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lo que constituye una presentaci&#243;n cl&#237;nica excepcional en nuestro medio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 31 a&#241;os sin antecedentes patol&#243;gicos de inter&#233;s&#44; acudi&#243; a consulta por una &#250;lcera en la pierna derecha de 2 meses de evoluci&#243;n sin causa atribuible&#46; En diciembre de 2010 hab&#237;a presentado una lesi&#243;n similar adyacente a la actual que cur&#243; tras tratamiento antis&#233;ptico t&#243;pico prolongado y dej&#243; un &#225;rea cicatricial e hiperpigmentaci&#243;n residual&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; mostr&#243; una &#250;lcera de aspecto cribiforme de bordes netos sobre base inflamatoria de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y forma predominantemente ovalada a nivel de cara interna de la pierna derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Junto a esta se observ&#243; un &#225;rea mal definida de esclerosis e hiperpigmentaci&#243;n residual correspondiente a la ulceraci&#243;n previa&#46; No se objetivaron signos de linfangitis ni adenopat&#237;as regionales&#46; La paciente no ten&#237;a fiebre&#44; sintomatolog&#237;a respiratoria ni neurol&#243;gica&#46; Se tomaron cultivos de la &#250;lcera en los que&#44; tras ser sembrados en medios habituales&#44; creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus saprophyticus</span> coagulasa negativo&#46; En el medio L&#246;wenstein-Jensen crecieron colonias pigmentadas a los 4-5 d&#237;as de la incubaci&#243;n&#46; Mediante tinci&#243;n de Gram&#44; se observaron estructuras filamentosas ramificadas Gram-positivas que pasaron a ser cocobacilares a las 48 h&#46; La t&#233;cnica de Kinyoun no permiti&#243; observar bacilos &#225;cido-alcohol resistentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La identificaci&#243;n como <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica</span> se realiz&#243; mediante estudio de sensibilidad y m&#233;todo de difusi&#243;n disco-placa &#40;Kirby-Bauer&#41; mostrando el t&#237;pico patr&#243;n resistente-resistente-sensible-sensible a gentamicina&#44; tobramicina&#44; amikacina y eritromicina respectivamente&#46; El resto de pruebas demostr&#243; que la bacteria estudiada era ureasa positiva&#44; esculina positiva&#44; glucosa&#44; ramnosa y eritritol positivas y citrato negativo con crecimiento a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; con lo que se concluy&#243; que se trataba de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica</span>&#46; El estudio dermatopatol&#243;gico de la biopsia del borde de la &#250;lcera fue poco concluyente y &#250;nicamente mostr&#243;&#44; bajo una epidermis denudada&#44; material fibrino-leucocitario en todo el espesor de la dermis&#46; Adem&#225;s&#44; present&#243; necrosis y ulceraci&#243;n&#44; sin evidenciarse microorganismos con las diferentes tinciones espec&#237;ficas empleadas&#46; Con el diagn&#243;stico de nocardiosis cut&#225;nea superficial se complet&#243; el estudio mediante radiograf&#237;a de t&#243;rax y radiograf&#237;a &#243;sea de la pierna derecha&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; determinaci&#243;n de hemograma&#44; bioqu&#237;mica y estudio de inmunodeficiencias&#44; todas las pruebas fueron normales o negativas&#44; por lo que se descart&#243; afectaci&#243;n sist&#233;mica o regional por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span>&#46; Posteriormente a la identificaci&#243;n del microorganismo&#44; se inici&#243; tratamiento con TMP&#47;SXM a dosis de 800&#47;160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; cada 12 h durante 3 meses&#44; con curaci&#243;n total de la &#250;lcera &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> comprende bacterias Gram-positivas&#44; estrictamente aer&#243;bicas y con &#225;cido-alcohol resistencia parcial&#46; Se localizan como sapr&#243;fitos en agua&#44; suelo&#44; polvo&#44; vegetaci&#243;n en descomposici&#243;n y arena de la playa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Entre las distintas especies destacan 3 de ellas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia asteroides</span> como la especie m&#225;s frecuente que causa enfermedad en los humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia brasiliensis</span> como pat&#243;geno principal en la infecci&#243;n cut&#225;nea primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica</span> que causa infrecuentemente infecciones&#44; normalmente pulmonares&#46; Esta &#250;ltima especie es potencialmente letal por su tendencia a la diseminaci&#243;n y resistencia a los antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica</span> ha sido poco descrita en la bibliograf&#237;a mundial&#44; en una serie recientemente publicada solamente se encontr&#243; un caso entre los 22 aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las nocardiosis afectan al pulm&#243;n inicialmente&#44; y se deben a la inhalaci&#243;n del microorganismo&#46; De estos&#44; la mitad se asocian con la extensi&#243;n a una localizaci&#243;n extrapulmonar&#44; como el sistema nervioso central o la piel&#46; La piel tambi&#233;n puede ser el lugar de infecci&#243;n primaria a trav&#233;s de la inoculaci&#243;n en una zona de piel traumatizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La afectaci&#243;n cut&#225;nea puede presentar las siguientes formas cl&#237;nicas&#58; infecci&#243;n superficial primaria de la piel&#44; forma linfocut&#225;nea o esporotricoide&#44; enfermedad sist&#233;mica con afectaci&#243;n cut&#225;nea y micetoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La infecci&#243;n superficial primaria de la piel se debe sospechar en pacientes con lesiones nodulares o ulcerosas de evoluci&#243;n t&#243;rpida que no responden al tratamiento antibi&#243;tico habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La linfangitis nodular por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp&#46; se presenta habitualmente como un absceso o lesi&#243;n ulcerativa en el lugar de la inoculaci&#243;n&#44; seguido por una linfangitis con linfoadenopat&#237;a regional profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La enfermedad sist&#233;mica con afectaci&#243;n cut&#225;nea se define cuando la infecci&#243;n afecta a 2 o m&#225;s &#243;rganos no contiguos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el micetoma es una infecci&#243;n cr&#243;nica subcut&#225;nea que se manifiesta cl&#237;nicamente como &#225;reas de tumefacci&#243;n con zonas de drenaje y presencia de gr&#225;nulos macrosc&#243;picos coloreados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico definitivo se realiza por el cultivo&#46; Debemos considerar que son microorganismos de crecimiento relativamente lento &#40;5-21 d&#237;as&#41;&#44; que crecen en agar sangre est&#225;ndar&#44; pero prefieren los medios enriquecidos&#44; tales como L&#246;wenstein-Jensen o agar Sabouraud-dextrosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial de la nocardiosis cut&#225;nea primaria&#44; como la de nuestra paciente&#44; incluye piodermitis por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y microorganismos tales como micobacterias at&#237;picas y leishmania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TMP-SMX se considera el tratamiento de elecci&#243;n&#44; pero puede ser necesario el tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46; La duraci&#243;n del tratamiento es de 2-4 meses para la forma superficial y linfocut&#225;nea&#44; de 12 meses para el micetoma y de 6-12 meses para los pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; presentamos un caso infrecuente de nocardiosis cut&#225;nea primaria por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica&#46;</span> Cabe destacar la ausencia de inmunodepresi&#243;n que observamos en el caso estudiado lo que le a&#241;ade a&#250;n m&#225;s excepcionalidad a esta forma cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Nocardiosis cutánea primaria por Nocardia farcinica
Primary cutaneous nocardiosis caused by Nocardia farcinica
D. Jiménez-Galloa,
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Autor para correspondencia.
, C. Albarrán-Planellesa, F. Galán-Sánchezb, M. Linares-Barriosa, J.A. Girón-Gonzálezc
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