Correspondencia
Osteomielitis esternoclavicular por Klebsiella peumoniae en un paciente cirrótico
Klebsiella pneumoniae induced sternoclavicular osteomyelitis in a cirrhotic patient
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El germen más habitual es <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>, siendo <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae)</span> un agente etiológico excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Presentamos el caso de una osteomielitis esternoclavicular por <span class="elsevierStyleItalic">K. pneumoniae</span> en un paciente cirrótico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 47 años diabético, diagnosticado de cirrosis hepática de más de 5 años de evolución de etiología mixta (alcohólica y por virus C), en estadio Child-Pugh C-13 y de pancreatitis crónica alcohólica, con ingresos previos por descompensación hidrópica. Ingresó por fiebre de una semana de evolución y aparición en región cervical lateral izquierda una masa blanda fluctuante. Se trataba de un paciente caquéctico, con temperatura de 38,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, tensión arterial de 120/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardiaca 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm y una masa blanda fluctuante cervical izquierda, que se juntaba con el esternón. En la analítica de sangre destacaban 6.800 leucocitos con 94% de neutrófilos, hemoglobina de 7,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, 50.000 plaquetas/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, creatinina 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, aspárticoaminotransferasa 188 U/l, alaninoaminotransferasa 193 U/L, y gammaglutamiltranspeptidasa 192<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L. En los hemocultivos se aisló la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">K. pneumoniae</span>. Se realizó una ecografía cervical, que mostró un absceso en esternocleidomastoideo. Se completó la exploración con una tomografía axial computarizada que evidenció imágenes sugestivas de la presencia de osteomielitis a nivel de la articulación esternoclavicular izquierda con formación de absceso de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a nivel de músculo esternocleidomastoideo. Se inició tratamiento antibiótico empírico con cefepime a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g intravenoso cada 8 horas. Se contactó con el Servicio de Otorrinolaringología y se realizó drenaje percutáneo del absceso. El cultivo de dicho drenaje resultó positivo para <span class="elsevierStyleItalic">K. pneumoniae</span> (resistente a ampicilina, sensible a amoxicilina-clavulánico, cefazolina, cefotaxima, gentamicina, tobramicina, ciprofloxacino y cotrimoxazol). Tras conocer el resultado de las sensibilidades del cultivo de la muestra del absceso se cambió a ciprofloxacino 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 horas durante los primeros días vía intravenosa y posteriormente oral, manteniéndose durante 6 semanas de tratamiento, con evolución favorable. Tras el drenaje del absceso, el paciente permaneció afebril, procediéndose al alta a los 8 días. Se realizó control en consultas externas al mes de finalizar el tratamiento.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis séptica y la osteomielitis por <span class="elsevierStyleItalic">K. pneumoniae</span> son muy raras en pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Sin embargo, se han descrito más casos en niños, usualmente de adquisición nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Al revisar las publicaciones de osteomielitis por <span class="elsevierStyleItalic">K. pneumoniae</span>, hemos encontrado pocos casos en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La localización más frecuente fue la vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, con dos casos, uno con curso fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, y el otro con buena evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, seguidos de la afectación a nivel del pubis con dos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> y uno en tobillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, todos ellos de curso favorable. En la mayoría de los casos publicados, los pacientes presentaban comorbilidades, fundamentalmente diabetes o bien algún tipo de inmunosupresión. Nuestro paciente padecía cirrosis hepática y diabetes mellitus tipo 2. La cepa de <span class="elsevierStyleItalic">K. pneumoniae</span> aislada en nuestro paciente fue sensible a amoxiclina/clavulánico, ceftriaxona, gentamicina y ciprofloxacino. Sin embargo, en los casos publicados destaca la frecuencia de cepas resistencia etiquetable como productoras de betalactamasas de espectro extendido, e incluso de cepas productoras de betalactamasas resistentes a ertapenem, como un caso de osteomielitis en pubis y absceso pélvico, que evolucionó favorablemente tras tratamiento con tigeciclina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En cuanto al manejo de la osteomielitis esternoclavicular se aconseja seguir inicialmente tratamiento médico, reservando el quirúrgico para cuando se obtenga mala evolución o complicaciones relevantes, tales como mediastinitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. 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| 2024 Enero | 0 | 6 | 6 |
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