Editorial
Proteína C reactiva en líquido pleural. ¿Ayuda a predecir los derrames paraneumónicos complicados?
C-reactive protein in pleural fluid. Does it help predict complicated parapneumonic effusions?
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Sin embargo, en ocasiones, la sintomatología no es la habitual y la neumonía no se observa claramente en la radiografía de tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, los hemocultivos solamente son positivos en el 12% de los casos, el cultivo del líquido pleural (LP) es negativo en más del 40% de las muestras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y, a veces, los gérmenes responsables son poco habituales y requieren de microbiología molecular para identificarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aunque la definición de DPP complicado (DPPC) está bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, no hay datos clínicos ni radiológicos que identifiquen a los pacientes que desarrollarán un DPPC o empiema. Como estos últimos son fácilmente reconocibles por su aspecto, la dificultad radica en detectar, lo antes posible, qué pacientes con un DPP no purulento pueden evolucionar hacia un DPPC. Para ello se han utilizado hasta la actualidad diversos métodos diagnósticos, con resultados no totalmente satisfactorios.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la sintomatología clínica, la exploración física, la analítica de sangre y la radiografía de tórax suelen contribuir a demostrar la existencia de una neumonía con un DPP, el análisis de las características del LP es el método más fiable para su diagnóstico, así como para tratar de predecir la evolución hacia un DPPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por tanto, es recomendable hacer una toracocentesis a todos los pacientes con sospecha de DPP, si el tamaño del mismo lo permite.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis del LP puede variar en cada una de las fases evolutivas del DPP. Un DPP no complicado es un exudado de aspecto seroso, con predominio polimorfonuclear, sin datos bioquímicos relevantes y cultivo negativo. Pero la verdadera utilidad de las determinaciones bioquímicas del LP es poder detectar, lo antes posible, los DPPC o empiemas. Mientras los empiemas siempre requieren drenaje, la decisión de drenar un DPP no purulento se basa en las características morfológicas (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/2 hemitórax, loculaciones y engrosamiento de la pleura parietal), bacteriológicas (cultivo) y bioquímicas (pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,20) del DP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>. Sin embargo, factores como la entrada de aire en la jeringa en la que se obtiene la muestra, restos de heparina o de anestésico local en la misma, o infecciones causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Proteus</span> spp que secretan enzimas que pueden alcalinizar la muestra, pueden alterar los resultados del pH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por otra parte, algunos pacientes con un pH pleural inicial ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,20 también pueden necesitar un DT e, incluso, cirugía. Esto se debe a la heterogeneidad de las características bioquímicas en los DP tabicados, ya que el grado de afectación de la cámara puncionada puede dar lugar a índices de gravedad de la enfermedad, determinados por el pH, marcadamente distintos. Por tanto, aunque el pH pleural es específico en predecir la necesidad de un DT (91,8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, es menos sensible a la hora de precisar la mortalidad o la eventual necesidad de intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Si bien algunas sociedades científicas aceptan este parámetro para drenar un DPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>, un análisis retrospectivo ha demostrado que este test no es altamente específico a la hora de establecer la necesidad de un DT en los DPP no purulentos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Es decir, un grupo de pacientes con DPP no complicado son considerados como DPPC, lo que da lugar a la colocación de DT innecesarios.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Clínica Española</span>, Porcel et al., publican un estudio retrospectivo en el que tratan de identificar qué pacientes con un DPP van a necesitar un DT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En él incluyen 641 pacientes con un DPP (la mayor serie publicada hasta la fecha), de los cuales 393 tenían un DPPC y 248 un DPP no complicado. Los resultados indican que la probabilidad de necesitar un DT es más elevada si el DP es igual o mayor de la mitad del hemitórax, el pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,15, la glucosa <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, el LP es pus, los cultivos del LP son positivos y la LDH es ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, si bien en el análisis de regresión logística solamente los 2 primeros fueron predictores significativos de DPPC. En un subanálisis de los DPP no purulentos (478 pacientes: 249 DPPC y 229 DPP no complicados), tanto el tamaño del derrame (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/2 del hemitórax) como el pH mantenían su capacidad discriminativa, al igual que unos niveles de proteína C reactiva ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l. Este último dato viene a validar los hallazgos de estudios previos de este mismo grupo, que ya destacaban la utilidad de este parámetro, tanto para diferenciar los DPP de los exudados no paraneumónicos, como los DPPC de los no complicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, como bien mencionan los autores, la principal limitación de un estudio retrospectivo de estas características es que, muy probablemente, los médicos pueden tomar la decisión de colocar un DT sobre la base del conocimiento de los resultados de las determinaciones bioquímicas del LP. Esto le daría a los parámetros clásicos una elevada capacidad discriminativa, probablemente artificial, y colocaría a los nuevos parámetros que se quieran explorar (como es el caso de la proteína C reactiva) en una clara situación de desventaja, lo cual hace más meritorio el resultado obtenido con este parámetro.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, aunque existe un cierto escepticismo sobre la posibilidad de que un único parámetro (sobre todo sin tener en cuenta datos clínicos, radiológicos o microbiológicos) sea capaz de diagnosticar, por sí mismo, un DPP con suficiente seguridad como para cambiar la actual práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, este es un estudio que, por una parte, incorpora a la proteína C reactiva al panel de biomarcadores útiles para diferenciar los DPPC de los no complicados y, por otra, pone de manifiesto la necesidad de llevar a cabo nuevos estudios prospectivos, no condicionados por el conocimiento de los resultados, para establecer qué valor pueden tener nuevos parámetros bioquímicos para predecir la necesidad de colocar un DT.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Parapneumonic effusions and empyema" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R.W. 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