Neuropatía autonómica cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus

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Entre sus antecedentes destacaba la presencia de una diabetes mellitus (DM) tipo 2 de 20 años de evolución y un consumo acumulado de tabaco de 45 paquetes/año, habiendo dejado de fumar hacía 4 meses. Negaba la presencia de parestesias, calambres, alteraciones gastrointestinales o disfunción eréctil. Los exámenes oftalmológicos realizados periódicamente no mostraron retinopatía diabética. No presentaba enfermedad cardiovascular conocida. Su medicación habitual incluía metformina, insulina glargina y simvastatina.En el examen físico destacaba una presión arterial (PA) de 130/70mmHg, frecuencia cardiaca (FC) de 60 latidos por minuto, una coloración normal de piel y mucosas y respiración normal. Su peso registrado era de 76,2 kg y su talla 1,60m con un valor de índice de masa corporal de 29,7. La exploración cardiovascular en ese momento fue normal. Se solicitó un ECG que mostró un ritmo sinusal a 60 lpm, sin alteraciones en la conducción ni en la repolarización. La analítica urgente que incluyó hemograma, electrólitos, creatinina y estudio básico de coagulación no mostró alteraciones relevantes. En una analítica realizada en el último mes destacaba una glucemia en ayunas de 162mg/dl, HbA1c 8%, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad de 135mg/dl, creatinina 1,13mg/dl con filtrado glomerular estimado por la fórmula CKD-EPI de 65,24mL/min/1,73 m2, y un cociente de albúmina/creatinina inferior a 3mg/g.En relación con la sospecha de neuropatía autonómica cardiovascular ¿qué estrategia de diagnóstico se debería realizar? ¿qué tratamiento se debería instaurar?El problema clínicoLa neuropatía autonómica cardiovascular (NACV) es una complicación frecuente de la DM, con implicaciones pronósticas. Se estima que la sufre aproximadamente un 7% de los pacientes con un diagnóstico reciente de DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">1</a>. Los pacientes con DM pueden presentar afectación de fibras nerviosas somáticas o autonómicas. La NACV ocurre cuando existe lesión de las fibras autonómicas que regulan la frecuencia, contractilidad y electrofisiología cardiaca, y los fenómenos de vasoconstricción y vasodilatación.La etiopatogenia de la neuropatía diabética es múltiple y se ha atribuido a trastornos metabólicos, insuficiencia neurovascular, daño autoinmune y deficiencia del factor de crecimiento nervioso. La resultante de este proceso multifactorial es la necrosis celular y la activación de genes involucrados en el daño neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">2</a>.El hallazgo más precoz de la NACV es la reducción en la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">3</a>. Sus manifestaciones clínicas son muy variadas y aparecen tras varios años de evolución de la DM. La semiología inicial más característica es la taquicardia en reposo, la intolerancia al ejercicio y la hipotensión posprandial. En los casos de enfermedad grave y avanzada aparece hipotensión ortostática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Respecto a las repercusiones pronósticas de la NACV, es clara su asociación con isquemia miocárdica silente. Además, es un factor de riesgo en la aparición de insuficiencia cardiaca y arritmias malignas.Evaluación diagnósticaLos métodos para la evaluación de la NACV de la DM en la práctica clínica incluyen la valoración de manifestaciones clínicas, realización de un ECG y los test de reflejos autonómicos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">4–7</a>. Además, es recomendable la monitorización ambulatoria de la PA dirigida al estudio de las variaciones circadianas mediadas por el sistema nervioso autónomo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">8</a>.Manifestaciones clínicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)Alteración de la variabilidad de la frecuencia cardiacaLa VFC es la variación fisiológica del intervalo entre los latidos cardiacos, regulada por la interacción entre el sistema nervioso simpático y parasimpático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">9</a>. Una amplia variabilidad refleja la capacidad adaptativa del corazón a las necesidades metabólicas del organismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">9,10</a>. La disminución de la VFC en la NACV aparece en fase subclínica y se puede detectar mediante sencillos test diagnósticos que se detallan posteriormente.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Taquicardia en reposoA menudo se identifica una FC en reposo de 90-100 latidos por minuto en pacientes con NACV y denervación parasimpática. A medida que la enfermedad progresa y se afecta también el sistema nervioso simpático, la FC tiende a retornar a límites normales, si bien persiste más elevada que en individuos sanos. Una FC fija que no responde al ejercicio, estrés o sueño, sugiere una denervación cardiaca total, que indica NACV grave.Intolerancia al ejercicioLa intolerancia al esfuerzo en la NACV se debe a la incapacidad para incrementar la FC, PA y gasto cardiaco durante el ejercicio. Es posible además la aparición de hipotensión o hipertensión tras la realización de ejercicio intenso, particularmente al inicio de un programa de actividad física, por lo que se debe actuar con cautela en estas circunstancias, recomendando un incremento progresivo del nivel de esfuerzo para facilitar la adaptación del sistema nervioso autónomo.Inestabilidad intraoperatoria cardiovascularLa respuesta normal autonómica de vasoconstricción e incremento de la FC no es adecuada para compensar los efectos vasodilatadores y cronotropos negativos de la anestesia. Por este motivo, los pacientes diabéticos con NACV están expuestos a un mayor riesgo de hipotensión, bradicardia y shock, especialmente durante la inducción anestésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">11</a>.Alteración del ritmo circadiano de la presión arterialEl comportamiento normal de la PA durante su monitorización ambulatoria muestra variaciones circadianas, con descenso durante el sueño y ascenso en el periodo de actividad. La pérdida del tono parasimpático durante el sueño en la NACV provoca un deterioro de este ritmo circadiano resultando en un descenso de la PA menor del 10% en dicho periodo. Este patrón non-dipper en ocasiones puede ser incluso riser (elevación nocturna de la PA), y dar lugar a hipertensión supina de difícil control, especialmente si se asocia con hipotensión ortostática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">8</a>.En algunos pacientes puede aparecer una hipotensión profunda entre 1-2 h después de las comidas (hipotensión posprandial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">12</a>.Hipotensión ortostáticaLa hipotensión ortostática se define como un descenso de la PA sistólica >20mmHg o de la PA diastólica >10mmHg tras 2 min en bipedestación, después de un periodo previo de 5 min en decúbito. En la NACV esta situación se desarrolla como consecuencia de la denervación de los nervios vasomotores simpáticos, y supone una manifestación tardía que implica irreversibilidad del daño autonómico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">13</a>. La hipotensión ortostática es responsable de la aparición de síntomas como inestabilidad, visión borrosa, presíncope y síncope en bipedestación. Algunos fármacos pueden favorecerla, como vasodilatadores, diuréticos, fenotiacinas, insulina (a través de un mecanismo vasodilatador endotelio-dependiente), y particularmente los antidepresivos tricíclicos (utilizados para el alivio del dolor neuropático) y los fármacos con efecto sobre el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">14</a>.Taquicardia ortostáticaEn ocasiones se detecta una intolerancia ortostática, mediada por una taquicardización excesiva en ausencia de un descenso significativo de la PA, debida a alteraciones de la regulación autonómica. Para el diagnóstico se requiere la demostración de un incremento de la FC mayor de 30 latidos por minuto con respecto a la basal al adoptar la bipedestación, o la presencia de una FC en bipedestación superior a 120 latidos por minuto.Isquemia miocárdica silenteLa enfermedad coronaria se considera una complicación mayor de la DM, siendo además, más extensa que en la población no diabética. La isquemia miocárdica silente se define como la documentación objetiva de isquemia miocárdica en ausencia de angina, pudiendo presentarse como diaforesis, disnea, fatigabilidad, inestabilidad, confusión, palpitaciones, dispepsia, náuseas y vómitos. La NACV puede favorecer la isquemia silente por la alteración de la transmisión del dolor provocada por la disfunción de las fibras aferentes del sistema nervioso autónomo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">15–17</a>.Prolongación del intervalo QTEl intervalo QT del ECG es el tiempo que transcurre entre el inicio de la despolarización (complejo QRS) y el final de la onda T. Este intervalo debe ser corregido por la FC (QTc), siendo su medida inversamente proporcional a la misma. El QTc se considera prolongado si es mayor de 450ms en varones y 460ms en mujeres. El origen de la prolongación del QTc es multifactorial, como el desequilibrio en la inervación cardiaca simpática, hiperinsulinemia, hiperglucemia e hipoglucemia aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">2</a>. En pacientes con DM la prolongación del QTc ocurre frecuentemente durante los episodios de hipoglucemia nocturna, estando asociada a arritmias ventriculares malignas y a un aumento reactivo de la actividad simpática, hecho que podría explicar el efecto perjudicial del control glucémico intensivo objetivado en algunos estudios, en comparación con un control menos riguroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">10</a>.Muerte súbitaLa isquemia grave asintomática que induce arritmias fatales se postula como la principal causa potencial de muerte súbita en la NACV. Otros mecanismos incluyen la prolongación del intervalo QTc, y el aumento de la actividad simpática y del estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">18–22</a>.Miocardiopatía diabéticaLa miocardiopatía diabética se define como una alteración estructural y funcional miocárdica, en ausencia de enfermedad coronaria, hipertensión o valvulopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">17</a>. Se caracteriza sobre todo por disfunción diastólica. Los mecanismos responsables son la hipertrofia ventricular izquierda, lipotoxicidad miocárdica, aumento del estrés oxidativo, fibrosis intersticial y perivascular, disminución de la reserva contráctil, cambios en el sustrato metabólico del miocardio, y disfunción mitocondrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">23</a>.Eventos renales y cerebrovascularesAlgunos estudios han demostrado una asociación independiente entre NACV y eventos adversos renales (microalbuminuria y progresión de la insuficiencia renal) y cerebrovasculares, tanto en DM tipo 1 como 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">24-26</a>.CribadoSegún las recomendaciones del panel de expertos de Toronto publicadas en el año 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">6</a> y de la Asociación Americana de Diabetes del año 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">27</a>, el cribado de NACV debe realizarse en las siguientes circunstancias:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.En DM tipo 2 en el momento del diagnóstico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.En DM tipo 1 en los primeros 5 años del diagnóstico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.En presencia de síntomas compatibles o complicaciones microvasculares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Como parte de la evaluación preoperatoria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Antes de iniciar un programa intensivo de actividad física.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Se recomienda además realizar reevaluación anual, tanto de síntomas como mediante pruebas diagnósticas para la detección en fase subclínica.</li></ul>El cribado de NACV permite, además del diagnóstico de la entidad, la detección precoz, la estratificación del riesgo, y sirve de guía para la optimización del tratamiento, tanto en lo referente al control glucémico como de los factores de riesgo cardiovascular.Métodos diagnósticosVariabilidad de la frecuencia cardiaca y la presión arterialLos métodos más comúnmente utilizados para el diagnóstico de la NACV se basan en la evaluación de la VFC y en los cambios fisiológicos de la PA ante determinados estímulos. Estas pruebas son simples, no invasivas, objetivas, y tienen una alta sensibilidad y especificidad. Durante los años 70, Ewing et al. describieron 5 test que siguen empleándose en la actualidad como base del diagnóstico de la NACV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">24</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">1.Respuesta de la FC a la respiración.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">2.Respuesta de la FC a la bipedestación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">3.Comportamiento de la FC y la PA durante la maniobra de Valsalva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">4.Cambios de la PA durante el ortostatismo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">5.Cambios de la PA durante el esfuerzo isométrico.</li></ul>La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recoge estas pruebas y su metodología, así como los valores normales y patológicos. Para su realización se requieren las siguientes condiciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">1.Paciente clínicamente estable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">2.Sin consumo de tabaco, cafeína o insulina en las 2 h previas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">3.No haber realizado ejercicio intenso en las 24 h anteriores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">4.Retirar los fármacos que puedan interferir en los resultados, como antidepresivos, antihistamínicos, vasodilatadores y diuréticos.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Estas pruebas constituyen el «patrón oro» para el diagnóstico de la NACV. Tras el 8.° simposio internacional de neuropatía diabética en 2010, se definieron los criterios para el diagnóstico y el estadificación de la NACV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">6</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">1.1 test anormal: posible NACV.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">2.Al menos 2 test anormales: NACV confirmada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">3.Presencia de hipotensión ortostática+1 test de FC anormal: NACV grave avanzada.</li></ul>Otros métodos empleados especialmente en el campo de la investigación requieren técnicas más sofisticadas que las simples pruebas comentadas: análisis de la VFC mediante los dominios de tiempo y frecuencia, evaluación mediante escintigrafía de la inervación simpática cardiaca, y estudio de la sensibilidad barorrefleja, que evalúa la capacidad refleja de incrementar la actividad parasimpática en respuesta a un aumento súbito de la PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">8,25</a>. Su aplicación en la práctica clínica es limitada.TratamientoLa detección precoz de la NACV es esencial para el éxito de las estrategias terapéuticas, ya que la denervación cardiovascular puede ser reversible en fases iniciales. Entre las estrategias terapéuticas propuestas se encuentran:Optimización del control glucémico y de los factores de riesgo cardiovascularEl control adecuado de la glucemia es uno de los pilares esenciales del tratamiento de la NACV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">26,28–31</a>, especialmente en la DM tipo 1. En el estudio Diabetes Control and Complications Trial DCCT, la terapia insulínica intensiva en pacientes con DM tipo 1 redujo la incidencia de NACV, en comparación con la terapia convencional tras 5 años de seguimiento, en un 7% (grupo control 14%; grupo de intervención 7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">32</a>. El beneficio del control intensivo de la glucemia en la prevención y progresión de la NACV es menos evidente en la DM tipo 2. En el estudio Steno-2 realizado en pacientes con DM tipo 2 y microalbuminuria, la terapia multifactorial intensiva (control de la glucemia, hipertensión, dislipemia y cambios en el estilo de vida) redujo la incidencia de NACV en aproximadamente el 60%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">33,34</a>. Existe evidencia del efecto favorable de ejercicio físico sobre la función del sistema nervioso autónomo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">35–37</a>. No obstante, se debe realizar de forma progresiva para permitir la adaptación cardiovascular en estos pacientes con atenuación de la respuesta fisiológica al esfuerzo.Tratamiento de la hipotensión ortostáticaEn general, el tratamiento se dirige al alivio de los síntomas, especialmente con medidas no farmacológicas, no siendo un objetivo propiamente dicho las cifras de PA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Los datos de estudios randomizados para evaluar la eficacia de las medidas no farmacológicas son escasos. Sin embargo, la experiencia clínica sugiere beneficios claros, lo que permite evitar los efectos secundarios de los fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">38</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Medidas no farmacológicasLos tratamientos no farmacológicos incluyen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">∘Evitar adoptar la bipedestación bruscamente, especialmente a primera hora de la mañana.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">∘Realizar ejercicios de dorsiflexión de los pies antes de incorporarse.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">∘Elevar la cabecera de la cama 10-20°.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">∘Evitar determinados fármacos, como los vasodilatadores, diuréticos, fenotiacinas y antidepresivos tricíclicos, que favorecen la hipotensión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">∘Incrementar la ingesta de líquidos a 2-3 litros al día, con una hidratación abundante antes de realizar ejercicio, durante las comidas y antes de levantarse por la mañana. El incremento de la sal en la dieta constituye otra recomendación eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">39</a>, si bien no es apropiado en pacientes con hipertensión arterial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">∘Evitar la bipedestación en ambientes calurosos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">∘Evitar maniobras que aumentan la presión intratorácica e intraabdominal, ya que reducen el retorno venoso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">∘Algunas maniobras físicas preventivas como cruzar las piernas, tensar los glúteos, y colocarse en cuclillas pueden atenuar el descenso de la PA en bipedestación.</li></ul>Está recomendado el uso de medias de compresión hasta la cintura para compensar el estasis sanguíneo esplácnico y de los miembros inferiores. Su principal limitación es la pobre tolerancia en algunos pacientes, particularmente aquellos con dolor neuropático, y en climas calurosos. Se deben usar con precaución en situaciones de isquemia por enfermedad vascular periférica o en presencia de lesiones cutáneas.Tratamiento farmacológicoA menudo, las medidas no farmacológicas son insuficientes para controlar los síntomas de ortostatismo, siendo necesarios tratamientos farmacológicos. Se han utilizado numerosos agentes de diversos grupos terapéuticos, pero la evidencia es limitada con todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">40</a>. Es importante mejorar los síntomas minimizando los efectos secundarios. Habitualmente se emplea un tratamiento progresivo comenzando con fludrocortisona.El objetivo principal del tratamiento farmacológico consiste en aumentar el volumen plasmático mediante un agente mineralocorticoide (fludrocortisona, dosis de inicio 0,1mg/día por la mañana con incrementos semanales hasta un máximo de 0,3mg/día según respuesta). Puede favorecer la hipertensión y el edema periférico. Se deben monitorizar los niveles de potasio una semana después de cada ajuste de dosis.La midodrina, un agonista alfa-1 selectivo, es un fármaco de segunda elección en caso de intolerancia o falta de respuesta a la fludrocortisona. Puede utilizarse como alternativa o añadido a la misma. Los resultados de estudios randomizados son favorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">41,42</a>, aunque su eficacia es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">43</a>. La dosis debe titularse desde 2,5 a 10mg tres veces al día. Los efectos adversos incluyen piloerección, prurito, hipertensión supina, molestias gastrointestinales y retención urinaria. Está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, hipertensión no controlada o retención urinaria.Se han estudiado otros tratamientos con resultados variables que pueden ser empleados como segunda línea en pacientes con síntomas persistentes: piridostigmina, antiinflamatorios no esteroideos, cafeína, y eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">44</a> en pacientes con anemia concomitante. Otros agentes en investigación son la fluoxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">45</a>, desmopresina oral o intranasal, octreotide subcutáneo, yohimbina, somatostatina y dihidroergotamina.Tratamiento de la hipotensión posprandialLa hipotensión postprandial que ocurre en algunos individuos entre 1-2 h tras la ingesta puede minimizarse mediante las siguientes recomendaciones: realizar comidas escasas y con poca cantidad de hidratos de carbono, aumentar la hidratación durante las comidas, reducir el alcohol, tumbarse en posición semisentada tras la ingesta y evitar las actividades en bipedestación inmediatamente después de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">38</a>.Tratamiento de la hipertensión supinaLa hipertensión supina, habitualmente nocturna, es característica de la neuropatía autonómica, y refleja el desequilibrio entre el sistema nervioso parasimpático y simpático. Algunos pacientes sufren hipertensión supina grave combinada con hipotensión ortostática. Su manejo constituye un desafío pues no se dispone de tratamiento efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">39,40</a>. Una estrategia que puede resultar de utilidad consiste en administrar antihipertensivos de vida media corta como el captopril, diltiazem o verapamilo, poco antes del descanso nocturno, para controlar la hipertensión supina y minimizar la hipotensión con la bipedestación al despertar. También se pueden recomendar parches de nitroglicerina nocturnos, que se retiran antes de la bipedestación matutina. Las medias de compresión antes de incorporarse por la mañana contribuyen a atenuar el ortostatismo.Tratamiento de la taquicardia ortostáticaExiste incertidumbre sobre el tratamiento más apropiado de esta entidad. Se deben evitar los factores precipitantes y promover la actividad física y la hidratación, y se puede recomendar un incremento de la ingesta de sal en ausencia de hipertensión. No se dispone de estudios de calidad que evalúen la eficacia de ninguna terapia farmacológica en la taquicardia ortostática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">46</a>. Los fármacos como la fludrocortisona o la midodrina pueden utilizarse y, en casos más graves, betabloqueantes o ivabradina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">47</a>, si bien ninguno de ellos se ha estudiado específicamente en población diabética.Áreas de incertidumbreEn el año 1996 se elaboró un documento de consenso por la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Americana de Electrofisiología que enfatizaba el uso de técnicas de computación, denominadas «análisis espectral», en la interpretación de las pruebas diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">48</a>. Estas técnicas han sido criticadas ya que no se basaban en pruebas biológicas, sino en signos obtenidos de forma indirecta. Posteriormente, el consenso Italiano y el de Toronto señalan la necesidad de realizar múltiples pruebas diagnósticas basadas en reflejos cardiovasculares del sistema autónomo para confirmar el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">6</a>. El consenso italiano apunta que el uso de pruebas que evalúan tanto el sistema simpático como el parasimpático reduce el riesgo de resultados falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">9</a>. El consenso de Toronto propone como método diagnóstico el análisis espectral (3 pruebas) junto a las 4 pruebas tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">6</a>.ConclusionesAunque común y grave, la NACV es una complicación de la DM poco conocida, infradiagnosticada e infratratada. Se relaciona con inestabilidad cardiovascular intraoperatoria y perioperatoria, perfil anormal de la PA, hipotensión ortostática, isquemia miocárdica silente, arritmias, miocardiopatía diabética, y con un aumento de la morbilidad cardiovascular y la mortalidad. Los pacientes pueden permanecer en fase subclínica durante varios años. Debido a que la progresión de la denervación cardiovascular es parcialmente reversible o puede ralentizarse en las fases iniciales, las recomendaciones actuales apoyan el cribado rutinario de la NACV en los diabéticos. La evaluación de la NACV es posible mediante diversos métodos, especialmente los datos clínicos y los test de reflejos autonómicos cardiovasculares que estudian las variaciones de la FC y PA ante determinados estímulos. Los pilares principales del tratamiento son la detección precoz, la optimización del control glucémico, el manejo de los factores de riesgo cardiovascular, y los cambios en el estilo de vida. La hipotensión ortostática se asocia a las fases avanzadas e irreversibles de la NACV. Su tratamiento es esencialmente sintomático y se basa en medidas no farmacológicas.Recomendaciones finalesDe forma práctica, las recomendaciones que consideramos más relevantes con respecto a la NACV se pueden resumir en tres aspectos:1) Cribado NACV en DM: ¿a quién?<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">DM2: en el momento del diagnóstico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">DM1: en los primeros 5 años del diagnóstico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">Anual en caso de inadecuado control glucémico, alto riesgo cardiovascular o microangiopatía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">Presencia de síntomas compatibles.</li></ul>2) ¿Cómo realizar el diagnóstico?<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">Detección precoz de la disminución de la VFC (fase subclínica) mediante el test de hiperventilación o bipedestación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">En fase avanzada: test de ortostatismo (hipotensión ortostática).</li></ul>3) ¿Qué actitud tomar ante el diagnóstico de NACV?<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">Control glucémico y de los factores de riesgo cardiovascular, y cambios en el estilo de vida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">Tratamiento sintomático de la hipotensión ortostática y posprandial, la hipertensión supina y la taquicardia ortostática.</li></ul>Resolución del casoTras una anamnesis detallada, se sospechó la presencia de hipotensión ortostática como causa de los síncopes de repetición. Se realizó un test de ortostatismo con caída de la PA sistólica de 40mmHg y síntomas asociados consistentes en visión borrosa y debilidad generalizada, que se resolvieron al adoptar el decúbito. Se indicó al paciente hidratación abundante, dieta con sal, elevar la cabecera de la cama e incorporación progresiva con tensión de los músculos de las piernas. Al día siguiente, el sujeto pudo adoptar la bipedestación sin presentar síntomas y recibió el alta hospitalaria. Tras el alta del hospital se realizaron pruebas para valorar la VFC con la inspiración y la bipedestación. En la primera prueba se apreció una diferencia de 5 latidos por minuto entre la inspiración y la espiración. En la segunda prueba, el cociente R-R entre el latido 30 y el latido 15 del ECG realizado tras la bipedestación tuvo un valor de uno.Sobre la base de los resultados de ambas pruebas y la presencia de hipotensión ortostática, se diagnosticó de NACV en fase avanzada y probablemente irreversible.Se recordaron las medidas no farmacológicas para el control de los síntomas ortostáticos, y se reforzó el tratamiento antidiabético e hipolipemiante, además de recomendar ejercicio regular aeróbico adaptado a las posibilidades físicas del paciente, y medias de compresión. A los 3 meses de seguimiento el paciente no había presentado nuevos síncopes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Se monitoriza la FC con el ECG mientras el paciente realiza inspiraciones profundas a ritmo de 6rpm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal: aumento de FC en inspiración y descenso en espiración. La diferencia de FC inspiración/espiración debe ser>15 lpm Anormal: diferencia <10 lpm La ratio del intervalo R-R en espiración/inspiración disminuye con la edad: 20-24 años: ≥1,17; 25-29: ≥1,15; 30-34: ≥1,13; 35-39: ≥1,12; 40-44:≥ 1,10; 45-49: ≥1,08; 50-54: ≥1,07; 55-59: ≥1,06; 60-64: ≥1,04; 65-69:≥ 1,03; 70-75: ≥1,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Respuesta de la FC a la bipedestación -Evalúa el SN parasimpático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente pasa de sedestación a bipedestación mientras está monitorizado. Se mide el intervalo R-R en milisegundos en el latido n.° 15 y el n.° 30 en bipedestación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respuesta fisiológica a la bipedestación: taquicardia seguida de descenso de la FC. Valor normal: relación R-R 30:15 ≥1,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Respuesta de la FC a la maniobra de Valsalva -Evalúa el SN parasimpático+simpático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El paciente sopla con un manómetro a 40mmHg durante 15 segundos mientras está monitorizado Se mide el intervalo R-R más corto en la fase de tensión, y el más largo en la fase de relajación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respuesta fisiológica: taquicardia y vasoconstricción durante la fase de tensión, y bradicardia en la fase de relajación Valor normal: intervalo R-R mayor/R-R menor ≥1,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Respuesta de la PAS a la bipedestación -Evalúa el SN simpático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paciente en supino durante 5 min. Se mide la PA. El paciente adopta la bipedestación durante 3 min y se toma de nuevo la tensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respuesta fisiológica: descenso de PAS ≤10mmHg en bipedestación. Test positivo si descenso de PAS≥30mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Respuesta de la PAD al esfuerzo isométrico -Evalúa el SN simpático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El paciente ejerce tensión con la mano en un dinamómetro al máximo de su fuerza. Posteriormente mantiene durante 5 min una fuerza del 30% de la máxima ejercida. Se mide la PAD antes y después del esfuerzo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Respuesta normal: aumento de la PAD ≥16mmHg en el brazo contralateral. Test positivo: aumento de la PAD≤10mmHg en el brazo contralateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Criterios diagnósticos de NACV: 1 test anormal → posible NACV; al menos 2 test anormales → NACV confirmada; presencia hipotensión ortostática+1 test de FC anormal → NACV grave o avanzada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Otras pruebas recomendadas que deben alertar sobre la presencia de NACV: - Determinación de la FC en reposo - ECG en reposo con cálculo del QTc - Monitorización ambulatoria de la PA para estudio de las variaciones circadianas. Todo paciente diabético con anomalías en estas pruebas debería ser sometido a test de función autonómica</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1319492.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pruebas para la valoración de los reflejos autonómicos" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adoptar la bipedestación de forma progresiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Realizar ejercicios de dorsiflexión de los pies antes de incorporarse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Elevar la cabecera de la cama 10-20° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Restringir la prescripción de fármacos favorecedores de ortostatismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incrementar la ingesta de líquidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aumentar la ingesta de sal (en no hipertensos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evitar la bipedestación en ambientes calurosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evitar maniobras que aumentan la presión intratorácica e intraabdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Maniobras físicas (ver texto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medias de compresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1319490.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento no farmacológico de la hipotensión ortostática" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:48 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The epidemiology of diabetic neuropathy. 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realiz&#225;ndose electrocardiograma &#40;ECG&#41;&#44; ecocardiograma&#44; Holter-ECG y Doppler de troncos supraa&#243;rticos que no mostraron alteraciones&#46; Entre sus antecedentes destacaba la presencia de una diabetes mellitus &#40;DM&#41; tipo 2 de 20 a&#241;os de evoluci&#243;n y un consumo acumulado de tabaco de 45 paquetes&#47;a&#241;o&#44; habiendo dejado de fumar hac&#237;a 4 meses&#46; Negaba la presencia de parestesias&#44; calambres&#44; alteraciones gastrointestinales o disfunci&#243;n er&#233;ctil&#46; Los ex&#225;menes oftalmol&#243;gicos realizados peri&#243;dicamente no mostraron retinopat&#237;a diab&#233;tica&#46; No presentaba enfermedad cardiovascular conocida&#46; Su medicaci&#243;n habitual inclu&#237;a metformina&#44; insulina glargina y simvastatina&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el examen f&#237;sico destacaba una presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; de 130&#47;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; frecuencia cardiaca &#40;FC&#41; de 60 latidos por minuto&#44; una coloraci&#243;n normal de piel y mucosas y respiraci&#243;n normal&#46; Su peso registrado era de 76&#44;2 kg y su talla 1&#44;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m con un valor de &#237;ndice de masa corporal de 29&#44;7&#46; La exploraci&#243;n cardiovascular en ese momento fue normal&#46; Se solicit&#243; un ECG que mostr&#243; un ritmo sinusal a 60 lpm&#44; sin alteraciones en la conducci&#243;n ni en la repolarizaci&#243;n&#46; La anal&#237;tica urgente que incluy&#243; hemograma&#44; electr&#243;litos&#44; creatinina y estudio b&#225;sico de coagulaci&#243;n no mostr&#243; alteraciones relevantes&#46; En una anal&#237;tica realizada en el &#250;ltimo mes destacaba una glucemia en ayunas de 162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; HbA1c 8&#37;&#44; colesterol unido a lipoprote&#237;nas de baja densidad de 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; creatinina 1&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl con filtrado glomerular estimado por la f&#243;rmula CKD-EPI de 65&#44;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; y un cociente de alb&#250;mina&#47;creatinina inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;g&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la sospecha de neuropat&#237;a auton&#243;mica cardiovascular &#191;qu&#233; estrategia de diagn&#243;stico se deber&#237;a realizar&#63; &#191;qu&#233; tratamiento se deber&#237;a instaurar&#63;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">El problema cl&#237;nico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuropat&#237;a auton&#243;mica cardiovascular &#40;NACV&#41; es una complicaci&#243;n frecuente de la DM&#44; con implicaciones pron&#243;sticas&#46; Se estima que la sufre aproximadamente un 7&#37; de los pacientes con un diagn&#243;stico reciente de DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los pacientes con DM pueden presentar afectaci&#243;n de fibras nerviosas som&#225;ticas o auton&#243;micas&#46; La NACV ocurre cuando existe lesi&#243;n de las fibras auton&#243;micas que regulan la frecuencia&#44; contractilidad y electrofisiolog&#237;a cardiaca&#44; y los fen&#243;menos de vasoconstricci&#243;n y vasodilataci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia de la neuropat&#237;a diab&#233;tica es m&#250;ltiple y se ha atribuido a trastornos metab&#243;licos&#44; insuficiencia neurovascular&#44; da&#241;o autoinmune y deficiencia del factor de crecimiento nervioso&#46; La resultante de este proceso multifactorial es la necrosis celular y la activaci&#243;n de genes involucrados en el da&#241;o neuronal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo m&#225;s precoz de la NACV es la reducci&#243;n en la variabilidad de la frecuencia cardiaca &#40;VFC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sus manifestaciones cl&#237;nicas son muy variadas y aparecen tras varios a&#241;os de evoluci&#243;n de la DM&#46; La semiolog&#237;a inicial m&#225;s caracter&#237;stica es la taquicardia en reposo&#44; la intolerancia al ejercicio y la hipotensi&#243;n posprandial&#46; En los casos de enfermedad grave y avanzada aparece hipotensi&#243;n ortost&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las repercusiones pron&#243;sticas de la NACV&#44; es clara su asociaci&#243;n con isquemia mioc&#225;rdica silente&#46; Adem&#225;s&#44; es un factor de riesgo en la aparici&#243;n de insuficiencia cardiaca y arritmias malignas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evaluaci&#243;n diagn&#243;stica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos para la evaluaci&#243;n de la NACV de la DM en la pr&#225;ctica cl&#237;nica incluyen la valoraci&#243;n de manifestaciones cl&#237;nicas&#44; realizaci&#243;n de un ECG y los test de reflejos auton&#243;micos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es recomendable la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la PA dirigida al estudio de las variaciones circadianas mediadas por el sistema nervioso aut&#243;nomo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manifestaciones cl&#237;nicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Alteraci&#243;n de la variabilidad de la frecuencia cardiaca</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VFC es la variaci&#243;n fisiol&#243;gica del intervalo entre los latidos cardiacos&#44; regulada por la interacci&#243;n entre el sistema nervioso simp&#225;tico y parasimp&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Una amplia variabilidad refleja la capacidad adaptativa del coraz&#243;n a las necesidades metab&#243;licas del organismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; La disminuci&#243;n de la VFC en la NACV aparece en fase subcl&#237;nica y se puede detectar mediante sencillos test diagn&#243;sticos que se detallan posteriormente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Taquicardia en reposo</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo se identifica una FC en reposo de 90-100 latidos por minuto en pacientes con NACV y denervaci&#243;n parasimp&#225;tica&#46; A medida que la enfermedad progresa y se afecta tambi&#233;n el sistema nervioso simp&#225;tico&#44; la FC tiende a retornar a l&#237;mites normales&#44; si bien persiste m&#225;s elevada que en individuos sanos&#46; Una FC fija que no responde al ejercicio&#44; estr&#233;s o sue&#241;o&#44; sugiere una denervaci&#243;n cardiaca total&#44; que indica NACV grave&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Intolerancia al ejercicio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intolerancia al esfuerzo en la NACV se debe a la incapacidad para incrementar la FC&#44; PA y gasto cardiaco durante el ejercicio&#46; Es posible adem&#225;s la aparici&#243;n de hipotensi&#243;n o hipertensi&#243;n tras la realizaci&#243;n de ejercicio intenso&#44; particularmente al inicio de un programa de actividad f&#237;sica&#44; por lo que se debe actuar con cautela en estas circunstancias&#44; recomendando un incremento progresivo del nivel de esfuerzo para facilitar la adaptaci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Inestabilidad intraoperatoria cardiovascular</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta normal auton&#243;mica de vasoconstricci&#243;n e incremento de la FC no es adecuada para compensar los efectos vasodilatadores y cronotropos negativos de la anestesia&#46; Por este motivo&#44; los pacientes diab&#233;ticos con NACV est&#225;n expuestos a un mayor riesgo de hipotensi&#243;n&#44; bradicardia y shock&#44; especialmente durante la inducci&#243;n anest&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Alteraci&#243;n del ritmo circadiano de la presi&#243;n arterial</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comportamiento normal de la PA durante su monitorizaci&#243;n ambulatoria muestra variaciones circadianas&#44; con descenso durante el sue&#241;o y ascenso en el periodo de actividad&#46; La p&#233;rdida del tono parasimp&#225;tico durante el sue&#241;o en la NACV provoca un deterioro de este ritmo circadiano resultando en un descenso de la PA menor del 10&#37; en dicho periodo&#46; Este patr&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper</span> en ocasiones puede ser incluso <span class="elsevierStyleItalic">riser</span> &#40;elevaci&#243;n nocturna de la PA&#41;&#44; y dar lugar a hipertensi&#243;n supina de dif&#237;cil control&#44; especialmente si se asocia con hipotensi&#243;n ortost&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos pacientes puede aparecer una hipotensi&#243;n profunda entre 1-2 h despu&#233;s de las comidas &#40;hipotensi&#243;n posprandial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Hipotensi&#243;n ortost&#225;tica</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotensi&#243;n ortost&#225;tica se define como un descenso de la PA sist&#243;lica &#62;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o de la PA diast&#243;lica &#62;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg tras 2 min en bipedestaci&#243;n&#44; despu&#233;s de un periodo previo de 5 min en dec&#250;bito&#46; En la NACV esta situaci&#243;n se desarrolla como consecuencia de la denervaci&#243;n de los nervios vasomotores simp&#225;ticos&#44; y supone una manifestaci&#243;n tard&#237;a que implica irreversibilidad del da&#241;o auton&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La hipotensi&#243;n ortost&#225;tica es responsable de la aparici&#243;n de s&#237;ntomas como inestabilidad&#44; visi&#243;n borrosa&#44; pres&#237;ncope y s&#237;ncope en bipedestaci&#243;n&#46; Algunos f&#225;rmacos pueden favorecerla&#44; como vasodilatadores&#44; diur&#233;ticos&#44; fenotiacinas&#44; insulina &#40;a trav&#233;s de un mecanismo vasodilatador endotelio-dependiente&#41;&#44; y particularmente los antidepresivos tric&#237;clicos &#40;utilizados para el alivio del dolor neurop&#225;tico&#41; y los f&#225;rmacos con efecto sobre el sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Taquicardia ortost&#225;tica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones se detecta una intolerancia ortost&#225;tica&#44; mediada por una taquicardizaci&#243;n excesiva en ausencia de un descenso significativo de la PA&#44; debida a alteraciones de la regulaci&#243;n auton&#243;mica&#46; Para el diagn&#243;stico se requiere la demostraci&#243;n de un incremento de la FC mayor de 30 latidos por minuto con respecto a la basal al adoptar la bipedestaci&#243;n&#44; o la presencia de una FC en bipedestaci&#243;n superior a 120 latidos por minuto&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Isquemia mioc&#225;rdica silente</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad coronaria se considera una complicaci&#243;n mayor de la DM&#44; siendo adem&#225;s&#44; m&#225;s extensa que en la poblaci&#243;n no diab&#233;tica&#46; La isquemia mioc&#225;rdica silente se define como la documentaci&#243;n objetiva de isquemia mioc&#225;rdica en ausencia de angina&#44; pudiendo presentarse como diaforesis&#44; disnea&#44; fatigabilidad&#44; inestabilidad&#44; confusi&#243;n&#44; palpitaciones&#44; dispepsia&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#46; La NACV puede favorecer la isquemia silente por la alteraci&#243;n de la transmisi&#243;n del dolor provocada por la disfunci&#243;n de las fibras aferentes del sistema nervioso aut&#243;nomo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Prolongaci&#243;n del intervalo QT</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intervalo QT del ECG es el tiempo que transcurre entre el inicio de la despolarizaci&#243;n &#40;complejo QRS&#41; y el final de la onda T&#46; Este intervalo debe ser corregido por la FC &#40;QTc&#41;&#44; siendo su medida inversamente proporcional a la misma&#46; El QTc se considera prolongado si es mayor de 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms en varones y 460ms en mujeres&#46; El origen de la prolongaci&#243;n del QTc es multifactorial&#44; como el desequilibrio en la inervaci&#243;n cardiaca simp&#225;tica&#44; hiperinsulinemia&#44; hiperglucemia e hipoglucemia aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En pacientes con DM la prolongaci&#243;n del QTc ocurre frecuentemente durante los episodios de hipoglucemia nocturna&#44; estando asociada a arritmias ventriculares malignas y a un aumento reactivo de la actividad simp&#225;tica&#44; hecho que podr&#237;a explicar el efecto perjudicial del control gluc&#233;mico intensivo objetivado en algunos estudios&#44; en comparaci&#243;n con un control menos riguroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Muerte s&#250;bita</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia grave asintom&#225;tica que induce arritmias fatales se postula como la principal causa potencial de muerte s&#250;bita en la NACV&#46; Otros mecanismos incluyen la prolongaci&#243;n del intervalo QTc&#44; y el aumento de la actividad simp&#225;tica y del estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;22</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Miocardiopat&#237;a diab&#233;tica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miocardiopat&#237;a diab&#233;tica se define como una alteraci&#243;n estructural y funcional mioc&#225;rdica&#44; en ausencia de enfermedad coronaria&#44; hipertensi&#243;n o valvulopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se caracteriza sobre todo por disfunci&#243;n diast&#243;lica&#46; Los mecanismos responsables son la hipertrofia ventricular izquierda&#44; lipotoxicidad mioc&#225;rdica&#44; aumento del estr&#233;s oxidativo&#44; fibrosis intersticial y perivascular&#44; disminuci&#243;n de la reserva contr&#225;ctil&#44; cambios en el sustrato metab&#243;lico del miocardio&#44; y disfunci&#243;n mitocondrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Eventos renales y cerebrovasculares</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han demostrado una asociaci&#243;n independiente entre NACV y eventos adversos renales &#40;microalbuminuria y progresi&#243;n de la insuficiencia renal&#41; y cerebrovasculares&#44; tanto en DM tipo 1 como 2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24-26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cribado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las recomendaciones del panel de expertos de Toronto publicadas en el a&#241;o 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y de la Asociaci&#243;n Americana de Diabetes del a&#241;o 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; el cribado de NACV debe realizarse en las siguientes circunstancias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DM tipo 2 en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En DM tipo 1 en los primeros 5 a&#241;os del diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de s&#237;ntomas compatibles o complicaciones microvasculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como parte de la evaluaci&#243;n preoperatoria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar un programa intensivo de actividad f&#237;sica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda adem&#225;s realizar reevaluaci&#243;n anual&#44; tanto de s&#237;ntomas como mediante pruebas diagn&#243;sticas para la detecci&#243;n en fase subcl&#237;nica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de NACV permite&#44; adem&#225;s del diagn&#243;stico de la entidad&#44; la detecci&#243;n precoz&#44; la estratificaci&#243;n del riesgo&#44; y sirve de gu&#237;a para la optimizaci&#243;n del tratamiento&#44; tanto en lo referente al control gluc&#233;mico como de los factores de riesgo cardiovascular&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">M&#233;todos diagn&#243;sticos</span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Variabilidad de la frecuencia cardiaca y la presi&#243;n arterial</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;todos m&#225;s com&#250;nmente utilizados para el diagn&#243;stico de la NACV se basan en la evaluaci&#243;n de la VFC y en los cambios fisiol&#243;gicos de la PA ante determinados est&#237;mulos&#46; Estas pruebas son simples&#44; no invasivas&#44; objetivas&#44; y tienen una alta sensibilidad y especificidad&#46; Durante los a&#241;os 70&#44; Ewing et al&#46; describieron 5 test que siguen emple&#225;ndose en la actualidad como base del diagn&#243;stico de la NACV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta de la FC a la respiraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respuesta de la FC a la bipedestaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comportamiento de la FC y la PA durante la maniobra de Valsalva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios de la PA durante el ortostatismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios de la PA durante el esfuerzo isom&#233;trico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recoge estas pruebas y su metodolog&#237;a&#44; as&#237; como los valores normales y patol&#243;gicos&#46; Para su realizaci&#243;n se requieren las siguientes condiciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente cl&#237;nicamente estable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin consumo de tabaco&#44; cafe&#237;na o insulina en las 2 h previas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No haber realizado ejercicio intenso en las 24 h anteriores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retirar los f&#225;rmacos que puedan interferir en los resultados&#44; como antidepresivos&#44; antihistam&#237;nicos&#44; vasodilatadores y diur&#233;ticos&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas pruebas constituyen el &#171;patr&#243;n oro&#187; para el diagn&#243;stico de la NACV&#46; Tras el 8&#46;&#176; simposio internacional de neuropat&#237;a diab&#233;tica en 2010&#44; se definieron los criterios para el diagn&#243;stico y el estadificaci&#243;n de la NACV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1 test anormal&#58; posible NACV&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al menos 2 test anormales&#58; NACV confirmada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 test de FC anormal&#58; NACV grave avanzada&#46;</p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros m&#233;todos empleados especialmente en el campo de la investigaci&#243;n requieren t&#233;cnicas m&#225;s sofisticadas que las simples pruebas comentadas&#58; an&#225;lisis de la VFC mediante los dominios de tiempo y frecuencia&#44; evaluaci&#243;n mediante escintigraf&#237;a de la inervaci&#243;n simp&#225;tica cardiaca&#44; y estudio de la sensibilidad barorrefleja&#44; que eval&#250;a la capacidad refleja de incrementar la actividad parasimp&#225;tica en respuesta a un aumento s&#250;bito de la PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;25</span></a>&#46; Su aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es limitada&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamiento</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n precoz de la NACV es esencial para el &#233;xito de las estrategias terap&#233;uticas&#44; ya que la denervaci&#243;n cardiovascular puede ser reversible en fases iniciales&#46; Entre las estrategias terap&#233;uticas propuestas se encuentran&#58;</p><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Optimizaci&#243;n del control gluc&#233;mico y de los factores de riesgo cardiovascular</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control adecuado de la glucemia es uno de los pilares esenciales del tratamiento de la NACV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#8211;31</span></a>&#44; especialmente en la DM tipo 1&#46; En el estudio Diabetes Control and Complications Trial DCCT&#44; la terapia insul&#237;nica intensiva en pacientes con DM tipo 1 redujo la incidencia de NACV&#44; en comparaci&#243;n con la terapia convencional tras 5 a&#241;os de seguimiento&#44; en un 7&#37; &#40;grupo control 14&#37;&#59; grupo de intervenci&#243;n 7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; El beneficio del control intensivo de la glucemia en la prevenci&#243;n y progresi&#243;n de la NACV es menos evidente en la DM tipo 2&#46; En el estudio Steno-2 realizado en pacientes con DM tipo 2 y microalbuminuria&#44; la terapia multifactorial intensiva &#40;control de la glucemia&#44; hipertensi&#243;n&#44; dislipemia y cambios en el estilo de vida&#41; redujo la incidencia de NACV en aproximadamente el 60&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Existe evidencia del efecto favorable de ejercicio f&#237;sico sobre la funci&#243;n del sistema nervioso aut&#243;nomo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">35&#8211;37</span></a>&#46; No obstante&#44; se debe realizar de forma progresiva para permitir la adaptaci&#243;n cardiovascular en estos pacientes con atenuaci&#243;n de la respuesta fisiol&#243;gica al esfuerzo&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Tratamiento de la hipotensi&#243;n ortost&#225;tica</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el tratamiento se dirige al alivio de los s&#237;ntomas&#44; especialmente con medidas no farmacol&#243;gicas&#44; no siendo un objetivo propiamente dicho las cifras de PA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Los datos de estudios randomizados para evaluar la eficacia de las medidas no farmacol&#243;gicas son escasos&#46; Sin embargo&#44; la experiencia cl&#237;nica sugiere beneficios claros&#44; lo que permite evitar los efectos secundarios de los f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Medidas no farmacol&#243;gicas</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos no farmacol&#243;gicos incluyen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar adoptar la bipedestaci&#243;n bruscamente&#44; especialmente a primera hora de la ma&#241;ana&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar ejercicios de dorsiflexi&#243;n de los pies antes de incorporarse&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevar la cabecera de la cama 10-20&#176;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar determinados f&#225;rmacos&#44; como los vasodilatadores&#44; diur&#233;ticos&#44; fenotiacinas y antidepresivos tric&#237;clicos&#44; que favorecen la hipotensi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incrementar la ingesta de l&#237;quidos a 2-3 litros al d&#237;a&#44; con una hidrataci&#243;n abundante antes de realizar ejercicio&#44; durante las comidas y antes de levantarse por la ma&#241;ana&#46; El incremento de la sal en la dieta constituye otra recomendaci&#243;n eficaz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; si bien no es apropiado en pacientes con hipertensi&#243;n arterial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar la bipedestaci&#243;n en ambientes calurosos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar maniobras que aumentan la presi&#243;n intrator&#225;cica e intraabdominal&#44; ya que reducen el retorno venoso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas maniobras f&#237;sicas preventivas como cruzar las piernas&#44; tensar los gl&#250;teos&#44; y colocarse en cuclillas pueden atenuar el descenso de la PA en bipedestaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; recomendado el uso de medias de compresi&#243;n hasta la cintura para compensar el estasis sangu&#237;neo espl&#225;cnico y de los miembros inferiores&#46; Su principal limitaci&#243;n es la pobre tolerancia en algunos pacientes&#44; particularmente aquellos con dolor neurop&#225;tico&#44; y en climas calurosos&#46; Se deben usar con precauci&#243;n en situaciones de isquemia por enfermedad vascular perif&#233;rica o en presencia de lesiones cut&#225;neas&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A menudo&#44; las medidas no farmacol&#243;gicas son insuficientes para controlar los s&#237;ntomas de ortostatismo&#44; siendo necesarios tratamientos farmacol&#243;gicos&#46; Se han utilizado numerosos agentes de diversos grupos terap&#233;uticos&#44; pero la evidencia es limitada con todos ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Es importante mejorar los s&#237;ntomas minimizando los efectos secundarios&#46; Habitualmente se emplea un tratamiento progresivo comenzando con fludrocortisona&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal del tratamiento farmacol&#243;gico consiste en aumentar el volumen plasm&#225;tico mediante un agente mineralocorticoide &#40;fludrocortisona&#44; dosis de inicio 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a por la ma&#241;ana con incrementos semanales hasta un m&#225;ximo de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a seg&#250;n respuesta&#41;&#46; Puede favorecer la hipertensi&#243;n y el edema perif&#233;rico&#46; Se deben monitorizar los niveles de potasio una semana despu&#233;s de cada ajuste de dosis&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La midodrina&#44; un agonista alfa-1 selectivo&#44; es un f&#225;rmaco de segunda elecci&#243;n en caso de intolerancia o falta de respuesta a la fludrocortisona&#46; Puede utilizarse como alternativa o a&#241;adido a la misma&#46; Los resultados de estudios randomizados son favorables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#44; aunque su eficacia es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La dosis debe titularse desde 2&#44;5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg tres veces al d&#237;a&#46; Los efectos adversos incluyen piloerecci&#243;n&#44; prurito&#44; hipertensi&#243;n supina&#44; molestias gastrointestinales y retenci&#243;n urinaria&#46; Est&#225; contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada&#44; hipertensi&#243;n no controlada o retenci&#243;n urinaria&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han estudiado otros tratamientos con resultados variables que pueden ser empleados como segunda l&#237;nea en pacientes con s&#237;ntomas persistentes&#58; piridostigmina&#44; antiinflamatorios no esteroideos&#44; cafe&#237;na&#44; y eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> en pacientes con anemia concomitante&#46; Otros agentes en investigaci&#243;n son la fluoxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; desmopresina oral o intranasal&#44; octreotide subcut&#225;neo&#44; yohimbina&#44; somatostatina y dihidroergotamina&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Tratamiento de la hipotensi&#243;n posprandial</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotensi&#243;n postprandial que ocurre en algunos individuos entre 1-2 h tras la ingesta puede minimizarse mediante las siguientes recomendaciones&#58; realizar comidas escasas y con poca cantidad de hidratos de carbono&#44; aumentar la hidrataci&#243;n durante las comidas&#44; reducir el alcohol&#44; tumbarse en posici&#243;n semisentada tras la ingesta y evitar las actividades en bipedestaci&#243;n inmediatamente despu&#233;s de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Tratamiento de la hipertensi&#243;n supina</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipertensi&#243;n supina&#44; habitualmente nocturna&#44; es caracter&#237;stica de la neuropat&#237;a auton&#243;mica&#44; y refleja el desequilibrio entre el sistema nervioso parasimp&#225;tico y simp&#225;tico&#46; Algunos pacientes sufren hipertensi&#243;n supina grave combinada con hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#46; Su manejo constituye un desaf&#237;o pues no se dispone de tratamiento efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Una estrategia que puede resultar de utilidad consiste en administrar antihipertensivos de vida media corta como el captopril&#44; diltiazem o verapamilo&#44; poco antes del descanso nocturno&#44; para controlar la hipertensi&#243;n supina y minimizar la hipotensi&#243;n con la bipedestaci&#243;n al despertar&#46; Tambi&#233;n se pueden recomendar parches de nitroglicerina nocturnos&#44; que se retiran antes de la bipedestaci&#243;n matutina&#46; Las medias de compresi&#243;n antes de incorporarse por la ma&#241;ana contribuyen a atenuar el ortostatismo&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tratamiento de la taquicardia ortost&#225;tica</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe incertidumbre sobre el tratamiento m&#225;s apropiado de esta entidad&#46; Se deben evitar los factores precipitantes y promover la actividad f&#237;sica y la hidrataci&#243;n&#44; y se puede recomendar un incremento de la ingesta de sal en ausencia de hipertensi&#243;n&#46; No se dispone de estudios de calidad que eval&#250;en la eficacia de ninguna terapia farmacol&#243;gica en la taquicardia ortost&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Los f&#225;rmacos como la fludrocortisona o la midodrina pueden utilizarse y&#44; en casos m&#225;s graves&#44; betabloqueantes o ivabradina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; si bien ninguno de ellos se ha estudiado espec&#237;ficamente en poblaci&#243;n diab&#233;tica&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1996 se elabor&#243; un documento de consenso por la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a y la Sociedad Americana de Electrofisiolog&#237;a que enfatizaba el uso de t&#233;cnicas de computaci&#243;n&#44; denominadas &#171;an&#225;lisis espectral&#187;&#44; en la interpretaci&#243;n de las pruebas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Estas t&#233;cnicas han sido criticadas ya que no se basaban en pruebas biol&#243;gicas&#44; sino en signos obtenidos de forma indirecta&#46; Posteriormente&#44; el consenso Italiano y el de Toronto se&#241;alan la necesidad de realizar m&#250;ltiples pruebas diagn&#243;sticas basadas en reflejos cardiovasculares del sistema aut&#243;nomo para confirmar el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El consenso italiano apunta que el uso de pruebas que eval&#250;an tanto el sistema simp&#225;tico como el parasimp&#225;tico reduce el riesgo de resultados falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El consenso de Toronto propone como m&#233;todo diagn&#243;stico el an&#225;lisis espectral &#40;3 pruebas&#41; junto a las 4 pruebas tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conclusiones</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque com&#250;n y grave&#44; la NACV es una complicaci&#243;n de la DM poco conocida&#44; infradiagnosticada e infratratada&#46; Se relaciona con inestabilidad cardiovascular intraoperatoria y perioperatoria&#44; perfil anormal de la PA&#44; hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; isquemia mioc&#225;rdica silente&#44; arritmias&#44; miocardiopat&#237;a diab&#233;tica&#44; y con un aumento de la morbilidad cardiovascular y la mortalidad&#46; Los pacientes pueden permanecer en fase subcl&#237;nica durante varios a&#241;os&#46; Debido a que la progresi&#243;n de la denervaci&#243;n cardiovascular es parcialmente reversible o puede ralentizarse en las fases iniciales&#44; las recomendaciones actuales apoyan el cribado rutinario de la NACV en los diab&#233;ticos&#46; La evaluaci&#243;n de la NACV es posible mediante diversos m&#233;todos&#44; especialmente los datos cl&#237;nicos y los test de reflejos auton&#243;micos cardiovasculares que estudian las variaciones de la FC y PA ante determinados est&#237;mulos&#46; Los pilares principales del tratamiento son la detecci&#243;n precoz&#44; la optimizaci&#243;n del control gluc&#233;mico&#44; el manejo de los factores de riesgo cardiovascular&#44; y los cambios en el estilo de vida&#46; La hipotensi&#243;n ortost&#225;tica se asocia a las fases avanzadas e irreversibles de la NACV&#46; Su tratamiento es esencialmente sintom&#225;tico y se basa en medidas no farmacol&#243;gicas&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Recomendaciones finales</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma pr&#225;ctica&#44; las recomendaciones que consideramos m&#225;s relevantes con respecto a la NACV se pueden resumir en tres aspectos&#58;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#41; Cribado NACV en DM&#58; &#191;a qui&#233;n&#63;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DM2&#58; en el momento del diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">DM1&#58; en los primeros 5 a&#241;os del diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anual en caso de inadecuado control gluc&#233;mico&#44; alto riesgo cardiovascular o microangiopat&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de s&#237;ntomas compatibles&#46;</p></li></ul></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#41; &#191;C&#243;mo realizar el diagn&#243;stico&#63;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detecci&#243;n precoz de la disminuci&#243;n de la VFC &#40;fase subcl&#237;nica&#41; mediante el test de hiperventilaci&#243;n o bipedestaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En fase avanzada&#58; test de ortostatismo &#40;hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">3&#41; &#191;Qu&#233; actitud tomar ante el diagn&#243;stico de NACV&#63;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control gluc&#233;mico y de los factores de riesgo cardiovascular&#44; y cambios en el estilo de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento sintom&#225;tico de la hipotensi&#243;n ortost&#225;tica y posprandial&#44; la hipertensi&#243;n supina y la taquicardia ortost&#225;tica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Resoluci&#243;n del caso</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una anamnesis detallada&#44; se sospech&#243; la presencia de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica como causa de los s&#237;ncopes de repetici&#243;n&#46; Se realiz&#243; un test de ortostatismo con ca&#237;da de la PA sist&#243;lica de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y s&#237;ntomas asociados consistentes en visi&#243;n borrosa y debilidad generalizada&#44; que se resolvieron al adoptar el dec&#250;bito&#46; Se indic&#243; al paciente hidrataci&#243;n abundante&#44; dieta con sal&#44; elevar la cabecera de la cama e incorporaci&#243;n progresiva con tensi&#243;n de los m&#250;sculos de las piernas&#46; Al d&#237;a siguiente&#44; el sujeto pudo adoptar la bipedestaci&#243;n sin presentar s&#237;ntomas y recibi&#243; el alta hospitalaria&#46; Tras el alta del hospital se realizaron pruebas para valorar la VFC con la inspiraci&#243;n y la bipedestaci&#243;n&#46; En la primera prueba se apreci&#243; una diferencia de 5 latidos por minuto entre la inspiraci&#243;n y la espiraci&#243;n&#46; En la segunda prueba&#44; el cociente R-R entre el latido 30 y el latido 15 del ECG realizado tras la bipedestaci&#243;n tuvo un valor de uno&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de los resultados de ambas pruebas y la presencia de hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; se diagnostic&#243; de NACV en fase avanzada y probablemente irreversible&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recordaron las medidas no farmacol&#243;gicas para el control de los s&#237;ntomas ortost&#225;ticos&#44; y se reforz&#243; el tratamiento antidiab&#233;tico e hipolipemiante&#44; adem&#225;s de recomendar ejercicio regular aer&#243;bico adaptado a las posibilidades f&#237;sicas del paciente&#44; y medias de compresi&#243;n&#46; A los 3 meses de seguimiento el paciente no hab&#237;a presentado nuevos s&#237;ncopes&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Variabilidad de la FC latido a latido</span><br>-Eval&#250;a el SN parasimp&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente en supino&#46; Se monitoriza la FC con el ECG mientras el paciente realiza inspiraciones profundas a ritmo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&#58; aumento de FC en inspiraci&#243;n y descenso en espiraci&#243;n&#46; La diferencia de FC inspiraci&#243;n&#47;espiraci&#243;n debe ser<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 lpm<br>Anormal&#58; diferencia &#60;10 lpm<br>La ratio del intervalo R-R en espiraci&#243;n&#47;inspiraci&#243;n disminuye con la edad&#58; 20-24 a&#241;os&#58; &#8805;1&#44;17&#59; 25-29&#58; &#8805;1&#44;15&#59; 30-34&#58; &#8805;1&#44;13&#59; 35-39&#58; &#8805;1&#44;12&#59; 40-44&#58;&#8805; 1&#44;10&#59; 45-49&#58; &#8805;1&#44;08&#59; 50-54&#58; &#8805;1&#44;07&#59; 55-59&#58; &#8805;1&#44;06&#59; 60-64&#58; &#8805;1&#44;04&#59; 65-69&#58;&#8805; 1&#44;03&#59; 70-75&#58; &#8805;1&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta de la FC a la bipedestaci&#243;n</span><br>-Eval&#250;a el SN parasimp&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente pasa de sedestaci&#243;n a bipedestaci&#243;n mientras est&#225; monitorizado&#46;<br>Se mide el intervalo R-R en milisegundos en el latido n&#46;&#176; 15 y el n&#46;&#176; 30 en bipedestaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respuesta fisiol&#243;gica a la bipedestaci&#243;n&#58; taquicardia seguida de descenso de la FC&#46;<br>Valor normal&#58; relaci&#243;n R-R 30&#58;15 &#8805;1&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta de la FC a la maniobra de Valsalva</span><br>-Eval&#250;a el SN parasimp&#225;tico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>simp&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El paciente sopla con un man&#243;metro a 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante 15 segundos mientras est&#225; monitorizado<br>Se mide el intervalo R-R m&#225;s corto en la fase de tensi&#243;n&#44; y el m&#225;s largo en la fase de relajaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respuesta fisiol&#243;gica&#58; taquicardia y vasoconstricci&#243;n durante la fase de tensi&#243;n&#44; y bradicardia en la fase de relajaci&#243;n<br>Valor normal&#58; intervalo R-R mayor&#47;R-R menor &#8805;1&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta de la PAS a la bipedestaci&#243;n</span><br>-Eval&#250;a el SN simp&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paciente en supino durante 5 min&#46; Se mide la PA&#46;<br>El paciente adopta la bipedestaci&#243;n durante 3 min y se toma de nuevo la tensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respuesta fisiol&#243;gica&#58; descenso de PAS &#8804;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en bipedestaci&#243;n&#46;<br>Test positivo si descenso de PAS&#8805;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta de la PAD al esfuerzo isom&#233;trico</span><br>-Eval&#250;a el SN simp&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El paciente ejerce tensi&#243;n con la mano en un dinam&#243;metro al m&#225;ximo de su fuerza&#46; Posteriormente mantiene durante 5 min una fuerza del 30&#37; de la m&#225;xima ejercida&#46;<br>Se mide la PAD antes y despu&#233;s del esfuerzo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Respuesta normal&#58; aumento de la PAD &#8805;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el brazo contralateral&#46;<br>Test positivo&#58; aumento de la PAD&#8804;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en el brazo contralateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios diagn&#243;sticos de NACV</span>&#58; 1 test anormal &#8594; posible NACV&#59; al menos 2 test anormales &#8594; NACV confirmada&#59; presencia hipotensi&#243;n ortost&#225;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 test de FC anormal &#8594; NACV grave o avanzada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otras pruebas recomendadas que deben alertar sobre la presencia de NACV</span>&#58;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Determinaci&#243;n de la FC en reposo<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- ECG en reposo con c&#225;lculo del QTc<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Monitorizaci&#243;n ambulatoria de la PA para estudio de las variaciones circadianas&#46;<br>Todo paciente diab&#233;tico con anomal&#237;as en estas pruebas deber&#237;a ser sometido a test de funci&#243;n auton&#243;mica</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Realizar ejercicios de dorsiflexi&#243;n de los pies antes de incorporarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Elevar la cabecera de la cama 10-20&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Restringir la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos favorecedores de ortostatismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incrementar la ingesta de l&#237;quidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aumentar la ingesta de sal &#40;en no hipertensos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evitar la bipedestaci&#243;n en ambientes calurosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Evitar maniobras que aumentan la presi&#243;n intrator&#225;cica e intraabdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Maniobras f&#237;sicas &#40;ver texto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Medias de compresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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