento y de la hipergammaglobulinemia&#41;&#44; debe plantearse la duraci&#243;n del tratamiento con belimumab para mantener la remisi&#243;n cl&#237;nica e inmunol&#243;gica alcanzada&#46; Los datos disponibles en la actualidad sobre la duraci&#243;n de la eficacia de belimumab a largo plazo son contradictorios&#46; El estudio BLISS-76 mostr&#243; la p&#233;rdida de la significaci&#243;n estad&#237;stica a las 76 semanas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; mientras que Merrill et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> han comunicado el mantenimiento de la eficacia al menos durante 4 a&#241;os de tratamiento&#46; Por tanto&#44; y con los datos disponibles actualmente&#44; no es posible realizar una recomendaci&#243;n s&#243;lida sobre la duraci&#243;n del tratamiento&#44; que deber&#225; evaluarse caso a caso&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aparici&#243;n de complicaciones durante el tratamiento con belimumab</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados procedentes de los ensayos fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> no mostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en los principales efectos adversos entre los 3 grupos de pacientes&#46; No obstante&#44; y al igual que ocurre con el resto de tratamientos biol&#243;gicos&#44; debe tenerse en cuenta la posible aparici&#243;n de las siguientes complicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0075">figs&#46; 13&#8211;17</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0090"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0095"></elsevierMultimedia><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecciones</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acci&#243;n de belimumab podr&#237;a incrementar el riesgo potencial de desarrollar infecciones&#44; incluyendo infecciones oportunistas&#46; Los pacientes que desarrollen una infecci&#243;n mientras se encuentran en tratamiento con belimumab deben ser estrechamente monitorizados&#46; Se desconoce el riesgo de utilizar belimumab en pacientes con tuberculosis activa o latente&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ensayo BLISS-52<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; la incidencia global de las infecciones fue del 70&#37; en el grupo que recibi&#243; belimumab y del 67&#37; en el grupo que recibi&#243; placebo&#46; Las infecciones que se produjeron en al menos el 3&#37; de los pacientes con belimumab y que fueron por lo menos un 1&#37; m&#225;s frecuentes que en los pacientes que recibieron placebo fueron&#58; nasofaringitis&#44; bronquitis&#44; faringitis&#44; cistitis y gastroenteritis v&#237;rica&#46; Las infecciones graves se produjeron en el 5&#37; de los pacientes que recibieron belimumab o placebo&#46; Las infecciones que condujeron a una interrupci&#243;n del tratamiento se produjeron en el 0&#44;6&#37; de los pacientes que recibieron belimumab y en el 1&#37; de los pacientes que recibieron placebo&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han notificado infecciones oportunistas en 3 pacientes tratados con belimumab &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 4</a>&#41;&#44; todos resueltos tras suspender belimumab e iniciar tratamiento antimicrobiano espec&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En un caso&#44; la relaci&#243;n causal fue considerada como improbable&#46; No se notificaron infecciones oportunistas en el grupo placebo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados conjuntos de los ensayos BLISS-52 y 76 mostraron un aumento num&#233;rico de los procesos infecciosos a expensas de las infecciones respiratorias&#44; aunque las diferencias no fueron estad&#237;sticamente significativas&#46; No se observaron diferencias en el desarrollo de infecciones herp&#233;ticas&#44; oportunistas o sepsis&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Complicaciones hematol&#243;gicas</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado una disminuci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de los niveles de IgG&#44; IgM e IgA &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41; en los pacientes tratados con belimumab &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; en los ensayos BLISS&#46; La mayor reducci&#243;n fue para los niveles de IgM &#40;18 vs&#46; 6&#37; del grupo placebo&#41;&#44; sin asociarse al desarrollo de infecciones&#46; La incidencia de leucopenia notificada como un acontecimiento adverso fue del 4&#37; en el grupo que recibi&#243; belimumab y del 2&#37; en el grupo que recibi&#243; placebo&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trastornos psiqui&#225;tricos</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produjo insomnio en el 7&#37; del grupo que recibi&#243; belimumab y el 4&#37; en el grupo placebo&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 5</a> resume los principales efectos adversos recogidos en los 2 ensayos BLISS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trastornos gastrointestinales</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos BLISS&#44; los efectos adversos con la mayor diferencia frente a placebo fueron las n&#225;useas y la diarrea&#46; Los pacientes obesos &#40;IMC &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; tratados con belimumab presentaron tasas m&#225;s altas de n&#225;usea&#44; v&#243;mitos y diarrea frente a placebo&#44; y en comparaci&#243;n con los pacientes con peso normal &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;5 a &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; Ninguno de estos acontecimientos gastrointestinales en los pacientes obesos fue grave&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Neoplasias malignas y trastornos linfoproliferativos</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han evaluado pacientes con neoplasia maligna diagnosticada en los &#250;ltimos 5 a&#241;os&#44; a excepci&#243;n de aquellos con c&#225;ncer de c&#233;lulas basales o de c&#233;lulas escamosas de la piel&#44; o c&#225;ncer de cuello de &#250;tero&#44; completamente extirpado o que hab&#237;an sido tratados adecuadamente&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los ensayos BLISS se han descrito 10 casos&#58; 5 neoplasias s&#243;lidas &#40;mama 2&#44; est&#243;mago&#44; c&#233;rvix uterino y ovario&#41; y 5 neoplasias de piel no-melanoma&#46; La incidencia de neoplasia por 100 pacientes&#47;a&#241;o fue de 0&#44;29 en el grupo placebo y de 0&#44;20 en el tratado con belimumab&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos disponibles despu&#233;s de 4 a&#241;os de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> mostraron un discreto aumento en la prevalencia de la neoplasia &#40;siempre inferior al 1&#44;5&#37; anual&#41;&#44; no se dispone de datos que lo puedan relacionar con el f&#225;rmaco y no con el aumento prospectivo esperable en el paciente con enfermedad autoinmune&#46;</p></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Uso de belimumab en situaciones especiales</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Edad</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha establecido la eficacia y seguridad de belimumab en pacientes de edad avanzada&#46; Los datos en pacientes mayores de 65 a&#241;os se limitan a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&#37; de la poblaci&#243;n de estudio&#46; Por tanto&#44; se recomienda evaluar el uso de belimumab en pacientes de edad avanzada de forma individualizada &#40;beneficios esperados respecto a riesgos&#41;&#46; En caso de que la administraci&#243;n de belimumab a pacientes de edad avanzada se considere necesaria&#44; no es necesario ajustar la dosis&#46; En el an&#225;lisis farmacocin&#233;tico de la poblaci&#243;n total del estudio de LES con tratamiento intravenoso&#44; la edad no afect&#243; la exposici&#243;n a belimumab&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco se ha establecido la seguridad y la eficacia de belimumab en los menores de 18 a&#241;os&#46; La Agencia Europea de Medicamentos ha aplazado la obligaci&#243;n de presentar los resultados de los estudios realizados con belimumab en uno o m&#225;s subgrupos de poblaci&#243;n pedi&#225;trica con LES&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etnia</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reclutaron muy pocos pacientes de raza negra&#47;afroamericana en los ensayos cl&#237;nicos controlados como para establecer conclusiones significativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0100">fig&#46; 18</a>&#41;&#46; S&#237; que se observaron diferencias en la distribuci&#243;n &#233;tnica de los 2 ensayos que quiz&#225; hayan podido influir en los resultados de eficacia obtenidos&#46; As&#237;&#44; el BLISS-52 incluy&#243; un porcentaje muy bajo de pacientes de raza negra &#40;3-4 vs&#46; 14-15&#37; en el BLISS-76&#41; y un mayor porcentaje de amerindios &#40;31-34 vs&#46; 12-13&#37; en el BLISS-76&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0100"></elsevierMultimedia><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de los 321 pacientes seropositivos del ensayo fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> mostr&#243; eficacia tambi&#233;n en los pacientes de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por otra parte&#44; van Vollenhoven et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> reportan una mayor respuesta en pacientes del oeste de Europa&#44; Australia e Israel&#44; frente a otras regiones &#40;52&#37; en el grupo tratado con belimumab 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; 37&#37; en el tratado con belimumab 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y 24&#37; en el grupo placebo&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Peso corporal&#47;&#237;ndice de masa corporal</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosificaci&#243;n de belimumab en pacientes con peso normal conduce a una exposici&#243;n disminuida en sujetos con bajo peso &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;5&#41; y al incremento de la exposici&#243;n en los sujetos obesos &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&#46; Los cambios dependientes del IMC en la exposici&#243;n no condujeron a los correspondientes cambios en la eficacia&#46; El incremento en la exposici&#243;n de los sujetos obesos que recibieron 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de belimumab no dio lugar a un incremento global en las tasas de efectos adversos ni de los efectos adversos graves en comparaci&#243;n con los sujetos obesos que recibieron placebo&#46; Sin embargo&#44; en los pacientes obesos se observaron mayores tasas de n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y diarrea&#46; Ninguno de estos episodios gastrointestinales en los pacientes obesos fue grave&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda ajuste de dosis en los sujetos de bajo peso u obesos&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mujeres en edad f&#233;rtil y anticoncepci&#243;n</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos sobre los efectos de belimumab en la fertilidad humana&#46; Los efectos en la fertilidad masculina y femenina no han sido evaluados formalmente en los estudios animales&#46; Por tanto&#44; se recomienda en las mujeres en edad f&#233;rtil el uso de m&#233;todos anticonceptivos efectivos durante el tratamiento con belimumab y al menos durante 4 meses tras finalizar el &#250;ltimo tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Embarazo</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen datos limitados relativos al uso de belimumab en las mujeres embarazadas&#46; Los estudios animales en monos no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en t&#233;rminos de toxicidad para la reproducci&#243;n&#44; aparte del efecto farmacol&#243;gico esperado&#44; como es la reducci&#243;n de las c&#233;lulas B&#46; Los datos recogidos en los ensayos fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> no mostraron diferencias entre los 3 grupos respecto a la incidencia de abortos&#47;muertes fetales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 6</a>&#41;&#46; La recomendaci&#243;n es no utilizar belimumab durante el embarazo&#44; a no ser que seg&#250;n el criterio m&#233;dico se considere claramente necesario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lactancia</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce si belimumab se excreta en la leche materna o se absorbe sist&#233;micamente tras la ingesti&#243;n&#46; Sin embargo&#44; se ha detectado belimumab en la leche de hembras de mono a las que se administr&#243; 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 2 semanas&#46;</p><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los anticuerpos maternos &#40;IgG&#41; se excretan en la leche materna&#44; se debe decidir si es necesario desaconsejar la lactancia o interrumpir el tratamiento con belimumab tras ponderar el beneficio de la lactancia para el ni&#241;o frente al beneficio del tratamiento para la madre&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Insuficiencia renal</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han llevado a cabo estudios espec&#237;ficos para examinar los efectos de la insuficiencia renal en la farmacocin&#233;tica de belimumab&#46; Durante el desarrollo cl&#237;nico&#44; belimumab fue estudiado en pacientes con LES e insuficiencia renal &#40;261 sujetos con insuficiencia renal moderada&#44; aclaramiento de creatinina &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#59; 14 sujetos con insuficiencia renal grave&#44; aclaramiento de creatinina &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#46; La reducci&#243;n en el aclaramiento sist&#233;mico&#44; estimado mediante modelo farmacocin&#233;tico &#40;FC&#41; poblacional&#44; para pacientes en los puntos medios de las categor&#237;as de insuficiencia renal en relaci&#243;n con los pacientes con un aclaramiento de creatinina en la mediana de la poblaci&#243;n FC &#40;79&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; fue del 1&#44;4&#37; para insuficiencia renal leve &#40;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#44; 11&#44;7&#37; para moderada &#40;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41; y 24&#44;0&#37; para grave &#40;22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#46; Aunque la proteinuria &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; increment&#243; el aclaramiento de belimumab y las disminuciones en el aclaramiento de creatinina disminuyeron el aclaramiento de belimumab&#44; estos efectos estaban dentro del rango de variabilidad esperado&#46; Por tanto&#44; no se recomienda ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal&#46; Seg&#250;n la informaci&#243;n disponible&#44; no se requiere ajustar la dosis en los pacientes con insuficiencia renal leve&#44; moderada o grave&#46; Sin embargo&#44; se recomienda tener precauci&#243;n en los pacientes con insuficiencia renal grave&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Insuficiencia hep&#225;tica</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han llevado a cabo estudios espec&#237;ficos para examinar los efectos de la insuficiencia hep&#225;tica en la farmacocin&#233;tica de belimumab&#46; Las mol&#233;culas IgG1 como belimumab&#44; son catabolizadas mediante enzimas proteol&#237;ticas que se distribuyen ampliamente&#44; y que no est&#225;n restringidas al tejido hep&#225;tico&#44; por lo que es poco probable que cambios en la funci&#243;n hep&#225;tica tengan efectos en la eliminaci&#243;n de belimumab&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vacunaciones</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No deben administrarse vacunas de virus vivos durante 30 d&#237;as antes&#44; o al mismo tiempo que belimumab&#44; ya que no se ha establecido la seguridad cl&#237;nica&#46; No se dispone de datos sobre la transmisi&#243;n secundaria de infecci&#243;n de personas que recibieron vacunas de virus vivos a pacientes que recibieron belimumab&#46; Dado el mecanismo de acci&#243;n&#44; belimumab podr&#237;a interferir con la respuesta a la inmunizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este aspecto ha sido evaluado en un subestudio del ensayo BLISS-76<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por una parte&#44; en los pacientes que hab&#237;an recibido previamente vacunas contra el t&#233;tanos&#44; neumococo y la influenza estacional se observ&#243; que los t&#237;tulos de anticuerpos no se vieron significativamente afectados tras la administraci&#243;n de belimumab &#40;excepto un descenso significativo para el serotipo neumoc&#243;cico 12F&#41;&#46; Por otra parte&#44; 7 pacientes fueron vacunados contra el neumococo&#47;t&#233;tanos despu&#233;s de recibir tratamiento con belimumab&#46; Todos ellos desarrollaron t&#237;tulos de anticuerpos protectores&#46; Aunque el n&#250;mero de pacientes es demasiado peque&#241;o para extraer conclusiones&#44; estos datos parecen sugerir que belimumab no afecta significativamente la capacidad para desarrollar una respuesta inmune protectora a la inmunizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Relaci&#243;n con otros tratamientos biol&#243;gicos</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios sobre el uso concomitante de belimumab con otros tratamientos biol&#243;gicos&#46; En los ensayos fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> se excluyeron los pacientes con el antecedente de tratamiento con otros tratamientos depletivos de c&#233;lulas B &#40;rituximab&#41;&#46; Ante la falta de datos y el posible riesgo incrementado de procesos infecciosos&#44; tal como se ha observado en estudios de combinaci&#243;n de tratamientos biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; no recomendamos con los datos disponibles en la actualidad el uso concomitante con otros tratamientos biol&#243;gicos&#46; No obstante&#44; algunos autores ya postulan la utilizaci&#243;n simult&#225;nea o secuencial de ambos f&#225;rmacos &#40;rituximab y belimumab&#41; al afectar a v&#237;as etiopatog&#233;nicas del linfocito B diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de cambio a otro tratamiento&#44; se recomienda esperar un tiempo tras la suspensi&#243;n de belimumab&#46; Aunque los c&#225;lculos farmacocin&#233;ticos aportados por la compa&#241;&#237;a farmac&#233;utica sugieren que el tiempo medio de eliminaci&#243;n es de 19&#44;4 d&#237;as&#44; nuestra recomendaci&#243;n ser&#237;a un tiempo m&#237;nimo de espera de 1 a 3 meses seg&#250;n la duraci&#243;n previa del tratamiento con belimumab y la indicaci&#243;n cl&#237;nica del nuevo tratamiento&#46;</p></span></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro BIOGEAS ha recibido financiaci&#243;n por parte de Laboratorios Roche y Abbott&#46; Estos laboratorios junto a laboratorios GSK&#47;HGS han contribuido en la financiaci&#243;n mediante becas educacionales para la asistencia a la reuni&#243;n nacional que organiza el GEAS&#46; Dichas compa&#241;&#237;as no han intervenido en la elecci&#243;n de los miembros que formaron el proyecto&#44; 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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Identificador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n aleatorizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n del tratamiento &#40;dosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LBSL01 &#40;NCT00657007&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LES con enfermedad estable &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 meses antes del cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 d&#237;as &#40;1&#44; 4&#44; 10 o 20 mg&#47;kg&#59; 1 o 2 iv 21 d&#237;as de separaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LBSL02 &#40;NCT00071487&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LES activo &#40;SELENA-SLEDAI &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41; en el momento del cribado&#44; tratamiento estable del LES&#44; ANA&#47;DNA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en alg&#250;n momento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">449&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76 semanas &#40;1&#44; 4&#44; 10 mg&#47;kg iv&#59; 52 semanas controladas con placebo&#44; estudio de extensi&#243;n de 24 semanas adicionales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BLISS-52 &#40;NCT00424476&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LES activo &#40;SELENA-SLEDAI &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; en el momento del cribado&#44; tratamiento estable del LES&#44; ANA&#47;DNA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en 2 ocasiones independientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">865&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52 semanas &#40;1 o 10 mg&#47;kg iv&#44; placebo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BLISS-76 &#40;NCT00410384&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LES activo &#40;SELENA-SLEDAI &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; en el momento del cribado&#44; tratamiento estable del LES&#44; ANA&#47;DNA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>en 2 ocasiones independientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">819&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76 semanas &#40;1 o 10 mg&#47;kg iv&#44; placebo&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">&#171;end point&#187;</span> primario a las 52 semanas&#44; extensi&#243;n de 24 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">a&#41; Generales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Paciente con LES cl&#237;nicamente activo y con positividad mantenida a ANAs&#44; especialmente si adem&#225;s presenta anticuerpos anti-DNAn positivos y&#47;o hipocomplementemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Ausencia de respuesta tras al menos 3 meses de tratamiento que incluya un antipal&#250;dico&#44; prednisona y al menos un inmunodepresor a dosis adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Necesidad de prednisona a dosis de mantenimiento igual o superior a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a para mantener la remisi&#243;n&#44; a pesar de antipal&#250;dicos y al menos un inmunodepresor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Contraindicaci&#243;n para la utilizaci&#243;n de los inmunodepresores indicados cl&#237;nicamente por toxicidad o superaci&#243;n de la dosis acumulada recomendada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">b&#41; Espec&#237;ficas &#40;valorar la refractariedad seg&#250;n la Gu&#237;a Cl&#237;nica GEAS-SEMI&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Afecci&#243;n mucocut&#225;nea refractaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Artritis refractaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Serositis refractaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Trombopenia &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#46;000 refractaria o recidivante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Vasculitis cut&#225;nea refractaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; Nefritis clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> no grave con recidiva en fase de mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Afecci&#243;n multisist&#233;mica refractaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Perfil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perfil inmunol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ANA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#58;80 y&#47;o anti-DNAn<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU&#47;ml&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- En 2 ocasiones previas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Al menos un marcador positivo al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Especialmente si adem&#225;s existe hipocomplementemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nivel de actividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n m&#237;nima SELENA-SLEDAI de 6 &#40;especialmente en el subgrupo con puntuaci&#243;n de al menos 10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">a&#41; No respuesta al tratamiento est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Necesidad diaria de corticoides &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antipal&#250;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmunodepresor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">b&#41; O bien&#44; intolerancia a tratamiento est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos concomitantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resoluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acinetobacter&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acinetobacter&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides&#44; HCQ&#44; azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CMV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides&#44; azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PlaceboN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>675&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Belimumab 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kgN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>673&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Belimumab 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kgN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>674&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trastornos psiqui&#225;tricos graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Depresi&#243;n grave&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suicidio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Un caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ideas de suicidio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PlaceboN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>675&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Belimumab 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kgN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>673&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Belimumab 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kgN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>674&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total embarazos BLISS-52</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aborto&#47;muerte fetal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total embarazos BLISS-76</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aborto&#47;muerte fetal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Wt&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Present&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Descriptor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Definition&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seizure&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recent onset&#46; Exclude metabolic&#44; infectious or drug cause&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Psychosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Altered ability to function in normal activity due to severe disturbance in the perception of reality&#46; Include hallucinations&#44; incoherence&#44; marked loose associations&#44; impoverished thought content&#44; marked illogical thinking&#44; bizarre&#44; disorganized&#44; or catatonic behavior&#46; Excluded uremia and drug causes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Organic Brain Syndrome&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Altered mental function with impaired orientation&#44; memory or other intelligent function&#44; with rapid onset fluctuating clinical features&#46; Include clouding of consciousness with reduced capacity to focus&#44; and inability to sustain attention to environment&#44; plus at least two of the following&#58; perceptual disturbance&#44; incoherent speech&#44; insomnia or daytime drowsiness&#44; or increased or decreased psychomotor activity&#46; Exclude metabolic&#44; infectious or drug causes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Visual Disturbance&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retinal changes of SLE&#46; Include cytoid bodies&#44; retinal hemorrhages&#44; serious exodate or hemorrhages in the choroids&#44; or optic neuritis&#46; Exclude hypertension&#44; infection&#44; or drug causes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cranial Nerve Disorder&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">New onset of sensory or motor neuropathy involving cranial nerves&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lupus Headache&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Severe persistent headache&#58; may be migrainous&#44; but must be nonresponsive to narcotic analgesia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">New onset of cerebrovascular accident&#40;s&#41;&#46; Exclude arteriosclerosis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ulceration&#44; gangrene&#44; tender finger nodules&#44; periungual&#44; infarction&#44; splinter hemorrhages&#44; or biopsy or angiogram proof of vasculitis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arthritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">More than 2 joints with pain and signs of inflammation &#40;i&#46;e&#46; tenderness&#44; swelling&#44; or effusion&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Myositis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proximal muscle aching&#47;weakness&#44; associated with elevated creatine phosphokinase&#47;adolase or electromyogram changes or a biopsy showing myositis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urinary Casts&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Heme-granular or red blood cell casts&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hematuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;5 red blood cells&#47;high power field&#46; Exclude stone&#44; infection or other cause&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Proteinuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;0&#46;5 gm&#47;24 hours&#46; New onset or recent increase of more than 0&#46;5 gm&#47;24 hours&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pyuria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;5 white blood cells&#47;high power field&#46; Exclude infection&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">New Rash&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">New onset or recurrence of inflammatory type rash&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alopecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">New onset or recurrence of abnormal&#44; patchy or diffuse loss of hair&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mucosal Ulcers&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">New onset or recurrence of oral or nasal ulcerations&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pleurisy&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pleuritic chest pain with pleural rub or effusion&#44; or pleural thickening&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pericarditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pericardial pain with at least 1 of the following&#58; rub&#44; effusion&#44; or electrocardiogram confirmation&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Low Complement&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Decrease in CH50&#44; C3&#44; or C4 below the lower limit of normal for testing laboratory&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Increased DNA binding&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;25&#37; binding by Farr assay or above normal range for testing laboratory&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fever&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Exclude infectious cause&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Thrombocytopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60;100&#44;000 platelets&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9633;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Leukopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;3&#44;000 White blood cell&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Exclude drug causes&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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