Nadie duda de la relevancia, por su prevalencia, el impacto en la calidad de vida y el consumo de recursos, del cúmulo de manifestaciones que muchos pacientes refieren tras la infección aguda por SARS-CoV-21. Una relevancia acompañada de una eclosión de publicaciones que coinciden en la ausencia de acuerdo en aspectos tan básicos como la definición de una entidad que, por simplificar, denominaremos síndrome pos-COVID (SPC)2–5 y que la Organización Mundial de la Salud (OMS) define como «conjunto de manifestaciones desarrolladas por individuos con antecedentes de infección por SARS-CoV-2 probable o confirmada, generalmente tres meses desde el inicio de la infección aguda, con una duración de al menos dos meses, que no pueden explicarse con un diagnóstico alternativo y que generalmente afectan al desarrollo de la vida diaria previa»5.
En este contexto hemos leído con interés el documento Protocolo para la continuidad asistencial del paciente con diagnóstico de COVID-19 (SEMI-SEMERGEN) de nuestra sociedad, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)6. Es importante destacar la intención coordinadora del documento entre los distintos niveles asistenciales, sin que se haya abordado anteriormente de forma tan clara7,8 y esencial, ya que el SPC lo desarrollan tanto pacientes que requieren hospitalización como aquellos que no2–5.
Como en la COVID-19 aguda, la heterogeneidad interindividual es la regla en el SPC: se han descrito más de 200 manifestaciones con una media de 36 por paciente9. Hay manifestaciones persistentes de la fase aguda o de nueva aparición que constituyen una amalgama difícil de categorizar a la que se pueden añadir secuelas de la fase aguda y las derivadas de la propia hospitalización, como son las nutricionales10 y psicológicas. También un conjunto mal caracterizado por su inespecificidad de fatigabilidad, bradipsiquia, dolores y un largo etcétera que remedan un síndrome de fibromialgia/fatiga crónica en cuya base parece haber una respuesta inflamatoria mantenida.
A todo ello se suele sumar la incertidumbre que crea la discrepancia entre la afectación del paciente y los resultados habitualmente normales de las exploraciones complementarias. De la relevancia de los factores psicológicos un estudio mostró en población general francesa que un elevado porcentaje de pacientes atribuye a una COVID-19 previa la sintomatología por la que consultan aún en ausencia de evidencias microbiológicas de haber tenido la infección11.
Un documento como el de SEMI/SEMERGEN6 es una herramienta muy necesaria ya que tanto el paciente como el sanitario se enfrentan a una gran incertidumbre. Sin embargo, nos gustaría hacer algunas apreciaciones como base de una propuesta que entendemos diferente a las disponibles en la literatura, incluido el mencionado protocolo6–8. Estas publicaciones suelen proponer el abordaje de cada una de las manifestaciones por las que consulta el paciente estableciendo circuitos específicos para la valoración de cada una de ellas. Se hace evidente la complejidad de este abordaje, que conduce a un sinfín de citas y estudios así como abordajes farmacológicos que rara vez redundan en un beneficio al paciente11.
A diferencia del enfoque «manifestación por manifestación», en nuestro Departamento de Salud hemos desarrollado un protocolo entre Atención Primara (AP) y Especializada. Buscamos simplificar el abordaje a través de la evaluación del impacto sobre la funcionalidad previa a la infección aguda, en lugar de valorar las manifestaciones de forma individualizada, entendiendo que aquellas manifestaciones que no han impactado sobre la funcionalidad/calidad de vida no son relevantes y, por ello, no se benefician de un abordaje proactivo12.
Acorde con este planteamiento, en una serie de 150 pacientes valorados entre 4 y 12 semanas tras la COVID-19 aguda se hallaron secuelas cardiológicas en un cuarto de los casos, hallazgos que se correlacionaron con una peor calidad de vida y funcionalidad, medidas mediante las escalas EQ-5D-5L QoL y PCFS13. En busca de la simplicidad basamos la valoración en escalas validadas autoadministrables en las visitas presenciales o telefónicas. Probablemente el uso de escalas validadas es un valor añadido al check list de la visita telefónica del documento SEMI/SEMERGEN, más complejo, no validado y basado en la experiencia clínica de un solo centro.
Estas escalas permiten ir avanzando de forma objetiva en los tres pasos en los que se estructura el protocolo y que buscan de forma consecutiva ir respondiendo a tres preguntas que guían al clínico en la valoración (fig. 1). Tres preguntas que tienen como objetivo primero determinar si hay afectación funcional global relevante, luego si existe la afectación pulmonar, y, finalmente, buscar la existencia de otras patologías distintas a la estrictamente pulmonar. Como solo contamos con los síntomas, una segunda aportación del protocolo sería la acción terapéutica basada en medidas fisioterapéuticas14 y de acompañamiento activo por el clínico puesto que es esencial crear una certeza razonable a los pacientes con esta entidad.
Esquema del protocolo de seguimiento multidisciplinar del paciente con sospecha de SPC del Departamento de Salud de San Juan de Alicante (Alicante).
1min STST: 1min Sit-To-Stand Test; CT: corticoides sistémicos; GLIM: criterios Global Leadership Initiative on Malnutrition; mMRC: Modified Medical Research Council Scale; NMO: Neumología; NRL: Neurología; PCFS: Post-COVID-19 Functional Scale; PFR: pruebas funcionales respiratorias; PSQ: Psiquiatría; REU: Reumatología; RHB: Rehabilitación; Rx: radiografía simple; SPC: síndrome pos-COVID.
Por último, teniendo en cuenta la carga asistencial que puede suponer el seguimiento de todos los infectados, es muy importante acotar los sujetos que se benefician de la intervención15. Así, en concordancia con la propuesta SEMI/SEMERGEN, se potencia la asistencia según los factores de riesgo de desarrollo del SPC con mayor evidencia como son: la gravedad de la infección inicial, la edad y la comorbilidad, aspectos estos dos últimos que en el modelo que presentamos se resume en la clasificación del paciente como crónico complejo. Sin embargo, en nuestra opinión estos criterios son muy generales e inespecíficos, y, si bien parece lógica su aplicación en pacientes que han requerido hospitalización, probablemente no sean prácticos para la discriminación de pacientes atendidos en AP. Por ello, incluimos como tercer criterio de gravedad que en la primera semana de la infección aguda hubiera 6 síntomas de entre: cefalea, fiebre, astenia, tos, disnea, diarrea, rinorrea, ageusia y/o anosmia, mialgias y dolor torácico16. En función de esta clasificación de riesgo se establece si el seguimiento debe ser desde AP o Especializada, y si presencial o telemático (fig. 2).
Seguimiento en función de riesgo de desarrollo de SPC y si ha habido hospitalización en la fase aguda.
AP: Atención Primaria; CC: paciente crónico complejo; MIN: Medicina Interna; NMO: Neumología; OAF: oxígeno a alto flujo; RX: radiografía simple de tórax; SPC: síndrome pos-COVID; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
* Cefalea, fiebre, astenia, tos, disnea, diarrea, rinorrea, náuseas o vómitos, anosmia o ageusia, mialgias, dolor torácico15.
** Paciente con necesidad de O2 suplementario durante ingreso por COVID-19 distinto a oxigenoterapia de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva.
Escala PCFS (post-COVID Functional Scale).
Ojalá contribuyan nuestros comentarios a la consecución de una guía unificada que uniformice y asegure el continuo asistencial en la atención al paciente con SPC huyendo de la complejidad de otros modelos que en ocasiones acaban empeorando la situación de los afectados en el análisis exhaustivo de los síntomas en lugar de la repercusión funcional final en la persona.
