Comunicación clínica
Nocardiosis cutánea primaria por Nocardia farcinica
Primary cutaneous nocardiosis caused by Nocardia farcinica
D. Jiménez-Galloa,
, C. Albarrán-Planellesa, F. Galán-Sánchezb, M. Linares-Barriosa, J.A. Girón-Gonzálezc
Autor para correspondencia
a Unidad de Gestión Clínica de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
b Unidad de Gestión Clínica de Microbiología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
c Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España
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El diagnóstico definitivo se realiza mediante cultivo y el tratamiento de elección es el trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SXM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente inmunocompetente con nocardiosis cutánea primaria por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcínica</span>, lo que constituye una presentación clínica excepcional en nuestro medio.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 31 años sin antecedentes patológicos de interés, acudió a consulta por una úlcera en la pierna derecha de 2 meses de evolución sin causa atribuible. En diciembre de 2010 había presentado una lesión similar adyacente a la actual que curó tras tratamiento antiséptico tópico prolongado y dejó un área cicatricial e hiperpigmentación residual. A la exploración física, mostró una úlcera de aspecto cribiforme de bordes netos sobre base inflamatoria de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y forma predominantemente ovalada a nivel de cara interna de la pierna derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Junto a esta se observó un área mal definida de esclerosis e hiperpigmentación residual correspondiente a la ulceración previa. No se objetivaron signos de linfangitis ni adenopatías regionales. La paciente no tenía fiebre, sintomatología respiratoria ni neurológica. Se tomaron cultivos de la úlcera en los que, tras ser sembrados en medios habituales, creció <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus saprophyticus</span> coagulasa negativo. En el medio Löwenstein-Jensen crecieron colonias pigmentadas a los 4-5 días de la incubación. Mediante tinción de Gram, se observaron estructuras filamentosas ramificadas Gram-positivas que pasaron a ser cocobacilares a las 48 h. La técnica de Kinyoun no permitió observar bacilos ácido-alcohol resistentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La identificación como <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica</span> se realizó mediante estudio de sensibilidad y método de difusión disco-placa (Kirby-Bauer) mostrando el típico patrón resistente-resistente-sensible-sensible a gentamicina, tobramicina, amikacina y eritromicina respectivamente. El resto de pruebas demostró que la bacteria estudiada era ureasa positiva, esculina positiva, glucosa, ramnosa y eritritol positivas y citrato negativo con crecimiento a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, con lo que se concluyó que se trataba de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica</span>. El estudio dermatopatológico de la biopsia del borde de la úlcera fue poco concluyente y únicamente mostró, bajo una epidermis denudada, material fibrino-leucocitario en todo el espesor de la dermis. Además, presentó necrosis y ulceración, sin evidenciarse microorganismos con las diferentes tinciones específicas empleadas. Con el diagnóstico de nocardiosis cutánea superficial se completó el estudio mediante radiografía de tórax y radiografía ósea de la pierna derecha. También se realizó determinación de hemograma, bioquímica y estudio de inmunodeficiencias, todas las pruebas fueron normales o negativas, por lo que se descartó afectación sistémica o regional por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span>. Posteriormente a la identificación del microorganismo, se inició tratamiento con TMP/SXM a dosis de 800/160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, cada 12 h durante 3 meses, con curación total de la úlcera (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El género <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> comprende bacterias Gram-positivas, estrictamente aeróbicas y con ácido-alcohol resistencia parcial. Se localizan como saprófitos en agua, suelo, polvo, vegetación en descomposición y arena de la playa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Entre las distintas especies destacan 3 de ellas. <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia asteroides</span> como la especie más frecuente que causa enfermedad en los humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia brasiliensis</span> como patógeno principal en la infección cutánea primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica</span> que causa infrecuentemente infecciones, normalmente pulmonares. Esta última especie es potencialmente letal por su tendencia a la diseminación y resistencia a los antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La infección por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica</span> ha sido poco descrita en la bibliografía mundial, en una serie recientemente publicada solamente se encontró un caso entre los 22 aislamientos de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las nocardiosis afectan al pulmón inicialmente, y se deben a la inhalación del microorganismo. De estos, la mitad se asocian con la extensión a una localización extrapulmonar, como el sistema nervioso central o la piel. La piel también puede ser el lugar de infección primaria a través de la inoculación en una zona de piel traumatizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La afectación cutánea puede presentar las siguientes formas clínicas: infección superficial primaria de la piel, forma linfocutánea o esporotricoide, enfermedad sistémica con afectación cutánea y micetoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La infección superficial primaria de la piel se debe sospechar en pacientes con lesiones nodulares o ulcerosas de evolución tórpida que no responden al tratamiento antibiótico habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La linfangitis nodular por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp. se presenta habitualmente como un absceso o lesión ulcerativa en el lugar de la inoculación, seguido por una linfangitis con linfoadenopatía regional profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La enfermedad sistémica con afectación cutánea se define cuando la infección afecta a 2 o más órganos no contiguos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por último, el micetoma es una infección crónica subcutánea que se manifiesta clínicamente como áreas de tumefacción con zonas de drenaje y presencia de gránulos macroscópicos coloreados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo se realiza por el cultivo. Debemos considerar que son microorganismos de crecimiento relativamente lento (5-21 días), que crecen en agar sangre estándar, pero prefieren los medios enriquecidos, tales como Löwenstein-Jensen o agar Sabouraud-dextrosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de la nocardiosis cutánea primaria, como la de nuestra paciente, incluye piodermitis por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y microorganismos tales como micobacterias atípicas y leishmania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TMP-SMX se considera el tratamiento de elección, pero puede ser necesario el tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a>. La duración del tratamiento es de 2-4 meses para la forma superficial y linfocutánea, de 12 meses para el micetoma y de 6-12 meses para los pacientes inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos un caso infrecuente de nocardiosis cutánea primaria por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica.</span> Cabe destacar la ausencia de inmunodepresión que observamos en el caso estudiado lo que le añade aún más excepcionalidad a esta forma clínica.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-01-22" "fechaAceptado" => "2012-02-26" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1384 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 103945 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Úlcera antes (A) y después (B) del tratamiento con TMP-SXT a nivel de la zona interna de la pierna derecha.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 716 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 69296 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estructuras filamentosas ramificadas de <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia farcinica</span>. 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