Nocardiosis cutánea primaria por Nocardia farcinica

Jiménez-Gallo, D.; Albarrán-Planelles, C.; Galán-Sánchez, F.; Linares-Barrios, M.; Girón-González, J.A.

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El diagnóstico definitivo se realiza mediante cultivo y el tratamiento de elección es el trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SXM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.Presentamos el caso de una paciente inmunocompetente con nocardiosis cutánea primaria por Nocardia farcínica, lo que constituye una presentación clínica excepcional en nuestro medio.Caso clínicoUna mujer de 31 años sin antecedentes patológicos de interés, acudió a consulta por una úlcera en la pierna derecha de 2 meses de evolución sin causa atribuible. En diciembre de 2010 había presentado una lesión similar adyacente a la actual que curó tras tratamiento antiséptico tópico prolongado y dejó un área cicatricial e hiperpigmentación residual. A la exploración física, mostró una úlcera de aspecto cribiforme de bordes netos sobre base inflamatoria de 3×2cm y forma predominantemente ovalada a nivel de cara interna de la pierna derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Junto a esta se observó un área mal definida de esclerosis e hiperpigmentación residual correspondiente a la ulceración previa. No se objetivaron signos de linfangitis ni adenopatías regionales. La paciente no tenía fiebre, sintomatología respiratoria ni neurológica. Se tomaron cultivos de la úlcera en los que, tras ser sembrados en medios habituales, creció Staphylococcus saprophyticus coagulasa negativo. En el medio Löwenstein-Jensen crecieron colonias pigmentadas a los 4-5 días de la incubación. Mediante tinción de Gram, se observaron estructuras filamentosas ramificadas Gram-positivas que pasaron a ser cocobacilares a las 48 h. La técnica de Kinyoun no permitió observar bacilos ácido-alcohol resistentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La identificación como Nocardia farcinica se realizó mediante estudio de sensibilidad y método de difusión disco-placa (Kirby-Bauer) mostrando el típico patrón resistente-resistente-sensible-sensible a gentamicina, tobramicina, amikacina y eritromicina respectivamente. El resto de pruebas demostró que la bacteria estudiada era ureasa positiva, esculina positiva, glucosa, ramnosa y eritritol positivas y citrato negativo con crecimiento a 45°C, con lo que se concluyó que se trataba de Nocardia farcinica. El estudio dermatopatológico de la biopsia del borde de la úlcera fue poco concluyente y únicamente mostró, bajo una epidermis denudada, material fibrino-leucocitario en todo el espesor de la dermis. Además, presentó necrosis y ulceración, sin evidenciarse microorganismos con las diferentes tinciones específicas empleadas. Con el diagnóstico de nocardiosis cutánea superficial se completó el estudio mediante radiografía de tórax y radiografía ósea de la pierna derecha. También se realizó determinación de hemograma, bioquímica y estudio de inmunodeficiencias, todas las pruebas fueron normales o negativas, por lo que se descartó afectación sistémica o regional por Nocardia. Posteriormente a la identificación del microorganismo, se inició tratamiento con TMP/SXM a dosis de 800/160mg, cada 12 h durante 3 meses, con curación total de la úlcera (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl género Nocardia comprende bacterias Gram-positivas, estrictamente aeróbicas y con ácido-alcohol resistencia parcial. Se localizan como saprófitos en agua, suelo, polvo, vegetación en descomposición y arena de la playa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Entre las distintas especies destacan 3 de ellas. Nocardia asteroides como la especie más frecuente que causa enfermedad en los humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, Nocardia brasiliensis como patógeno principal en la infección cutánea primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> y Nocardia farcinica que causa infrecuentemente infecciones, normalmente pulmonares. Esta última especie es potencialmente letal por su tendencia a la diseminación y resistencia a los antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. La infección por Nocardia farcinica ha sido poco descrita en la bibliografía mundial, en una serie recientemente publicada solamente se encontró un caso entre los 22 aislamientos de Nocardia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.La mayoría de las nocardiosis afectan al pulmón inicialmente, y se deben a la inhalación del microorganismo. De estos, la mitad se asocian con la extensión a una localización extrapulmonar, como el sistema nervioso central o la piel. La piel también puede ser el lugar de infección primaria a través de la inoculación en una zona de piel traumatizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La afectación cutánea puede presentar las siguientes formas clínicas: infección superficial primaria de la piel, forma linfocutánea o esporotricoide, enfermedad sistémica con afectación cutánea y micetoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. La infección superficial primaria de la piel se debe sospechar en pacientes con lesiones nodulares o ulcerosas de evolución tórpida que no responden al tratamiento antibiótico habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La linfangitis nodular por Nocardia spp. se presenta habitualmente como un absceso o lesión ulcerativa en el lugar de la inoculación, seguido por una linfangitis con linfoadenopatía regional profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. La enfermedad sistémica con afectación cutánea se define cuando la infección afecta a 2 o más órganos no contiguos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Por último, el micetoma es una infección crónica subcutánea que se manifiesta clínicamente como áreas de tumefacción con zonas de drenaje y presencia de gránulos macroscópicos coloreados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.El diagnóstico definitivo se realiza por el cultivo. Debemos considerar que son microorganismos de crecimiento relativamente lento (5-21 días), que crecen en agar sangre estándar, pero prefieren los medios enriquecidos, tales como Löwenstein-Jensen o agar Sabouraud-dextrosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>.El diagnóstico diferencial de la nocardiosis cutánea primaria, como la de nuestra paciente, incluye piodermitis por Staphylococcus aureus y microorganismos tales como micobacterias atípicas y leishmania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.El TMP-SMX se considera el tratamiento de elección, pero puede ser necesario el tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,8</a>. La duración del tratamiento es de 2-4 meses para la forma superficial y linfocutánea, de 12 meses para el micetoma y de 6-12 meses para los pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.En conclusión, presentamos un caso infrecuente de nocardiosis cutánea primaria por Nocardia farcinica. Cabe destacar la ausencia de inmunodepresión que observamos en el caso estudiado lo que le añade aún más excepcionalidad a esta forma clínica.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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lo que constituye una presentaci&#243;n cl&#237;nica excepcional en nuestro medio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 31 a&#241;os sin antecedentes patol&#243;gicos de inter&#233;s&#44; acudi&#243; a consulta por una &#250;lcera en la pierna derecha de 2 meses de evoluci&#243;n sin causa atribuible&#46; En diciembre de 2010 hab&#237;a presentado una lesi&#243;n similar adyacente a la actual que cur&#243; tras tratamiento antis&#233;ptico t&#243;pico prolongado y dej&#243; un &#225;rea cicatricial e hiperpigmentaci&#243;n residual&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; mostr&#243; una &#250;lcera de aspecto cribiforme de bordes netos sobre base inflamatoria de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y forma predominantemente ovalada a nivel de cara interna de la pierna derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Junto a esta se observ&#243; un &#225;rea mal definida de esclerosis e hiperpigmentaci&#243;n residual correspondiente a la ulceraci&#243;n previa&#46; No se objetivaron signos de linfangitis ni adenopat&#237;as regionales&#46; La paciente no ten&#237;a fiebre&#44; sintomatolog&#237;a respiratoria ni neurol&#243;gica&#46; Se tomaron cultivos de la &#250;lcera en los que&#44; tras ser sembrados en medios habituales&#44; creci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus saprophyticus</span> coagulasa negativo&#46; En el medio L&#246;wenstein-Jensen crecieron colonias pigmentadas a los 4-5 d&#237;as de la incubaci&#243;n&#46; Mediante tinci&#243;n de Gram&#44; se observaron estructuras filamentosas ramificadas Gram-positivas que pasaron a ser cocobacilares a las 48 h&#46; La t&#233;cnica de Kinyoun no permiti&#243; observar bacilos &#225;cido-alcohol resistentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La identificaci&#243;n como <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica</span> se realiz&#243; mediante estudio de sensibilidad y m&#233;todo de difusi&#243;n disco-placa &#40;Kirby-Bauer&#41; mostrando el t&#237;pico patr&#243;n resistente-resistente-sensible-sensible a gentamicina&#44; tobramicina&#44; amikacina y eritromicina respectivamente&#46; El resto de pruebas demostr&#243; que la bacteria estudiada era ureasa positiva&#44; esculina positiva&#44; glucosa&#44; ramnosa y eritritol positivas y citrato negativo con crecimiento a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; con lo que se concluy&#243; que se trataba de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica</span>&#46; El estudio dermatopatol&#243;gico de la biopsia del borde de la &#250;lcera fue poco concluyente y &#250;nicamente mostr&#243;&#44; bajo una epidermis denudada&#44; material fibrino-leucocitario en todo el espesor de la dermis&#46; Adem&#225;s&#44; present&#243; necrosis y ulceraci&#243;n&#44; sin evidenciarse microorganismos con las diferentes tinciones espec&#237;ficas empleadas&#46; Con el diagn&#243;stico de nocardiosis cut&#225;nea superficial se complet&#243; el estudio mediante radiograf&#237;a de t&#243;rax y radiograf&#237;a &#243;sea de la pierna derecha&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; determinaci&#243;n de hemograma&#44; bioqu&#237;mica y estudio de inmunodeficiencias&#44; todas las pruebas fueron normales o negativas&#44; por lo que se descart&#243; afectaci&#243;n sist&#233;mica o regional por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span>&#46; Posteriormente a la identificaci&#243;n del microorganismo&#44; se inici&#243; tratamiento con TMP&#47;SXM a dosis de 800&#47;160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; cada 12 h durante 3 meses&#44; con curaci&#243;n total de la &#250;lcera &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> comprende bacterias Gram-positivas&#44; estrictamente aer&#243;bicas y con &#225;cido-alcohol resistencia parcial&#46; Se localizan como sapr&#243;fitos en agua&#44; suelo&#44; polvo&#44; vegetaci&#243;n en descomposici&#243;n y arena de la playa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Entre las distintas especies destacan 3 de ellas&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia asteroides</span> como la especie m&#225;s frecuente que causa enfermedad en los humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia brasiliensis</span> como pat&#243;geno principal en la infecci&#243;n cut&#225;nea primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica</span> que causa infrecuentemente infecciones&#44; normalmente pulmonares&#46; Esta &#250;ltima especie es potencialmente letal por su tendencia a la diseminaci&#243;n y resistencia a los antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica</span> ha sido poco descrita en la bibliograf&#237;a mundial&#44; en una serie recientemente publicada solamente se encontr&#243; un caso entre los 22 aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las nocardiosis afectan al pulm&#243;n inicialmente&#44; y se deben a la inhalaci&#243;n del microorganismo&#46; De estos&#44; la mitad se asocian con la extensi&#243;n a una localizaci&#243;n extrapulmonar&#44; como el sistema nervioso central o la piel&#46; La piel tambi&#233;n puede ser el lugar de infecci&#243;n primaria a trav&#233;s de la inoculaci&#243;n en una zona de piel traumatizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La afectaci&#243;n cut&#225;nea puede presentar las siguientes formas cl&#237;nicas&#58; infecci&#243;n superficial primaria de la piel&#44; forma linfocut&#225;nea o esporotricoide&#44; enfermedad sist&#233;mica con afectaci&#243;n cut&#225;nea y micetoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La infecci&#243;n superficial primaria de la piel se debe sospechar en pacientes con lesiones nodulares o ulcerosas de evoluci&#243;n t&#243;rpida que no responden al tratamiento antibi&#243;tico habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La linfangitis nodular por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp&#46; se presenta habitualmente como un absceso o lesi&#243;n ulcerativa en el lugar de la inoculaci&#243;n&#44; seguido por una linfangitis con linfoadenopat&#237;a regional profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La enfermedad sist&#233;mica con afectaci&#243;n cut&#225;nea se define cuando la infecci&#243;n afecta a 2 o m&#225;s &#243;rganos no contiguos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; el micetoma es una infecci&#243;n cr&#243;nica subcut&#225;nea que se manifiesta cl&#237;nicamente como &#225;reas de tumefacci&#243;n con zonas de drenaje y presencia de gr&#225;nulos macrosc&#243;picos coloreados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico definitivo se realiza por el cultivo&#46; Debemos considerar que son microorganismos de crecimiento relativamente lento &#40;5-21 d&#237;as&#41;&#44; que crecen en agar sangre est&#225;ndar&#44; pero prefieren los medios enriquecidos&#44; tales como L&#246;wenstein-Jensen o agar Sabouraud-dextrosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial de la nocardiosis cut&#225;nea primaria&#44; como la de nuestra paciente&#44; incluye piodermitis por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y microorganismos tales como micobacterias at&#237;picas y leishmania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TMP-SMX se considera el tratamiento de elecci&#243;n&#44; pero puede ser necesario el tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46; La duraci&#243;n del tratamiento es de 2-4 meses para la forma superficial y linfocut&#225;nea&#44; de 12 meses para el micetoma y de 6-12 meses para los pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; presentamos un caso infrecuente de nocardiosis cut&#225;nea primaria por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica&#46;</span> Cabe destacar la ausencia de inmunodepresi&#243;n que observamos en el caso estudiado lo que le a&#241;ade a&#250;n m&#225;s excepcionalidad a esta forma cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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