Gammapatías biclonales: ¿un significado clínico diferente?

Hernández, J.A.; Lahuerta, J.J.

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Este concepto debe diferenciarse de la diversidad clonal observada en algunas discrasias de células plasmáticas, fundamentalmente el mieloma múltiple, donde al lado de expansiones clonales derivadas del propio tumor y directamente relacionadas con la oncogenésis, se han detectado clonas de origen B, no relacionadas con el mieloma, cuyo significado clínico, si es que existe, es desconocido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>.En este número de Revista Clínica Española García-García et al. describen la frecuencia de gammapatías biclonales en el conjunto de las gammapatías registradas durante 41 años en un solo centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Es el primer trabajo de estas características realizado en España. A pesar de la naturaleza retrospectiva del estudio, se extraen algunas conclusiones interesantes que vienen a confirmar los datos ya publicados en las pocas series clínicas que han analizado este tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–5</a>.La incidencia de gammapatías biclonales, en el conjunto de los más de 1.600 enfermos estudiados, fue del 3%, la misma cifra comunicada por Kyle et al. en su serie de individuos con gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) estudiados en Olmsted, Minnesota, Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La combinación IgG-IgG, presente en el 36% de los casos, fue la más frecuente en coincidencia, con la mayor incidencia de paraproteínas IgG (70%) en el conjunto de las GMSI. Respecto a la asociación de gammapatías biclonales con otras entidades nosológicas el 43% de los casos eran de significado incierto (GBSI), el 20% eran mielomas múltiples y el resto coincidían con otras enfermedades malignas, principalmente de estirpe linfoproliferativa. Probablemente debido a seguimientos insuficientes, ninguno de los casos con GBSI desarrolló una transformación maligna, como se evidenció en uno de los enfermos del registro de la Clínica Mayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Es destacable la observación de García-García et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> acerca de la desaparición espontánea de una o, incluso, de las 2 bandas monoclonales en el 80% de los casos. La explicación a este hecho es difícil de precisar, aunque como indican García-García et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> la escasa cuantía de algunos de los componentes M, ciertos tratamientos inmunodepresores y problemas de estandarización de las técnicas a lo largo de los más de 40 años de estudio pudieran explicar, al menos en parte, estos resultados. Por otro lado, en este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> 2/3 de los pacientes fueron incluidos en función de una sola determinación de inmunoelectroforesis o inmunofijación, lo que pudo inducir el reclutamiento de algunos casos con gammapatías no persistentes de carácter reactivo, o la no confirmación por inmunofijación de bandas M previamente detectada por inmunoelectroforesis. Aun así serían deseables estudios adicionales con más pacientes y mayores tiempos de observación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.La incidencia de GMSI en mayores de 50 y 70 años alcanza el 3% y el 5%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La relación de las GMSI con otras entidades es bien conocida, como ocurre en los pacientes infectados por el virus de la hepatitis C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. La tasa de progresión a una enfermedad maligna (en el 70% de los casos hacia mieloma múltiple) alcanza el 1% anual. Los principales factores de riesgo asociados a la progresión lo constituyen la cantidad de CM, el tipo de CM (IgM/IgA>IgG>cadenas ligeras), una ratio alterada de las cadenas ligeras libres en el suero (FLC), >5% de células plasmáticas en médula ósea y ≥95% de células plasmáticas con inmunofenotipo aberrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.En la actualidad se utilizan 2 modelos predictivos del riesgo de progresión. En el primero se consideran factores pronósticos peyorativos un componente monoclonal sérico ≥15g/l, las bandas M no-IgG y una ratio FLC anormal. En este modelo el riesgo de progresión a 20 años con 0, uno, 2 o los 3 factores de riesgo es del 5%, 21%, 37% o 58%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, respectivamente. 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Este concepto debe diferenciarse de la diversidad clonal observada en algunas discrasias de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; fundamentalmente el mieloma m&#250;ltiple&#44; donde al lado de expansiones clonales derivadas del propio tumor y directamente relacionadas con la oncogen&#233;sis&#44; se han detectado clonas de origen B&#44; no relacionadas con el mieloma&#44; cuyo significado cl&#237;nico&#44; si es que existe&#44; es desconocido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span> Garc&#237;a-Garc&#237;a et al&#46; describen la frecuencia de gammapat&#237;as biclonales en el conjunto de las gammapat&#237;as registradas durante 41 a&#241;os en un solo centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Es el primer trabajo de estas caracter&#237;sticas realizado en Espa&#241;a&#46; A pesar de la naturaleza retrospectiva del estudio&#44; se extraen algunas conclusiones interesantes que vienen a confirmar los datos ya publicados en las pocas series cl&#237;nicas que han analizado este tema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de gammapat&#237;as biclonales&#44; en el conjunto de los m&#225;s de 1&#46;600 enfermos estudiados&#44; fue del 3&#37;&#44; la misma cifra comunicada por Kyle et al&#46; en su serie de individuos con gammapat&#237;a monoclonal de significado incierto &#40;GMSI&#41; estudiados en Olmsted&#44; Minnesota&#44; Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La combinaci&#243;n IgG-IgG&#44; presente en el 36&#37; de los casos&#44; fue la m&#225;s frecuente en coincidencia&#44; con la mayor incidencia de paraprote&#237;nas IgG &#40;70&#37;&#41; en el conjunto de las GMSI&#46; Respecto a la asociaci&#243;n de gammapat&#237;as biclonales con otras entidades nosol&#243;gicas el 43&#37; de los casos eran de significado incierto &#40;GBSI&#41;&#44; el 20&#37; eran mielomas m&#250;ltiples y el resto coincid&#237;an con otras enfermedades malignas&#44; principalmente de estirpe linfoproliferativa&#46; Probablemente debido a seguimientos insuficientes&#44; ninguno de los casos con GBSI desarroll&#243; una transformaci&#243;n maligna&#44; como se evidenci&#243; en uno de los enfermos del registro de la Cl&#237;nica Mayo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es destacable la observaci&#243;n de Garc&#237;a-Garc&#237;a et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> acerca de la desaparici&#243;n espont&#225;nea de una o&#44; incluso&#44; de las 2 bandas monoclonales en el 80&#37; de los casos&#46; La explicaci&#243;n a este hecho es dif&#237;cil de precisar&#44; aunque como indican Garc&#237;a-Garc&#237;a et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> la escasa cuant&#237;a de algunos de los componentes M&#44; ciertos tratamientos inmunodepresores y problemas de estandarizaci&#243;n de las t&#233;cnicas a lo largo de los m&#225;s de 40 a&#241;os de estudio pudieran explicar&#44; al menos en parte&#44; estos resultados&#46; Por otro lado&#44; en este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> 2&#47;3 de los pacientes fueron incluidos en funci&#243;n de una sola determinaci&#243;n de inmunoelectroforesis o inmunofijaci&#243;n&#44; lo que pudo inducir el reclutamiento de algunos casos con gammapat&#237;as no persistentes de car&#225;cter reactivo&#44; o la no confirmaci&#243;n por inmunofijaci&#243;n de bandas M previamente detectada por inmunoelectroforesis&#46; Aun as&#237; ser&#237;an deseables estudios adicionales con m&#225;s pacientes y mayores tiempos de observaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de GMSI en mayores de 50 y 70 a&#241;os alcanza el 3&#37; y el 5&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La relaci&#243;n de las GMSI con otras entidades es bien conocida&#44; como ocurre en los pacientes infectados por el virus de la hepatitis C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La tasa de progresi&#243;n a una enfermedad maligna &#40;en el 70&#37; de los casos hacia mieloma m&#250;ltiple&#41; alcanza el 1&#37; anual&#46; Los principales factores de riesgo asociados a la progresi&#243;n lo constituyen la cantidad de CM&#44; el tipo de CM &#40;IgM&#47;IgA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IgG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cadenas ligeras&#41;&#44; una ratio alterada de las cadenas ligeras libres en el suero &#40;FLC&#41;&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37; de c&#233;lulas plasm&#225;ticas en m&#233;dula &#243;sea y &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; de c&#233;lulas plasm&#225;ticas con inmunofenotipo aberrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se utilizan 2 modelos predictivos del riesgo de progresi&#243;n&#46; En el primero se consideran factores pron&#243;sticos peyorativos un componente monoclonal s&#233;rico &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; las bandas M no-IgG y una ratio FLC anormal&#46; En este modelo el riesgo de progresi&#243;n a 20 a&#241;os con 0&#44; uno&#44; 2 o los 3 factores de riesgo es del 5&#37;&#44; 21&#37;&#44; 37&#37; o 58&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; respectivamente&#46; Para GMSI el modelo espa&#241;ol incluye 2 variables&#58; la presencia o no de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; de c&#233;lulas plasm&#225;ticas aberrantes por inmunofenotipo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">score</span> 0-1&#41; y el &#237;ndice de ADN &#8212;diploide o aneuploide&#8212; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">score</span> 0-1&#41; con riesgos de progresi&#243;n para 0&#44; uno o 2 factores de riesgo del 2&#37;&#44; 16&#37; o 72&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la semejanza de los cursos cl&#237;nicos es razonable aceptar que los modelos de predicci&#243;n de riesgo generados para las formas monoclonales puedan extrapolarse a los pacientes con gammapat&#237;as multiclonales&#46; De todos modos parece que su asociaci&#243;n con otras neoplasias no hematol&#243;gicas es mayor que en la poblaci&#243;n general&#44; sobre todo en los casos de las gammapat&#237;as triclonales&#44; como recientemente se ha comunicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la incidencia de componentes monoclonales dobles &#40;o triples&#41; es baja&#44; y la condici&#243;n no parece asociada a un curso cl&#237;nico espec&#237;fico&#46; Algunos de los clones pueden desaparecer espont&#225;neamente&#44; o tras la administraci&#243;n de diferentes tratamientos&#46; La introducci&#243;n de nuevas t&#233;cnicas en el estudio de estas enfermedades podr&#237;a mejorar su caracterizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Finalmente&#44; la limitaci&#243;n de los tiempos de observaci&#243;n y de las casu&#237;sticas disponibles condiciona el conocimiento de estas entidades&#46;</p></span>"
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