El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria crónica que se caracteriza por una amplia variedad de manifestaciones clínicas y una carga importante de comorbilidad, especialmente enfermedades cardiovasculares1,2. El riesgo cardiovascular es notablemente mayor en los pacientes con LES que en la población general debido a factores de riesgo tradicionales y específicos de la enfermedad, como inflamación crónica y uso prolongado de glucocorticoides3. En la bibliografía se destaca sistemáticamente que los determinantes sociales de la salud, incluida la privación socioeconómica, influyen significativamente en los resultados de salud en diversas enfermedades crónicas4. El nivel socioeconómico se ha relacionado con disparidades en resultados relacionados con el LES, de modo que un nivel socioeconómico más bajo se asocia a una mayor morbimortalidad, debido en parte a un acceso limitado a la asistencia sanitaria, unos menores conocimientos relacionados con la salud y una mayor prevalencia de conductas poco saludables5,6.

La mayoría de las investigaciones sobre las disparidades en materia de salud en el LES se han centrado en entornos con variaciones importantes del acceso a la asistencia sanitaria, como países de rentas bajas y medias o regiones con sistemas sanitarios fragmentados5,7. En algunos estudios se ha comprobado que, en dichos entornos, la privación socioeconómica agrava las desigualdades en salud, lo que da lugar a peores resultados en los pacientes con LES6,7. Estas observaciones subrayan la importancia esencial de los determinantes sociales a la hora de configurar las trayectorias en salud y ponen de relieve la necesidad de intervenciones dirigidas para atenuar dichos efectos4,6.

Sin embargo, aún no se ha investigado suficientemente el impacto de la privación socioeconómica en regiones con cobertura sanitaria universal, como el País Vasco/Euskadi8, en España. El País Vasco ofrece un entorno único debido a su sistema sanitario público integral, universal y de acceso gratuito, con una red generalizada de servicios de atención primaria y especializados extrahospitalarios, interconectados con hospitales comarcales y universitarios, algunos de ellos con unidades de referencia en enfermedades autoinmunitarias, como el Hospital Universitario Cruces8. Los pacientes con LES de todo el País Vasco pueden acceder fácilmente a nuestra unidad de referencia. Además, el pequeño tamaño y las buenas comunicaciones de nuestra región facilitan que los pacientes mantengan un contacto estrecho con los médicos de atención primaria y los especialistas. El objetivo de este estudio consistía en investigar el impacto de la privación socioeconómica en el riesgo y el daño cardiovasculares en pacientes con LES en un entorno con cobertura sanitaria universal (País Vasco, España).

El objetivo de este estudio consistía en investigar la influencia de la privación socioeconómica en el riesgo y el daño cardiovasculares en pacientes con LES de la cohorte Lupus-Cruces del País Vasco, España. Mediante el examen de una cohorte con acceso gratuito y universal a la atención primaria y especializada se trató de determinar si las asociaciones perfectamente documentadas entre privación socioeconómica y resultados de salud adversos persisten en un entorno en el que la accesibilidad a la asistencia sanitaria no constituye un factor limitante.

Los resultados indican que no existen asociaciones significativas entre la privación socioeconómica y el número de factores de riesgo cardiovascular en el momento del diagnóstico ni a los cinco años. Además, no hubo una asociación significativa entre la privación socioeconómica y el daño cardiovascular a los cinco años. Resulta interesante señalar que las variables significativas incluidas en nuestros modelos fueron la edad en el momento del diagnóstico y la puntuación SLEDAI-2K, que mostraron una asociación sistemática con los factores de riesgo cardiovascular tanto en el momento del diagnóstico como a los cinco años de seguimiento. Este hecho pone de relieve la importancia esencial de la actividad de la enfermedad y la edad en la salud cardiovascular de los pacientes con LES3,14.

La ausencia de una asociación significativa entre la privación socioeconómica y el riesgo y el daño cardiovasculares es coherente con la hipótesis de que el sistema sanitario integral y equitativo del País Vasco podría atenuar los efectos de las disparidades socioeconómicas4,8; sin embargo, no puede inferirse una relación de causalidad y persiste la posibilidad de explicaciones alternativas (factores de confusión residuales, potencia estadística limitada). Es probable que el acceso universal a la asistencia sanitaria reduzca las barreras para recibir una atención médica oportuna y adecuada, lo que conlleva que los diferentes grupos socioeconómicos se encuentren en igualdad de condiciones4. Esto contrasta claramente con los resultados de estudios realizados en regiones con sistemas sanitarios menos equitativos, como Estados Unidos, donde la privación socioeconómica agrava significativamente las disparidades en materia de salud2,5–7.

Otro factor que quizá haya influido en nuestros resultados es que el índice socioeconómico B-SDI podría identificar la privación de manera diferente a los índices empleados en otros estudios15. Es posible que los componentes específicos de este índice, como las tasas de desempleo y el nivel educativo alcanzado, no influyan directamente en los resultados de salud del mismo modo en distintas regiones10. Además, el tamaño relativamente pequeño de la muestra y la posible homogeneidad dentro de la población vasca podrían haber limitado la variabilidad necesaria para detectar diferencias significativas.

Nuestro estudio se beneficia de varios puntos fuertes metodológicos que incrementan la credibilidad y trascendencia de sus resultados. En primer lugar, el diseño longitudinal permitió registrar la evolución del riesgo y el daño cardiovasculares a lo largo del tiempo, ofreciendo así una visión dinámica de la progresión de la enfermedad en los pacientes con LES. El uso del índice B-SDI10, adaptado al entorno específico del País Vasco, permitió medir el nivel socioeconómico con precisión, reflejando las condiciones sociales y económicas locales con mayor exactitud que otros índices más generales16. Además, la incorporación de modelos lineales mixtos generalizados multinivel facilitó un análisis sólido al tener en cuenta la estructura jerárquica de los datos y hacer un ajuste respecto a variables tanto individuales como contextuales. Esta estrategia integral garantizó que se pudiera aislar el impacto de la privación socioeconómica en los resultados cardiovasculares teniendo en cuenta diversos factores clínicos y demográficos de interés. Por último, el entorno de nuestro estudio dentro de un sistema sanitario universal ofrece perspectivas únicas sobre el modo en que puede influir un acceso equitativo a la asistencia sanitaria en los resultados de salud, lo que añade una valiosa dimensión a la bibliografía existente sobre las disparidades en materia de salud4,8,16.

Sin embargo, nuestro estudio también adolece de ciertas limitaciones. Se trató de una cohorte fija consecutiva sin un cálculo a priori del tamaño de la muestra; por consiguiente, los análisis se basan en la precisión y el estudio contó con una potencia estadística insuficiente para detectar efectos pequeños o moderados, tal y como reflejan los amplios intervalos de confianza. La potencia estadística fue especialmente limitada en lo que respecta a subgrupos clave (p. ej., varones o migrantes) y a estratos de privación más específicos, lo que restringe la posibilidad de generalización. El IMC no se registró sistemáticamente y no pudo obtenerse de forma fiable; su omisión podría alterar las estimaciones, por lo que en futuros estudios deberían incluirse medidas de la adiposidad. La exposición socioeconómica se midió con el índice B-SDI, un indicador combinado a nivel de área que incluye la «renta de garantía de ingresos», pero no los ingresos individuales o del hogar (ni el nivel educativo personal o la profesión); por tanto, es posible un efecto de confusión residual del nivel socioeconómico y una clasificación errónea de la exposición no diferencial (probablemente con un sesgo hacia resultados nulos). La edad relativamente joven de la cohorte deparó pocos episodios de daño cardiovascular durante cinco años; los resultados de episodios se complementaron con un recuento de factores de riesgo cardiovascular para identificar una carga de riesgo más temprana, aunque es posible que no se detecten asociaciones modestas. Por último, el diseño observacional impide una inferencia causal; se encuentra justificada la realización de más investigaciones en cohortes multicéntricas más amplias con un seguimiento más prolongado, con más dimensiones del nivel socioeconómico a nivel individual y en sistemas sanitarios con diferentes modelos de financiación6.

Los resultados de este estudio tienen importantes consecuencias para la práctica clínica y la salud pública. Indican la posibilidad de que, en regiones con una cobertura sanitaria universal, la privación socioeconómica no sea un determinante primordial de los resultados cardiovasculares en pacientes con LES. Esto pone de relieve el potencial de los sistemas sanitarios integrales para atenuar las disparidades en materia de salud y mejorar los resultados en poblaciones desfavorecidas, reforzando el papel de los sistemas sanitarios universales públicos en la construcción de sociedades más avanzadas y justas, en un momento en el que la prestación sanitaria se considera un privilegio y una oportunidad de negocio en muchas partes del mundo4,8,16.

En conclusión, en nuestra cohorte atendida en un sistema sanitario universal, la privación socioeconómica no se asoció a factores de riesgo cardiovascular ni a daño cardiovascular durante cinco años. Estas observaciones descriptivas no confirman la existencia de una relación de causalidad, pero son coherentes con la hipótesis de que el acceso universal podría atenuar los gradientes socioeconómicos. Se necesitan más investigaciones en cohortes multicéntricas más amplias y en otros entornos de sistemas sanitarios.

G. Ruiz-Irastorza ha recibido financiación del Departamento de Educación del Gobierno Vasco, beca de investigación IT 1512-22. H. Hernández-Negrín ha recibido financiación de la Consejería de Transformación Económica, Industria, Conocimiento y Universidades, Junta de Andalucía-Sevilla (España), beca de investigación PREDOC-00826.

Este estudio se llevó a cabo siguiendo las directrices de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con medicamentos del Hospital Universitario Cruces (España). Código del Comité de Ética: E08/35.

Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos que participaron en el estudio.

Los autores declaran que carecen de conflictos de intereses.

Los conjuntos de datos generados durante el presente estudio no son de acceso público debido a restricciones éticas o de privacidad, pero pueden solicitarse por motivos razonables al autor por correspondencia.