Actualización Clínica
Aspectos básicos en la práctica actual de la medicina clínica en el trópico (II). Enfermedades bacterianas y virales. Malnutrición
Understanding current practice of clinical medicine in the tropics (II). Bacterial and viral diseases. Malnutrition
J.M. Ramosa,
, M. de Górgolasb, J. Cuadrosc, E. Fanjuld, Profesores del Curso de Patología Tropical en Madrid y Etiopía ◊
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
b División de Enfermedades Infecciosas, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
c Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
d Consulta de Pediatría, Centro Médico Majadahonda, Madrid, España
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C) Ecografía cardiaca con un derrame pleural con fibrina.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 24 años acudió a las consultas externas del Hospital General Rural de Gambo, Etiopía, por presentar desde hacía 6 meses tos con escasa expectoración, disnea, y astenia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). La enferma presentaba disnea paroxística y expectoración escasa y mucoide. Se realizaron baciloscopias de esputo que fueron negativas. La paciente recibió un tratamiento antibiótico con una dosis de amoxicilina de 500 mg cada 8 horas durante 10 días. Como no mejoraba, volvió 4 semanas después a la consulta. Se realizó una radiografía de tórax que mostraba un aumento del tamaño de la silueta cardiaca en forma de tienda de campaña (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Ante la sospecha de derrame pericárdico se realizó un ecocardiograma transtorácico. Se objetivó un derrame pericárdico con estructuras flotando en el mismo, compatibles con fibrina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C). La presencia de un derrame pericárdico de meses de evolución sugería el diagnóstico de una pericarditis tuberculosa. Se inició un tratamiento <span class="elsevierStyleItalic">ex juvantibus</span> con fármacos antituberculosos (isonizacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), asociado a prednisolona, ácido acetilsalicílico y diuréticos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedades bacterianas en el entorno rural en el trópico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los centros sanitarios del continente africano los cultivos bacterianos no están disponibles. El diagnóstico de las infecciones bacterianas es básicamente clínico y solo en casos contados se dispone de la tinción de Gram para visualizar de determinadas bacterias y de algunos test serológicos. Comentaremos algunas infecciones específicas del trópico, sobre todo en el continente africano, como la fiebre tifoidea y el tétanos. Después se indicarán a grandes rasgos las pautas de actuación ante graves epidemias causadas por bacterias como el cólera y la meningitis. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las pautas del tratamiento de las principales enfermedades bacterianas en el trópico, según la guía de tratamiento estandarizado del Ministerio de Salud de Etiopía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fiebre tifoidea</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que se producen unos 22 millones de casos y unas 220.000 muertes al año por esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Está causada por <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella enterica</span> serotipo <span class="elsevierStyleItalic">typhi</span>, un bacilo gramnegativo de distribución mundial, cuyo reservorio es el hombre. Uno de los principales problemas para su erradicación es que algunos individuos son portadores crónicos asintomáticos con capacidad para transmitir y diseminar la enfermedad. Es endémica en la mayor parte del continente africano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bacteria se ingiere con alimentos o agua contaminada y, tras atravesar la mucosa intestinal, se replica en el tejido MALT del intestino delgado, desde donde produce bacteriemia que afecta a la mayor parte de los órganos de la economía y puede invadir de forma secundaria el intestino, sobre todo el intestino grueso.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas son: fiebre, cefalea, confusión mental, dolor abdominal y puede también haber diarrea, aunque es más frecuente el estreñimiento. Estos síntomas son comunes a otros síndrome febriles de los países tropicales y, de hecho, muchos pacientes reciben tratamiento para la malaria antes de comenzar el tratamiento para la fiebre tifoidea. En la exploración física se puede encontrar fiebre, confusión mental y bradicardia relativa (con frecuencia el paciente no tiene taquicardia a pesar de estar febril). A veces, aparece también un exantema llamado roséola, que es tenue, macular o ligeramente sobreelevado, eritematoso, de predominio en el tronco y poco visible en la raza negra. La complicación más grave es la perforación intestinal (0,5%), seguida de hemorragias, neumonía tífica, abscesos tíficos, artritis séptica u osteomielitis.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patrón de referencia para el diagnóstico es el crecimiento de la bacteria en hemocultivos, si bien en la mayoría de los centros sanitarios africanos no disponen de este recurso y el diagnóstico es clínico y con frecuencia se administra un tratamiento empírico. En África es frecuente el uso del test de aglutinación de Widal, que detecta anticuerpos frente a los antígenos H y O de <span class="elsevierStyleItalic">Salmonella</span> spp. Se trata de un test inespecífico de escaso valor predictivo positivo por la reactividad cruzada con anticuerpos frente a los antígenos de otras salmonelas. En la mayoría de los territorios con alta incidencia de fiebre tifoidea, son muy frecuentes las infecciones por otras salmonelas, por lo que gran parte de la población tiene un test de Widal positivo y la positividad en sueros únicos de esta prueba tiene una utilidad diagnóstica muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento es la antibioterapia. A pesar de que S. typhi tiene una tasa de resitencia al cloranfenicol de hasta el 60% en algunas series subsaharianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, sigue siendo en muchos centros el fármaco de primera elección, sobre todo por su bajo coste. Las quinolonas cada vez están más disponibles en África y en algunos centros son de primera elección, o bien se reservan para los casos en que fracasa el cloranfenicol.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tétanos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que hay un millón de casos al año en el mundo. El tétanos neonatal afecta hasta el 17 por mil de los recién nacidos y representa el 7% de la mortalidad neonatal en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. La enfermedad se genera por una exotoxina (tetanospasmina) producida por el <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium tetani</span>, un bacilo grampositivo anaerobio estricto. Es un microorganismo de distribución universal que persiste viable durante muchos años en el medio ambiente en forma de esporas. La enfermedad se produce habitualmente tras la infección de una herida. La exotoxina circula por el torrente circulatorio y se deposita en las terminales axónicas periféricas desde donde, por transporte axonal, se vehiculiza a la médula y el tronco del encéfalo. La toxina se fija en la sinaptobrevina y el resultado es una hiperestimulación de la musculatura al desaparecer el tono inhibitorio GABAérgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se produce una contractura muscular generalizada, primero en aquellas áreas inervadas con axones de menor longitud (musculatura masticadora provocando trismus). Posteriormente, afecta a los sistemas neuromusculares axiales con opistótonos. Por último, puede afectar a los sistemas vegetativos con cuadros de taquicardia o bradicardia e hipertensión. Puede presentarse en los neonatos de madres que no estén vacunadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La infección clostridial suele afectar al cordón umbilical, facilitada por el corte del cordón con utensilios colonizados por esporas de la bacteria o por la costumbre de colocar barro o estiércol en el muñón del cordón de ciertos grupos culturales. Los síntomas del neonato son imposibilidad para mamar y flaccidez generalizada, unos días después del parto, seguidos de rigidez con trismus y opistótonos. La mortalidad es elevada y puede alcanzar el 70%.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es clínico y difícilmente puede confundirse con otras enfermedades. Solo en los estadios iniciales podría plantearse un diagnóstico diferencial con infecciones de la boca u odontogénicas o con una distonía precipitada por neurolépticos. En la fase más avanzada podría confundirse con la intoxicación por estricnina o con una hemorragia subaracnoidea con meningitis (en el tétanos no suele haber fiebre ni disminución del nivel de conciencia). Hasta en el 30% de los casos no se observa una herida como puerta de la infección.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en aplicar medidas de soporte. Suelen utilizarse relajantes musculares (benzodiacepinas, etc.), debe situarse al paciente en un entorno con escasos estímulos sensoriales y, si fuera necesario, se coloca una sonda nasogástrica para alimentación. Si hay compromiso respiratorio se procede a intubar al paciente, aunque este recurso es poco frecuente en la mayoría de los entornos subsaharianos. Si se observa una herida, hay que desbridarla e instaurar un tratamiento con penicilina. Suele administrarse gammaglobulina, aunque es una medida de escasa eficacia una vez instaurado el cuadro clínico.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo más importante en esta enfermedad es la prevención. Lo deseable es vacunar con toxoide tetánico al 100% de la población. En Etiopía se vacuna a los niños 3 veces en el primer año de vida, si acuden a los centros de vacunación. También se vacuna a las mujeres embarazadas para prevenir el tétanos neonatal cuando acuden al control antenatal. A pesar de las recomendaciones, en algunas zonas de África la cobertura vacunal es inferior al 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, en el área del Hospital de Gambo no alcanza el 25%.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Los brotes epidémicos bacterianos más frecuentes en África</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cólera</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cólera, enfermedad causada por <span class="elsevierStyleItalic">Vibrio cholerae</span>, ha sido endémico en gran parte del sur de Asia, pero en la actual pandemia, ha establecido endemicidad en todo el continente africano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. La enfermedad se asocia a factores como la falta de agua potable, saneamiento deficiente, subdesarrollo, alta densidad de población y bajo nivel educativo de la población. El cólera se transmite con el agua y los alimentos contaminados (pescados y mariscos) por <span class="elsevierStyleItalic">V. cholerae</span>. Un riesgo adicional para la aparición de brotes de cólera son los desastres naturales, como las inundaciones y terremotos, que pueden deteriorar las condiciones sanitarias, concentrar la población y empeorar las condiciones higiénicas. El flujo repentino de desplazados o refugiados puede colapsar los recursos hídricos y el saneamiento como ocurre en de desplazamientos masivos de población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La OMS mantiene una base de datos pública actualizada de los brotes de cólera en todo el mundo y publica un resumen anual de datos nacionales agregados en el Registro Epidemiológico Semanal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La tendencia observada en las epidemias de cólera es una disminución de la tasa de letalidad por la mejora en la detección y la calidad de la respuesta sanitaria, si bien ha aumentado el número de países afectados. Se dispone de diferentes guías clínicas de actuación ante la sospecha de una epidemia de cólera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Lo importante del tratamiento es la rehidratación intensiva. La administración de antibióticos (doxiciclina, seguido de eritromicina, cotrimoxazol o ciprofloxacino) disminuye la intensidad de la diarrea y el porcentaje de portadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Meningitis</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia anual de la meningitis es inferior a 5 casos por cada 100.000 habitantes en la enfermedad esporádica, y aumenta a más de 1.000 casos por 100.000 habitantes en epidemias que ocurren con frecuencia en el «cinturón de la meningitis» de África (África subsahariana desde Senegal y Gambia a Kenya y Etiopía) durante la estación seca (diciembre a junio)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La meningitis epidémica tiene una mortalidad del 10% y una tasa de secuelas neurológicas del 10-20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Los brotes de meningitis son causados generalmente por Neisseria meningitidis serogrupo A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, aunque se han descrito por otros serogrupos (C, B, Y, W135)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La investigación de brotes y la vigilancia bacteriológica es difícil al no disponer de cultivos en el trópico. El médico clínico diagnostica la enfermedad por las características clínicas típicas (rigidez de nuca, signos meníngeos, como los de Brudzinski o Kernig). Todos los casos de sospecha deben tratarse inmediatamente. En las epidemias se necesita de un tratamiento eficaz, barato y fácil de administrar. La OMS recomienda el tratamiento con cloranfenicol intramuscular 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg en dosis única o una dosis única de ceftriaxona (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El diagnóstico de certeza es el aislamiento del microorganismo en el LCR o el hemocultivo, pero generalmente no se cuenta con esta tecnología en las zonas rurales del trópico. Recientemente, en algunos centros se dispone de técnicas de diagnóstico rápido por inmunocromatografía que permiten la identificación de <span class="elsevierStyleItalic">N. meningitidis</span> serogrupos A, C, Y y W135<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor forma de controlar la meningitis epidémica es administrar a la población de riesgo la vacuna polisacárida bivalente A-C. La puesta en marcha de campañas de vacunación es difícil en muchos casos y en las situaciones de emergencia las medidas de control suelen llegar tarde.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Respuesta a las epidemias</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta a las epidemias es importante para reducir la morbilidad y mortalidad. Realmente es importante realizar inversiones a largo plazo para fortalecer las capacidades de detección temprana y respuesta oportuna y eficaz ante los brotes de enfermedades en las poblaciones africanas. Para ello es imprescindible la colaboración y esfuerzos de movilización de recursos con participación de los funcionarios de salud locales, los gobiernos y la comunidad internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedades por micobacterias</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tuberculosis</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tuberculosis (TB) está causada por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>. Se estima que en el año 2008 hubo 9,4 millones de casos nuevos de TB (139 casos por 100.000 habitantes), la mayoría en Asia (55%) y África (30%). La prevalencia en casi todos los países africanos supera los 200 casos por 100.000 habitantes (más de 10 veces la incidencia de España)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que hay 1,4 millones de personas con TB e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). De estas, el 78% se encuentran en África<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Se está realizando un gran esfuerzo para conseguir que a todos los pacientes con TB se les realice la prueba del VIH, como sucede actualmente en el hospital de Gambo. En África, la prevalencia de coinfección VIH-TB oscila entre el 2% en alguna zona rural de África Central y el 50% en zonas urbanas de Sudáfrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. En el Hospital de Gambo la prevalencia es inferior al 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En en los países más avanzados, el diagnóstico de la TB se realiza con baciloscopia, cultivo, histología y clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En cambio, en las mayoría de las zonas rurales de Africa, solo se dispone de la tinción de Zhiel-Neelsen. En este entorno, un tercio de los casos de TB son formas pulmonares con tinción de Ziehl-Neelsen positiva en al menos 2 de 3 muestras de esputo solicitadas. Otro tercio de los casos son TB pulmonares con tinción Ziehl-Neelsen negativa en el esputo y el resto son TB extrapulmonar, especialmente la forma ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los países africanos siguen un protocolo para diagnosticar la TB pulmonar con una tinción de Ziehl-Neelsen (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Estos requisitos deben cumplirse antes de empezar el tratamiento antituberculoso. Existe también un protocolo de actuación para diagnosticar una adenopatía de origen tuberculoso sin disponer de punción aspiración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Para otras formas de TB, el diagnóstico se realiza por los datos clínicos y falta de respuesta al tratamiento antibiótico convencional. El diagnóstico de la TB en la infancia es más difícil, ya que los niños no producen esputo fácilmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,29</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la TB debe ser directamente supervisado, según recomienda la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Por ejemplo, en Etiopía el paciente toma el tratamiento supervisado diariamente durante los dos primeros meses (fase intensiva) y en la fase de continuación recibe la medicación mensualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se presenta el esquema de tratamiento recogido en el Manual de «<span class="elsevierStyleItalic">Tuberculosis, Leprosy and TB/HIV Prevention and Control Programme (TLHPCP) of the Federal Ministry of Health Ethiopia</span>» y se puede comparar con la pauta de tratamiento en España.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> es un microorganismo cosmopolita, la TB tiene unas connotaciones diagnósticas y terapéuticas especiales en África. Una de las asignaturas pendientes es la identificación precoz de los casos sospechosos de TB en la comunidad y el estudio de contactos como recoge el Ministerio de Salud de Etiopía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En la zona de Gambo está implantado el tratamiento directamente observado, se está realizando un esfuerzo en el diagnóstico precoz en la comunidad y falta por implantar un programa de estudio de contactos.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lepra</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lepra es una enfermedad de importantes connotaciones históricas, conocida desde la Antigüedad y causada por Mycobacterium leprae. El número de nuevos casos de lepra declarada por los diferentes países a la OMS ha disminuido de 620.000 casos en el año 2002 a 244.000 en 2009. La mayoría de estos casos se presentan en India, Brasil, Indonesia, Bangladesh, Nepal, y otros países de África como la República Democrática del Congo, Nigeria, Tanzania o Sudan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lepra afecta principalmente a la piel y al sistema nervioso periférico. Sin un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado, esta enfermedad puede dejar una serie de secuelas graves al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. El diagnóstico se realiza por la presencia de lesiones cutáneas con ausencia de sensibilidad, o engrosamiento de los nervios periféricos según los criterios de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. La demostración de bacilos ácido-alcohol resistentes en la tinción de Ziehl en un frotis de piel o una biopsia cutánea no siempre es posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Es el personal sanitario parame¿dico, con buen entrenamiento, el que suele diagnosticar esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,31,32</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones clínicas características son máculas hipocrómicas (o eritematosas) con alteración de sensibilidad superficial (térmica y posteriormente táctil) y vasomotoras (anhidrosis y alopecia). Otras lesiones son las pápulas y nódulos (lepromas) en las zonas descubiertas (cara, extremidades superiores e inferiores). El engrosamiento de troncos nerviosos periféricos (auricular, cubital, mediano, radial, tibial posterior y ciático poplíteo externo), puede palparse fácilmente y es un signo patognomónico de la enfermedad, que puede manifestarse con alteración de la sensibilidad y fuerza en manos y pies. Como consecuencia de las alteraciones nerviosas y vasculares aparecen hiperqueratosis, fisuras, alteraciones en las uñas, artritis, acroosteólisis, osteomielitis, retracciones tendinosas y úlceras tróficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente, a veces presenta episodios agudos graves de leprorreacciones. La tipo I o reacción reversa, mediada por células, cursa con exacerbación de las lesiones cutáneas y afectación neurológica. La tipo II o eritema nudoso leproso, mediada por inmunocomplejos, cursa con gran afectación del estado general, nódulos y daño neuronal agudo. Ambas se tratan con prednisona. El retraso en el diagnóstico y las leprorreacciones son causa de las limitaciones funcionales derivadas de la lepra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>. El Hospital de Gambo fue una antigua leprosería y dispone de una sala específica donde ingresan pacientes con secuelas de la lepra y por episodios de leprorreacción grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento se realiza desde el año 1982 con una pauta de poliquimioterapia y es gratuito para el paciente. La lepra paucibacilar (menos de 5 lesiones cutáneas sin afectación de nervios) se trata durante 6 meses y la lepra multibacilar (más de 5 lesiones y/o afectación de nervios) durante 12 meses, según la pauta que recoge la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedades virales</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hepatitis virales</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que unos 2.000 millones de personas están infectadas por el virus de la hepatitis B (VHB), y que una de cada cinco padece una infección crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. En el África subsahariana, el 3-20% de la población presenta una infección crónica por el VHB, que se adquiere principalmente durante la infancia por transmisión vertical e intrafamiliar o en la edad adulta por vía sexual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>. En el Hospital de Gambo, en un estudio realizado en pacientes que acudían a las consultas externas se obtuvo una prevalencia del 7,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo el mundo hay unos 170 millones de portadores crónicos del virus de la hepatitis C (VHC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. En el África subsahariana el 0,7-6% de la población está infectado por el VHC. El riesgo de desarrollar una cirrosis es mayor en la infección VHC (aproximadamente el 40%) que con el VHB. El riesgo de hepatocarcinoma es del 4% en la infección crónica por el VHC y es inferior al riesgo relacionado con la infección por el VHB crónica adquirida durante la infancia. El hepatocarcinoma asociado al VHB figura entre las 3 primeras causas de muerte por cáncer en el hombre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Un grave problema de la infección crónica en África es su difícil manejo en ese entorno.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En África, el principal reto de la hepatitis crónica es la prevención de la transmisión materno-infantil y transfusional. El cribado de la infección por el VHB en madres embarazadas no se realiza sistemáticamente y faltan programas de salud desarrollados por los ministerios de sanidad de los diferentes países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. En los últimos años se realiza de forma creciente el cribado del VHB y VHC en los bancos de sangre y las tasas de riesgo alcanzan 4,3 y 3,1 infecciones por 1.000 unidades transfundidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. En donde no hay banco de sangre, muchas veces, no se realiza el cribado de las hepatitis virales.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infección por el VIH</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que en el año 2009 unos 33,3 millones de personas vivían infectados por el VIH. Dos millones de personas fallecieron a causa del sida en 2009. El África subsahariana, con 22,2 millones de habitantes infectados, alberga al 67% de todas las personas infectadas con sida en el mundo, especialmente en el África meridional. El 35% de las infecciones por el VIH y el 38% de los fallecimientos por sida se produjeron en esta región. Las epidemias varían de un país a otro en el África subsahariana. La prevalencia en adultos es inferior al 2% en varios países de África occidental y central, y también en el cuerno de África; alcanza el 5% en países de África central y meridional (Camerún, República Centroafricana, Gabón, Malawi, Mozambique, Uganda y la República Unida de Tanzania) y supera el 15% en 7 países de África meridional (Botswana, Lesotho, Namibia, Sudáfrica, Swazilandia, Zambia y Zimbabwe). Las mujeres representan más del 60% de las infecciones por el VIH en África subsahariana. En los países como Botswana y Zimbabwe, el VIH es responsable de más de un tercio de todos los fallecimientos en niños menores de 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han producido avances en el diagnóstico precoz, prevención de la transmisión materno-infantil y del tratamiento antirretroviral. En muchos países de África hay programas para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección por el VIH. Además, hay protocolos conjuntos de TB y VIH que aseguran la identificación y tratamiento de los pacientes coinfectados como el elaborado por el Ministerio de Salud de Etiopía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un programa de «asesoramiento y pruebas voluntarias del VIH» (<span class="elsevierStyleItalic">HIV counselling and testing</span> o HCT) que consiste en: 1) la realización de la prueba del VIH en las personas que voluntariamente quieran realizarse el test del VIH (<span class="elsevierStyleItalic">voluntary counselling and testing</span> o VCT), y 2) la realización de la prueba del VIH y el asesoramiento post-prueba por el agente de salud (<span class="elsevierStyleItalic">provider initiated HIV counselling and testing</span> o PIHCT), es decir, la realización de la prueba cuando el agente de salud lo ve indicado. En zonas donde la prevalencia del VIH es superior al 8% se recomienda pedir la prueba a todas las personas que acceden al sistema sanitario y, si la prevalencia es inferior al 1%, solo a los grupos de riesgo (TB, enfermedad de transmisión sexual, embarazadas, pacientes que ingresan en el hospital o presentan síntomas sugerentes de infección por el VIH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. El estudio se hace en la consulta mediante una prueba inmunocromatográfica directa. El resultado se obtiene en minutos, cuando la primera prueba es positiva se realiza otra rápida de confirmación.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevención de la transmisión materno-infantil es otro gran pilar de la lucha contra la epidemia del VIH y la gran mayoría de los países han introducido este aspecto en su programa de salud, aunque todavía no se ha puesto en marcha correctamente en todo África. Hay zonas donde todavía ni siquiera se ha empezado con el programa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45,46</span></a>. El diagnóstico de la infección por el VIH en la mujer embarazada y el tratamiento de la madre previo o durante el parto previene la trasmisión del VIH al recién nacido. Se han empleado diferentes esquemas de tratamientos según los diferentes programas de salud de cada país.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cobertura del tratamiento ha aumentado en muchos países de África. El Fondo Mundial, el Servicio Internacional de Adquisición de Medicamentos (UNITAID) y muchas empresas privadas contribuyen a expandir el acceso al tratamiento del VIH. Las indicaciones para empezar el tratamiento son las establecidas por la OMS y los esquemas de tratamiento propuestos difieren en cada país. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> muestra el esquema de primera y segunda línea empleado en Etiopía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. En todos los pacientes diagnosticados de infección por el VIH debe descartarse TB. Si el paciente no tiene TB se le administra isoniazida durante 6 meses.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso universal a la prevención, tratamiento, atención y apoyo relacionados con el VIH es un paso importante en la dirección de lograr una respuesta eficaz y sostenible frente al VIH.</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Malnutrición</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las muertes en la infancia en países con pocos recursos se relacionan de alguna forma con la malnutrición. Los niños desnutridos presentan una mayor mortalidad a causa de las enfermedades infecciosas. El 53% las muertes de menores de 5 años por infecciones se asocian a bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>. Las principales causas de desnutrición aguda grave se relacionan con factores como la pobreza, hambrunas, situación de refugiado, abuso infantil, privación de alimentos, mala práctica sanitaria y enfermedades agudas como el sarampión y crónicas como la TB y el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las profundas modificaciones fisiológicas y metabólicas que afectan al niño con desnutrición grave exponen al niño a una alta mortalidad, tanto si no es tratado, como si recibe tratamiento médico y nutricional sin seguir unos protocolos terapéuticos estandarizados, que pueden reducir la mortalidad por yatrogénesis, en algunos casos cercana al 50%, a menos de un 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del niño con desnutrición grave no necesita instalaciones, equipos sofisticados ni personal altamente cualificado. Sin embargo, requiere que el niño reciba el afecto y cuidados imprescindibles, y que cada fase del tratamiento se lleve a cabo adecuadamente para aumentar las posibilidades de una recuperación completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La magnitud de la malnutrición en el Hospital de Gambo es tal, que representa la tercera causa de ingreso hospitalario en la población infantil, tras las infecciones respiratorias y la gastroenteritis. Cada año ingresan alrededor de 200 casos de malnutrición aguda grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. El médico que atiende a niños con desnutrición grave debe poseer una formación adecuada que le permita, en primer lugar, identificar al paciente desnutrido grave mediante los criterios antropométricos (peso/talla <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70% o 3 DE, edema bipedal con fóvea y circunferencia del brazo <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm); la mayoría de estos niños deben ser hospitalizados para conseguir la estabilización inicial. En ese momento, deben explorarse y evaluarse para detectar complicaciones como hipoglucemia, hipotermia y la presencia de infecciones. Los niños con diarrea y signos de deshidratación deben tratarse con especial cuidado y siempre que sea posible deben rehidratarse por vía oral con menor concentración de sodio y mayor de potasio que la solución estándar de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. La rehidratación intravenosa debe evitarse en lo posible y se reserva para los casos de shock grave.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta primera fase de estabilización, además hay que corregir los desequilibrios electrolíticos y las deficiencias en micronutrientes, excepto el hierro que se reserva para la fase de rehabilitación. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se recoge el tratamiento sistemático en la desnutrición grave. La alimentación debe comenzarse tan pronto como sea posible con una fórmula láctea baja en proteínas y lactosa como la recomendada por la OMS (dieta F-75: 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml). La dosis y la frecuencia de la misma puede consultarse en los protocolos nacionales que siguen las recomendaciones de la UNICEF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>. El final de esta fase viene precedido por la pérdida de edemas y el retorno del apetito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una fase de transición se pasa a la fase de rehabilitación o recuperación del crecimiento, con medidas alimentarias enérgicas, ingestas importantes y rápido aumento de peso (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg/día). El régimen F-100 a base de leche, recomendado por la OMS (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) es empleado en las unidades de rehabilitación nutricional y en esta fase el paciente puede tratarse de forma ambulatoria con los alimentos listos para su uso (<span class="elsevierStyleItalic">ready-to-use therapeutic food</span> o RUFT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Una vez rehabilitado, el paciente será dado de alta e introducido en un programa de alimentación suplementaria donde, además de un seguimiento, se le proporcionará soporte nutricional durante 4 meses más a nivel ambulatorio. Este programa de alimentación tras el alta del paciente no se aplica en muchos países de África y los niños reingresan con frecuencia por problemas alimentarios.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Áreas de incertidumbre</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en el artículo anterior, las áreas de incertidumbre en los países en vías de desarrollo son mayores que en nuestro medio, por la falta de las herramientas diagnósticas y terapéuticas habituales en nuestro medio. Como se señaló en el artículo previo, la sensatez es un pilar básico para el correcto diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades en el trópico.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Guías clínicas disponibles</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los que quieran profundizar en la terapéutica en países en vías desarrollo pueden consultar, por ejemplo, la guía de tratamiento de la Agencia Estatal del Medicamento de Etiopía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Para conocer la situación de salud de la infancia se puede consultar el documento de la UNICEF sobre la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El tratamiento del cólera en situación epidémica puede consultarse en las recomendaciones de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos globales de la TB se recogen en informe anual de la TB de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, las pautas de diagnóstico y tratamiento de la TB en un país africano de acuerdo con las directrices de la OMS se encuentran en el Manual de «<span class="elsevierStyleItalic">Tuberculosis, Leprosy and TB/HIV Prevention and Control Programme</span> (TLHPCP) <span class="elsevierStyleItalic">of the Federal Ministry of Health Ethiopia</span>»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Para conocer la epidemiología global y las recomendaciones de tratamiento de la infección por el VIH en países en vías de desarrollo pueden consultarse las guías de la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. En el caso de Etiopía, existen unas guías nacionales del Ministerio de Salud de Etiopía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45-47</span></a>. La OMS tiene una página web donde se pueden consultar los protocolos con recomendaciones de esta organización en el campo del HIV en países con bajos recursos (<a href="http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/en/">http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/en/</a>). Así, el tratamiento de la desnutrición puede consultarse en las guías de la UNICEF<span class="elsevierStyleSup">52</span> y las guías nacionales del Ministerio de Salud de Etiopía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, además de los manuales recomendados en la parte I, proponemos <span class="elsevierStyleItalic">«Pocket book of hospital care children</span>»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>, un libro muy útil para los médicos que vayan a trabajar con población pediátrica.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de los días, la paciente se iba encontrando mejor y, en una radiografía de control realizada 15 días antes de empezar el tratamiento, se observó la disminución del derrame pericárdico. El diagnóstico de derrame pericárdico de probable origen tuberculoso se estableció <span class="elsevierStyleItalic">ex juvantibus</span> por los datos clínicos y la buena respuesta al tratamiento, ya que no se disponía de otros procedimientos diagnósticos. La TB pericárdica se produce a causa de una diseminación por contigüidad desde un foco tuberculoso hiliar o por diseminación hematógena en las formas miliares. La TB pericárdica es infrecuente en los países desarrollados, aunque se presenta con cierta frecuencia en los países de renta baja. En alguna serie de pacientes subsaharianos se ha descrito que <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> es la causa de la mayoría de los derrames pericárdicos.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad puede comenzar de forma aguda en días o insidiosa, como es el caso de la paciente que se presenta. En ocasiones, una pericarditis tuberculosa puede llegar a evolucionar de forma constrictiva. En el África subsahariana se asocia a la infección del VIH hasta en el 40% de los casos.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pericarditis tuberculosa se trata con fármacos antituberculosos. En ocasiones, es preciso realizar pericardiocentesis si se produce un taponamiento cardiaco sin respuesta al tratamiento antituberculoso. El uso de los corticoides es controvertido, aunque en general se recomienda utilizarlos. En el trópico debe prevalecer la sensatez, el respeto y la atención al trabajo que desempeña el personal local como se refleja en este caso.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres15985" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18258" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres15986" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18259" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Enfermedades bacterianas en el entorno rural en el trópico" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fiebre tifoidea" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tétanos" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Los brotes epidémicos bacterianos más frecuentes en África" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Cólera" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Meningitis" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Respuesta a las epidemias" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Enfermedades por micobacterias" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tuberculosis" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Lepra" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Enfermedades virales" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Hepatitis virales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Infección por el VIH" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Malnutrición" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Áreas de incertidumbre" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Guías clínicas disponibles" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusión" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "xack1453" "titulo" => "Agradecimientos" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-07-16" "fechaAceptado" => "2011-12-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18258" "palabras" => array:7 [ 0 => "Medicina tropical" 1 => "Fiebre tifoidea" 2 => "Meningitis" 3 => "Tuberculosis" 4 => "Infección por el VIH" 5 => "Malnutrición" 6 => "África" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec18259" "palabras" => array:7 [ 0 => "Tropical medicine" 1 => "Typhoid fever" 2 => "Meningitis" 3 => "Tuberculosis" 4 => "HIV infection" 5 => "Malnutrition" 6 => "Africa" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En los últimos años, son cada vez más los médicos que desean pasar parte de su formación en centros sanitarios de países en vías de desarrollo. Cuando se trabaja en estos centros destaca la importancia de las habilidades clínicas ante la limitación de recursos diagnósticos. Las enfermedades bacterianas y víricas son muy frecuentes y los recursos diagnósticos, muy limitados. En África, la tuberculosis supera los 200 casos por 100.000 habitantes y viven más de 22 millones de personas con infección por el VIH. La coexistencia de ambas enfermedades supone un grave problema de salud pública. La malnutrición es endémica en muchos países de África y se agrava con las crisis humanitarias y alimentarias. En este trabajo se presentan nociones básicas de epidemiología, clínica, diagnóstico y tratamiento de las principales enfermedades bacterianas y víricas que pueden encontrarse en un centro sanitario rural del trópico, así como la malnutrición.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In recent years, a significant number of physicians want to spend part of their medical training in health facilities in developing countries. In this setting, clinical skills are extremely important due to the limited available diagnostic resources. Bacterial diseases are common, but bacterial cultures are rarely accessible. In Africa, tuberculosis affects over 200 cases per 100,000 persons, and more than 22 million people live with HIV infection; both diseases are a serious public health problem. Malnutrition is endemic in many countries in Africa and is compounded by the continuous humanitarian and food crisis. In this paper, basic concepts of epidemiology, clinical features, diagnosis and treatment of major diseases that can be found in a rural health post in the tropics are discussed.</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Cuadros (Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España); Enrique Fanjul (Pediatra, Centro Médico Majadahonda, Madrid, España); José Fortes (Servicio de Anatomía Patológica, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España); Miguel de Górgolas (División de Enfermedades Infecciosas, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España); Eduardo Malmierca (Servicio de Medicina Interna, Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España); José M. Ramos (Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Alicante, Alicante, España), y Francisco Reyes (Hospital General Rural de Gambo, Shashemane, Etiopía).</p>" "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Relación de los Profesores del Curso de Patología Tropical en Madrid y Etiopía" "identificador" => "sec0095" ] ] ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1009 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 155359 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Paciente con disnea. B) Radiografía torácica con un aumento de silueta cardiaca en tienda de campaña. C) Ecografía cardiaca con un derrame pleural con fibrina.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 3323 "Ancho" => 1587 "Tamanyo" => 270039 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagnóstico de la tuberculosis pulmonar. TB: tuberculosis.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2200 "Ancho" => 1628 "Tamanyo" => 194789 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagnóstico de la adenopatía.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a: año; d: día/semana; du: dosis única; g: gramos; h: hora; im: vía intramuscular; iv: vía intravenosa; kg: kilogramos; m: meses; M: millones; mg: miligramos; UI: unidades internacionales; vo: vía oral.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Drug Administration and Control Authority of Ethiopia Contents<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Adultos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pediatría</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Primera elección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Primera elección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Alternativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre tifoidea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloranfenicol 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciprofloxacino 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d oAmoxicilina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g vo c/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cloranfenicol 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d vo dividido en 3 dosis × 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d; oCotrimoxazol: niños 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m: 100/20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; niños 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a: 200/40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; niño 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a: 400/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d oCeftriaxona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d im o iv × 5-7<span 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" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neutralización de la toxina circulante: toxoide tetánico (TAT) 10.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI imControl de la disfunción autonómica: labetalol 100-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en 3 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neonatal: inmunoglobulina humana 500-3.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI im<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>penicilina cristalina 50.000 UI/kg 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h dividido 4 veces × 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cloranfenicol 1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d dividido en 4 dosis iv/im \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cólera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doxiciclina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tetraciclina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 3-5<span 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style=""></span>cloranfenicol 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d dividido en 4 dosis × 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d iv c/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceftriaxona 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/d iv dividido en 2 dosis × 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neonatal:Ampicilina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/iv c/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 14-21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gentamicina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d im c/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 14-21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dNo-neonatal: cloranfenicol 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg iv du seguido de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d c/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>penicilina cristalina 50.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/kg du seguido de 250.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/kg d dividido 3 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neonatal y no neonatal: Ceftriaxona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d iv dividido en 2 dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gentamicina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d im cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 14-21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disentería<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ciprofloxacino 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cotrimozaxol 160/800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cotrimoxazol 4/20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg c/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido nalidíxico: niños 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m: 62,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m: 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg; 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a: 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg c/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía moderada (tratamiento ambulatorio) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d oDoxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d oPenicilina procaína 800.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI im/d × 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cotrimozaxol 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg c/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/c/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vo × 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía grave (tratamiento hospitalario) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bencilpenicilina 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M UI c/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h iv × 7-10 d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gentamicina 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d iv × 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceftriaxona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv o im c/12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d oEritromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo c/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 5-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d oDoxiciclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg v c/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 7-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bencilpenicilina 50.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/kg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h im o iv c/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d y luego amoxicilina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg vo c/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h × 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13210.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">La primera actitud es la rehidratación.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de tratamiento de las principales enfermedades bacterianas en el trópico, según las guía de tratamiento estandarizado del Ministerio de Salud de Etiopía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipo I: TB con esputo positivo, TB grave con esputo negativo y TB extrapulmonar (TBEP) grave.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipo II: Recidiva de TB con esputo positivo, fracaso del tratamiento y reanudación del tratamiento tras interrupción.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipo III: otras formas de TBEP y de TB no grave con esputo negativo.</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">E: etambutol; H: isoniazida; m: mes; R: rifampicina; s: semana; S: estreptomicina; TB: tuberculosis; Z: pirazinamida.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etiopía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Categoría del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase intensiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase de continuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase intensiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fase de continuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo I y III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HRZE, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EH, 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HRZE, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HR, 4 m<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HRZES, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mHRZE, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RHE, 3 veces s, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo I pediatría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HRZE, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mHRZS, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m en meningitis TB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RH, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HRZS, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HR, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo II pediatría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HRZ, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RH, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13206.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Meningitis tuberculosa 10 meses, y en silicosis y espondilitis TB con afectación meníngea 7 meses.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de tratamiento de la tuberculosis (TB) en Etiopía y en España</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Signos y síntomas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cutáneos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nerviosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mácula hipocrómica o eritematosa con alteraciones de la sensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Engrosamiento de algún nervio: auricular, cubital, mediano, radial, ciático poplíteo externo tibial posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lagoftalmo, ulceración corneal, iridociclitis crónica y cataratas secundarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pápulas de tamaño de una cabeza de alfiler \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastornos sensitivos: hipoestesia (sensitiva, térmica y táctil), hiperestesias, disestesias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltración mucosa nasal, lengua y laringe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nódulos consistentes y eritematosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complicaciones por alteraciones sensitivas, motoras, vasculares y del simpático: alteraciones de las uñas, artritis, acrosteolisis, osteomielitis, retracciones tendinosas, y úlceras tróficas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atrofia testicular con hipogonadismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltraciones de la piel perceptibles a la vista y al tacto (facies leonina) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amiloidosis renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlceras en extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones de anejos (alopecia de las cejas, de la barba) y anhidrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13209.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Esquema de poliquimioterapia de la lepra</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paucibacilar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Multibacilar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis mensual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgClofazimina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dosis diaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dapsona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dapsona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgClofazimina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Un año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13204.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos y síntomas y esquema de poliquimioterapia de la lepra</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ABV: abacavir; ATV/r: atazanavir/ritonavir; CDF: combinación a dosis fijas; ddI: didanosina; EF: efavirenz; FTC: emtricitabina; LPV/r: lopinavir/ritonavir; NVP: nevirapina; RTL: recuento total de linfocitos; TDF: tenofovir; ZDV: zidovudina; 3TC: lamivudina.</p><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Jayaraman S, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y Nordenstedt H, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios para empezar el tratamiento antirretroviral</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No disponible el recuento de CD4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Disponible el recuento de CD4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio clínico III y IV de la OMS, con independencia del RTL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio IV de la OMS con independencia del recuento de CD4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier estadio clínico, si RTL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.200/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio clínico III de la OMS, si CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No tratamiento en estadio I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier estadio clínico de la OMS, si CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13207.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Esquemas de tratamiento de la infección por el VIH</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Primera línea, preferido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Segunda línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TDF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FTC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EFV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDF triple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV/r o ATV/r oZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ABV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV/r o ATV/r \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EFV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDF doble (combivir)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EFV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TDF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV/r o ATV/r oABV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ddI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV/r o ATV/r \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NVP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDF triple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TDF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV/r o ATV/r oABV+ ddI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV/r o ATV/r \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13208.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Primera línea, alternativas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Segunda línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TDF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV/r o ATV/r oZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ABV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV/r o ATV/r \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D4T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EFV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDF doble<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EFV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TDF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV/r o ATV/r oABV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ddI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV/r o ATV/r \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D4T<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NVP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDF triple \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TDF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV/r o ATV/r oABV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ddI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV/r o ATV/r \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ZDV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CDF doble<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ABV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EFV o NVP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LPV/r o ATV/r \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EFV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ABC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3TC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13205.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Disponible con limitaciones.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Recomendado en caso de tuberculosis.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios para empezar el tratamiento antirretroviral según la disponibilidad del recuento de linfocitos CD4 y esquemas de tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en adolescentes y adultos en Etiopía</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a: año; d: día/semana; du: dosis única; h: hora; im: vía intramuscular; m: meses; mg: miligramos/kg; UI: unidades internacionales; vo: vía oral.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vitamina A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De 6 a 11 meses: 100.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI vo><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 meses: 200.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fase 1, el primer día y al alta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antibióticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primera línea: amoxicilina voSegunda línea: añadir gentamicina o cloranfenicolTercera línea: según elección del médicoEn casos de sospecha de candidiasis: añadir fluconazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos los días de la fase 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d más \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento frente a la malaria según el protocolo nacional. No se debe administrar quinina iv \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En fase 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sarampión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vacunación en niños ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m si no ha sido vacunado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En fase 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desparasitación intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">De 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a: albendazol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg du o mebendazol 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg duNiños<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a: albendazol 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg du o mebendazol 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg du \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En fase 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ácido fólico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo du \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En fase 1, solo en caso de anemia en el primer día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En fase 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13211.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento sistemático en la niños subnutridos graves</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:54 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Drug Administration and Control Authority of Ethiopia Contents Standard treatment guideline for primary hospitals. Addis Abeba; 2010. [consultado 11 Feb 2011]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.daca.gov.et/Documents/STG_PRIMARY_HOSPITAL.pdf">http://www.daca.gov.et/Documents/STG_PRIMARY_HOSPITAL.pdf</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Typhoid and paratyphoid fever" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. Bhan" 1 => "R. Bahl" 2 => "S. Bhatnagar" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(05)67181-4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2005" "volumen" => "366" "paginaInicial" => "749" "paginaFinal" => "762" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16125594" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The global burden of typhoid fever" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. Crump" 1 => "S. Luby" 2 => "E. Mintz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Bull World Health Organ" "fecha" => "2004" "volumen" => "82" "paginaInicial" => "346" "paginaFinal" => "353" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15298225" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Current concepts in the diagnosis and treatment of typhoid fever" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Z.A. Bhutta" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/bmj.333.7558.78" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "2006" "volumen" => "333" "paginaInicial" => "78" "paginaFinal" => "82" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16825230" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tyhpoid fever in children in Africa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E. Mweu" 1 => "M. English" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-3156.2008.02031.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Trop Med Int Health" "fecha" => "2008" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "532" "paginaFinal" => "540" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18312473" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Typhoid fever in sub-Saharan Africa: challenges of diagnosis and management of infections" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S. Kariuki" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Infect Dev Ctries" "fecha" => "2008" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "443" "paginaFinal" => "447" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19745521" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "4 million neonatal deaths: when? Where? Why?" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Lancet Neonatal Survival Steering Team" "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.E. Lawn" 1 => "S. Cousens" 2 => "J. Zupan" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(05)71048-5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2005" "volumen" => "365" "paginaInicial" => "891" "paginaFinal" => "900" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15752534" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "The State of the World's Children: Maternal and Newborn Health 2009. Nueva York: UNICEF; 2009. [consultado 1 Feb 2011]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.unicef.org/sowc09/docs/SOWC09-FullReport-EN.pdf">http://www.unicef.org/sowc09/docs/SOWC09-FullReport-EN.pdf</a>" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Central effects of tetanus and botulinum neurotoxins" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. Caleo" 1 => "G. 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