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en estadio Child-Pugh C-13 y de pancreatitis cr&#243;nica alcoh&#243;lica&#44; con ingresos previos por descompensaci&#243;n hidr&#243;pica&#46; Ingres&#243; por fiebre de una semana de evoluci&#243;n y aparici&#243;n en regi&#243;n cervical lateral izquierda una masa blanda fluctuante&#46; Se trataba de un paciente caqu&#233;ctico&#44; con temperatura de 38&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; tensi&#243;n arterial de 120&#47;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; frecuencia cardiaca 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm y una masa blanda fluctuante cervical izquierda&#44; que se juntaba con el estern&#243;n&#46; En la anal&#237;tica de sangre destacaban 6&#46;800 leucocitos con 94&#37; de neutr&#243;filos&#44; hemoglobina de 7&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; 50&#46;000 plaquetas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; creatinina 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; asp&#225;rticoaminotransferasa 188 U&#47;l&#44; alaninoaminotransferasa 193 U&#47;L&#44; y gammaglutamiltranspeptidasa 192<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;L&#46; En los hemocultivos se aisl&#243; la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span>&#46; Se realiz&#243; una ecograf&#237;a cervical&#44; que mostr&#243; un absceso en esternocleidomastoideo&#46; Se complet&#243; la exploraci&#243;n con una tomograf&#237;a axial computarizada que evidenci&#243; im&#225;genes sugestivas de la presencia de osteomielitis a nivel de la articulaci&#243;n esternoclavicular izquierda con formaci&#243;n de absceso de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a nivel de m&#250;sculo esternocleidomastoideo&#46; Se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico con cefepime a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g intravenoso cada 8 horas&#46; Se contact&#243; con el Servicio de Otorrinolaringolog&#237;a y se realiz&#243; drenaje percut&#225;neo del absceso&#46; El cultivo de dicho drenaje result&#243; positivo para <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span> &#40;resistente a ampicilina&#44; sensible a amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; cefazolina&#44; cefotaxima&#44; gentamicina&#44; tobramicina&#44; ciprofloxacino y cotrimoxazol&#41;&#46; Tras conocer el resultado de las sensibilidades del cultivo de la muestra del absceso se cambi&#243; a ciprofloxacino 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas durante los primeros d&#237;as v&#237;a intravenosa y posteriormente oral&#44; manteni&#233;ndose durante 6 semanas de tratamiento&#44; con evoluci&#243;n favorable&#46; Tras el drenaje del absceso&#44; el paciente permaneci&#243; afebril&#44; procedi&#233;ndose al alta a los 8 d&#237;as&#46; Se realiz&#243; control en consultas externas al mes de finalizar el tratamiento&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis s&#233;ptica y la osteomielitis por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span> son muy raras en pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; se han descrito m&#225;s casos en ni&#241;os&#44; usualmente de adquisici&#243;n nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Al revisar las publicaciones de osteomielitis por <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span>&#44; hemos encontrado pocos casos en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente fue la vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; con dos casos&#44; uno con curso fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y el otro con buena evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; seguidos de la afectaci&#243;n a nivel del pubis con dos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> y uno en tobillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; todos ellos de curso favorable&#46; En la mayor&#237;a de los casos publicados&#44; los pacientes presentaban comorbilidades&#44; fundamentalmente diabetes o bien alg&#250;n tipo de inmunosupresi&#243;n&#46; Nuestro paciente padec&#237;a cirrosis hep&#225;tica y diabetes mellitus tipo 2&#46; La cepa de <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span> aislada en nuestro paciente fue sensible a amoxiclina&#47;clavul&#225;nico&#44; ceftriaxona&#44; gentamicina y ciprofloxacino&#46; Sin embargo&#44; en los casos publicados destaca la frecuencia de cepas resistencia etiquetable como productoras de betalactamasas de espectro extendido&#44; e incluso de cepas productoras de betalactamasas resistentes a ertapenem&#44; como un caso de osteomielitis en pubis y absceso p&#233;lvico&#44; que evolucion&#243; favorablemente tras tratamiento con tigeciclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En cuanto al manejo de la osteomielitis esternoclavicular se aconseja seguir inicialmente tratamiento m&#233;dico&#44; reservando el quir&#250;rgico para cuando se obtenga mala evoluci&#243;n o complicaciones relevantes&#44; tales como mediastinitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">K&#46; pneumoniae</span> debe ser un pat&#243;geno m&#225;s&#44; a considerar como causa de osteomielitis esternoclavicular&#44; en pacientes con diabetes y cirrosis</p></span>"
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Osteomielitis esternoclavicular por Klebsiella peumoniae en un paciente cirrótico
Klebsiella pneumoniae induced sternoclavicular osteomyelitis in a cirrhotic patient
P. Esteve Atiénzara,
Autor para correspondencia
Pedroesteve82@gmail.com

Autor para correspondencia.
, P. Roig Ricoa, S. Bañón Escandella, C. Martín Gonzálezb, J. Merino Sáncheza
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario San Juan de Alicante, Alicante, España
b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario San Juan de Alicante, Alicante, España

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