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"textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las últimas décadas estamos asistiendo a un descenso progresivo de la mortalidad de causa cardiovascular en los países desarrollados. En España, durante el periodo comprendido entre 1988 y 2005 la mortalidad coronaria se ha reducido en un 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, como consecuencia de un descenso poblacional de los factores de riesgo cardiovascular, de una mejor prevención y de un mejor tratamiento de la enfermedad ya establecida. El descenso de la mortalidad cardiovascular es el que más ha contribuido a aumentar la esperanza de vida en los países industrializados en general, y en España en particular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Todo ello traduce los continuos avances en esta área, fundamentalmente los relacionados con la prevención primaria y secundaria de esta enfermedad. Estar al día de estos avances precisa de una continua actualización por parte de los profesionales sanitarios, siendo este uno de los compromisos del Grupo de Trabajo sobre Riesgo Cardiovascular de la Sociedad Española de Medicina Interna. Como cada año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, la reunión del Grupo reserva una mesa redonda para realizar una actualización en temas de riesgo cardiovascular. Presentamos aquí las ponencias de la reunión celebrada en mayo de 2014 en Alicante.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Guías de riesgo (Dr. José Ignacio Cuende)</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos 12 meses han aparecido varias publicaciones en el campo de la valoración del riesgo cardiovascular merecedoras de comentario. Sin duda alguna, la nueva guía americana de tratamiento del colesterol en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> ha despertado un debate interesante. Esta guía, patrocinada por las sociedades americanas del corazón <span class="elsevierStyleItalic">(American Heart Association)</span> y de Cardiología <span class="elsevierStyleItalic">(American College of Cardiology)</span>, basa sus recomendaciones en la lectura estricta de los ensayos clínicos, recomendaciones con las que no toda la comunidad científica está conforme. Esta guía se publica conjuntamente en el tiempo con las guías de cuantificación del riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, de manejo de los estilos de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y del manejo del sobrepeso y la obesidad en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. 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Esta guía establece una nueva ecuación de medida del riesgo cardiovascular aterosclerótico basándose en los datos agrupados de varios estudios de cohortes americanas (Framingham, ARIC, CARDIA, etc.), generando una cohorte agrupada <span class="elsevierStyleItalic">(pooled cohort)</span>, midiendo el riesgo de morbimortalidad cardiovascular a 10 años y estableciendo el punto de corte de 7,5% como indicador de riesgo alto. Considera las razas blanca no hispánica y negra afroamericana, además de las variables sexo, edad (de 40 a 79 años), diabetes, tabaquismo, presión arterial (PA) sistólica, tratamiento para la PA, colesterol total y colesterol-HDL.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La guía también responde a preguntas clínicas sobre la utilidad de otros factores o marcadores de riesgo y sobre la utilización del riesgo de por vida. En el caso de que existieran dudas sobre el manejo de los pacientes según el riesgo obtenido, se pueden considerar los antecedentes familiares de eventos cardiovasculares precoces, los niveles de proteína C reactiva ultrasensible, la cuantificación de calcio coronario y el índice tobillo-brazo, no aconsejando la cuantificación del grosor íntima-media de forma rutinaria y estableciendo que no hay evidencia clara respecto a otros marcadores como apoB, función renal, microalbuminuria y estado de forma cardiorrespiratoria. Por otra parte, si un paciente de 20 a 59 años no llega a riesgo alto con la nueva escala, se puede aplicar la cuantificación del riesgo a 30 años o de por vida con intenciones educativas de modificación de estilos de vida y adherencia a consejos médicos, pero no como guía en la toma de decisiones clínicas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de la publicación de las guías americanas de cuantificación del riesgo y de tratamiento del colesterol, se han publicado 2 artículos que concluyen que la nueva ecuación de riesgo tiene menor rendimiento diagnóstico (medido por el área bajo la curva ROC) en Europa que el sistema SCORE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, con una sobrestimación del riesgo, y que se indicarían estatinas en proporción muy superior con la guía americana del colesterol que con la europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> (aproximadamente el doble, pero especialmente en sujetos más jóvenes), con el consiguiente aumento del gasto sanitario farmacológico inicial.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tema de interés es la edad vascular. En el año 2008 se publica el concepto de edad vascular calculado con una nueva ecuación de riesgo derivada del estudio Framingham<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, en el año 2010 se publica la tabla de la edad vascular derivada del SCORE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, y en el año 2012 se publica la Guía Europea de Prevención Cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, incluyendo un mensaje clave en la estrategia de manejo y estimación del riesgo: el concepto de la edad vascular derivada del SCORE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y el riesgo relativo (RR) como métodos de ayuda para comunicar a los jóvenes la necesidad de cambiar los estilos de vida. Ya se había demostrado previamente que informar de la edad vascular permite que el paciente sea más consciente de su situación de riesgo que informar del riesgo absoluto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En este contexto hacía falta un ensayo clínico que demostrara que la utilización de la edad vascular permite controlar mejor los factores de riesgo cardiovascular. En 2014 se publica un ensayo clínico aleatorizado no ciego<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> con 3 millares de sujetos (de profesión sanitaria) en prevención primaria, a los que se divide en 3 grupos: grupo control, grupo informado del riesgo absoluto mediante REGICOR y grupo informado mediante la edad vascular calculada mediante la escala de Framingham. Las variables resultado analizadas fueron peso, perímetro abdominal, índice de masa corporal, PA sistólica y diastólica, glucemia, colesterol total, colesterol-HDL, triglicéridos, actividad física y tabaquismo, que se valoraron al inicio y tras 12 meses de seguimiento. El grupo control empeoró en todas las variables, excepto en el ejercicio físico. El grupo informado del riesgo absoluto mejoró en todas las variables. El grupo informado de la edad vascular mejoró en todas las variables y en todas lo hizo más que el grupo informado del riesgo absoluto. Hubo diferencias estadísticamente significativas en todas las variables, demostrando que informar de la edad vascular tiene más impacto en el manejo de los pacientes que informar del riesgo cardiovascular o no informar de la situación de riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Lípidos (Dr. Carlos Lahoz)</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Nuevas guías del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology/American Heart Association</span> 2013 sobre el tratamiento de la hipercolesterolemia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas guías de 2013 del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology/American Heart Association</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> rompen con el paradigma dominante hasta el momento, los objetivos terapéuticos de colesterol-LDL, centrándose en la prevención del riesgo cardiovascular con el tratamiento con estatinas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describen 4 grupos de pacientes que se benefician del tratamiento con estatinas: pacientes con enfermedad cardiovascular, sujetos con un colesterol-LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, diabéticos y sujetos de entre 40 y 75 años sin enfermedad cardiovascular o diabetes y con un riesgo calculado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,5% a 10 años. Asimismo, clasifica las estatinas según su potencia reduciendo el colesterol-LDL: alta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50%, media 30-50% y baja<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30%. El manejo de los pacientes según las nuevas guías se esquematiza en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas guías están basadas en evidencias sólidas (ensayos clínicos) y están centradas en el paciente, al que se le consulta antes de iniciar el tratamiento hipolipidemiante en muchos pasos. Son sencillas, fáciles de usar y no hay que mezclar fármacos hipolipidemiantes. Están focalizadas en la reducción del riesgo cardiovascular, y no en el diagnóstico y manejo de las dislipidemias. Se acompañan de una nueva ecuación de riesgo que estima el riesgo a 10 años y el riesgo a lo largo de la vida de padecer un evento cardiovascular.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los aspectos negativos podemos subrayar la desaparición de los objetivos terapéuticos de colesterol-LDL, tras más de 10 años educando a los pacientes sobre dicho tema. Relega la utilización de los otros hipolipidemiantes que no sean estatinas para pacientes intolerantes e hiporrespondedores, ya que no existen estudios en los que se haya demostrado que disminuyen la morbimortalidad cardiovascular.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Asociación de estatinas con ezetimiba: esperando al IMPROVE-IT</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la espera del resultado del IMPROVE-IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, ensayo que investiga si la asociación de simvastatina con ezetimiba es mejor que la simvastatina sola en términos de morbimortalidad cardiovascular, se han publicado 2 estudios sobre dicha asociación con resultados contradictorios.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primero es un estudio con los resultados del HPS-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En este ensayo se incluyeron sujetos de alto riesgo que antes de empezar tenían que tener el colesterol-LDL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL. Para ello, aproximadamente la mitad de los participantes tomó simvastatina 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y la otra mitad simvastatina asociada a ezetimiba. Una vez que el colesterol-LDL descendía por debajo de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, los pacientes eran aleatorizados a tomar niacina con laropiprant o placebo. Al final del ensayo no hubo diferencias en la tasa de complicaciones cardiovasculares entre los 2 grupos. Pero si se compara la tasa de eventos cardiovasculares según tomaran la estatina sola o asociada a ezetimiba, hallamos que era significativamente menor en aquellos que tomaban la combinación, independientemente de que hubieran tomado placebo o niacina. Estos resultados hay que tomarlos con cautela por ser un estudio a posteriori y no estar ajustados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro estudio es un registro retrospectivo de 9.500 pacientes que habían sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El seguimiento medio fue de 3,2 años. Los sujetos que tomaban solo simvastatina fueron considerados como grupo control. Los que tomaban la combinación presentaron una disminución no significativa de la mortalidad. Por último, los tratados con estatinas de alta potencia presentaron una disminución significativa de la mortalidad del 33% respecto al grupo control (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Estos resultados también hay que tomarlos con prudencia, ya que se trata de un estudio observacional retrospectivo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Anti-PCSK-9: progresan adecuadamente</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay 2 anticuerpos anti- PCSK-9 en fases avanzadas de desarrollo, alirocumab, de Sanofi, y evolocumab, de Amgen, con estudios en fase 3. Este año se han publicado varios ensayos clínicos con dichos fármacos. En uno de ellos, con más de 300 sujetos con intolerancia a estatinas por mialgias, el anticuerpo monoclonal inyectado cada 2 o 4 semanas conseguía reducciones del colesterol-LDL del 55%, frente al 17-19% de los tratados con ezetimiba. Además, presentaron un porcentaje de mialgias inferior (8 versus 18%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. En otro estudio, pacientes tratados con diferentes pautas hipolipidemiantes recibieron una inyección mensual de evolocumab. Tras un año, la reducción media del colesterol-LDL conseguida fue del 57%, sin efectos adversos relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estatinas, ingestión calórica y peso</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente estudio con más de 27.000 participantes representativos de la población general estadounidense se valoró el cambio en la ingestión calórica, el consumo de grasa y el peso desde 1999 a 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Al dividir a la población según el consumo o no de estatinas se observó que con el paso de los años los tratados con estatinas iban incrementando progresivamente el consumo calórico, mientras que los que no tomaban el fármaco mantenían una lenta tendencia a la baja. A los 10 años de seguimiento los sujetos en tratamiento con estatinas habían aumentado casi un 10% el consumo calórico y un 14% el consumo de grasa, y habían incrementado por término medio en 1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> su índice de masa corporal (unos 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg de peso). Por lo tanto, se debe insistir a los pacientes en tratamiento con estatinas que no deben descuidar la dieta.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Hipertensión arterial (P. Armario)</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisión se comentan los principales artículos publicados en el año 2013 y primer trimestre del año 2014, entre los cuales se han de incluir la publicación de la guía de las sociedades europeas de Hipertensión y de Cardiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, y más recientemente el octavo informe del <span class="elsevierStyleItalic">Joint National Committee</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, que no serán comentados por escaparse del objetivo de esta breve revisión.</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Hipertensión renovascular</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensión arterial (HTA) renovascular sigue siendo uno de los prototipos de HTA secundaria, afectando a un 1-5% de la población hipertensa. Estudios previos clásicos no controlados evidenciaban que el tratamiento mediante angioplastia con colocación de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> producía una reducción significativa de la PA sistólica. En el estudio CORAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, ensayo clínico multicéntrico, controlado, abierto, con asignación aleatoria a tratamiento médico solo frente a colocación de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> y tratamiento médico, no se observaron diferencias significativas en la prevención de eventos clínicos en el grupo con colocación de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>, respecto a un tratamiento médico multifactorial. Hay que resaltar, no obstante, que la incidencia de eventos fue inferior a la esperada en ambos grupos, destacando la importancia de aplicar un tratamiento multifactorial con control óptimo de los factores de riesgo.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Sal e hipertensión arterial</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación entre ingesta de sodio y diferentes indicadores de salud ha sido investigada en múltiples estudios de observación y ensayos clínicos con asignación aleatoria. Para conseguir una reducción efectiva de la ingesta de sodio no basta con la reducción de sal en la preparación de la comida o con la retirada del salero de mesa, sino que es preciso que se reduzca la cantidad de sodio en los alimentos procesados, por lo que debe haber una complicidad entre salud e industria si queremos que el beneficio se refleje en la población general, y esto, aunque no sea fácil, sí es posible, como se ha observado en los últimos años en el Reino Unido, según muestra el estudio aquí comentado. He et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> han mostrado cómo mediante una reducción en el contenido de sal en los alimentos procesados se consiguió una disminución del 15% en la excreción urinaria de Na-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a lo largo de 7 años.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento de la hipertensión arterial</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el apartado de tratamiento podemos destacar 3 artículos publicados durante el último año. En primer lugar, Lapi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> han llevado a cabo un estudio caso-control en una amplia cohorte de 487.372 pacientes con medicación antihipertensiva, seguidos durante una media de 5,9 años (DE 3,4). Los autores observaron que la triple terapia con diuréticos, inhibidores del sistema renina-angiotensina y antiinflamatorios no esteroideos se asoció a un incremento del riesgo de daño renal agudo del 31% a lo largo del seguimiento, siendo el periodo de máximo riesgo los primeros 30 días del inicio de dicha combinación terapéutica (<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> [HR, «razón de riesgo»] de 1,82; intervalo de confianza al 95% [IC 95%] 1,35-2,46).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo artículo es el metaanálisis publicado por la <span class="elsevierStyleItalic">Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, cuyo objetivo fue analizar los efectos cardiovasculares de la reducción de la PA en sujetos con y sin enfermedad renal crónica. En relación con el placebo, la reducción de la PA produjo una disminución de las complicaciones cardiovasculares mayores, sin diferencias significativas entre ambos grupos. Aunque el efecto fue similar, el beneficio absoluto fue mayor en los sujetos con enfermedad renal crónica, por ser de riesgo más elevado.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer artículo es un metaanálisis sobre las consecuencias clínicas de la falta de adherencia a la terapéutica cadiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. El estudio confirma una prevalencia elevada de no adherencia a los distintos fármacos cardiovasculares, observándose en el grupo con buena adherencia una reducción importante y significativa en la incidencia de enfermedad cardiovascular y de mortalidad total, especialmente con el uso de estatinas y fármacos antihipertensivos.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento antihipertensivo y prevención secundaria del ictus</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA es el factor de riesgo modificable más prevalente e importante de ictus, tanto en los aterotrombóticos como, especialmente, en los asociados a enfermedad de pequeño vaso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La meta terapéutica aconsejada actualmente por las nuevas guías, con base en la evidencia actualmente disponible, en los pacientes que han padecido un ictus isquémico, es reducir la PA por debajo de 1.490/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, aunque algunos autores preconizan un descenso mayor de la PA.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo clínico SPS3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> incluyó pacientes que habían padecido un ictus lacunar reciente, sintomático, confirmado por resonancia magnética, siendo un grupo asignado a una meta terapéutica de PA sistólica entre 130-149<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y otro a PA sistólica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Después de un año, la media de PA sistólica fue de 138<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (IC 95% 137-139) en el primer grupo y de 127<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (IC 95% 126-128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) en el segundo. En este último grupo se observó una reducción del objetivo primario (el total de ictus isquémicos y hemorrágicos). No obstante, hay que señalar que la diferencia no fue significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,08), y que los resultados no pueden ser extrapolados a otros pacientes que han sufrido ictus aterotrombóticos, con mayor afectación funcional, por lo que se precisa de nuevos datos antes de modificar las recomendaciones de las guías actuales respecto a la meta terapéutica óptima para la prevención secundaria del ictus.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Hipertensión arterial resistente o hipertensión arterial refractaria</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado hay que resaltar 2 artículos, uno sobre una nueva propuesta de definición de HTA refractaria, diferenciada de la HTA resistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, y el segundo sobre los resultados del estudio SYMPLICITY HTN-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primero de ellos, Calhoun et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, autores del documento de consenso de 2008, en el que propusieron la clásica definición de HTA resistente, a partir de los datos del estudio REGARDS, proponen identificar un subgrupo al que denominan HTA refractaria, formado por aquellos hipertensos no controlados a pesar de seguir un régimen terapéutico con 5 o más fármacos antihipertensivos. Estos autores muestran que la prevalencia de este nuevo subgrupo de hipertensos no controlados con 5 o más fármacos es muy baja: un 0,5% del total de hipertensos tratados, y un 3,6% de los sujetos con HTA resistente.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio SYMPLICITY HTN-1 y 2 y otros trabajos previos sobre denervación simpática renal en el manejo de pacientes con HTA resistente habían presentado datos alentadores, aunque se trataba de estudios no controlados. El estudio SYMPLICITY HTN-3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> se diseñó como un ensayo prospectivo, multicéntrico, con grupo simulación de control, siendo el objetivo primario la reducción de la PA sistólica-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a los 6 meses, y como objetivo secundario, la seguridad de la intervención. No hubo diferencias significativas en la reducción de la PA sistólica-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h entre ambos grupos, en contra de las expectativas creadas por los resultados de los estudios previos, aunque se confirmó que la técnica era segura.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fármacos antivitamina K y antiagregación (Dr. Javier García Alegría)</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con el uso de antivitamina K (AVK) ha habido varios artículos destacables. Diversas variantes genéticas condicionan la metabolización de estos fármacos, y se había planteado que la farmacogenómica podría reducir la variabilidad en el control de la anticoagulación. En un número de <span class="elsevierStyleItalic">The New England Jounal of Medicine</span> se incluyeron 3 originales que abordan este problema. En el primero de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>, un estudio multicéntrico de enfermos con trombosis venosa o fibrilación auricular (FA), se usó un test para determinar diversos genotipos, en los que se utilizó una pauta de warfarina mediante un algoritmo predeterminado frente a un grupo control. El objetivo primario fue el tiempo terapéutico en rango durante 12 semanas, que en el grupo de genotipo-guiado fue del 67,4 frente al 60,3% en el control (diferencia ajustada 7,0%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), por lo que la dosis ajustada con farmacogenética fue significativamente mejor. Sin embargo, en los otros 2 estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>, con un diseño similar y más pacientes, no se encontraron diferencias entre ambas estrategias. Para completar esta información, un metaanálisis reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, de 9 ensayos de tratamiento con warfarina guiado por genotipo, mostró una diferencia en el tiempo terapéutico en rango del 0,14% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,25), por lo que esta estrategia no ofrece beneficio clínico.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefropatía asociada a warfarina (NAW) es una entidad reconocida recientemente, en la que un exceso de anticoagulación (INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,0) induce una lesión renal aguda sin evidencia de hemorragia clínicamente relevante, atribuyéndose a sangrado intratubular. Un estudio coreano retrospectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> ha tratado de establecer su incidencia e implicación pronóstica. En el mismo se analizaron los datos de 1.297 pacientes, que disponían de una creatinina basal una semana después de un INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Los criterios de NAW fueron un descenso del 50% en el aclaramiento de creatinina o un incremento de la creatinina superior a 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL. Un 19,3% desarrolló NAW, y el riesgo estaba incrementado con hipoalbuminemia y en la insuficiencia cardíaca, sin relación con el grado de función renal. La mortalidad, a las 108 semanas, fue mayor en la NAW. Los clínicos deben conocer esta entidad y estar alerta acerca de la posibilidad de empeoramiento de la función renal en situaciones de exceso de anticoagulación.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el campo de la antiagregación hay varios artículos relevantes. Un campo de debate reciente cuestiona cuál es el tratamiento óptimo en la anticoagulación permanente y la necesidad de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> coronario. Esta pregunta se ha tratado de contestar en el estudio WOEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. Dicho estudio, aleatorizado, multicéntrico y abierto, trata de establecer la eficacia y seguridad de clopidogrel solo o asociado con ácido acetil salicílico en pacientes anticoagulados. El objetivo primario fue cuantificar cualquier episodio de hemorragia en el primer año del implante, estando los pacientes asignados por intención de tratar a doble o triple terapia. Hubo sangrado en un 19,4% con la doble terapia y en un 44,4% con la triple (HR 0,36; IC 95% 0,26-0,50; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001). Los requerimientos de transfusión también fueron distintos (3,9 frente a 9,5%; <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 0,39; IC 95% 0,17-0,84; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,011). No hubo diferencia en la incidencia de eventos trombóticos entre ambos grupos, por lo que los autores concluyen que la doble terapia con clopidogrel es más segura que la triple terapia.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra manera de abordar el mismo problema ha sido mediante 2 análisis del registro nacional danés<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>. En el primero de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, se trataba de indagar el riesgo de trombosis y hemorragia de acuerdo con el tratamiento antitrombótico en pacientes con FA, anticoagulados tras un IAM y/o intervencionismo coronario. Entre 2001 y 2009 se registraron 12.165 hospitalizaciones por IAM y/o procedimiento coronario (60,7% varones, edad media: 75,6 años). El riesgo de IAM/muerte coronaria, ictus isquémico o hemorragia de acuerdo con el régimen antitrombótico fue estimado con una regresión de Cox. Los resultados principales se reflejan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. En la vida real, en los pacientes con FA con indicación de múltiples fármacos antitrombóticos tras un IAM y/o intervencionismo coronario la anticoagulación oral asociada a clopidogrel fue igual o superior en términos de beneficio y seguridad que la triple terapia. En el otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, se trataba de conocer la mejor estrategia de antitrombosis cuando coexiste una FA y una cardiopatía coronaria estable, definida tras 12 meses de un evento coronario. Se analizaron los eventos cardiovasculares y sangrados graves, con hospitalización, de 8.700 pacientes, con un seguimiento medio de 3,3 años. La tasa bruta de IAM/muerte coronaria fue del 7,2%, la de tromboembolismo, del 3,8%, y la de hemorragia, del 4%. En relación con la monoterapia con AVK, el riesgo de IAM/muerte coronaria con AVK más ácido acetil salicílico fue similar (HR 1,12; IC 95% 0,94-1,34), y también con la asociación de AVK a clopidogrel (HR 1,53; IC 95% 0,93-2,52). El riesgo de tromboembolismo fue equiparable en todos los regímenes que incluyeron AVK, mientras que el riesgo de sangrado se incrementaba cuando se asociaba ácido acetil salicílico (HR 1,50; IC 95% 1,23-1,82) o clopidogrel (HR 1,84; IC 95% 1,11-3,06). Los autores concluyen que la adición de antiplaquetarios a AVK en pacientes con FA y cardiopatía coronaria estable no se asocia a una reducción de los eventos coronarios o embólicos, e incrementa el riesgo de sangrado grave, por lo que esta práctica habitual necesita ser revisada.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Diabetes mellitus (Dr. Javier Ena)</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el campo de la diabetes son destacables varias contribuciones. Por un lado, el estudio Look AHEAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>, un ensayo clínico en 5.145 pacientes con diabetes tipo 2 con sobrepeso y obesidad que comparaba una estrategia de cambios en el estilo de vida (ejercicio físico 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min/sem y dieta hipocalórica, 1.800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal/día) con un grupo control, con desenlaces medidos a 10 años, resultó ser neutro en la reducción de eventos cardiovasculares y mortalidad de causa cardiovascular. La intervención, que fue muy efectiva durante el primer año para reducir el peso y mejorar la capacidad aeróbica y la resistencia a la insulina, careció de efecto a largo plazo. El desenlace primario sucedió en 403 pacientes del grupo de intervención y 418 del grupo control (1,83 y 1,92 eventos por 100 personas-año, respectivamente; con un RR de 0,95, IC 95% 0,83-1,09; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,51]). Durante el prolongado tiempo de estudio, el grupo control presentó contaminación por cointervenciones con fármacos para el control del colesterol y de la PA. El número de desenlaces observados fue menor del esperado, y el poder del estudio resultó insuficiente para demostrar diferencias significativas en los desenlaces evaluados.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario, una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra demostró eficacia en población general para reducir eventos cardiovasculares (IAM, accidente cerebrovascular o muerte de causa cardiovascular) y la aparición de diabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a>. El estudio PREDIMED fue un ensayo clínico llevado a cabo a lo largo de una media de 4 años en un total de 7.447 individuos de edades comprendidas entre los 55 y los 80 años. El estudio comparaba la eficacia de una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o una dieta mediterránea suplementada con nueces frente a una dieta hipocalórica baja en grasas (no más del 30% del aporte calórico procedente de grasas). El análisis multivariante mostró un RR de 0,70 (IC 95% 0,54-0,92) y 0,72 (IC 95% 0,54-0,96) para los grupos asignados a dieta mediterránea con aceite de oliva virgen extra (96 eventos) y dieta mediterránea suplementada con nueces (83 eventos), respectivamente, respecto al grupo control (109 eventos). Un subanálisis del estudio, que incluyó un total de 3.541 individuos, evaluó el impacto de los diferentes tipos de dieta en la aparición de diabetes mellitus. Durante el seguimiento se registraron un total de 80, 92 y 101 nuevos casos de diabetes en sujetos que recibieron dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra, dieta mediterránea suplementada con nueces, o dieta hipocalórica control, respectivamente, lo que corresponde a unas tasas de 16,0, 18,7 y 23,6 casos por 1.000 personas-año. Es decir, la reducción relativa del riesgo de diabetes con la dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra fue de un 67% con respecto a la dieta baja en grasas.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento de la población va a producir un incremento de enfermedades crónicas degenerativas, con la aparición de demencia a la cabeza, lo que constituye un problema de salud pública de gran magnitud. Es bien conocida la asociación entre diabetes y demencia, tanto debido a las alteraciones de los niveles de glucosa como a la mayor prevalencia de enfermedad vascular. Recientemente se ha analizado el riesgo de demencia en relación con los niveles de glucemia basal en ayunas en un total de 2.067 participantes (232 con diabetes y 1.835 sin diabetes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Durante un seguimiento de 6,8 años se confirmó la presencia de demencia mediante el test de cribado de habilidades cognitivas en un total de 524 participantes (74 con diabetes y 450 sin diabetes). En los sujetos sin diabetes se observó una asociación estadísticamente significativa entre la aparición de demencia y unos niveles de glucemia basal en ayunas de 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL frente a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, con un RR de 1,18 (IC 95% 1,04-1,33). Entre los pacientes con diabetes el RR de demencia al comparar valores de glucemia basal de 190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL con respecto a 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL fue de 1,40 (IC 95% 1,12-1,76). Estas estimaciones estaban ajustadas por edad, sexo, nivel educativo, PA, presencia de enfermedad coronaria o cerebrovascular, FA, tratamiento para la HTA y condición de fumador.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos estudios recientes, SAVOR-TIMI 53 y EXAMINE, han permitido evaluar la seguridad cardiovascular de 2 hipoglucemiantes orales que pertenecen al grupo de los inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4. El estudio SAVOR-TIMI 53<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> evaluó la seguridad de saxagliptina en un análisis de no inferioridad controlado doble ciego con placebo en un total de 16.492 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y alto riesgo cardiovascular. El desenlace primario analizado, que fue un compuesto de muerte de causa cardiovascular, accidente cerebrovascular o evento coronario, sucedió en 613 pacientes del grupo de saxagliptina y 609 pacientes en el grupo de placebo (7,3 y 7,2%, respectivamente; RR de 1,00; IC 95% 0,89-1,12). Aunque el número de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca fue estadísticamente superior en el grupo de saxagliptina que en el grupo de placebo (3,5 vs. 2,8%; RR 1,27; IC 95% 1,07-1,51; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,007), el incremento absoluto del riesgo (0,7%) fue muy escaso. Globalmente los pacientes tratados con saxagliptina tuvieron reducciones estadísticamente significativas de los valores de glucemia en ayunas y de hemoglobina glucosilada, aunque de escaso valor absoluto.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alogliptina, otro inhibidor de la enzima dipeptidil peptidasa-4, fue sometido a evaluación de seguridad cardiovascular según obligan las agencias reguladoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. El estudio EXAMINE fue un ensayo clínico de no inferioridad de alogliptina comparada con placebo en 5.380 pacientes con síndrome coronario agudo, en el que se evaluó un desenlace compuesto por muerte de causa cardiovascular, accidente cerebrovascular o IAM durante un seguimiento de 40 meses. Alogliptina produjo un descenso de los valores de hemoglobina glucosilada de 0,36% en el grupo de intervención con respecto al placebo. En relación con el desenlace primario se produjeron 305 (11,3%) eventos en el grupo asignado a alogliptina y 316 (11,8%) en el grupo asignado a placebo (RR 0,96; límite superior del intervalo de confianza 1,16), cumpliéndose el criterio de no inferioridad.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más recientemente, el estudio ESTAMPEDE evaluó la eficacia a largo plazo de la cirugía metabólica en comparación con el tratamiento intensivo de la diabetes para lograr control clínico de la enfermedad entendido como unas cifras de hemoglobina glucosilada inferiores a 6% (con o sin tratamiento hipoglucemiante) al cabo de 3 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Un total de 150 pacientes con diabetes fueron aleatorizados 1:1,1 a tratamiento médico intensivo, gastrectomía tubular o <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> yeyuno-ileal Y de Roux. La edad media de los pacientes era de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 años, el índice de masa corporal de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,5; 49 pacientes (36%) presentaban un índice de masa corporal inferior a 35. La hemoglobina glucosilada media fue de 9,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5%, y el tiempo de duración de la diabetes de 8,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,1 años, con un 43% de pacientes en tratamiento con insulina. Al final del estudio, el 5% de los pacientes en tratamiento médico intensivo lograron el objetivo principal, mientras que este se alcanzó en el 24% de los pacientes sometidos a gastrectomía tubular (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01) y en el 38% de aquellos sometidos a <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> intestinal (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). El tratamiento quirúrgico produjo también mejoría en otros dominios evaluados, como fueron dolor corporal, salud general, limitaciones debido a problemas emocionales, energía, bienestar emocional, funcionamiento social, funcionamiento físico y limitaciones debidas al estado de salud.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.</p></span></span>"
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"resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Durante el año 2013 y los primeros meses de 2014 se han publicado numerosos estudios relevantes en el campo cardiovascular. Han aparecido nuevas guías para el manejo de la hipertensión arterial y para reducir el riesgo cardiovascular descendiendo el colesterol. También han aparecido nuevos datos sobre la gran eficacia hipolipidemiante de los anticuerpos monoclonales frente a PCSK-9, decepcionando, sin embargo, los ensayos clínicos dirigidos a elevar el colesterol-HDL con ácido nicotínico, los cuales no han demostrado una reducción de la tasa de complicaciones cardiovasculares. Tampoco en el campo de la hipertensión, la colocación de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en pacientes con hipertensión renovascular, o la denervación simpática en pacientes con hipertensión resistente, han demostrado ser eficaces para reducir la presión arterial. Con relación al tratamiento antitrombótico, los test farmacogenéticos no parecen útiles para mantener más tiempo en rango terapéutico a los pacientes anticoagulados con warfarina. A su vez, cada vez existen más evidencias de que en pacientes con enfermedad coronaria y fibrilación auricular, la antiagregación no añade beneficio a la anticoagulación y se asocia con un mayor riesgo de sangrado. Por último, una dieta de tipo mediterráneo podría prevenir la aparición de diabetes, mientras que la cirugía bariátrica podría ser una opción razonable para mejorar la enfermedad en pacientes obesos. Muchos de estos estudios tienen una aplicación práctica inmediata en el trabajo clínico diario.</p></span>"
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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aterotrombosis de grandes arterias</span> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad carotídea oclusiva \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad vertebrobasilar oclusiva \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de vaso pequeño</span> \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesiones isquémicas cerebrales: infartos lacunares \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesión de sustancia blanca: leucoaraiosis \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Microsangrados cerebrales \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espacios perivasculares prominentes \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia intracerebral \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anticoagulación más ácido acetil salicílico \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Anticoagulación más clopidogrel \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ácido acetil salicílico más clopidogrel \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,52 (1,17–1,99) \t\t\t\t\t\t\n
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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Complicaciones hemorrágicas \t\t\t\t\t\t\n
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