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Las áreas en blanco en ambos extremos representan períodos de mayor riesgo para la readmisión inmediata tras el alta y justo antes de la muerte; el área en blanco en el centro refleja la fase de meseta de menor riesgo; y el área sombreada en negro refleja la supuesta línea de base de reingresos inevitables.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Desai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cardiología está directamente implicada en el diagnóstico y tratamiento de las principales causas de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La insuficiencia cardíaca (IC), vía común final de un gran número de cardiopatías y causa más frecuente de ingreso hospitalario en mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, condiciona múltiples reingresos, tanto más frecuentes cuanto más próxima está la muerte (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Aun así, la atención prestada por los cardiólogos a los cuidados al final de la vida, y reflejada en las guías de práctica clínica (GPC), es escasa y claramente mejorable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Una mayoría de clínicos estarían dispuestos a adquirir habilidades al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La «orden de no reanimar» (ONR) ofrece a los pacientes, adecuadamente informados, la posibilidad de rechazar una reanimación cardiopulmonar (RCP) en caso de sufrir una parada cardiorrespiratoria (PCR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En cardiología el uso de las ONR está menos extendido que en otras especialidades, registrándose esta orden más tardíamente, en un menor porcentaje de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y recomendándose con una menor convicción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Este hecho puede tener consecuencias desafortunadas: 1) se priva al paciente cardiológico de la oportunidad de tomar decisiones informadas sobre su reanimación; y 2) la RCP se lleva a cabo en pacientes que no lo hubiesen deseado o en los que solo logrará prolongar el sufrimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados al final de la vida deberían respetar los deseos y preferencias del paciente, para lo que es imprescindible una comunicación abierta y recurrente sobre sus expectativas y necesidades, así como sobre el pronóstico y tratamiento de la cardiopatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a>. La percepción que los pacientes cardiológicos tienen sobre el pronóstico de su enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a> y las maniobras de RCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se aleja de la realidad. Se tiende a un optimismo que podría sobreestimar sus expectativas de supervivencia, condicionando sus deseos y preferencias respecto al plan de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy probable que las acciones orientadas a aumentar la formación y participación de los médicos en los cuidados al final de la vida puedan contribuir a mejorar la concordancia entre los deseos y las vivencias finales de un gran número de pacientes. Con esta intención hemos realizado un análisis bibliográfico de los estudios más recientes publicados en la base Medline que han abordado la problemática de la implementación de las ONR en el paciente cardiológico, permitiéndonos además sugerir algunas soluciones para su mejora.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Problemas en la implementación de la orden de no reanimar en el paciente cardiológico</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conversaciones infrecuentes y preferencias del paciente obviadas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmensa mayoría de los pacientes con IC reconoce no haber tenido una conversación con sus médicos sobre el final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11,13</span></a>, ni sobre sus preferencias de reanimación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7,16</span></a>. También es cierto que manifiestan actitudes muy diversas ante las mismas; algunos están deseosos de hacerlo y ávidos por obtener información sobre la evolución y pronóstico de su enfermedad, mientras que otros directamente la rechazan o se muestran reacios a una información que les pueda causar incertidumbre o preocupaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, tan solo un 12% de los médicos implicados en el tratamiento de los pacientes con IC reconoce mantener periódicamente discusiones sobre el final de la vida, como recomiendan las GPC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Entre las razones para evitar la conversación con el paciente están la falta de experiencia y formación para realizarla, la falta de habilidades para la comunicación en este campo que dificulta encontrar el vocabulario adecuado para explicar la situación y el pronóstico de forma comprensible, la incertidumbre sobre la evolución (variable) de la IC en comparación con otras enfermedades, el miedo a causar una preocupación innecesaria o desesperanza en etapas tempranas de la enfermedad, e incluso la falta de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6,10,11,13</span></a>. Esto hace que, en mucha ocasiones, se eluda nuestra responsabilidad de iniciar esa conversación, y se derive a otros facultativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prestación de cuidados al final de la vida debe coincidir con las preferencias del paciente. Para poderse cumplir, primero deberían ser entendidas por los médicos responsables. Las preferencias de los pacientes dependen en gran medida de la evaluación que hacen de la carga del tratamiento en relación con sus expectativas de resultados y la probabilidad de eventos adversos. La presencia de deterioro cognitivo o funcional es particularmente importante en las preferencias de los pacientes, y por lo tanto merece ser explícitamente detallada durante la conversación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Una discusión completa sobre el pronóstico de la enfermedad cardiológica y las comorbilidades asociadas debería incluir el pronóstico vital, las potenciales cargas de un empeoramiento sintomático, la pérdida de capacidad funcional, cognitiva y de independencia, la disminución de la calidad de vida y la sobrecarga de trabajo a familiares o cuidadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Imposibilidad de predecir las preferencias del paciente</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según lo expuesto anteriormente, se podría pensar que los pacientes afectados por una enfermedad cardiológica crónica sintomática podrían preferir una mejor calidad de vida a una supervivencia prolongada.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un subanálisis del <span class="elsevierStyleItalic">Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness</span> se evaluó cómo podían cambiar las preferencias entre supervivencia y calidad de vida de los pacientes con IC descompensada, durante la hospitalización y 6 meses después del inicio de la terapia descongestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Se utilizó la herramienta de «negociación» de tiempo TTO (del inglés <span class="elsevierStyleItalic">time trade-off</span>) que, a través de preguntas personales, pretende determinar qué tiempo de vida estaría el paciente dispuesto a intercambiar por tiempo con plena salud. Durante la hospitalización de 404 pacientes con una edad media de 56 años, el 49% manifestó un deseo casi nulo de negociar con su tiempo (no querían renunciar a más de un mes de vida por sentirse mejor), mientras que el 28% estaba dispuesto a renunciar a casi todo su tiempo de vida por sentirse mejor el tiempo que restase. Un dato llamativo fue la ausencia de diferencias entre las características demográficas (edad, sexo, raza, fracción de eyección de ventrículo izquierdo) y los parámetros clínicos (presencia y grado de congestión sistémica y pulmonar) en reposo de esos pacientes con deseos tan contrapuestos, lo que nuevamente demuestra la imposibilidad de correlacionar parámetros clínicos habituales con los deseos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos expuestos no se deben a la edad de la cohorte, que podría tender a sobreestimar su esperanza de vida. Así lo confirma otro estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> muy parecido, pero en pacientes ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 años (media 77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 años, 74% en clase funcional de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>), que utilizó la misma herramienta de «negociación» del tiempo. De los 555 pacientes que contestaron al inicio, el 74% no estaría dispuesto a negociar ninguna pérdida de supervivencia por un estado de salud óptimo. Durante el seguimiento a 12 y 18 meses incluso disminuyó el número de pacientes que sí estarían dispuestos a aceptar esa negociación. Se buscó identificar los factores que podrían estar relacionados con una mayor disposición a negociar tiempo de vida por tiempo libre de síntomas. Pero tras el análisis multivariante, incluso mediante la combinación de varios de estos factores, no fue posible establecer un modelo predictivo fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia de la edad, la mayoría de los pacientes prefieren la supervivencia incluso en fases avanzadas de su IC o durante las descompensaciones, lo que cuestiona la idea de que la calidad de vida es más importante que la longevidad para estos pacientes. También se comprueba que las preferencias pueden ser distintas en pacientes con características y síntomas similares. Por último, los cambios de preferencia en la evolución obligan no solo a conversar con el paciente, sino a abordar periódicamente el problema.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>, la mayoría de los pacientes se mostraron dispuestos a responder a las cuestiones relativas al final de la vida, lo que nos debe hacer abandonar el miedo a iniciar estas conversaciones. También en nuestro país hemos podido comprobar recientemente que el paciente cardiológico se muestra muy colaborador en estudios que abordan esta temática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ausencia de concordancia con las preferencias del paciente</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los subanálisis del <span class="elsevierStyleItalic">Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment</span> se evaluó el grado de concordancia entre las preferencias de RCP de pacientes ingresados por una descompensación de IC y la percepción de esas preferencias por sus médicos responsables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La opinión del médico no coincidía en un 24% de los casos con la preferencia del paciente, tanto cuando el paciente deseaba ser reanimado como cuando no lo deseaba, pero se observó una mayor tendencia a concordar en este último caso. Esas discordancias estaban fuertemente asociadas con la edad del paciente, pasando del 17% en pacientes entre los 40-64 años, al 29% en los<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 años (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Del total de pacientes que respondió a la pregunta sobre su deseo de reanimación, el 23% explícitamente rechazó la RCP. Sin embargo, como ejemplo de la falta de atención a los propios deseos y demandas de los pacientes, de ellos tan solo el 27% tenía una ONR al alta hospitalaria, mientras que en un 7% que no había mostrado su rechazo a la RCP, esta constaba en el alta. Como muestra de la importancia de reflejar por escrito la transmisión de las ONR, durante el ingreso presentaron una parada cardíaca 11 de los pacientes que habían mostrado su rechazo a la reanimación. Cinco de ellos tenían una ONR escrita y no fueron reanimados; desafortunadamente los otros 6 pacientes sin la ONR escrita sufrieron un intento de reanimación, si bien solo uno sobrevivió al alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, el documento de voluntades anticipadas no es suficiente para mejorar el grado de acuerdo entre la opinión del médico y los deseos del paciente; a veces, ni siquiera una conversación entre ambos lo logra. Desharnasis et al. evaluaron el resultado de una conversación acerca de los cuidados al final de la vida, entre médicos y pacientes con una esperanza de vida estimada menor de 6 meses por cáncer terminal o IC. Tras la conversación tan solo el 14% de los médicos conocía las preferencias del paciente sobre el abordaje del dolor o el lugar de la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Esta alarmante desconexión entre percepción del médico y preferencias del paciente cuestiona la eficacia de la formación en las habilidades necesarias para comprender las preferencias del paciente relativas al final de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conversaciones tardías</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las justificaciones de la escasa participación de los pacientes en el desarrollo de la ONR es que la discusión médico-paciente se retrasa tanto que el paciente no puede participar en ella.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment</span> documentó la existencia de una discusión sobre la reanimación en la historia de 2.644 pacientes, tan solo el 39% de los 6.802 incluidos en el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Además de la baja frecuencia de ONR, estas se escribían más tardíamente de lo que los pacientes desearían. Entre los pacientes que murieron en el hospital la mediana de tiempo entre su ONR y su fallecimiento fue de 3 días (rango de uno a 7 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Dada la antigüedad de este estudio podría pensarse que tras la generalización de los documentos de voluntades anticipadas estos retrasos podrían estar corrigiéndose. De hecho, existen datos indirectos que apuntarían a una mayor precocidad en el uso de las ONR. Por ejemplo, en el análisis de 4.182 pacientes hospitalizados por un infarto agudo de miocardio entre los años 2001 y 2007, se encontraron ONR en el 25% de los casos. No hubo variaciones significativas en la frecuencia de ONR a lo largo del período estudiado, pero se observó un aumento significativo de las ONR escritas antes de la hospitalización (9% en 2001 vs. 55% en 2007). Llamativamente, los pacientes con una ONR previa al ingreso tenían menos probabilidad de morir durante el mismo y durante el mes siguiente a su hospitalización que aquellos pacientes cuya ONR fue escrita durante el ingreso. Aquellos pacientes cuyas órdenes se escribieron más tardíamente durante la hospitalización tenían una probabilidad significativamente mayor de fallecer en los 3 días siguientes que los pacientes con ONR más precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Surge la cuestión de si muchas de estas últimas ONR no eran más que la respuesta al deterioro clínico rápido e inesperado y, por tanto, un simple marcador de gravedad y fallecimiento, más que el resultado de una verdadera conversación planificada. Por otra parte, el aumento de la proporción de pacientes con ONR previa al ingreso por un infarto agudo de miocardio, aunque esperanzador, podría también atribuirse a la mayor edad de estos pacientes y a la creciente proporción de infartos previos y otras comorbilidades entre los pacientes hospitalizados.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Información insuficiente para decidir</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia actual al alta tras una PCR intrahospitalaria es menor del 25% y cerca del 30% de los supervivientes presentan secuelas neurológicas significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Sin embargo, recientemente hemos comprobado en una serie consecutiva de pacientes cardiológicos ambulatorios españoles, que tanto la supervivencia media al alta (76%) como la supervivencia media libre de deterioro neurológico significativo (65%) se alejan significativamente de esas cifras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, para ejercer libremente sus derechos, haría falta que el paciente cardiológico, además de conocer el resultado real de la RCP, fuera consciente del pronóstico real de su enfermedad de base. A este respecto, a pesar de los avances terapéuticos, el pronóstico de la IC continúa siendo malo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La mortalidad de los pacientes con IC a los 5 años del diagnóstico varía entre un 50% para los hombres y un 46% para la mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, observándose a lo largo de las últimas décadas una escasa mejoría del pronóstico en los pacientes más mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la toma de decisiones por el paciente no solo es importante la supervivencia sino también, y mucho, lo relativo a las consecuencias clínicas y sociales de la enfermedad (costes médicos directos e indirectos, pérdida de oportunidades, cargas al cuidador, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El paciente debería ser consciente de la sintomatología asociada a la IC crónica, ya que conlleva síntomas muy variados en una proporción muy similar a la de los pacientes con cáncer avanzado, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfermedad renal terminal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de la IC se caracteriza por sus descompensaciones, muchas de la cuales van a exigir una hospitalización. Esta es especialmente frecuente en los últimos 30-60 días de vida, llegando a alcanzarse en este periodo hasta el 50% de los reingresos del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En los últimos 6 meses de su vida el 80% de los pacientes con IC será hospitalizado al menos una vez, incluso con estancias en unidades de cuidados intensivos que cada vez resultan más prolongadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de esta realidad los pacientes con IC tienen una pobre comprensión de su pronóstico y están menos involucrados en la toma de decisiones que los pacientes con otras enfermedades crónicas, como las enfermedades oncológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Las razones para ello son múltiples, pero en muchas ocasiones son los propios médicos quienes se muestran reticentes a discutir el pronóstico, en parte porque es arriesgado determinarlo, dado el curso clínico tan variable de la IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El deterioro clínico y la pérdida de autonomía pueden ocurrir gradualmente, en forma de empeoramiento lento con episodios de agudización, sin recuperación completa, siguiendo un curso similar al de otras insuficiencias de órgano; o de forma mucho más brusca, como en caso de eventos isquémicos o arrítmicos agudos. Esta evolución tan variable es responsable, al menos en parte, del optimismo relativo sobre el pronóstico de la IC que comparten tanto el paciente y sus familiares como los médicos que se ocupan de su cuidado. Todo ello facilita que muchos pacientes en estadios terminales de IC puedan recibir múltiples terapias de carácter invasivo (RCP, intubaciones, balón de contrapulsación, descargas de DAI, etc.) pocos días antes de su fallecimiento; terapias que no estarían indicadas en pacientes terminales si con ellas no se espera una mejoría significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que los clínicos sobreestiman la expectativa de vida de los pacientes terminales y que los especialistas médicos no oncológicos lo hacen todavía en mayor medida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Dada la inexactitud de nuestras predicciones se hace necesaria la búsqueda de índices o escalas que aumenten la fiabilidad del pronóstico para evitar en lo posible la utilización de medidas terapéuticas invasivas en los momentos finales de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Necesitamos modelos de pronóstico precisos y fáciles de usar que se apliquen en el ámbito clínico y que generen una información que pueda comunicarse con facilidad a los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Si esto fuese posible se dispondría de una buena base para la discusión de las preferencias al final de la vida. Muy probablemente si los pacientes percibiesen que su supervivencia está limitada, la toma de decisiones se modificaría, incluyendo las preferencias al final de la vida. Como ejemplo de esa falta de compresión y de la falta de transmisión del pronóstico a los pacientes, destacamos los resultados obtenidos por Allen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en el análisis de 122 pacientes ambulatorios con IC, en que se sobreestimaban en 3 años la supervivencia respecto a la estimada por uno de estos modelos pronósticos <span class="elsevierStyleItalic">(Seattle Heart Failure Model)</span>. En el análisis multivariante los factores predictores de un mayor grado de optimismo en esta población fueron una menor edad, la etiología isquémica, un menor grado de depresión y, curiosamente, tanto una menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo, como una peor clase funcional de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span>. De hecho, para los pacientes, su clase funcional no parecía tener relación con su expectativa de vida, estimándola similar los pacientes en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> que los que se encontraban en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Las órdenes de no reanimar mal interpretadas</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ONR solo tiene significado llegado el momento de la PCR, bien para no iniciar la RCP bien para suspenderla, pero en ningún caso debería afectar a otros aspectos de la atención médica. A este respecto, en la ciudad de Worcester (Massachusetts, EE. UU.) se observó hace ya unos años que los pacientes con ONR tenían menos probabilidades de recibir tratamientos farmacológicos de probada eficacia durante la hospitalización por un infarto agudo de miocardio (por ejemplo ácido acetilsalicílico y betabloqueantes), y que se sometían a menos terapias de revascularización coronaria (percutánea o quirúrgica) que los pacientes sin una ONR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Recientemente, en la misma región, continúan observándose llamativas diferencias en cuanto al tratamiento del infarto agudo de miocardio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Es posible, no obstante, que las diferencias halladas en el uso de terapias invasivas refleje las preferencias consensuadas del paciente y del médico. Sin embargo, la menor utilización de algunos medicamentos como el ácido acetilsalicílico en los pacientes con ONR no puede justificarse por este motivo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los pacientes ingresados por IC, los mismos investigadores encontraron un menor uso de tratamientos farmacológicos, pero también una menor utilización de estrategias diagnósticas y de terapias no farmacológicas en los pacientes con una ONR frente a aquellos pacientes que no la poseían (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creación de una ONR debe ocupar un apartado fundamental en la planificación de los cuidados al final de la vida en los pacientes con cardiopatía avanzada. Una ONR especifica únicamente los deseos del paciente sobre su RCP, y es por tanto distinta de las voluntades anticipadas, que se crean para incluir las preferencias del paciente respecto a otras opciones terapéuticas y a la atención al final de su vida. Por ello, el efecto teórico de una ONR debería limitarse a las medidas de RCP. Sin embargo, como se acaba de mostrar, tener una ONR puede dar lugar a actitudes que limitan el acceso a determinadas terapias ante situaciones que no tienen nada que ver con una PCR, lo que puede conducir a tratamientos inadecuados o tardíos de enfermedades agudas potencialmente curables.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los pacientes cardiológicos fuesen conscientes de estos datos es probable que su confianza en nosotros se deteriorase seriamente. Además, esta interpretación de las ONR pone en serio peligro el desarrollo de la conversación sobre la RCP. En primer lugar, porque los médicos pueden retrasar aún más su inicio por miedo a que los pacientes no vayan a recibir un tratamiento adecuado. En segundo lugar, porque los pacientes y sus familias también pueden ser reacios a rechazar la RCP debido a la preocupación que les puede crear el hecho de que el tratamiento de otras enfermedades se pueda ver comprometido después registrar esa ONR en su historia clínica. En estas circunstancias, las preferencias manifestadas por los pacientes sobre los cuidados al final de la vida podrían ser opuestas a sus verdaderos deseos de reanimación.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si las ONR se discutiesen en un momento precoz del desarrollo de la enfermedad, y dejasen de constituir simples marcadores de deterioro clínico o de muerte inminente, es probable que no se observasen esas diferencias en los tratamientos de los pacientes con una ONR. En este sentido, se deben destacar como señales esperanzadoras los resultados del análisis de Dunlay et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> quienes, tras ajustar por edad, comorbilidades y autopercepción de la salud del paciente, no encontraron un aumento independiente del riesgo de muerte por la presencia de una ONR en 608 pacientes con IC seguidos durante un período de 4 años (HR: 0,97; IC 95%: 0,74-1,30; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,83). Al inicio del estudio el 73,4% de los pacientes tenía la consideración de reanimable, pero en el momento de la muerte la mayoría (78,5%) tenía una ONR. En este caso, la mediana de tiempo transcurrido desde la decisión de rehusar la RCP y el fallecimiento fue de 37 (RI: 7,70) días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, un período que si bien todavía es corto, es superior a los descritos anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ONR continúan siendo infrautilizadas y malinterpretadas en los pacientes cardiológicos. La mayoría de ellos parecen desconocer el pronóstico de su enfermedad, o el de la RCP, y no suelen tener la oportunidad de mantener las necesarias conversaciones con su médico sobre las preferencias acerca de la reanimación.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carecemos de modelos predictivos fiables para guiar las preferencias del paciente. El hecho de que la ONR continúe provocando la limitación del uso de terapias que no están incluidas en las propias maniobras de RCP puede entorpecer aún más la implementación de estas ONR.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fomento de la formación médica en comunicación y cuidados al final de la vida, una adecuada e individualizada valoración de cada paciente, la explicación del pronóstico de la IC y la RCP, así como una escucha activa durante conversaciones recurrentes desde fases iniciales de la cardiopatía podrían, probablemente, lograr un mejor desarrollo de las ONR, contribuyendo a mejorar la concordancia entre los deseos y vivencias finales de los pacientes.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres842017" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec837305" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres842016" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec837304" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Problemas en la implementación de la orden de no reanimar en el paciente cardiológico" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conversaciones infrecuentes y preferencias del paciente obviadas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Imposibilidad de predecir las preferencias del paciente" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Ausencia de concordancia con las preferencias del paciente" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conversaciones tardías" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Información insuficiente para decidir" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Las órdenes de no reanimar mal interpretadas" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-09-01" "fechaAceptado" => "2016-12-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec837305" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cardiología" 1 => "Reanimación cardiopulmonar" 2 => "Parada cardiorrespiratoria" 3 => "Cuidados al final de la vida" 4 => "Ética clínica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec837304" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cardiology" 1 => "Cardiopulmonary resuscitation" 2 => "Cardiopulmonary arrest" 3 => "End-of-life care" 4 => "Clinical ethics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la causa más frecuente de muerte, y la insuficiencia cardíaca la causa más frecuente de ingreso hospitalario en pacientes mayores de 65 años. Pese a ello, la importancia otorgada por la cardiología a los cuidados al final de la vida es escasa. Además, la percepción que tienen los pacientes cardiológicos del pronóstico de su enfermedad y del resultado de una reanimación cardiopulmonar dista mucho de la realidad. La orden de no reanimar permite al paciente expresar anticipadamente su rechazo a una reanimación cardiopulmonar, evitando así sus posibles consecuencias negativas. Sin embargo, estas órdenes continúan siendo infrautilizadas y malinterpretadas en los pacientes cardiológicos. La mayoría no suele tener la oportunidad de mantener las necesarias conversaciones con su médico responsable sobre sus preferencias de reanimación. 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Most of these patients usually have no opportunity to have the necessary conversations with their attending physician on their resuscitation preferences. In this review, we performed an analysis of the causes that could explain this situation.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1073 "Ancho" => 1552 "Tamanyo" => 84577 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Riesgo de reingreso tras una hospitalización por insuficiencia cardíaca. Las áreas en blanco en ambos extremos representan períodos de mayor riesgo para la readmisión inmediata tras el alta y justo antes de la muerte; el área en blanco en el centro refleja la fase de meseta de menor riesgo; y el área sombreada en negro refleja la supuesta línea de base de reingresos inevitables.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Desai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1538 "Ancho" => 1557 "Tamanyo" => 118734 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fármacos administrados y procedimientos realizados en pacientes ingresados por un infarto agudo de miocardio en función de la presencia o ausencia de una orden de no reanimar.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valor p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 para todas las comparaciones entre pacientes con ONR presente y ausente.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; ONR: orden de no reanimar.</p> <p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Saczynski et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1264 "Ancho" => 1534 "Tamanyo" => 114032 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamientos, medidas aplicadas y consejos aportados a los pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca en función de la presencia o ausencia de una ONR. Valor p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 para todas las comparaciones entre pacientes con ONR presente y ausente, excepto para la reducción de la ingesta de alcohol.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ARAII: antagonista del receptor de la angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii;</span> FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ONR: orden de no reanimar.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el análisis multivariado las diferencias continuaban siendo estadísticamente significativas.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Chen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los intervalos mostrados en la tabla hacen referencia a la prevalencia mínima-máxima de cada problema detectada en una revisión sistemática de los estudios originales de pacientes en cuidados paliativos con cáncer avanzado (57 estudios, 34.866 pacientes), EPOC (10 estudios, 2.045 pacientes), ER terminal (47 estudios, 11.140 pacientes), e IC crónica (8 estudios, 1.310 pacientes).</p><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ER: enfermedad renal; IC: insuficiencia cardíaca.</p><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adaptada de Moens et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ER terminal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IC crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Fatiga/cansancio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">23-100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">32-96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">13-100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">42-82% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">30-94% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">21-77% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">11-83% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">14-78% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Náuseas/vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">2-78% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">8-52% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">2-48% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Disnea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">16-77% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">56-98% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">11-82% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">18-88% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Insomnio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">3-67% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">15-77% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">1-83% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">36-48% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Confusión/delirio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">2-68% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">14-33% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" 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class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">8-36% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">12% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Depresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">4-80% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">17-77% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">2-61% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">6-59% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">Ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="middle">3-74% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" 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