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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un derrame pleural &#40;DP&#41; paraneum&#243;nico &#40;DPP&#41; es aquel que se asocia a una neumon&#237;a bacteriana&#44; a un absceso pulmonar o a unas bronquiectasias infectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque la mayor&#237;a de los DPP se resuelven &#250;nicamente con tratamiento antibi&#243;tico&#44; un subgrupo de pacientes puede ser refractario al mismo y necesitar un drenaje tor&#225;cico &#40;DT&#41; e&#44; incluso&#44; cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Para evitar estas complicaciones es preciso llegar a un diagn&#243;stico de certeza lo antes posible y establecer un estrecho control cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de un DPP no es complejo cuando la presentaci&#243;n es la cl&#225;sica&#46; Sin embargo&#44; en ocasiones&#44; la sintomatolog&#237;a no es la habitual y la neumon&#237;a no se observa claramente en la radiograf&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los hemocultivos solamente son positivos en el 12&#37; de los casos&#44; el cultivo del l&#237;quido pleural &#40;LP&#41; es negativo en m&#225;s del 40&#37; de las muestras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y&#44; a veces&#44; los g&#233;rmenes responsables son poco habituales y requieren de microbiolog&#237;a molecular para identificarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque la definici&#243;n de DPP complicado &#40;DPPC&#41; est&#225; bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; no hay datos cl&#237;nicos ni radiol&#243;gicos que identifiquen a los pacientes que desarrollar&#225;n un DPPC o empiema&#46; Como estos &#250;ltimos son f&#225;cilmente reconocibles por su aspecto&#44; la dificultad radica en detectar&#44; lo antes posible&#44; qu&#233; pacientes con un DPP no purulento pueden evolucionar hacia un DPPC&#46; Para ello se han utilizado hasta la actualidad diversos m&#233;todos diagn&#243;sticos&#44; con resultados no totalmente satisfactorios&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la sintomatolog&#237;a cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la anal&#237;tica de sangre y la radiograf&#237;a de t&#243;rax suelen contribuir a demostrar la existencia de una neumon&#237;a con un DPP&#44; el an&#225;lisis de las caracter&#237;sticas del LP es el m&#233;todo m&#225;s fiable para su diagn&#243;stico&#44; as&#237; como para tratar de predecir la evoluci&#243;n hacia un DPPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por tanto&#44; es recomendable hacer una toracocentesis a todos los pacientes con sospecha de DPP&#44; si el tama&#241;o del mismo lo permite&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis del LP puede variar en cada una de las fases evolutivas del DPP&#46; Un DPP no complicado es un exudado de aspecto seroso&#44; con predominio polimorfonuclear&#44; sin datos bioqu&#237;micos relevantes y cultivo negativo&#46; Pero la verdadera utilidad de las determinaciones bioqu&#237;micas del LP es poder detectar&#44; lo antes posible&#44; los DPPC o empiemas&#46; Mientras los empiemas siempre requieren drenaje&#44; la decisi&#243;n de drenar un DPP no purulento se basa en las caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;2 hemit&#243;rax&#44; loculaciones y engrosamiento de la pleura parietal&#41;&#44; bacteriol&#243;gicas &#40;cultivo&#41; y bioqu&#237;micas &#40;pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;20&#41; del DP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; factores como la entrada de aire en la jeringa en la que se obtiene la muestra&#44; restos de heparina o de anest&#233;sico local en la misma&#44; o infecciones causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span> spp que secretan enzimas que pueden alcalinizar la muestra&#44; pueden alterar los resultados del pH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otra parte&#44; algunos pacientes con un pH pleural inicial &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;20 tambi&#233;n pueden necesitar un DT e&#44; incluso&#44; cirug&#237;a&#46; Esto se debe a la heterogeneidad de las caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas en los DP tabicados&#44; ya que el grado de afectaci&#243;n de la c&#225;mara puncionada puede dar lugar a &#237;ndices de gravedad de la enfermedad&#44; determinados por el pH&#44; marcadamente distintos&#46; Por tanto&#44; aunque el pH pleural es espec&#237;fico en predecir la necesidad de un DT &#40;91&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; es menos sensible a la hora de precisar la mortalidad o la eventual necesidad de intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Si bien algunas sociedades cient&#237;ficas aceptan este par&#225;metro para drenar un DPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#44; un an&#225;lisis retrospectivo ha demostrado que este test no es altamente espec&#237;fico a la hora de establecer la necesidad de un DT en los DPP no purulentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Es decir&#44; un grupo de pacientes con DPP no complicado son considerados como DPPC&#44; lo que da lugar a la colocaci&#243;n de DT innecesarios&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span>&#44; Porcel et al&#46;&#44; publican un estudio retrospectivo en el que tratan de identificar qu&#233; pacientes con un DPP van a necesitar un DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En &#233;l incluyen 641 pacientes con un DPP &#40;la mayor serie publicada hasta la fecha&#41;&#44; de los cuales 393 ten&#237;an un DPPC y 248 un DPP no complicado&#46; Los resultados indican que la probabilidad de necesitar un DT es m&#225;s elevada si el DP es igual o mayor de la mitad del hemit&#243;rax&#44; el pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;15&#44; la glucosa &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; el LP es pus&#44; los cultivos del LP son positivos y la LDH es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#44; si bien en el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica solamente los 2 primeros fueron predictores significativos de DPPC&#46;&#160;En un suban&#225;lisis de los DPP no purulentos &#40;478 pacientes&#58; 249 DPPC y 229 DPP no complicados&#41;&#44; tanto el tama&#241;o del derrame &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;2 del hemit&#243;rax&#41; como el pH manten&#237;an su capacidad discriminativa&#44; al igual que unos niveles de prote&#237;na C reactiva &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#46; Este &#250;ltimo dato viene a validar los hallazgos de estudios previos de este mismo grupo&#44; que ya destacaban la utilidad de este par&#225;metro&#44; tanto para diferenciar los DPP de los exudados no paraneum&#243;nicos&#44; como los DPPC de los no complicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; como bien mencionan los autores&#44; la principal limitaci&#243;n de un estudio retrospectivo de estas caracter&#237;sticas es que&#44; muy probablemente&#44; los m&#233;dicos pueden tomar la decisi&#243;n de colocar un DT sobre la base del conocimiento de los resultados de las determinaciones bioqu&#237;micas del LP&#46; Esto le dar&#237;a a los par&#225;metros cl&#225;sicos una elevada capacidad discriminativa&#44; probablemente artificial&#44; y colocar&#237;a a los nuevos par&#225;metros que se quieran explorar &#40;como es el caso de la prote&#237;na C reactiva&#41; en una clara situaci&#243;n de desventaja&#44; lo cual hace m&#225;s meritorio el resultado obtenido con este par&#225;metro&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; aunque existe un cierto escepticismo sobre la posibilidad de que un &#250;nico par&#225;metro &#40;sobre todo sin tener en cuenta datos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos o microbiol&#243;gicos&#41; sea capaz de diagnosticar&#44; por s&#237; mismo&#44; un DPP con suficiente seguridad como para cambiar la actual pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; este es un estudio que&#44; por una parte&#44; incorpora a la prote&#237;na C reactiva al panel de biomarcadores &#250;tiles para diferenciar los DPPC de los no complicados y&#44; por otra&#44; pone de manifiesto la necesidad de llevar a cabo nuevos estudios prospectivos&#44; no condicionados por el conocimiento de los resultados&#44; para establecer qu&#233; valor pueden tener nuevos par&#225;metros bioqu&#237;micos para predecir la necesidad de colocar un DT&#46;</p></span>"
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Editorial
Proteína C reactiva en líquido pleural. ¿Ayuda a predecir los derrames paraneumónicos complicados?
C-reactive protein in pleural fluid. Does it help predict complicated parapneumonic effusions?
L. Ferreiroa,b, L. Valdésa,b,
Autor para correspondencia
luis.valdes.cuadrado@sergas.es

Autor para correspondencia.
a Servicio de Neumología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, A Coruña, España
b Grupo Interdisciplinar de Investigación en Neumología, Instituto de Investigaciones Sanitarias de Santiago de Compostela (IDIS), Santiago de Compostela, A Coruña, España
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Rev Clin Esp. 2016;216:361-610.1016/j.rce.2016.04.004
J.M. Porcel, H. Valencia, S. Bielsa

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