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1</a>B&#41;&#46; Ante la sospecha de derrame peric&#225;rdico se realiz&#243; un ecocardiograma transtor&#225;cico&#46; Se objetiv&#243; un derrame peric&#225;rdico con estructuras flotando en el mismo&#44; compatibles con fibrina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46; La presencia de un derrame peric&#225;rdico de meses de evoluci&#243;n suger&#237;a el diagn&#243;stico de una pericarditis tuberculosa&#46; Se inici&#243; un tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">ex juvantibus</span> con f&#225;rmacos antituberculosos &#40;isonizacida&#44; rifampicina&#44; pirazinamida y etambutol&#41;&#44; asociado a prednisolona&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico y diur&#233;ticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedades bacterianas en el entorno rural en el tr&#243;pico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los centros sanitarios del continente africano los cultivos bacterianos no est&#225;n disponibles&#46; El diagn&#243;stico de las infecciones bacterianas es b&#225;sicamente cl&#237;nico y solo en casos contados se dispone de la tinci&#243;n de Gram para visualizar de determinadas bacterias y de algunos test serol&#243;gicos&#46; Comentaremos algunas infecciones espec&#237;ficas del tr&#243;pico&#44; sobre todo en el continente africano&#44; como la fiebre tifoidea y el t&#233;tanos&#46; Despu&#233;s se indicar&#225;n a grandes rasgos las pautas de actuaci&#243;n ante graves epidemias causadas por bacterias como el c&#243;lera y la meningitis&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las pautas del tratamiento de las principales enfermedades bacterianas en el tr&#243;pico&#44; seg&#250;n la gu&#237;a de tratamiento estandarizado del Ministerio de Salud de Etiop&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fiebre tifoidea</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que se producen unos 22 millones de casos y unas 220&#46;000 muertes al a&#241;o por esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Est&#225; causada por <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella enterica</span> serotipo <span class="elsevierStyleItalic">typhi</span>&#44; un bacilo gramnegativo de distribuci&#243;n mundial&#44; cuyo reservorio es el hombre&#46; Uno de los principales problemas para su erradicaci&#243;n es que algunos individuos son portadores cr&#243;nicos asintom&#225;ticos con capacidad para transmitir y diseminar la enfermedad&#46; Es end&#233;mica en la mayor parte del continente africano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bacteria se ingiere con alimentos o agua contaminada y&#44; tras atravesar la mucosa intestinal&#44; se replica en el tejido MALT del intestino delgado&#44; desde donde produce bacteriemia que afecta a la mayor parte de los &#243;rganos de la econom&#237;a y puede invadir de forma secundaria el intestino&#44; sobre todo el intestino grueso&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas son&#58; fiebre&#44; cefalea&#44; confusi&#243;n mental&#44; dolor abdominal y puede tambi&#233;n haber diarrea&#44; aunque es m&#225;s frecuente el estre&#241;imiento&#46; Estos s&#237;ntomas son comunes a otros s&#237;ndrome febriles de los pa&#237;ses tropicales y&#44; de hecho&#44; muchos pacientes reciben tratamiento para la malaria antes de comenzar el tratamiento para la fiebre tifoidea&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se puede encontrar fiebre&#44; confusi&#243;n mental y bradicardia relativa &#40;con frecuencia el paciente no tiene taquicardia a pesar de estar febril&#41;&#46; A veces&#44; aparece tambi&#233;n un exantema llamado ros&#233;ola&#44; que es tenue&#44; macular o ligeramente sobreelevado&#44; eritematoso&#44; de predominio en el tronco y poco visible en la raza negra&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s grave es la perforaci&#243;n intestinal &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#44; seguida de hemorragias&#44; neumon&#237;a t&#237;fica&#44; abscesos t&#237;ficos&#44; artritis s&#233;ptica u osteomielitis&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n de referencia para el diagn&#243;stico es el crecimiento de la bacteria en hemocultivos&#44; si bien en la mayor&#237;a de los centros sanitarios africanos no disponen de este recurso y el diagn&#243;stico es cl&#237;nico y con frecuencia se administra un tratamiento emp&#237;rico&#46; En &#193;frica es frecuente el uso del test de aglutinaci&#243;n de Widal&#44; que detecta anticuerpos frente a los ant&#237;genos H y O de <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> spp&#46; Se trata de un test inespec&#237;fico de escaso valor predictivo positivo por la reactividad cruzada con anticuerpos frente a los ant&#237;genos de otras salmonelas&#46; En la mayor&#237;a de los territorios con alta incidencia de fiebre tifoidea&#44; son muy frecuentes las infecciones por otras salmonelas&#44; por lo que gran parte de la poblaci&#243;n tiene un test de Widal positivo y la positividad en sueros &#250;nicos de esta prueba tiene una utilidad diagn&#243;stica muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es la antibioterapia&#46; A pesar de que S&#46; typhi tiene una tasa de resitencia al cloranfenicol de hasta el 60&#37; en algunas series subsaharianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; sigue siendo en muchos centros el f&#225;rmaco de primera elecci&#243;n&#44; sobre todo por su bajo coste&#46; Las quinolonas cada vez est&#225;n m&#225;s disponibles en &#193;frica y en algunos centros son de primera elecci&#243;n&#44; o bien se reservan para los casos en que fracasa el cloranfenicol&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;tanos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que hay un mill&#243;n de casos al a&#241;o en el mundo&#46; El t&#233;tanos neonatal afecta hasta el 17 por mil de los reci&#233;n nacidos y representa el 7&#37; de la mortalidad neonatal en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; La enfermedad se genera por una exotoxina &#40;tetanospasmina&#41; producida por el <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium tetani</span>&#44; un bacilo grampositivo anaerobio estricto&#46; Es un microorganismo de distribuci&#243;n universal que persiste viable durante muchos a&#241;os en el medio ambiente en forma de esporas&#46; La enfermedad se produce habitualmente tras la infecci&#243;n de una herida&#46; La exotoxina circula por el torrente circulatorio y se deposita en las terminales ax&#243;nicas perif&#233;ricas desde donde&#44; por transporte axonal&#44; se vehiculiza a la m&#233;dula y el tronco del enc&#233;falo&#46; La toxina se fija en la sinaptobrevina y el resultado es una hiperestimulaci&#243;n de la musculatura al desaparecer el tono inhibitorio GABA&#233;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se produce una contractura muscular generalizada&#44; primero en aquellas &#225;reas inervadas con axones de menor longitud &#40;musculatura masticadora provocando trismus&#41;&#46; Posteriormente&#44; afecta a los sistemas neuromusculares axiales con opist&#243;tonos&#46; Por &#250;ltimo&#44; puede afectar a los sistemas vegetativos con cuadros de taquicardia o bradicardia e hipertensi&#243;n&#46; Puede presentarse en los neonatos de madres que no est&#233;n vacunadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La infecci&#243;n clostridial suele afectar al cord&#243;n umbilical&#44; facilitada por el corte del cord&#243;n con utensilios colonizados por esporas de la bacteria o por la costumbre de colocar barro o esti&#233;rcol en el mu&#241;&#243;n del cord&#243;n de ciertos grupos culturales&#46; Los s&#237;ntomas del neonato son imposibilidad para mamar y flaccidez generalizada&#44; unos d&#237;as despu&#233;s del parto&#44; seguidos de rigidez con trismus y opist&#243;tonos&#46; La mortalidad es elevada y puede alcanzar el 70&#37;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico es cl&#237;nico y dif&#237;cilmente puede confundirse con otras enfermedades&#46; Solo en los estadios iniciales podr&#237;a plantearse un diagn&#243;stico diferencial con infecciones de la boca u odontog&#233;nicas o con una diston&#237;a precipitada por neurol&#233;pticos&#46; En la fase m&#225;s avanzada podr&#237;a confundirse con la intoxicaci&#243;n por estricnina o con una hemorragia subaracnoidea con meningitis &#40;en el t&#233;tanos no suele haber fiebre ni disminuci&#243;n del nivel de conciencia&#41;&#46; Hasta en el 30&#37; de los casos no se observa una herida como puerta de la infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en aplicar medidas de soporte&#46; Suelen utilizarse relajantes musculares &#40;benzodiacepinas&#44; etc&#46;&#41;&#44; debe situarse al paciente en un entorno con escasos est&#237;mulos sensoriales y&#44; si fuera necesario&#44; se coloca una sonda nasog&#225;strica para alimentaci&#243;n&#46; Si hay compromiso respiratorio se procede a intubar al paciente&#44; aunque este recurso es poco frecuente en la mayor&#237;a de los entornos subsaharianos&#46; Si se observa una herida&#44; hay que desbridarla e instaurar un tratamiento con penicilina&#46; Suele administrarse gammaglobulina&#44; aunque es una medida de escasa eficacia una vez instaurado el cuadro cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo m&#225;s importante en esta enfermedad es la prevenci&#243;n&#46; Lo deseable es vacunar con toxoide tet&#225;nico al 100&#37; de la poblaci&#243;n&#46; En Etiop&#237;a se vacuna a los ni&#241;os 3 veces en el primer a&#241;o de vida&#44; si acuden a los centros de vacunaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se vacuna a las mujeres embarazadas para prevenir el t&#233;tanos neonatal cuando acuden al control antenatal&#46; A pesar de las recomendaciones&#44; en algunas zonas de &#193;frica la cobertura vacunal es inferior al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en el &#225;rea del Hospital de Gambo no alcanza el 25&#37;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Los brotes epid&#233;micos bacterianos m&#225;s frecuentes en &#193;frica</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">C&#243;lera</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#243;lera&#44; enfermedad causada por <span class="elsevierStyleItalic">Vibrio cholerae</span>&#44; ha sido end&#233;mico en gran parte del sur de Asia&#44; pero en la actual pandemia&#44; ha establecido endemicidad en todo el continente africano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La enfermedad se asocia a factores como la falta de agua potable&#44; saneamiento deficiente&#44; subdesarrollo&#44; alta densidad de poblaci&#243;n y bajo nivel educativo de la poblaci&#243;n&#46; El c&#243;lera se transmite con el agua y los alimentos contaminados &#40;pescados y mariscos&#41; por <span class="elsevierStyleItalic">V&#46; cholerae</span>&#46; Un riesgo adicional para la aparici&#243;n de brotes de c&#243;lera son los desastres naturales&#44; como las inundaciones y terremotos&#44; que pueden deteriorar las condiciones sanitarias&#44; concentrar la poblaci&#243;n y empeorar las condiciones higi&#233;nicas&#46; El flujo repentino de desplazados o refugiados puede colapsar los recursos h&#237;dricos y el saneamiento como ocurre en de desplazamientos masivos de poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La OMS mantiene una base de datos p&#250;blica actualizada de los brotes de c&#243;lera en todo el mundo y publica un resumen anual de datos nacionales agregados en el Registro Epidemiol&#243;gico Semanal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La tendencia observada en las epidemias de c&#243;lera es una disminuci&#243;n de la tasa de letalidad por la mejora en la detecci&#243;n y la calidad de la respuesta sanitaria&#44; si bien ha aumentado el n&#250;mero de pa&#237;ses afectados&#46; Se dispone de diferentes gu&#237;as cl&#237;nicas de actuaci&#243;n ante la sospecha de una epidemia de c&#243;lera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Lo importante del tratamiento es la rehidrataci&#243;n intensiva&#46; La administraci&#243;n de antibi&#243;ticos &#40;doxiciclina&#44; seguido de eritromicina&#44; cotrimoxazol o ciprofloxacino&#41; disminuye la intensidad de la diarrea y el porcentaje de portadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Meningitis</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia anual de la meningitis es inferior a 5 casos por cada 100&#46;000 habitantes en la enfermedad espor&#225;dica&#44; y aumenta a m&#225;s de 1&#46;000 casos por 100&#46;000 habitantes en epidemias que ocurren con frecuencia en el &#171;cintur&#243;n de la meningitis&#187; de &#193;frica &#40;&#193;frica subsahariana desde Senegal y Gambia a Kenya y Etiop&#237;a&#41; durante la estaci&#243;n seca &#40;diciembre a junio&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La meningitis epid&#233;mica tiene una mortalidad del 10&#37; y una tasa de secuelas neurol&#243;gicas del 10-20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Los brotes de meningitis son causados generalmente por Neisseria meningitidis serogrupo A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; aunque se han descrito por otros serogrupos &#40;C&#44; B&#44; Y&#44; W135&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La investigaci&#243;n de brotes y la vigilancia bacteriol&#243;gica es dif&#237;cil al no disponer de cultivos en el tr&#243;pico&#46; El m&#233;dico cl&#237;nico diagnostica la enfermedad por las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas t&#237;picas &#40;rigidez de nuca&#44; signos men&#237;ngeos&#44; como los de Brudzinski o Kernig&#41;&#46; Todos los casos de sospecha deben tratarse inmediatamente&#46; En las epidemias se necesita de un tratamiento eficaz&#44; barato y f&#225;cil de administrar&#46; La OMS recomienda el tratamiento con cloranfenicol intramuscular 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg en dosis &#250;nica o una dosis &#250;nica de ceftriaxona &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de certeza es el aislamiento del microorganismo en el LCR o el hemocultivo&#44; pero generalmente no se cuenta con esta tecnolog&#237;a en las zonas rurales del tr&#243;pico&#46; Recientemente&#44; en algunos centros se dispone de t&#233;cnicas de diagn&#243;stico r&#225;pido por inmunocromatograf&#237;a que permiten la identificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">N&#46; meningitidis</span> serogrupos A&#44; C&#44; Y y W135<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor forma de controlar la meningitis epid&#233;mica es administrar a la poblaci&#243;n de riesgo la vacuna polisac&#225;rida bivalente A-C&#46; La puesta en marcha de campa&#241;as de vacunaci&#243;n es dif&#237;cil en muchos casos y en las situaciones de emergencia las medidas de control suelen llegar tarde&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Respuesta a las epidemias</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta a las epidemias es importante para reducir la morbilidad y mortalidad&#46; Realmente es importante realizar inversiones a largo plazo para fortalecer las capacidades de detecci&#243;n temprana y respuesta oportuna y eficaz ante los brotes de enfermedades en las poblaciones africanas&#46; Para ello es imprescindible la colaboraci&#243;n y esfuerzos de movilizaci&#243;n de recursos con participaci&#243;n de los funcionarios de salud locales&#44; los gobiernos y la comunidad internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedades por micobacterias</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tuberculosis</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis &#40;TB&#41; est&#225; causada por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>&#46; Se estima que en el a&#241;o 2008 hubo 9&#44;4 millones de casos nuevos de TB &#40;139 casos por 100&#46;000 habitantes&#41;&#44; la mayor&#237;a en Asia &#40;55&#37;&#41; y &#193;frica &#40;30&#37;&#41;&#46; La prevalencia en casi todos los pa&#237;ses africanos supera los 200 casos por 100&#46;000 habitantes &#40;m&#225;s de 10 veces la incidencia de Espa&#241;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que hay 1&#44;4 millones de personas con TB e infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#46; De estas&#44; el 78&#37; se encuentran en &#193;frica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se est&#225; realizando un gran esfuerzo para conseguir que a todos los pacientes con TB se les realice la prueba del VIH&#44; como sucede actualmente en el hospital de Gambo&#46; En &#193;frica&#44; la prevalencia de coinfecci&#243;n VIH-TB oscila entre el 2&#37; en alguna zona rural de &#193;frica Central y el 50&#37; en zonas urbanas de Sud&#225;frica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; En el Hospital de Gambo la prevalencia es inferior al 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En en los pa&#237;ses m&#225;s avanzados&#44; el diagn&#243;stico de la TB se realiza con baciloscopia&#44; cultivo&#44; histolog&#237;a y cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En cambio&#44; en las mayor&#237;a de las zonas rurales de Africa&#44; solo se dispone de la tinci&#243;n de Zhiel-Neelsen&#46; En este entorno&#44; un tercio de los casos de TB son formas pulmonares con tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen positiva en al menos 2 de 3 muestras de esputo solicitadas&#46; Otro tercio de los casos son TB pulmonares con tinci&#243;n Ziehl-Neelsen negativa en el esputo y el resto son TB extrapulmonar&#44; especialmente la forma ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pa&#237;ses africanos siguen un protocolo para diagnosticar la TB pulmonar con una tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Estos requisitos deben cumplirse antes de empezar el tratamiento antituberculoso&#46; Existe tambi&#233;n un protocolo de actuaci&#243;n para diagnosticar una adenopat&#237;a de origen tuberculoso sin disponer de punci&#243;n aspiraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Para otras formas de TB&#44; el diagn&#243;stico se realiza por los datos cl&#237;nicos y falta de respuesta al tratamiento antibi&#243;tico convencional&#46; El diagn&#243;stico de la TB en la infancia es m&#225;s dif&#237;cil&#44; ya que los ni&#241;os no producen esputo f&#225;cilmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la TB debe ser directamente supervisado&#44; seg&#250;n recomienda la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; en Etiop&#237;a el paciente toma el tratamiento supervisado diariamente durante los dos primeros meses &#40;fase intensiva&#41; y en la fase de continuaci&#243;n recibe la medicaci&#243;n mensualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se presenta el esquema de tratamiento recogido en el Manual de &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Tuberculosis&#44; Leprosy and TB&#47;HIV Prevention and Control Programme &#40;TLHPCP&#41; of the Federal Ministry of Health Ethiopia</span>&#187; y se puede comparar con la pauta de tratamiento en Espa&#241;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> es un microorganismo cosmopolita&#44; la TB tiene unas connotaciones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas especiales en &#193;frica&#46; Una de las asignaturas pendientes es la identificaci&#243;n precoz de los casos sospechosos de TB en la comunidad y el estudio de contactos como recoge el Ministerio de Salud de Etiop&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En la zona de Gambo est&#225; implantado el tratamiento directamente observado&#44; se est&#225; realizando un esfuerzo en el diagn&#243;stico precoz en la comunidad y falta por implantar un programa de estudio de contactos&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lepra</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lepra es una enfermedad de importantes connotaciones hist&#243;ricas&#44; conocida desde la Antig&#252;edad y causada por Mycobacterium leprae&#46; El n&#250;mero de nuevos casos de lepra declarada por los diferentes pa&#237;ses a la OMS ha disminuido de 620&#46;000 casos en el a&#241;o 2002 a 244&#46;000 en 2009&#46; La mayor&#237;a de estos casos se presentan en India&#44; Brasil&#44; Indonesia&#44; Bangladesh&#44; Nepal&#44; y otros pa&#237;ses de &#193;frica como la Rep&#250;blica Democr&#225;tica del Congo&#44; Nigeria&#44; Tanzania o Sudan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lepra afecta principalmente a la piel y al sistema nervioso perif&#233;rico&#46; Sin un diagn&#243;stico precoz y un tratamiento adecuado&#44; esta enfermedad puede dejar una serie de secuelas graves al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El diagn&#243;stico se realiza por la presencia de lesiones cut&#225;neas con ausencia de sensibilidad&#44; o engrosamiento de los nervios perif&#233;ricos seg&#250;n los criterios de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La demostraci&#243;n de bacilos &#225;cido-alcohol resistentes en la tinci&#243;n de Ziehl en un frotis de piel o una biopsia cut&#225;nea no siempre es posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Es el personal sanitario parame¿dico&#44; con buen entrenamiento&#44; el que suele diagnosticar esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cl&#237;nicas caracter&#237;sticas son m&#225;culas hipocr&#243;micas &#40;o eritematosas&#41; con alteraci&#243;n de sensibilidad superficial &#40;t&#233;rmica y posteriormente t&#225;ctil&#41; y vasomotoras &#40;anhidrosis y alopecia&#41;&#46; Otras lesiones son las p&#225;pulas y n&#243;dulos &#40;lepromas&#41; en las zonas descubiertas &#40;cara&#44; extremidades superiores e inferiores&#41;&#46; El engrosamiento de troncos nerviosos perif&#233;ricos &#40;auricular&#44; cubital&#44; mediano&#44; radial&#44; tibial posterior y ci&#225;tico popl&#237;teo externo&#41;&#44; puede palparse f&#225;cilmente y es un signo patognom&#243;nico de la enfermedad&#44; que puede manifestarse con alteraci&#243;n de la sensibilidad y fuerza en manos y pies&#46; Como consecuencia de las alteraciones nerviosas y vasculares aparecen hiperqueratosis&#44; fisuras&#44; alteraciones en las u&#241;as&#44; artritis&#44; acrooste&#243;lisis&#44; osteomielitis&#44; retracciones tendinosas y &#250;lceras tr&#243;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente&#44; a veces presenta episodios agudos graves de leprorreacciones&#46; La tipo I o reacci&#243;n reversa&#44; mediada por c&#233;lulas&#44; cursa con exacerbaci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas y afectaci&#243;n neurol&#243;gica&#46; La tipo II o eritema nudoso leproso&#44; mediada por inmunocomplejos&#44; cursa con gran afectaci&#243;n del estado general&#44; n&#243;dulos y da&#241;o neuronal agudo&#46; Ambas se tratan con prednisona&#46; El retraso en el diagn&#243;stico y las leprorreacciones son causa de las limitaciones funcionales derivadas de la lepra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; El Hospital de Gambo fue una antigua leproser&#237;a y dispone de una sala espec&#237;fica donde ingresan pacientes con secuelas de la lepra y por episodios de leprorreacci&#243;n grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se realiza desde el a&#241;o 1982 con una pauta de poliquimioterapia y es gratuito para el paciente&#46; La lepra paucibacilar &#40;menos de 5 lesiones cut&#225;neas sin afectaci&#243;n de nervios&#41; se trata durante 6 meses y la lepra multibacilar &#40;m&#225;s de 5 lesiones y&#47;o afectaci&#243;n de nervios&#41; durante 12 meses&#44; seg&#250;n la pauta que recoge la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedades virales</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hepatitis virales</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que unos 2&#46;000 millones de personas est&#225;n infectadas por el virus de la hepatitis B &#40;VHB&#41;&#44; y que una de cada cinco padece una infecci&#243;n cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En el &#193;frica subsahariana&#44; el 3-20&#37; de la poblaci&#243;n presenta una infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHB&#44; que se adquiere principalmente durante la infancia por transmisi&#243;n vertical e intrafamiliar o en la edad adulta por v&#237;a sexual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46; En el Hospital de Gambo&#44; en un estudio realizado en pacientes que acud&#237;an a las consultas externas se obtuvo una prevalencia del 7&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo el mundo hay unos 170 millones de portadores cr&#243;nicos del virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En el &#193;frica subsahariana el 0&#44;7-6&#37; de la poblaci&#243;n est&#225; infectado por el VHC&#46; El riesgo de desarrollar una cirrosis es mayor en la infecci&#243;n VHC &#40;aproximadamente el 40&#37;&#41; que con el VHB&#46; El riesgo de hepatocarcinoma es del 4&#37; en la infecci&#243;n cr&#243;nica por el VHC y es inferior al riesgo relacionado con la infecci&#243;n por el VHB cr&#243;nica adquirida durante la infancia&#46; El hepatocarcinoma asociado al VHB figura entre las 3 primeras causas de muerte por c&#225;ncer en el hombre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Un grave problema de la infecci&#243;n cr&#243;nica en &#193;frica es su dif&#237;cil manejo en ese entorno&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En &#193;frica&#44; el principal reto de la hepatitis cr&#243;nica es la prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n materno-infantil y transfusional&#46; El cribado de la infecci&#243;n por el VHB en madres embarazadas no se realiza sistem&#225;ticamente y faltan programas de salud desarrollados por los ministerios de sanidad de los diferentes pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se realiza de forma creciente el cribado del VHB y VHC en los bancos de sangre y las tasas de riesgo alcanzan 4&#44;3 y 3&#44;1 infecciones por 1&#46;000 unidades transfundidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En donde no hay banco de sangre&#44; muchas veces&#44; no se realiza el cribado de las hepatitis virales&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecci&#243;n por el VIH</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que en el a&#241;o 2009 unos 33&#44;3 millones de personas viv&#237;an infectados por el VIH&#46; Dos millones de personas fallecieron a causa del sida en 2009&#46; El &#193;frica subsahariana&#44; con 22&#44;2 millones de habitantes infectados&#44; alberga al 67&#37; de todas las personas infectadas con sida en el mundo&#44; especialmente en el &#193;frica meridional&#46; El 35&#37; de las infecciones por el VIH y el 38&#37; de los fallecimientos por sida se produjeron en esta regi&#243;n&#46; Las epidemias var&#237;an de un pa&#237;s a otro en el &#193;frica subsahariana&#46; La prevalencia en adultos es inferior al 2&#37; en varios pa&#237;ses de &#193;frica occidental y central&#44; y tambi&#233;n en el cuerno de &#193;frica&#59; alcanza el 5&#37; en pa&#237;ses de &#193;frica central y meridional &#40;Camer&#250;n&#44; Rep&#250;blica Centroafricana&#44; Gab&#243;n&#44; Malawi&#44; Mozambique&#44; Uganda y la Rep&#250;blica Unida de Tanzania&#41; y supera el 15&#37; en 7 pa&#237;ses de &#193;frica meridional &#40;Botswana&#44; Lesotho&#44; Namibia&#44; Sud&#225;frica&#44; Swazilandia&#44; Zambia y Zimbabwe&#41;&#46; Las mujeres representan m&#225;s del 60&#37; de las infecciones por el VIH en &#193;frica subsahariana&#46; En los pa&#237;ses como Botswana y Zimbabwe&#44; el VIH es responsable de m&#225;s de un tercio de todos los fallecimientos en ni&#241;os menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han producido avances en el diagn&#243;stico precoz&#44; prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n materno-infantil y del tratamiento antirretroviral&#46; En muchos pa&#237;ses de &#193;frica hay programas para la prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de la infecci&#243;n por el VIH&#46; Adem&#225;s&#44; hay protocolos conjuntos de TB y VIH que aseguran la identificaci&#243;n y tratamiento de los pacientes coinfectados como el elaborado por el Ministerio de Salud de Etiop&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un programa de &#171;asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH&#187; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">HIV counselling and testing</span> o HCT&#41; que consiste en&#58; 1&#41; la realizaci&#243;n de la prueba del VIH en las personas que voluntariamente quieran realizarse el test del VIH &#40;<span class="elsevierStyleItalic">voluntary counselling and testing</span> o VCT&#41;&#44; y 2&#41; la realizaci&#243;n de la prueba del VIH y el asesoramiento post-prueba por el agente de salud &#40;<span class="elsevierStyleItalic">provider initiated HIV counselling and testing</span> o PIHCT&#41;&#44; es decir&#44; la realizaci&#243;n de la prueba cuando el agente de salud lo ve indicado&#46; En zonas donde la prevalencia del VIH es superior al 8&#37; se recomienda pedir la prueba a todas las personas que acceden al sistema sanitario y&#44; si la prevalencia es inferior al 1&#37;&#44; solo a los grupos de riesgo &#40;TB&#44; enfermedad de transmisi&#243;n sexual&#44; embarazadas&#44; pacientes que ingresan en el hospital o presentan s&#237;ntomas sugerentes de infecci&#243;n por el VIH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El estudio se hace en la consulta mediante una prueba inmunocromatogr&#225;fica directa&#46; El resultado se obtiene en minutos&#44; cuando la primera prueba es positiva se realiza otra r&#225;pida de confirmaci&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevenci&#243;n de la transmisi&#243;n materno-infantil es otro gran pilar de la lucha contra la epidemia del VIH y la gran mayor&#237;a de los pa&#237;ses han introducido este aspecto en su programa de salud&#44; aunque todav&#237;a no se ha puesto en marcha correctamente en todo &#193;frica&#46; Hay zonas donde todav&#237;a ni siquiera se ha empezado con el programa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por el VIH en la mujer embarazada y el tratamiento de la madre previo o durante el parto previene la trasmisi&#243;n del VIH al reci&#233;n nacido&#46; Se han empleado diferentes esquemas de tratamientos seg&#250;n los diferentes programas de salud de cada pa&#237;s&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cobertura del tratamiento ha aumentado en muchos pa&#237;ses de &#193;frica&#46; El Fondo Mundial&#44; el Servicio Internacional de Adquisici&#243;n de Medicamentos &#40;UNITAID&#41; y muchas empresas privadas contribuyen a expandir el acceso al tratamiento del VIH&#46; Las indicaciones para empezar el tratamiento son las establecidas por la OMS y los esquemas de tratamiento propuestos difieren en cada pa&#237;s&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> muestra el esquema de primera y segunda l&#237;nea empleado en Etiop&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En todos los pacientes diagnosticados de infecci&#243;n por el VIH debe descartarse TB&#46; Si el paciente no tiene TB se le administra isoniazida durante 6 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso universal a la prevenci&#243;n&#44; tratamiento&#44; atenci&#243;n y apoyo relacionados con el VIH es un paso importante en la direcci&#243;n de lograr una respuesta eficaz y sostenible frente al VIH&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Malnutrici&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las muertes en la infancia en pa&#237;ses con pocos recursos se relacionan de alguna forma con la malnutrici&#243;n&#46; Los ni&#241;os desnutridos presentan una mayor mortalidad a causa de las enfermedades infecciosas&#46; El 53&#37; las muertes de menores de 5 a&#241;os por infecciones se asocian a bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; Las principales causas de desnutrici&#243;n aguda grave se relacionan con factores como la pobreza&#44; hambrunas&#44; situaci&#243;n de refugiado&#44; abuso infantil&#44; privaci&#243;n de alimentos&#44; mala pr&#225;ctica sanitaria y enfermedades agudas como el sarampi&#243;n y cr&#243;nicas como la TB y el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las profundas modificaciones fisiol&#243;gicas y metab&#243;licas que afectan al ni&#241;o con desnutrici&#243;n grave exponen al ni&#241;o a una alta mortalidad&#44; tanto si no es tratado&#44; como si recibe tratamiento m&#233;dico y nutricional sin seguir unos protocolos terap&#233;uticos estandarizados&#44; que pueden reducir la mortalidad por yatrog&#233;nesis&#44; en algunos casos cercana al 50&#37;&#44; a menos de un 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del ni&#241;o con desnutrici&#243;n grave no necesita instalaciones&#44; equipos sofisticados ni personal altamente cualificado&#46; Sin embargo&#44; requiere que el ni&#241;o reciba el afecto y cuidados imprescindibles&#44; y que cada fase del tratamiento se lleve a cabo adecuadamente para aumentar las posibilidades de una recuperaci&#243;n completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La magnitud de la malnutrici&#243;n en el Hospital de Gambo es tal&#44; que representa la tercera causa de ingreso hospitalario en la poblaci&#243;n infantil&#44; tras las infecciones respiratorias y la gastroenteritis&#46; Cada a&#241;o ingresan alrededor de 200 casos de malnutrici&#243;n aguda grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; El m&#233;dico que atiende a ni&#241;os con desnutrici&#243;n grave debe poseer una formaci&#243;n adecuada que le permita&#44; en primer lugar&#44; identificar al paciente desnutrido grave mediante los criterios antropom&#233;tricos &#40;peso&#47;talla &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; o 3 DE&#44; edema bipedal con f&#243;vea y circunferencia del brazo &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#59; la mayor&#237;a de estos ni&#241;os deben ser hospitalizados para conseguir la estabilizaci&#243;n inicial&#46; En ese momento&#44; deben explorarse y evaluarse para detectar complicaciones como hipoglucemia&#44; hipotermia y la presencia de infecciones&#46; Los ni&#241;os con diarrea y signos de deshidrataci&#243;n deben tratarse con especial cuidado y siempre que sea posible deben rehidratarse por v&#237;a oral con menor concentraci&#243;n de sodio y mayor de potasio que la soluci&#243;n est&#225;ndar de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La rehidrataci&#243;n intravenosa debe evitarse en lo posible y se reserva para los casos de shock grave&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta primera fase de estabilizaci&#243;n&#44; adem&#225;s hay que corregir los desequilibrios electrol&#237;ticos y las deficiencias en micronutrientes&#44; excepto el hierro que se reserva para la fase de rehabilitaci&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se recoge el tratamiento sistem&#225;tico en la desnutrici&#243;n grave&#46; La alimentaci&#243;n debe comenzarse tan pronto como sea posible con una f&#243;rmula l&#225;ctea baja en prote&#237;nas y lactosa como la recomendada por la OMS &#40;dieta F-75&#58; 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41;&#46; La dosis y la frecuencia de la misma puede consultarse en los protocolos nacionales que siguen las recomendaciones de la UNICEF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El final de esta fase viene precedido por la p&#233;rdida de edemas y el retorno del apetito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una fase de transici&#243;n se pasa a la fase de rehabilitaci&#243;n o recuperaci&#243;n del crecimiento&#44; con medidas alimentarias en&#233;rgicas&#44; ingestas importantes y r&#225;pido aumento de peso &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; El r&#233;gimen F-100 a base de leche&#44; recomendado por la OMS &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; es empleado en las unidades de rehabilitaci&#243;n nutricional y en esta fase el paciente puede tratarse de forma ambulatoria con los alimentos listos para su uso &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ready-to-use therapeutic food</span> o RUFT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Una vez rehabilitado&#44; el paciente ser&#225; dado de alta e introducido en un programa de alimentaci&#243;n suplementaria donde&#44; adem&#225;s de un seguimiento&#44; se le proporcionar&#225; soporte nutricional durante 4 meses m&#225;s a nivel ambulatorio&#46; Este programa de alimentaci&#243;n tras el alta del paciente no se aplica en muchos pa&#237;ses de &#193;frica y los ni&#241;os reingresan con frecuencia por problemas alimentarios&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en el art&#237;culo anterior&#44; las &#225;reas de incertidumbre en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo son mayores que en nuestro medio&#44; por la falta de las herramientas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas habituales en nuestro medio&#46; Como se se&#241;al&#243; en el art&#237;culo previo&#44; la sensatez es un pilar b&#225;sico para el correcto diagn&#243;stico y tratamiento de estas enfermedades en el tr&#243;pico&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas disponibles</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los que quieran profundizar en la terap&#233;utica en pa&#237;ses en v&#237;as desarrollo pueden consultar&#44; por ejemplo&#44; la gu&#237;a de tratamiento de la Agencia Estatal del Medicamento de Etiop&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para conocer la situaci&#243;n de salud de la infancia se puede consultar el documento de la UNICEF sobre la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El tratamiento del c&#243;lera en situaci&#243;n epid&#233;mica puede consultarse en las recomendaciones de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos globales de la TB se recogen en informe anual de la TB de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; las pautas de diagn&#243;stico y tratamiento de la TB en un pa&#237;s africano de acuerdo con las directrices de la OMS se encuentran en el Manual de &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Tuberculosis&#44; Leprosy and TB&#47;HIV Prevention and Control Programme</span> &#40;TLHPCP&#41; <span class="elsevierStyleItalic">of the Federal Ministry of Health Ethiopia</span>&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Para conocer la epidemiolog&#237;a global y las recomendaciones de tratamiento de la infecci&#243;n por el VIH en pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo pueden consultarse las gu&#237;as de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En el caso de Etiop&#237;a&#44; existen unas gu&#237;as nacionales del Ministerio de Salud de Etiop&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45-47</span></a>&#46; La OMS tiene una p&#225;gina web donde se pueden consultar los protocolos con recomendaciones de esta organizaci&#243;n en el campo del HIV en pa&#237;ses con bajos recursos &#40;<a href="http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/en/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;who&#46;int&#47;hiv&#47;pub&#47;guidelines&#47;en&#47;</a>&#41;&#46; As&#237;&#44; el tratamiento de la desnutrici&#243;n puede consultarse en las gu&#237;as de la UNICEF<span class="elsevierStyleSup">52</span> y las gu&#237;as nacionales del Ministerio de Salud de Etiop&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; adem&#225;s de los manuales recomendados en la parte I&#44; proponemos <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Pocket book of hospital care children</span>&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; un libro muy &#250;til para los m&#233;dicos que vayan a trabajar con poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de los d&#237;as&#44; la paciente se iba encontrando mejor y&#44; en una radiograf&#237;a de control realizada 15 d&#237;as antes de empezar el tratamiento&#44; se observ&#243; la disminuci&#243;n del derrame peric&#225;rdico&#46; El diagn&#243;stico de derrame peric&#225;rdico de probable origen tuberculoso se estableci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">ex juvantibus</span> por los datos cl&#237;nicos y la buena respuesta al tratamiento&#44; ya que no se dispon&#237;a de otros procedimientos diagn&#243;sticos&#46; La TB peric&#225;rdica se produce a causa de una diseminaci&#243;n por contig&#252;idad desde un foco tuberculoso hiliar o por diseminaci&#243;n hemat&#243;gena en las formas miliares&#46; La TB peric&#225;rdica es infrecuente en los pa&#237;ses desarrollados&#44; aunque se presenta con cierta frecuencia en los pa&#237;ses de renta baja&#46; En alguna serie de pacientes subsaharianos se ha descrito que <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> es la causa de la mayor&#237;a de los derrames peric&#225;rdicos&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad puede comenzar de forma aguda en d&#237;as o insidiosa&#44; como es el caso de la paciente que se presenta&#46; En ocasiones&#44; una pericarditis tuberculosa puede llegar a evolucionar de forma constrictiva&#46; En el &#193;frica subsahariana se asocia a la infecci&#243;n del VIH hasta en el 40&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pericarditis tuberculosa se trata con f&#225;rmacos antituberculosos&#46; En ocasiones&#44; es preciso realizar pericardiocentesis si se produce un taponamiento cardiaco sin respuesta al tratamiento antituberculoso&#46; El uso de los corticoides es controvertido&#44; aunque en general se recomienda utilizarlos&#46; En el tr&#243;pico debe prevalecer la sensatez&#44; el respeto y la atenci&#243;n al trabajo que desempe&#241;a el personal local como se refleja en este caso&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a&#58; a&#241;o&#59; d&#58; d&#237;a&#47;semana&#59; du&#58; dosis &#250;nica&#59; g&#58; gramos&#59; h&#58; hora&#59; im&#58; v&#237;a intramuscular&#59; iv&#58; v&#237;a intravenosa&#59; kg&#58; kilogramos&#59; m&#58; meses&#59; M&#58; millones&#59; mg&#58; miligramos&#59; UI&#58; unidades internacionales&#59; vo&#58; v&#237;a oral&#46;</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; Drug Administration and Control Authority of Ethiopia Contents<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pediatr&#237;a</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Primera elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Primera elecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fiebre tifoidea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloranfenicol 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciprofloxacino 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d oAmoxicilina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g vo c&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloranfenicol 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d vo dividido en 3 dosis &#215; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#59; oCotrimoxazol&#58; ni&#241;os 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#58; 100&#47;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; ni&#241;os 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#58; 200&#47;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; ni&#241;o 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#58; 400&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d oCeftriaxona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d im o iv &#215; 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;tanos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Control espasmos&#58; diazepan<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clorpromazinaAntibi&#243;ticos&#58; metronidazol 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dNeutralizaci&#243;n toxina circulante&#58; inmunoglobulina humana 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI im duControl de la disfunci&#243;n auton&#243;mica&#58; propanolol 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo dividido en 3 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neutralizaci&#243;n de la toxina circulante&#58; toxoide tet&#225;nico &#40;TAT&#41; 10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI imControl de la disfunci&#243;n auton&#243;mica&#58; labetalol 100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en 3 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neonatal&#58; inmunoglobulina humana 500-3&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI im<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>penicilina cristalina 50&#46;000 UI&#47;kg 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h dividido 4 veces &#215; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cloranfenicol 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d dividido en 4 dosis iv&#47;im&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#243;lera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doxiciclina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tetraciclina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d oCotrimoxazol 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d oCiprofloxacino 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doxiciclina 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d &#215; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ni&#241;os 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#58; cotrimoxazol 100&#47;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#59; ni&#241;o 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#58; 200&#47;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#59; ni&#241;o 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#58; 400&#47;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Meningitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bencilpenicilina 20-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M UI&#47;d iv dividido 4-6 dosis &#215; 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cloranfenicol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d dividido en 4 dosis &#215; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d iv c&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ceftriaxona 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d iv dividido en 2 dosis &#215; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neonatal&#58;Ampicilina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;iv c&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 14-21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gentamicina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d im c&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 14-21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dNo-neonatal&#58; cloranfenicol 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iv du seguido de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d c&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>penicilina cristalina 50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg du seguido de 250&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg d dividido 3 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neonatal y no neonatal&#58; Ceftriaxona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d iv dividido en 2 dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gentamicina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d im cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 14-21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disenter&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciprofloxacino 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cotrimozaxol 160&#47;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cotrimoxazol 4&#47;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;cido nalid&#237;xico&#58; ni&#241;os 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#58; 62&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo&#59; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#58; 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#59; 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#58; 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a moderada &#40;tratamiento ambulatorio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eritromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d oDoxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d oPenicilina proca&#237;na 800&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI im&#47;d &#215; 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cotrimozaxol 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;c&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo &#215; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a grave &#40;tratamiento hospitalario&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bencilpenicilina 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M UI c&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv &#215; 7-10 d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gentamicina 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d iv &#215; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ceftriaxona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv o im c&#47;12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d oEritromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d oDoxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v c&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bencilpenicilina 50&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;kg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h im o iv c&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d y luego amoxicilina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg vo c&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#215; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etiop&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;a del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase intensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase de continuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase intensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase de continuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo I y III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HRZE&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EH&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HRZE&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">HR&#44; 4 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tipo II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HRZES&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mHRZE&#44; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RHE&#44; 3 veces s&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo I pediatr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HRZE&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mHRZS&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en meningitis TB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RH&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HRZS&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HR&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tipo II pediatr&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HRZ&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RH&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Signos y s&#237;ntomas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cut&#225;neos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nerviosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&#225;cula hipocr&#243;mica o eritematosa con alteraciones de la sensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Engrosamiento de alg&#250;n nervio&#58; auricular&#44; cubital&#44; mediano&#44; radial&#44; ci&#225;tico popl&#237;teo externo tibial posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lagoftalmo&#44; ulceraci&#243;n corneal&#44; iridociclitis cr&#243;nica y cataratas secundarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#225;pulas de tama&#241;o de una cabeza de alfiler&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trastornos sensitivos&#58; hipoestesia &#40;sensitiva&#44; t&#233;rmica y t&#225;ctil&#41;&#44; hiperestesias&#44; disestesias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infiltraci&#243;n mucosa nasal&#44; lengua y laringe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#243;dulos consistentes y eritematosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complicaciones por alteraciones sensitivas&#44; motoras&#44; vasculares y del simp&#225;tico&#58; alteraciones de las u&#241;as&#44; artritis&#44; acrosteolisis&#44; osteomielitis&#44; retracciones tendinosas&#44; y &#250;lceras tr&#243;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atrofia testicular con hipogonadismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infiltraciones de la piel perceptibles a la vista y al tacto &#40;facies leonina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amiloidosis renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#218;lceras en extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones de anejos &#40;alopecia de las cejas&#44; de la barba&#41; y anhidrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Esquema de poliquimioterapia de la lepra</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paucibacilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Multibacilar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dosis mensual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgClofazimina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dosis diaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dapsona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dapsona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgClofazimina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Un a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios para empezar el tratamiento antirretroviral</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No disponible el recuento de CD4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Disponible el recuento de CD4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio cl&#237;nico III y IV de la OMS&#44; con independencia del RTL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio IV de la OMS con independencia del recuento de CD4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cualquier estadio cl&#237;nico&#44; si RTL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estadio cl&#237;nico III de la OMS&#44; si CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No tratamiento en estadio I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cualquier estadio cl&#237;nico de la OMS&#44; si CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Esquemas de tratamiento de la infecci&#243;n por el VIH</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Primera l&#237;nea&#44; preferido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Segunda l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TDF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FTC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EFV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDF triple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV&#47;r o ATV&#47;r oZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ABV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV&#47;r o ATV&#47;r&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EFV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDF doble &#40;combivir&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EFV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TDF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV&#47;r o ATV&#47;r oABV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ddI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV&#47;r o ATV&#47;r&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NVP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDF triple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TDF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV&#47;r o ATV&#47;r oABV&#43; ddI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV&#47;r o ATV&#47;r&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Primera l&#237;nea&#44; alternativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Segunda l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TDF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV&#47;r o ATV&#47;r oZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ABV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV&#47;r o ATV&#47;r&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D4T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EFV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDF doble<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EFV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TDF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV&#47;r o ATV&#47;r oABV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ddI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV&#47;r o ATV&#47;r&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D4T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NVP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDF triple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">TDF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV&#47;r o ATV&#47;r oABV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ddI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV&#47;r o ATV&#47;r&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ABC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDF doble<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ABV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">EFV o NVP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV&#47;r o ATV&#47;r&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">ABC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EFV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ABC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vitamina A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De 6 a 11 meses&#58; 100&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI vo&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 meses&#58; 200&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fase 1&#44; el primer d&#237;a y al alta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Primera l&#237;nea&#58; amoxicilina voSegunda l&#237;nea&#58; a&#241;adir gentamicina o cloranfenicolTercera l&#237;nea&#58; seg&#250;n elecci&#243;n del m&#233;dicoEn casos de sospecha de candidiasis&#58; a&#241;adir fluconazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Todos los d&#237;as de la fase 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Malaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamiento frente a la malaria seg&#250;n el protocolo nacional&#46; No se debe administrar quinina iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En fase 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sarampi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vacunaci&#243;n en ni&#241;os &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m si no ha sido vacunado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">En fase 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desparasitaci&#243;n intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">De 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#58; albendazol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg du o mebendazol 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg duNi&#241;os<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#58; albendazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg du o mebendazol 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg du&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">En fase 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;cido f&#243;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo du&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">En fase 1&#44; solo en caso de anemia en el primer d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hierro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En fase 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 212. Núm. 7.
Páginas 347-358 (julio - agosto 2012)
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Vol. 212. Núm. 7.
Páginas 347-358 (julio - agosto 2012)
Actualización Clínica
Aspectos básicos en la práctica actual de la medicina clínica en el trópico (II). Enfermedades bacterianas y virales. Malnutrición
Understanding current practice of clinical medicine in the tropics (II). Bacterial and viral diseases. Malnutrition
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J.M. Ramosa,
Autor para correspondencia
jramosrincon@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, M. de Górgolasb, J. Cuadrosc, E. Fanjuld, Profesores del Curso de Patología Tropical en Madrid y Etiopía
a Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
b División de Enfermedades Infecciosas, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
c Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
d Consulta de Pediatría, Centro Médico Majadahonda, Madrid, España
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Tabla 1. Esquema de tratamiento de las principales enfermedades bacterianas en el trópico, según las guía de tratamiento estandarizado del Ministerio de Salud de Etiopía1
Tabla 2. Esquema de tratamiento de la tuberculosis (TB) en Etiopía y en España
Tabla 3. Signos y síntomas y esquema de poliquimioterapia de la lepra
Tabla 4. Criterios para empezar el tratamiento antirretroviral según la disponibilidad del recuento de linfocitos CD4 y esquemas de tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en adolescentes y adultos en Etiopía
Tabla 5. Tratamiento sistemático en la niños subnutridos graves
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Resumen

En los últimos años, son cada vez más los médicos que desean pasar parte de su formación en centros sanitarios de países en vías de desarrollo. Cuando se trabaja en estos centros destaca la importancia de las habilidades clínicas ante la limitación de recursos diagnósticos. Las enfermedades bacterianas y víricas son muy frecuentes y los recursos diagnósticos, muy limitados. En África, la tuberculosis supera los 200 casos por 100.000 habitantes y viven más de 22 millones de personas con infección por el VIH. La coexistencia de ambas enfermedades supone un grave problema de salud pública. La malnutrición es endémica en muchos países de África y se agrava con las crisis humanitarias y alimentarias. En este trabajo se presentan nociones básicas de epidemiología, clínica, diagnóstico y tratamiento de las principales enfermedades bacterianas y víricas que pueden encontrarse en un centro sanitario rural del trópico, así como la malnutrición.

Palabras clave:
Medicina tropical
Fiebre tifoidea
Meningitis
Tuberculosis
Infección por el VIH
Malnutrición
África
Abstract

In recent years, a significant number of physicians want to spend part of their medical training in health facilities in developing countries. In this setting, clinical skills are extremely important due to the limited available diagnostic resources. Bacterial diseases are common, but bacterial cultures are rarely accessible. In Africa, tuberculosis affects over 200 cases per 100,000 persons, and more than 22 million people live with HIV infection; both diseases are a serious public health problem. Malnutrition is endemic in many countries in Africa and is compounded by the continuous humanitarian and food crisis. In this paper, basic concepts of epidemiology, clinical features, diagnosis and treatment of major diseases that can be found in a rural health post in the tropics are discussed.

Keywords:
Tropical medicine
Typhoid fever
Meningitis
Tuberculosis
HIV infection
Malnutrition
Africa

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