Mujer de 20 años con fiebre y adenopatías cervicales

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Tenía antecedentes de tabaquismo (2,7 paquetes/año). No tenía historia de alergias y no seguía tratamiento en la actualidad. Era estudiante. Un año antes había tenido contacto con un paciente con tuberculosis (TBC). Su médico le realizó una prueba de la tuberculina que fue negativa. No realizó quimioprofilaxis ni se le realizaron más pruebas diagnósticas. Una semana antes del ingreso comienza con tos acompañada de mucosidad y expectoración verdosa. No presentaba disnea ni dolor torácico. Tenía una pérdida no intencionada de peso de unos 3,5kg en los 7 últimos meses. El día que decide acudir a urgencias de nuestro hospital presentaba fiebre de 38°C, aumento de los síntomas catarrales y aparición de una tumefacción pericervical dolorosa a la palpación.En la exploración física a su ingreso destacaba: presión arterial 103/66mmHg, frecuencia cardiaca 91 latidos por minuto, temperatura 38,1°C, frecuencia respiratoria normal y saturación de oxígeno 98%. En la región cervical se palpaban adenopatías laterocervicales múltiples, supraclaviculares y en la región occipital de 1,5cm de diámetro, rodaderas, no dolorosas y no adheridas a planos profundos. La faringe y las amígdalas eran normales. La auscultación cardíaca y pulmonar eran normales. El abdomen, los miembros inferiores y la exploración neurológica fueron normales. No se palpaban adenomegalias a nivel axilar, epitroclear o inguinal. En los análisis de sangre se obtuvieron los siguientes resultados: hemoglobina (Hb) 9g/dl; hematocrito 30,5%; RDW 19,7%; VCM 77 fL; HCM 22pg; CHCM 29g/dL; leucocitos 19.000/μL (neutrófilos 16.300, linfocitos 1.750, monocitos 820); plaquetas 487×109/μL; velocidad de sedimentación globular (VSG) 40mm; proteína C reactiva 40,7mg/L; glucosa 82mg/dL; urea 14mg/dL; creatinina 0,7mg/dL; urato 3mg/dL; calcio 9,5mg/dL; hierro 13μg/dL; transferrina 315mg/dL; índice de saturación de transferrina 3%; ferritina 42ng/mL; vitamina B12 385pg/mL; folato 3,5ng/mL; la coagulación era normal; fibrinógeno 615mg/dL; marcadores tumorales: beta2-microglobulina 2,1mg/L, enolasa neuroespecífica (ENE) 10,7ng/mL (n: 0-16), antígeno carcinoembrionario (CEA) 0,67ng/mL; antígeno carbohidrato 125 (CA: 125) 14,5 UI/mL; antígeno carbohidrato 199 (CA: 199)<2 UI/mL; antígeno carbohidrato 15,3 (CA: 15,3) 23,8 UI/mL; alfa-fetoproteína (AFP) 1,55ng/mL; las hormonas tiroideas eran normales; adenosina deaminasa (ADA) en suero 20,7 U/L (n: 6,8-18,2). En el estudio de inmunidad: factor reumatoide (FR)<20 UI/mL; factor 3 del complemento (C3) 155mg/dL; factor 4 del complemento (C4) 25,7mg/dL; anticuerpos antinucleares (ANA) negativos; inmunoglobulina G (IgG) 869mg/dL; inmunoglobulina A (IgA) 128mg/dL; inmunoglobulina M (IgM) 107mg/dL. Enzima convertidora de la angiotensina (ECA) 27,6 unidades ECA (n: 20-60).La prueba de tuberculina fue negativa. La baciloscopia de esputo fue negativa (tres muestras consecutivas). Se practicaron estudio serológicos: Mycoplasma pneumoniae (fijación de complemento) negativo; Coxiella burnetti IgG fase II negativo; Chlamydia pneumoniae IgG negativo; antígeno de legionella en orina negativo; citomegalovirus (CMV): IgM negativo, IgG positivo; herpes virus IgM negativo e IgG positivo; varicela IM negativo e IgG positivo; virus de hepatitis A, B y C negativos, virus de Epstein-Barr (EBV): anticuerpos frente a antígenos de la cápside vírica (VCA) IgM negativo, anticuerpos frente antígenos nucleares del VEB (EBNA) IgG positivo; virus de la inmunodeficiencia humana-1 (VIH-1) negativo; lúes: IgG negativo; Toxoplasma IgG negativo; rubéola IgG positivo e IgM negativo.En el electrocardiograma se observaba una taquicardia sinusal a 101 latidos por minuto, eje 29°, con un PR 1,5, sin otros hallazgos. En la radiografía de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) realizada en Urgencias se observaba una imagen de ocupación del mediastino anterior probablemente por adenopatías. La línea paratraqueal derecha estaba engrosada, con elevación del bronquio principal derecho. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste intravenoso y oral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) donde se objetivaban adenopatías cervicales patológicas, algunas con márgenes externos mal definidos, en cadena yugular interna y cadena espinal accesoria derechas, muy numerosas que oscilaban desde un tamaño milimétrico hasta 1,5cm de diámetro, y que en la región supraclavicular derecha formaban un conglomerado de 3,8×2,5cm de diámetros transverso y anteroposterior. También se identificaban adenopatías en cadena espinal accesoria izquierda y que se extendían hacia la fosa supraclavicular, de tamaño inferior al centímetro, pero muy numerosas. En mediastino, también se observaban adenopatías de contornos mal definidos, paratraqueales superiores e inferiores derechas, paratraqueales izquierdas, entre troncos supraórticos, ventana aortopulmonar, precarinales, subcarinales, hiliares derechas, en grasa mediastínica anterior y en celda tímica. Oscilaban de un tamaño milimétrico hasta 1,8cm las de localización subcarinal. No se objetivaban adenopatías patológicas en región axilar o en hilio izquierdo. En el parénquima pulmonar se observaban nódulos de contorno lobulado e irregular, paramediastínicos derechos: uno en el segmento anterior del lóbulo superior derecho (LSD) de 3cm con importante base pleural, otro en el segmento anterior del LSD adyacente a la porción superior del hilio derecho y otros 2-3 nódulos de tamaño subcentimétrico entre el LSD y el lóbulo medio (LM). En el parénquima pulmonar izquierdo no se apreciaban imágenes nodulares. En el abdomen se observaban pequeñas adenopatías inferiores a un centímetro, muy numerosas, en el ligamento gastrohepático, rodeando el tronco celíaco y el hilio renal izquierdo. El resto de estructuras abdominales, pélvicas y retroperitoneales eran normales.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Se realizó una fibrobroncoscopia diagnóstica, para completar el estudio microbiológico de la paciente y realizar el estudio histológico del árbol bronquial: la carina traqueal se observaba ensanchada; se observaba una pequeña lesión nodular, de unos 2mm de coloración blanquecina, en la pared medial del bronquio intermediario del árbol bronquial derecho y a nivel del bronquio segmentario anterior del LSD se observaba una lesión nodular milimétrica sobreelevada. En el BAS, la baciloscopia y los cultivos fueron negativos. La citología del BAS, cepillado y PAAF transbronquial fueron negativas para células tumorales malignas. Las dos biopsias de los nódulos del LSD mostraban una mucosa bronquial normal.Discusión clínica (Dr. P.L. Martínez Hernández)Los problemas clínicos más relevantes que presentaba la paciente a su ingreso fueron: 1) Un cuadro respiratorio de una semana de evolución con fiebre, tos y expectoración purulenta; 2) Presencia en la analítica de una anemia microcítica hipocroma, y 3) Existencia de adenopatías en la exploración física a nivel occipital, laterocervicales y supraclaviculares bilaterales, y que tras la realización de técnicas de imagen (radiografía de tórax y TAC) se observaba que se extendían a nivel mediastínico bilateral e hilio derecho. En el abdomen presentaba también adenopatías en el ligamento gastrohepático y en la región retroperitoneal, rodeando al hilio renal izquierdo. En el parénquima pulmonar también se observaban imágenes paramediastínicas derechas de aspecto nodular, principalmente en el LSD.La fiebre y los síntomas respiratorios que presentaba la paciente a su ingreso se resolvieron tras un tratamiento con amoxicilina-clavulánico y paracetamol por vía oral durante 7 días. La negatividad de las baciloscopias de esputo seriadas y de las serologías practicadas hicieron suponer que se trataba de una infección respiratoria concomitante de probable origen bacteriano. La anemia microcítica se asociaba a cifras bajas de sideremia y de saturación de transferrina. El aumento de la amplitud de distribución del tamaño eritocitario (RDW) junto con un índice de England (VCM [fl] – [Hbg/dl × 5+hematíes × 1012/L +8]) positivo y la ausencia de historia familiar, permitían descartar la presencia de una talasemia. Las causas de anemia de origen digestivo fueron descartadas por la clínica en la paciente. La paciente, reinterrogada, tenía ciclos irregulares con menstruaciones muy abundantes. Esto hacía suponer inicialmente que la anemia que presentaba a su ingreso, podría estar originada por una ferropenia secundaria a sus pérdidas menstruales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.A pesar de experimentar una leve mejoría clínica, persistían las adenopatías en los lugares ya descritos, lo que supone a nuestro juico la principal característica del caso. La presencia de adenopatías en dos o más localizaciones no contiguas da lugar a su consideración como «adenopatías generalizadas». Por otro lado, las lesiones pulmonares de aumento de densidad se consideran «nódulos» cuando su tamaño es inferior a 3cm y «masas pulmonares» cuando superan los 3cm. En esta paciente, junto a las adenopatías generalizadas, coexistían tres lesiones pulmonares a nivel del LSD que por su tamaño (inferior a 3cm) las podemos considerar como nodulares. El diagnóstico diferencial de las enfermedades que cursan con adenopatías generalizadas es amplio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, muchas de estas enfermedades producen incremento de los ganglios intratorácicos, aunque no todas cursan con la presencia de nódulos pulmonares. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen las principales causas de adenopatías generalizadas y nódulos pulmonares.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La TBC pulmonar puede tener una clínica inicial poco específica de varias semanas de duración, con tos, expectoración, ocasionalmente hemoptisis, dolor torácico y síntomas generales (fiebre o febrícula, astenia, anorexia y pérdida de peso). La exploración del tórax puede ser normal o presentar ruidos respiratorios localizados y asimétricos. La afectación radiológica de la TBC primaria a nivel torácico puede tener varios patrones: infiltrados u opacidades, adenopatías paratraqueales e hiliares predominantemente derechas, atelectasias segmentarias por compresión de adenopatías o por TBC endobronquial, derrame pleural o, raramente un patrón de TBC miliar. Los nódulos no son forma habitual de presentación radiológica de la TBC a nivel torácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Las formas ganglionares de la TBC tienen localización paratraqueal derecha, hiliar y mediastínica. Se pueden asociar a adenopatías cervicales y supraclaviculares (escrófula), las cuales son indoloras inicialmente y de consistencia rígida. La afectación ganglionar hiliar es más frecuente en niños como única manifestación de TBC; en adultos, es más rara la afectación ganglionar aislada y debe hacerse diagnóstico diferencial con el linfoma y la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. Las adenopatías tuberculosas en la TAC presentan una zona central de baja atenuación y realce periférico en forma de anillo con la administración de contraste. Las formas ganglionares que asocian enfermedad pulmonar, en estadios inciales, se presentan como infiltrados subpleurales en lóbulo medio, lóbulos inferiores y menos frecuentemente en el segmento anterior de lóbulos superiores. La elevación de la enzima ADA contribuye al diagnóstico de la TBC pleural, peritoneal, pericárdica y meníngea. Su valor en suero es más limitado, dada su liberación a partir de linfocitos activados, y otras enfermedades pueden presentar cifras elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.La paciente había tenido un contacto con un paciente con TBC un año antes, pero sin poder precisar las características de este contacto. La prueba de la tuberculina fue negativa y no fue repetida por su médico a las 8-12 semanas para asegurar que no había habido infección. Un año más tarde, la prueba de la tuberculina continuaba siendo negativa. Alsedá et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, estudiaron 2.083 contactos en 437 casos confirmados de TBC que no tenían antecedentes de vacunación antituberculosa: 768 (36,9%) de los contactos estudiados presentaron un resultado positivo en la prueba de tuberculina (induración por palpación a las 48-72 horas igual o superior a 5mm) y se detectaron 34 (1,6%) nuevos casos de tuberculosis (ninguno en el grupo con tamaño de la reacción tuberculínica entre 5 y 9mm). La ausencia de enfermedades previas que cursaran con inmunodepresión hace improbable que la paciente tuviera un falso negativo a esta prueba y que la enfermedad actual fuera una TBC, aunque la conversión tuberculínica puede tardar hasta un máximo de dos años tras constatar que una prueba a la tuberculina ha sido negativa. Sin embargo, la TBC siempre debe estar presente en el diagnóstico diferencial de cualquier anomalía radiológica no explicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de etiología desconocida y que predomina en adultos jóvenes entre los 20 y 30 años, aunque pueden afectarse individuos de todas las edades. Su presentación es más aguda en sujetos de raza negra y oriental, mientras que entre los caucásicos predominan las formas asintomáticas y crónicas. Su principal característica es la presencia de granulomas no caseificantes en los órganos afectos. Los pacientes pueden estar asintomáticos al inicio, con el hallazgo en una radiografía de tórax de rutina de adenopatías hiliares bilaterales. En ocasiones, el cuadro se presenta de forma gradual y progresiva con tos, disnea de ejercicio y sibilancias ocasionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Fernández González et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> revisaron 118 pacientes con diagnóstico reciente de sarcoidosis en el área sanitaria de León: 51 (45,8%) pacientes presentaban síndrome de Löfgren (SL) (eritema nudoso y/o inflamación de tobillos, con adenopatías hiliares y/o mediastínicas), 24 (20,3%) síntomas respiratorios (tos, expectoración, disnea), 15 (12,7%) se diagnosticaron por un hallazgo radiológico y solo dos (3,4%) la forma de presentación fueron adenopatías periféricas. El 94% de los pacientes con SL estaban en estadio I (adenopatías hiliares bilaterales) y el 33% de los pacientes con síntomas respiratorios o hallazgos radiológicos estaban en estadio II (infiltrados pulmonares y adenopatías hiliares bilaterales). El SL predominaba en mujeres jóvenes como forma de presentación. La afectación intratorácica en la sarcoidosis es la más frecuente (90-95%). Las adenopatías intratorácicas son el hallazgo radiológico más frecuente (85% de los casos) y se manifiestan como adenopatías hiliares bilaterales con una adenopatía paratraqueal derecha. También puede haber adenopatías en la ventana aorto-pulmonar y subcarinales. En un 1-3% las adenopatías hiliares pueden ser unilaterales. La afectación del parénquima pulmonar está presente en el 20% de los casos, es de predominio en lóbulos superiores y se acompañan de síntomas clínicos leves-moderados: tos seca, disnea, fiebre y astenia. En ocasiones se presentan como nódulos pulmonares múltiples, bilaterales, con mínimas adenopatías hiliares bilaterales, remedando el cuadro de metástasis pulmonares. Los nódulos se distribuyen de forma perivascular, a lo largo de los fascículos peribroncovasculares y septos interlobulares con engrosamientos irregulares. Las adenopatías periféricas en la sarcoidosis se presentan en un 40%: en la región cervical, supraclavicular, epitroclear, axilar, inguinal. También puede haber adenopatías mesentéricas, periaórticas y retroperitoneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En abdomen puede haber hepatomegalia y esplenomegalia. El diagnóstico de sarcoidosis precisa de la existencia de un cuadro clínico y radiológico compatible, con afectación de al menos dos órganos, la exclusión de otras enfermedades granulomatosas y la detección en la biopsia de granulomas no caseificantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. El método de elección es la biopsia transbronquial, aunque también se pueden biopsiar ganglios mediastínicos o extratorácicos, pulmón, hígado, grasa preescalénica (biopsia de Daniels), piel o músculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. La ECA se encuentra elevada en un 60-70% de los pacientes sin tratamiento, pero su baja especificidad la limita como prueba diagnóstica. El lavado broncoalveolar (BAL) y el estudio de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) pueden ayudar al diagnóstico. En nuestra paciente existía un cuadro respiratorio, sin disnea, no existían datos de SL y los niveles de ECA fueron normales. Ante la ausencia de otras pruebas, la afectación hiliar y pulmonar unilateral resulta atípica como forma de presentación de la enfermedad.La histoplasmosis se adquiere tras la inhalación de los fragmentos de micelio y microconidios del hongo levaduriforme Histoplasma capsulatum. En regiones endémicas, medio-oeste de Estados Unidos, América Central y Sudamérica, forma parte del diagnóstico diferencial de la sarcoidosis, tuberculosis, linfoma y cáncer de pulmón. En sujetos inmunocompetentes puede ser asintomática, pero con presencia de adenopatías hiliares y mediastínicas o nódulos pulmonares solitarios. Las formas agudas y subagudas pulmonares también cursan con nódulos pulmonares y adenopatías hiliares y mediastínicas. Las formas diseminadas precisan de una edad avanzada o inmunosupresión previa (alcohol, enfisema, neoplasias hematológicas, SIDA, trasplantados de órganos o tratados con inhibidores del factor de necrosis tumoral-α) y además de los hallazgos a nivel de la cavidad torácica puede existir hepatoesplenomegalia, adenopatías periféricas y pancitopenia por afectación de la médula ósea. En general, la clínica y las técnicas de imagen pueden ser inespecíficas, por lo que para el diagnóstico de histoplasmosis se precisan, junto un alto índice de sospecha y el conocimiento de las diferentes formas de presentación, técnicas microbiológicas específicas: serología, antigenemia en sangre, orina o BAL, tinción/cultivo del esputo y BAL, o bien a partir de la tinción/cultivo de biopsias. En nuestro caso, la ausencia de viajes recientes a zonas endémicas y de datos clínicos de inmunosupresión previa, hacen altamente improbable que la paciente padeciera una histoplasmosis diseminada progresiva aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.En la artritis reumatoide (AR) puede haber afectación extraarticular en forma de nódulos pulmonares y adenopatías periféricas. En general, estas manifestaciones extraarticulares aparecen en fases tardías de la enfermedad y cursan con artralgias o artritis, aunque en ocasiones los nódulos puedan preceder al cuadro articular. El síndrome de Felty es una asociación de AR seropositiva de larga evolución con esplenomegalia y neutropenia. Predomina en mujeres entre los 50 y 60 años con historia de destrucción articular, y en las que las manifestaciones extraarticulares pueden ser más manifiestas, con una mayor tendencia a las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. La variante de la «forma sistémica de artritis idiopática juvenil o enfermedad de Still del adulto», cuadro en el que predomina la fiebre, artritis y rash evanescente, también puede presentar adenopatías cervicales, axilares o inguinales asociadas o no a esplenomegalia. La enfermedad de Still del adulto puede manifestarse a cualquier edad, aunque predomina entre los 18 y 45 años. Nuestra paciente carecía del cuadro prolongado de fiebre alta, artralgias y/o artritis y del exantema cutáneo típico de esta enfermedad. Por otro lado, aunque en la ESA puede haber manifestaciones extraarticulares como las adenopatías, éstas no suelen ser tener una localización intratorácica ni se acompañan de enfermedad nodular pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.El cáncer de pulmón es la neoplasia más frecuente diagnosticada en países industrializados y constituye la mayor causa de mortalidad por cáncer en el mundo. Existe un claro predominio en varones (90%), aunque su incidencia en la mujer se ha visto incrementada en los últimos años, por el aumento del hábito tabáquico. La media de edad al diagnóstico en nuestro medio es de 63-67 años. El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón aumenta con el número de cigarrillos que se fuma al día, el número de años que se fuma y la edad de inicio del hábito tabáquico. Es frecuente la aparición de un síndrome general, dolor torácico, hemoptisis, tos y disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. También pueden aparecer metástasis linfáticas a nivel del mediastino, hilio, ganglios linfáticos escalenos y supraclaviculares. Las formas de presentación radiológica intratorácica puede variar según el tipo histológico (masas centrales o periféricas, nódulos solitarios, presencia de calcificaciones o de cavitación). La afectación central, próxima a los hilios, aparece en un 60-75% de los cánceres de pulmón y da lugar a la afectación de los bronquios principales y a la tráquea. Se observa en la radiografía una masa o un aumento de la silueta hiliar como resultado de la afectación de la mucosa bronquial, con disminución u obstrucción completa de su luz y posterior diseminación del tumor en la que se afecta al parénquima pulmonar adyacente y los ganglios del mediastino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>. Con diferentes técnicas de citología (esputo, broncoaspiración [BAS], BAL, cepillado), punción aspiración con aguja fina (PAAF) transtorácica o biopsias (bronquiales o transbronquiales) se obtiene el diagnóstico en un 90% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. La posibilidad de que nuestra paciente presentara un carcinoma broncogénico primario es baja, ya que es poco frecuente en mujeres de esta edad, la historia de tabaquismo es breve, carece de la presentación radiológica habitual del cáncer de pulmón y las metástasis extratorácicas, a excepción de la región cervical, suelen ser viscerales (sistema nervioso central, hueso, hígado, glándulas suprarrenales y piel)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.A nivel intratorácico, las metástasis pulmonares se pueden originar por vía hematógena, endobronquial o linfática. La vía hematógena da lugar a nódulos pulmonares únicos o múltiples, redondeados de borde definido con un tamaño que oscila entre varios milímetros hasta 5cm de diámetro y que en fases iniciales pueden ser asintomáticos. Tiene preferencia por las zonas basales y periféricas del pulmón. También pueden observarse cavitaciones, hemorragia perinodular, neumotórax o calcificaciones según sea el tipo de neoplasia primaria de la que se haya originado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. El melanoma, sarcoma óseo y de partes blandas, tumores trofoblásticos, riñón, y tiroides emplean esta vía de diseminación. Las metástasis endobronquiales son poco frecuentes, pueden obstruir la luz bronquial dando lugar a atelectasias, neumonitis obstructiva o infecciones recurrentes. Tumores sólidos como el riñón, mama, colon, sarcomas, melanomas y en el linfoma utilizan esta vía de diseminación. La diseminación linfática se produce a partir de ganglios linfáticos afectados por vía hematógena, que posteriormente diseminan de forma generalizada el proceso a través de los linfáticos pulmonares, dando lugar a una «linfangitis carcinomatosa». Esta da lugar a un patrón intersticial, con presencia de derrame pleural uni o bilateral y adenopatías hiliares bilaterales y mediastínicas, que en fases tardías puede adoptar un patrón mixto intersticio-alveolar con desarrollo de tos, dolor torácico, hemoptisis o desarrollo de una disnea incapacitante. Pueden producir este tipo de diseminación los carcinomas de abdomen superior (estómago, páncreas), colon, próstata, cérvix, riñón, mama, tiroides y pulmón. Las metástasis mediastínicas son generalmente secundarias a tumores de pulmón, esófago y linfomas. Los tumores extratorácicos producen con poca frecuencia metástasis mediastínicas (2-3%), y se asocian a nódulos pulmonares o lesiones linfangíticas. Los tumores de cabeza y cuello, aparato genitourinario, mama o melanomas pueden dar lugar a metástasis mediastínicas. Las metástasis hiliares unilaterales pueden ser originadas por el carcinoma broncogénico, mama, tumores digestivos y linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. En la paciente, no existían antecedentes de neoplasia, ni tampoco datos clínicos o radiológicos actuales de una nueva neoplasia extratorácica que justificara la aparición de adenopatías mediastínicas e hiliares junto a nódulos pulmonares unilaterales.La aparición de adenopatías periféricas indoloras, acompañadas o no de fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso (síntomas B) nos pueden hacer sospechar la presencia de un linfoma. Otros síntomas como la astenia, prurito o fiebre intermitente (fiebre de Pel-Ebstein) pueden estar presentes. La presencia de esplenomegalia o alteraciones en el hemograma (anemia, leucocitosis) pueden también estar presentes en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Las adenopatías cervicales son las más frecuentes como forma de presentación de los linfomas. La presentación intratorácica es muy frecuente en los linfomas: 67% en el linfoma de Hodgkin (LH) (99% son adenopatías) y un 43% en el linfoma no-Hodgkin (LNH) (87% adenopatías). Las adenopatías del mediastino anterior son más frecuentes en el LH (46%) que en el LNH (13%). Las adenopatías de localización infracarinal pueden verse en metástasis, pero sobre todo aparecen en los linfomas. Las adenopatías hiliares bilaterales no son frecuentes en las metástasis, pero pueden estar presentes en un 45% en el LH. La afectación pulmonar aislada, en ausencia de adenopatías mediastínicas o hiliares, son muy raras en los linfomas. La afectación pulmonar aparece en el 11,6% de los pacientes con LH y en el 3,7% de los LNH. En general son alteraciones en el parénquima pulmonar adyacente a la enfermedad ganglionar en forma de masas mediastínicas que pierden su borde nítido y recortado, apareciendo como irregular y espiculado. El LNH puede afectar el pulmón con diversos patrones: linfangítico difuso (50%), o como nódulos multiples (50%), de localización subpleural, o en las bifurcaciones de los bronquios o de las venas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recoge la prevalencia de los principales tipos de linfomas que se presentan en adolescentes y adultos jóvenes (15-39 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Las características de presentación clínica del caso, con afectación predominantemente nodal (nivel cervical, mediastínica y abdominal) y la afectación extranodal pulmonar con síntomas B restringen, a nuestro juicio, las posibilidades diagnóstica a 4 subtipos de linfomas: 1) LH clásico tipo «esclerosis nodular» (LHcEN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>; 2) LH «nodular de predominio linfocítico» (LHnPL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>; 3) Linfoma primario mediastínico de células B (LPM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>; y 4) Linfoma anaplásico de células grandes (CD30, Ki-1+) (LACG) (patrón «Hodgkin-like»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Las principales características clínicas diferenciadoras de estos linfomas en el momento del diagnóstico se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Una vez analizadas las características de la presentación del caso y tras haber sido descartadas otras causas, mediante pruebas complementarias adicionales, podríamos pensar que la afección que esta paciente presenta sea secundaria al inicio y desarrollo de un linfoma, como primera posibilidad un linfoma de Hodgkin clásico tipo «esclerosis nodular» (LHcEN). Para el diagnóstico de linfoma se precisa de una biopsia ganglionar. La punción aspiración con aguja fina (PAAF) se emplea para el diagnóstico de adenomegalias, pero es insuficiente para el diagnóstico y clasificación final del tipo de linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Por tanto, para obtener el diagnóstico final solicitaría la realización de una biopsia ganglionar cervical de una adenopatía supraclavidular.Diagnóstico clínico (Dr. P.L. Martínez Hernández)Síndrome febril y adenopatías generalizadas (cervicales, supraclaviculares, mediastínicas, hiliares y abdominales), con presencia de nódulos pulmonares, probablemente secundario a un proceso linfoproliferativo: posible linfoma de Hodgkin clásico, tipo «esclerosis nodular».Discusión patológica (Dr. F.J. Alves Ferreira)Se recibió una adenopatía de localización supraclavicular izquierda con un tamaño de 15×10×8mm. La muestra se procesó fijándose en formol tamponado, B5 y congelación, con posterior tinción de las dos primeras con hematoxilina-eosina y Giemsa. El estudio histológico de la biopsia mostraba una distorsión de la estructura normal del ganglio por la presencia de bandas de fibrosis de grosor variable que delimitaban nódulos en el interior del tejido linfático. Se observaba un infiltrado rico en linfocitos, histiocitos y eosinófilos, sobre los que se identificaban algunas células plasmáticas y fenómenos aislados de apoptosis. Sobre este infiltrado destacaba la presencia de unas células grandes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A), algunas de ellas con tipo mononucleado con morfología de célula de Hodgkin y lacunar y otras binucleadas como células de Reed-Sternberg. Mediante el estudio inmunohistoquímico, se comprobó la positividad de estas células grandes para el CD15 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B), CD30 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>C), en ambos casos en membrana y Golgi, y p53, con negatividad para CD3, CD20, LCA, EMA, ALK y CD 57. El índice de proliferación con Ki67 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>D) era del 90% en las células grandes. El cuadro histológico era el característico de un linfoma de Hodgkin clásico, tipo esclerosis nodular.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Diagnóstico anatomopatológico: linfoma de Hodgkin clásico, tipo «esclerosis nodular».Discusión posterior y evolución del caso clínicoDra. N. Martín Suñé (Médico Residente del Servicio de Medicina Interna): ¿Cuál es la prevalencia de los linfomas a nivel de la población general?Dr. P.L. Martínez Hernández: Los linfomas constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias del sistema linfoide que suponen un 3-4% de los cánceres en el mundo y el 13% de los cánceres diagnosticados en adolescentes y adultos jóvenes (15-39 años). El LNH supone un 3% de las neoplasias en varones y el 2,6% en las mujeres (sexto y quinto tumor más frecuente), mientras que el LH supone el 0,8 y 0,4% respectivamente (noveno y octavo tumor más frecuente). En general los linfomas son más frecuentes en los varones. En el LNH la incidencia aumenta de forma progresiva con la edad, así como la divergencia entre varones y mujeres. En el LH, supone el 30% de los linfomas, hay dos picos de incidencia, uno en adultos jóvenes y otro en ancianos. En los pacientes ancianos predominan de forma marcada los varones, mientras que en los adultos jóvenes entre 15 y 24 años predominan las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Dr. F. Arnalich Fernández (Jefe de Servicio de Medicina Interna): ¿Qué características del caso hicieron suponer que se trataba de un LHcEN? ¿Existió en el caso alguna característica anómala en su presentación?Clínico responsable del caso: El LHcEN es el subtipo de LH más frecuente (65-70%) en países occidentales, con un ligero predominio de mujeres y con una media de presentación de 37 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). El síntoma más frecuente es la tos, y se asocia a enfermedad en el mediastino o hilios pulmonares. La presentación clínica más habitual son las adenopatías cervicales bajas, supraclaviculares y mediastínicas, como en el caso de nuestra paciente. La afectación nodal es axial (cervical y mediastínica), extendiéndose de forma contigua. Los síntomas B son frecuentes (40%) en el momento del diagnóstico, especialmente cuando hay afectación infradiafragmática. La afectación pulmonar es del 10-40%, aunque la formación de nódulos pulmonares es muy rara. Histológicamente se caracteriza por la presencia de una variante de célula de Reed-Sternberg (RS) conocida como «célula lacunar», así como por la presencia de bandas de colágeno que delimitan nódulos en el interior del ganglio. La fibrosis puede ser de más o menos intensidad y las células RS se ven sobre un fondo compuesto de linfocitos T pequeños, eosinófilos, células plasmáticas y macrófagos. En adolescentes y adultos jóvenes el pronóstico es excelente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Dr. F. Arnalich Fernández: ¿Cuál ha sido el tratamiento y la evolución del caso?Clínico responsable del caso: La paciente ha sido remitida al Servicio de Hematología. Se realizó un PET-TAC para estadiaje de la enfermedad, donde se observaba la presencia de tejido tumoral viable en cadenas ganglionares supra e infradiafragmáticas, así como en el parénquima pulmonar derecho. El índice pronóstico (IPS) era de 2 (albúmina 3,8 g, hemoglobina <10,5 g)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. La paciente ha iniciado, posteriormente, tratamiento quimioterápico con el protocolo ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina y dacarbazina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, con buena tolerancia al mismo. Al finalizar el segundo ciclo de quimioterapia se realizó un PET-TAC de control, donde no se observaban signos de tejido tumoral viable con afinidad por la 18 fluoro-desoxiglucosa (18F-FDG). Tras completar un total de 6 ciclos de quimioterapia se encuentra asintomática y solo persiste una leve anemia (Hb: 10,9 g).Diagnóstico finalAdenopatías generalizadas (cervicales, mediastínicas, hiliares derechas, abdomen superior) y lesiones parenquimatosas pulmonares derechas secundarias a un linfoma de Hodgkin clásico, tipo «esclerosis nodular». Estadío III B, índice pronóstico 2 (IPS)." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión clínica (Dr. P.L. Martínez Hernández)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico clínico (Dr. P.L. Martínez Hernández)" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión patológica (Dr. F.J. 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B) CD15: células grandes (flecha) con inmunotinción en membrana y Golgi característica de las células del linfoma de Hodgkin (CD15, × 400). C) CD30: múltiples células grandes (flechas) con inmunotinción en membrana y Golgi con anti-CD30 en las células del linfoma de Hodgkin (CD30, × 400). D) Ki67: alto índice proliferativo en las células grandes y también en el componente acompañante de linfocitos, eosinófilos y plasmáticas (Ki67, × 200)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I. Enfermedades pulmonares granulomatosas: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Histoplasmosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Sarcoidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II. Enfermedades del tejido conectivo: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III. Neoplasias: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Carcinoma broncogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Metástasis pulmonares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Linfoma no-Hodgkin (LNH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Linfoma de Hodgkin (LH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13125.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales causas de adenopatías generalizadas y nódulos pulmonares" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Tomado de Jaglowski SM et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo/subtipo de linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma no-Hodgkin (LNH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células B: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma difuso células grandes B (LDCG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma primario mediastínico B (LPM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma folicular (LF) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma de Burkitt (LB) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma de la zona marginal (LZM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma linfocítico de células pequeñas (LLP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma de células del manto (LCM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Células T: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma linfobástico (LLB) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma anaplásico de células grandes (LACG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micosis fungoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma de Hodgkin (LH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LH clásico: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esclerosis nodular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65-70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Celularidad mixta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rico en linfocítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depleción linfocítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LH nodular, de predominio linfocítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13126.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Prevalencia de los subtipos de linfoma no-Hodgkin (LNH) y linfoma de Hodgkin (LH) entre los pacientes adolescentes y adultos jóvenes (15-39 años)" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "ALK: proteína anaplasic lymphoma kinase; SVCS: síndrome de vena cava superior." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Linfoma de Hodgkin</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Linfoma no-Hodgkin</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subtipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LH clásico, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LH nodular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma primario mediastínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma anaplásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">esclerosis nodular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">predominio linfocítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">de células B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">de células grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad, rango \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-34 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30-50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30-35 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 años (3-52 a.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer (1: 1,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varones (3: 1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres jóvenes (1: 1,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varones (3,0-6,5: 1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio, presentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I-III (85%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I-II (70-80%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I-II (74-80%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III-IV (65-75%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización nodal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cervical bajo, supra-clavicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuello, axila \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90%, 40% solo nodal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización mediastínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80%. Enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa mediastínica anterior. Enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa mediastínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">voluminosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> (54%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">voluminosa. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización extranodal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuente: médula, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raro: bazo (10-15%), hígado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SVCS, derrame pleural y pericárdico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60% (piel, hueso, hígado, bazo, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hígado, bazo, pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(<10%), médula y pulmón (<5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltra pulmón y pared torácica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pulmón, partes blandas, médula ósea). 40% localización múltiple. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas Bb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bueno, con recurrencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agresivo, con recurrencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bueno, los ALK+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13127.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Ensanchamiento del mediastino a más de un tercio de la anchura del tórax o presencia de una masa ganglionar de más de 10cm en una de sus dimensiones; 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El d&#237;a que decide acudir a urgencias de nuestro hospital presentaba fiebre de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; aumento de los s&#237;ntomas catarrales y aparici&#243;n de una tumefacci&#243;n pericervical dolorosa a la palpaci&#243;n&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica a su ingreso destacaba&#58; presi&#243;n arterial 103&#47;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; frecuencia cardiaca 91 latidos por minuto&#44; temperatura 38&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; frecuencia respiratoria normal y saturaci&#243;n de ox&#237;geno 98&#37;&#46; En la regi&#243;n cervical se palpaban adenopat&#237;as laterocervicales m&#250;ltiples&#44; supraclaviculares y en la regi&#243;n occipital de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; rodaderas&#44; no dolorosas y no adheridas a planos profundos&#46; La faringe y las am&#237;gdalas eran normales&#46; La auscultaci&#243;n card&#237;aca y pulmonar eran normales&#46; El abdomen&#44; los miembros inferiores y la exploraci&#243;n neurol&#243;gica fueron normales&#46; No se palpaban adenomegalias a nivel axilar&#44; epitroclear o inguinal&#46; En los an&#225;lisis de sangre se obtuvieron los siguientes resultados&#58; hemoglobina &#40;Hb&#41; 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#59; hematocrito 30&#44;5&#37;&#59; RDW 19&#44;7&#37;&#59; VCM 77 fL&#59; HCM 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#59; CHCM 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#59; leucocitos 19&#46;000&#47;&#956;L &#40;neutr&#243;filos 16&#46;300&#44; linfocitos 1&#46;750&#44; monocitos 820&#41;&#59; plaquetas 487<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;&#956;L&#59; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; prote&#237;na C reactiva 40&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#59; glucosa 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; urea 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; creatinina 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; urato 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; calcio 9&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; hierro 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;dL&#59; transferrina 315<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina 3&#37;&#59; ferritina 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#59; vitamina B12 385<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;mL&#59; folato 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#59; la coagulaci&#243;n era normal&#59; fibrin&#243;geno 615<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; marcadores tumorales&#58; beta2-microglobulina 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#44; enolasa neuroespec&#237;fica &#40;ENE&#41; 10&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;n&#58; 0-16&#41;&#44; ant&#237;geno carcinoembrionario &#40;CEA&#41; 0&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#59; ant&#237;geno carbohidrato 125 &#40;CA&#58; 125&#41; 14&#44;5 UI&#47;mL&#59; ant&#237;geno carbohidrato 199 &#40;CA&#58; 199&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 UI&#47;mL&#59; ant&#237;geno carbohidrato 15&#44;3 &#40;CA&#58; 15&#44;3&#41; 23&#44;8 UI&#47;mL&#59; alfa-fetoprote&#237;na &#40;AFP&#41; 1&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#59; las hormonas tiroideas eran normales&#59; adenosina deaminasa &#40;ADA&#41; en suero 20&#44;7 U&#47;L &#40;n&#58; 6&#44;8-18&#44;2&#41;&#46; En el estudio de inmunidad&#58; factor reumatoide &#40;FR&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 UI&#47;mL&#59; factor 3 del complemento &#40;C3&#41; 155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; factor 4 del complemento &#40;C4&#41; 25&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; negativos&#59; inmunoglobulina G &#40;IgG&#41; 869<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; inmunoglobulina A &#40;IgA&#41; 128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; inmunoglobulina M &#40;IgM&#41; 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; Enzima convertidora de la angiotensina &#40;ECA&#41; 27&#44;6 unidades ECA &#40;n&#58; 20-60&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de tuberculina fue negativa&#46; La baciloscopia de esputo fue negativa &#40;tres muestras consecutivas&#41;&#46; Se practicaron estudio serol&#243;gicos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> &#40;fijaci&#243;n de complemento&#41; negativo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetti</span> IgG fase II negativo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span> IgG negativo&#59; ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">legionella</span> en orina negativo&#59; citomegalovirus &#40;CMV&#41;&#58; IgM negativo&#44; IgG positivo&#59; herpes virus IgM negativo e IgG positivo&#59; varicela IM negativo e IgG positivo&#59; virus de hepatitis A&#44; B y C negativos&#44; virus de Epstein-Barr &#40;EBV&#41;&#58; anticuerpos frente a ant&#237;genos de la c&#225;pside v&#237;rica &#40;VCA&#41; IgM negativo&#44; anticuerpos frente ant&#237;genos nucleares del VEB &#40;EBNA&#41; IgG positivo&#59; virus de la inmunodeficiencia humana-1 &#40;VIH-1&#41; negativo&#59; l&#250;es&#58; IgG negativo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span> IgG negativo&#59; rub&#233;ola IgG positivo e IgM negativo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el electrocardiograma se observaba una taquicardia sinusal a 101 latidos por minuto&#44; eje 29&#176;&#44; con un PR 1&#44;5&#44; sin otros hallazgos&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; realizada en Urgencias se observaba una imagen de ocupaci&#243;n del mediastino anterior probablemente por adenopat&#237;as&#46; La l&#237;nea paratraqueal derecha estaba engrosada&#44; con elevaci&#243;n del bronquio principal derecho&#46; Se realiz&#243; una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; de cuello&#44; t&#243;rax&#44; abdomen y pelvis con contraste intravenoso y oral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; donde se objetivaban adenopat&#237;as cervicales patol&#243;gicas&#44; algunas con m&#225;rgenes externos mal definidos&#44; en cadena yugular interna y cadena espinal accesoria derechas&#44; muy numerosas que oscilaban desde un tama&#241;o milim&#233;trico hasta 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; y que en la regi&#243;n supraclavicular derecha formaban un conglomerado de 3&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metros transverso y anteroposterior&#46; Tambi&#233;n se identificaban adenopat&#237;as en cadena espinal accesoria izquierda y que se extend&#237;an hacia la fosa supraclavicular&#44; de tama&#241;o inferior al cent&#237;metro&#44; pero muy numerosas&#46; En mediastino&#44; tambi&#233;n se observaban adenopat&#237;as de contornos mal definidos&#44; paratraqueales superiores e inferiores derechas&#44; paratraqueales izquierdas&#44; entre troncos supra&#243;rticos&#44; ventana aortopulmonar&#44; precarinales&#44; subcarinales&#44; hiliares derechas&#44; en grasa mediast&#237;nica anterior y en celda t&#237;mica&#46; Oscilaban de un tama&#241;o milim&#233;trico hasta 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm las de localizaci&#243;n subcarinal&#46; No se objetivaban adenopat&#237;as patol&#243;gicas en regi&#243;n axilar o en hilio izquierdo&#46; En el par&#233;nquima pulmonar se observaban n&#243;dulos de contorno lobulado e irregular&#44; paramediast&#237;nicos derechos&#58; uno en el segmento anterior del l&#243;bulo superior derecho &#40;LSD&#41; de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con importante base pleural&#44; otro en el segmento anterior del LSD adyacente a la porci&#243;n superior del hilio derecho y otros 2-3 n&#243;dulos de tama&#241;o subcentim&#233;trico entre el LSD y el l&#243;bulo medio &#40;LM&#41;&#46; En el par&#233;nquima pulmonar izquierdo no se apreciaban im&#225;genes nodulares&#46; En el abdomen se observaban peque&#241;as adenopat&#237;as inferiores a un cent&#237;metro&#44; muy numerosas&#44; en el ligamento gastrohep&#225;tico&#44; rodeando el tronco cel&#237;aco y el hilio renal izquierdo&#46; El resto de estructuras abdominales&#44; p&#233;lvicas y retroperitoneales eran normales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una fibrobroncoscopia diagn&#243;stica&#44; para completar el estudio microbiol&#243;gico de la paciente y realizar el estudio histol&#243;gico del &#225;rbol bronquial&#58; la carina traqueal se observaba ensanchada&#59; se observaba una peque&#241;a lesi&#243;n nodular&#44; de unos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de coloraci&#243;n blanquecina&#44; en la pared medial del bronquio intermediario del &#225;rbol bronquial derecho y a nivel del bronquio segmentario anterior del LSD se observaba una lesi&#243;n nodular milim&#233;trica sobreelevada&#46; En el BAS&#44; la baciloscopia y los cultivos fueron negativos&#46; La citolog&#237;a del BAS&#44; cepillado y PAAF transbronquial fueron negativas para c&#233;lulas tumorales malignas&#46; Las dos biopsias de los n&#243;dulos del LSD mostraban una mucosa bronquial normal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n cl&#237;nica &#40;Dr&#46; P&#46;L&#46; Mart&#237;nez Hern&#225;ndez&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas cl&#237;nicos m&#225;s relevantes que presentaba la paciente a su ingreso fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> Un cuadro respiratorio de una semana de evoluci&#243;n con fiebre&#44; tos y expectoraci&#243;n purulenta&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> Presencia en la anal&#237;tica de una anemia microc&#237;tica hipocroma&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> Existencia de adenopat&#237;as en la exploraci&#243;n f&#237;sica a nivel occipital&#44; laterocervicales y supraclaviculares bilaterales&#44; y que tras la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de imagen &#40;radiograf&#237;a de t&#243;rax y TAC&#41; se observaba que se extend&#237;an a nivel mediast&#237;nico bilateral e hilio derecho&#46; En el abdomen presentaba tambi&#233;n adenopat&#237;as en el ligamento gastrohep&#225;tico y en la regi&#243;n retroperitoneal&#44; rodeando al hilio renal izquierdo&#46; En el par&#233;nquima pulmonar tambi&#233;n se observaban im&#225;genes paramediast&#237;nicas derechas de aspecto nodular&#44; principalmente en el LSD&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre y los s&#237;ntomas respiratorios que presentaba la paciente a su ingreso se resolvieron tras un tratamiento con amoxicilina-clavul&#225;nico y paracetamol por v&#237;a oral durante 7 d&#237;as&#46; La negatividad de las baciloscopias de esputo seriadas y de las serolog&#237;as practicadas hicieron suponer que se trataba de una infecci&#243;n respiratoria concomitante de probable origen bacteriano&#46; La anemia microc&#237;tica se asociaba a cifras bajas de sideremia y de saturaci&#243;n de transferrina&#46; El aumento de la amplitud de distribuci&#243;n del tama&#241;o eritocitario &#40;RDW&#41; junto con un <span class="elsevierStyleItalic">&#237;ndice de England</span> &#40;VCM &#91;fl&#93; &#8211; &#91;Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#215; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hemat&#237;es &#215; 10<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#47;L &#43;8&#93;&#41; positivo y la ausencia de historia familiar&#44; permit&#237;an descartar la presencia de una talasemia&#46; Las causas de anemia de origen digestivo fueron descartadas por la cl&#237;nica en la paciente&#46; La paciente&#44; reinterrogada&#44; ten&#237;a ciclos irregulares con menstruaciones muy abundantes&#46; Esto hac&#237;a suponer inicialmente que la anemia que presentaba a su ingreso&#44; podr&#237;a estar originada por una ferropenia secundaria a sus p&#233;rdidas menstruales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de experimentar una leve mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; persist&#237;an las adenopat&#237;as en los lugares ya descritos&#44; lo que supone a nuestro juico la principal caracter&#237;stica del caso&#46; La presencia de adenopat&#237;as en dos o m&#225;s localizaciones no contiguas da lugar a su consideraci&#243;n como &#171;adenopat&#237;as generalizadas&#187;&#46; Por otro lado&#44; las lesiones pulmonares de aumento de densidad se consideran &#171;n&#243;dulos&#187; cuando su tama&#241;o es inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y &#171;masas pulmonares&#187; cuando superan los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; En esta paciente&#44; junto a las adenopat&#237;as generalizadas&#44; coexist&#237;an tres lesiones pulmonares a nivel del LSD que por su tama&#241;o &#40;inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; las podemos considerar como nodulares&#46; El diagn&#243;stico diferencial de las enfermedades que cursan con adenopat&#237;as generalizadas es amplio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; muchas de estas enfermedades producen incremento de los ganglios intrator&#225;cicos&#44; aunque no todas cursan con la presencia de n&#243;dulos pulmonares&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen las principales causas de adenopat&#237;as generalizadas y n&#243;dulos pulmonares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TBC pulmonar puede tener una cl&#237;nica inicial poco espec&#237;fica de varias semanas de duraci&#243;n&#44; con tos&#44; expectoraci&#243;n&#44; ocasionalmente hemoptisis&#44; dolor tor&#225;cico y s&#237;ntomas generales &#40;fiebre o febr&#237;cula&#44; astenia&#44; anorexia y p&#233;rdida de peso&#41;&#46; La exploraci&#243;n del t&#243;rax puede ser normal o presentar ruidos respiratorios localizados y asim&#233;tricos&#46; La afectaci&#243;n radiol&#243;gica de la TBC primaria a nivel tor&#225;cico puede tener varios patrones&#58; infiltrados u opacidades&#44; adenopat&#237;as paratraqueales e hiliares predominantemente derechas&#44; atelectasias segmentarias por compresi&#243;n de adenopat&#237;as o por TBC endobronquial&#44; derrame pleural o&#44; raramente un patr&#243;n de TBC miliar&#46; Los n&#243;dulos no son forma habitual de presentaci&#243;n radiol&#243;gica de la TBC a nivel tor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las formas ganglionares de la TBC tienen localizaci&#243;n paratraqueal derecha&#44; hiliar y mediast&#237;nica&#46; Se pueden asociar a adenopat&#237;as cervicales y supraclaviculares &#40;<span class="elsevierStyleItalic">escr&#243;fula</span>&#41;&#44; las cuales son indoloras inicialmente y de consistencia r&#237;gida&#46; La afectaci&#243;n ganglionar hiliar es m&#225;s frecuente en ni&#241;os como &#250;nica manifestaci&#243;n de TBC&#59; en adultos&#44; es m&#225;s rara la afectaci&#243;n ganglionar aislada y debe hacerse diagn&#243;stico diferencial con el linfoma y la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Las adenopat&#237;as tuberculosas en la TAC presentan una zona central de baja atenuaci&#243;n y realce perif&#233;rico en forma de anillo con la administraci&#243;n de contraste&#46; Las formas ganglionares que asocian enfermedad pulmonar&#44; en estadios inciales&#44; se presentan como infiltrados subpleurales en l&#243;bulo medio&#44; l&#243;bulos inferiores y menos frecuentemente en el segmento anterior de l&#243;bulos superiores&#46; La elevaci&#243;n de la enzima ADA contribuye al diagn&#243;stico de la TBC pleural&#44; peritoneal&#44; peric&#225;rdica y men&#237;ngea&#46; Su valor en suero es m&#225;s limitado&#44; dada su liberaci&#243;n a partir de linfocitos activados&#44; y otras enfermedades pueden presentar cifras elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente hab&#237;a tenido un contacto con un paciente con TBC un a&#241;o antes&#44; pero sin poder precisar las caracter&#237;sticas de este contacto&#46; La prueba de la tuberculina fue negativa y no fue repetida por su m&#233;dico a las 8-12 semanas para asegurar que no hab&#237;a habido infecci&#243;n&#46; Un a&#241;o m&#225;s tarde&#44; la prueba de la tuberculina continuaba siendo negativa&#46; Alsed&#225; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; estudiaron 2&#46;083 contactos en 437 casos confirmados de TBC que no ten&#237;an antecedentes de vacunaci&#243;n antituberculosa&#58; 768 &#40;36&#44;9&#37;&#41; de los contactos estudiados presentaron un resultado positivo en la prueba de tuberculina &#40;induraci&#243;n por palpaci&#243;n a las 48-72 horas igual o superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y se detectaron 34 &#40;1&#44;6&#37;&#41; nuevos casos de tuberculosis &#40;ninguno en el grupo con tama&#241;o de la reacci&#243;n tubercul&#237;nica entre 5 y 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; La ausencia de enfermedades previas que cursaran con inmunodepresi&#243;n hace improbable que la paciente tuviera un falso negativo a esta prueba y que la enfermedad actual fuera una TBC&#44; aunque la conversi&#243;n tubercul&#237;nica puede tardar hasta un m&#225;ximo de dos a&#241;os tras constatar que una prueba a la tuberculina ha sido negativa&#46; Sin embargo&#44; la TBC siempre debe estar presente en el diagn&#243;stico diferencial de cualquier anomal&#237;a radiol&#243;gica no explicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad sist&#233;mica de etiolog&#237;a desconocida y que predomina en adultos j&#243;venes entre los 20 y 30 a&#241;os&#44; aunque pueden afectarse individuos de todas las edades&#46; Su presentaci&#243;n es m&#225;s aguda en sujetos de raza negra y oriental&#44; mientras que entre los cauc&#225;sicos predominan las formas asintom&#225;ticas y cr&#243;nicas&#46; Su principal caracter&#237;stica es la presencia de granulomas no caseificantes en los &#243;rganos afectos&#46; Los pacientes pueden estar asintom&#225;ticos al inicio&#44; con el hallazgo en una radiograf&#237;a de t&#243;rax de rutina de adenopat&#237;as hiliares bilaterales&#46; En ocasiones&#44; el cuadro se presenta de forma gradual y progresiva con tos&#44; disnea de ejercicio y sibilancias ocasionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Fern&#225;ndez Gonz&#225;lez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> revisaron 118 pacientes con diagn&#243;stico reciente de sarcoidosis en el &#225;rea sanitaria de Le&#243;n&#58; 51 &#40;45&#44;8&#37;&#41; pacientes presentaban s&#237;ndrome de L&#246;fgren &#40;SL&#41; &#40;eritema nudoso y&#47;o inflamaci&#243;n de tobillos&#44; con adenopat&#237;as hiliares y&#47;o mediast&#237;nicas&#41;&#44; 24 &#40;20&#44;3&#37;&#41; s&#237;ntomas respiratorios &#40;tos&#44; expectoraci&#243;n&#44; disnea&#41;&#44; 15 &#40;12&#44;7&#37;&#41; se diagnosticaron por un hallazgo radiol&#243;gico y solo dos &#40;3&#44;4&#37;&#41; la forma de presentaci&#243;n fueron adenopat&#237;as perif&#233;ricas&#46; El 94&#37; de los pacientes con SL estaban en estadio I &#40;adenopat&#237;as hiliares bilaterales&#41; y el 33&#37; de los pacientes con s&#237;ntomas respiratorios o hallazgos radiol&#243;gicos estaban en estadio II &#40;infiltrados pulmonares y adenopat&#237;as hiliares bilaterales&#41;&#46; El SL predominaba en mujeres j&#243;venes como forma de presentaci&#243;n&#46; La afectaci&#243;n intrator&#225;cica en la sarcoidosis es la m&#225;s frecuente &#40;90-95&#37;&#41;&#46; Las adenopat&#237;as intrator&#225;cicas son el hallazgo radiol&#243;gico m&#225;s frecuente &#40;85&#37; de los casos&#41; y se manifiestan como adenopat&#237;as hiliares bilaterales con una adenopat&#237;a paratraqueal derecha&#46; Tambi&#233;n puede haber adenopat&#237;as en la ventana aorto-pulmonar y subcarinales&#46; En un 1-3&#37; las adenopat&#237;as hiliares pueden ser unilaterales&#46; La afectaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar est&#225; presente en el 20&#37; de los casos&#44; es de predominio en l&#243;bulos superiores y se acompa&#241;an de s&#237;ntomas cl&#237;nicos leves-moderados&#58; tos seca&#44; disnea&#44; fiebre y astenia&#46; En ocasiones se presentan como n&#243;dulos pulmonares m&#250;ltiples&#44; bilaterales&#44; con m&#237;nimas adenopat&#237;as hiliares bilaterales&#44; remedando el cuadro de met&#225;stasis pulmonares&#46; Los n&#243;dulos se distribuyen de forma perivascular&#44; a lo largo de los fasc&#237;culos peribroncovasculares y septos interlobulares con engrosamientos irregulares&#46; Las adenopat&#237;as perif&#233;ricas en la sarcoidosis se presentan en un 40&#37;&#58; en la regi&#243;n cervical&#44; supraclavicular&#44; epitroclear&#44; axilar&#44; inguinal&#46; Tambi&#233;n puede haber adenopat&#237;as mesent&#233;ricas&#44; peria&#243;rticas y retroperitoneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En abdomen puede haber hepatomegalia y esplenomegalia&#46; El diagn&#243;stico de sarcoidosis precisa de la existencia de un cuadro cl&#237;nico y radiol&#243;gico compatible&#44; con afectaci&#243;n de al menos dos &#243;rganos&#44; la exclusi&#243;n de otras enfermedades granulomatosas y la detecci&#243;n en la biopsia de granulomas no caseificantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El m&#233;todo de elecci&#243;n es la biopsia transbronquial&#44; aunque tambi&#233;n se pueden biopsiar ganglios mediast&#237;nicos o extrator&#225;cicos&#44; pulm&#243;n&#44; h&#237;gado&#44; grasa preescal&#233;nica &#40;biopsia de Daniels&#41;&#44; piel o m&#250;sculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La ECA se encuentra elevada en un 60-70&#37; de los pacientes sin tratamiento&#44; pero su baja especificidad la limita como prueba diagn&#243;stica&#46; El lavado broncoalveolar &#40;BAL&#41; y el estudio de la capacidad de difusi&#243;n del mon&#243;xido de carbono &#40;DLCO&#41; pueden ayudar al diagn&#243;stico&#46; En nuestra paciente exist&#237;a un cuadro respiratorio&#44; sin disnea&#44; no exist&#237;an datos de SL y los niveles de ECA fueron normales&#46; Ante la ausencia de otras pruebas&#44; la afectaci&#243;n hiliar y pulmonar unilateral resulta at&#237;pica como forma de presentaci&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histoplasmosis se adquiere tras la inhalaci&#243;n de los fragmentos de micelio y microconidios del hongo levaduriforme <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum</span>&#46; En regiones end&#233;micas&#44; medio-oeste de Estados Unidos&#44; Am&#233;rica Central y Sudam&#233;rica&#44; forma parte del diagn&#243;stico diferencial de la sarcoidosis&#44; tuberculosis&#44; linfoma y c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46; En sujetos inmunocompetentes puede ser asintom&#225;tica&#44; pero con presencia de adenopat&#237;as hiliares y mediast&#237;nicas o n&#243;dulos pulmonares solitarios&#46; Las formas agudas y subagudas pulmonares tambi&#233;n cursan con n&#243;dulos pulmonares y adenopat&#237;as hiliares y mediast&#237;nicas&#46; Las formas diseminadas precisan de una edad avanzada o inmunosupresi&#243;n previa &#40;alcohol&#44; enfisema&#44; neoplasias hematol&#243;gicas&#44; SIDA&#44; trasplantados de &#243;rganos o tratados con inhibidores del factor de necrosis tumoral-&#945;&#41; y adem&#225;s de los hallazgos a nivel de la cavidad tor&#225;cica puede existir hepatoesplenomegalia&#44; adenopat&#237;as perif&#233;ricas y pancitopenia por afectaci&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea&#46; En general&#44; la cl&#237;nica y las t&#233;cnicas de imagen pueden ser inespec&#237;ficas&#44; por lo que para el diagn&#243;stico de histoplasmosis se precisan&#44; junto un alto &#237;ndice de sospecha y el conocimiento de las diferentes formas de presentaci&#243;n&#44; t&#233;cnicas microbiol&#243;gicas espec&#237;ficas&#58; serolog&#237;a&#44; antigenemia en sangre&#44; orina o BAL&#44; tinci&#243;n&#47;cultivo del esputo y BAL&#44; o bien a partir de la tinci&#243;n&#47;cultivo de biopsias&#46; En nuestro caso&#44; la ausencia de viajes recientes a zonas end&#233;micas y de datos cl&#237;nicos de inmunosupresi&#243;n previa&#44; hacen altamente improbable que la paciente padeciera una histoplasmosis diseminada progresiva aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la artritis reumatoide &#40;AR&#41; puede haber afectaci&#243;n extraarticular en forma de n&#243;dulos pulmonares y adenopat&#237;as perif&#233;ricas&#46; En general&#44; estas manifestaciones extraarticulares aparecen en fases tard&#237;as de la enfermedad y cursan con artralgias o artritis&#44; aunque en ocasiones los n&#243;dulos puedan preceder al cuadro articular&#46; El s&#237;ndrome de Felty es una asociaci&#243;n de AR seropositiva de larga evoluci&#243;n con esplenomegalia y neutropenia&#46; Predomina en mujeres entre los 50 y 60 a&#241;os con historia de destrucci&#243;n articular&#44; y en las que las manifestaciones extraarticulares pueden ser m&#225;s manifiestas&#44; con una mayor tendencia a las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La variante de la &#171;forma sist&#233;mica de artritis idiop&#225;tica juvenil o enfermedad de Still del adulto&#187;&#44; cuadro en el que predomina la fiebre&#44; artritis y <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> evanescente&#44; tambi&#233;n puede presentar adenopat&#237;as cervicales&#44; axilares o inguinales asociadas o no a esplenomegalia&#46; La enfermedad de Still del adulto puede manifestarse a cualquier edad&#44; aunque predomina entre los 18 y 45 a&#241;os&#46; Nuestra paciente carec&#237;a del cuadro prolongado de fiebre alta&#44; artralgias y&#47;o artritis y del exantema cut&#225;neo t&#237;pico de esta enfermedad&#46; Por otro lado&#44; aunque en la ESA puede haber manifestaciones extraarticulares como las adenopat&#237;as&#44; &#233;stas no suelen ser tener una localizaci&#243;n intrator&#225;cica ni se acompa&#241;an de enfermedad nodular pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;ncer de pulm&#243;n es la neoplasia m&#225;s frecuente diagnosticada en pa&#237;ses industrializados y constituye la mayor causa de mortalidad por c&#225;ncer en el mundo&#46; Existe un claro predominio en varones &#40;90&#37;&#41;&#44; aunque su incidencia en la mujer se ha visto incrementada en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; por el aumento del h&#225;bito tab&#225;quico&#46; La media de edad al diagn&#243;stico en nuestro medio es de 63-67 a&#241;os&#46; El riesgo de desarrollar c&#225;ncer de pulm&#243;n aumenta con el n&#250;mero de cigarrillos que se fuma al d&#237;a&#44; el n&#250;mero de a&#241;os que se fuma y la edad de inicio del h&#225;bito tab&#225;quico&#46; Es frecuente la aparici&#243;n de un s&#237;ndrome general&#44; dolor tor&#225;cico&#44; hemoptisis&#44; tos y disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tambi&#233;n pueden aparecer met&#225;stasis linf&#225;ticas a nivel del mediastino&#44; hilio&#44; ganglios linf&#225;ticos escalenos y supraclaviculares&#46; Las formas de presentaci&#243;n radiol&#243;gica intrator&#225;cica puede variar seg&#250;n el tipo histol&#243;gico &#40;masas centrales o perif&#233;ricas&#44; n&#243;dulos solitarios&#44; presencia de calcificaciones o de cavitaci&#243;n&#41;&#46; La afectaci&#243;n central&#44; pr&#243;xima a los hilios&#44; aparece en un 60-75&#37; de los c&#225;nceres de pulm&#243;n y da lugar a la afectaci&#243;n de los bronquios principales y a la tr&#225;quea&#46; Se observa en la radiograf&#237;a una masa o un aumento de la silueta hiliar como resultado de la afectaci&#243;n de la mucosa bronquial&#44; con disminuci&#243;n u obstrucci&#243;n completa de su luz y posterior diseminaci&#243;n del tumor en la que se afecta al par&#233;nquima pulmonar adyacente y los ganglios del mediastino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Con diferentes t&#233;cnicas de citolog&#237;a &#40;esputo&#44; broncoaspiraci&#243;n &#91;BAS&#93;&#44; BAL&#44; cepillado&#41;&#44; punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; transtor&#225;cica o biopsias &#40;bronquiales o transbronquiales&#41; se obtiene el diagn&#243;stico en un 90&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La posibilidad de que nuestra paciente presentara un carcinoma broncog&#233;nico primario es baja&#44; ya que es poco frecuente en mujeres de esta edad&#44; la historia de tabaquismo es breve&#44; carece de la presentaci&#243;n radiol&#243;gica habitual del c&#225;ncer de pulm&#243;n y las met&#225;stasis extrator&#225;cicas&#44; a excepci&#243;n de la regi&#243;n cervical&#44; suelen ser viscerales &#40;sistema nervioso central&#44; hueso&#44; h&#237;gado&#44; gl&#225;ndulas suprarrenales y piel&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel intrator&#225;cico&#44; las met&#225;stasis pulmonares se pueden originar por v&#237;a hemat&#243;gena&#44; endobronquial o linf&#225;tica&#46; La v&#237;a hemat&#243;gena da lugar a n&#243;dulos pulmonares &#250;nicos o m&#250;ltiples&#44; redondeados de borde definido con un tama&#241;o que oscila entre varios mil&#237;metros hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro y que en fases iniciales pueden ser asintom&#225;ticos&#46; Tiene preferencia por las zonas basales y perif&#233;ricas del pulm&#243;n&#46; Tambi&#233;n pueden observarse cavitaciones&#44; hemorragia perinodular&#44; neumot&#243;rax o calcificaciones seg&#250;n sea el tipo de neoplasia primaria de la que se haya originado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El melanoma&#44; sarcoma &#243;seo y de partes blandas&#44; tumores trofobl&#225;sticos&#44; ri&#241;&#243;n&#44; y tiroides emplean esta v&#237;a de diseminaci&#243;n&#46; Las met&#225;stasis endobronquiales son poco frecuentes&#44; pueden obstruir la luz bronquial dando lugar a atelectasias&#44; neumonitis obstructiva o infecciones recurrentes&#46; Tumores s&#243;lidos como el ri&#241;&#243;n&#44; mama&#44; colon&#44; sarcomas&#44; melanomas y en el linfoma utilizan esta v&#237;a de diseminaci&#243;n&#46; La diseminaci&#243;n linf&#225;tica se produce a partir de ganglios linf&#225;ticos afectados por v&#237;a hemat&#243;gena&#44; que posteriormente diseminan de forma generalizada el proceso a trav&#233;s de los linf&#225;ticos pulmonares&#44; dando lugar a una &#171;linfangitis carcinomatosa&#187;&#46; Esta da lugar a un patr&#243;n intersticial&#44; con presencia de derrame pleural uni o bilateral y adenopat&#237;as hiliares bilaterales y mediast&#237;nicas&#44; que en fases tard&#237;as puede adoptar un patr&#243;n mixto intersticio-alveolar con desarrollo de tos&#44; dolor tor&#225;cico&#44; hemoptisis o desarrollo de una disnea incapacitante&#46; Pueden producir este tipo de diseminaci&#243;n los carcinomas de abdomen superior &#40;est&#243;mago&#44; p&#225;ncreas&#41;&#44; colon&#44; pr&#243;stata&#44; c&#233;rvix&#44; ri&#241;&#243;n&#44; mama&#44; tiroides y pulm&#243;n&#46; Las met&#225;stasis mediast&#237;nicas son generalmente secundarias a tumores de pulm&#243;n&#44; es&#243;fago y linfomas&#46; Los tumores extrator&#225;cicos producen con poca frecuencia met&#225;stasis mediast&#237;nicas &#40;2-3&#37;&#41;&#44; y se asocian a n&#243;dulos pulmonares o lesiones linfang&#237;ticas&#46; Los tumores de cabeza y cuello&#44; aparato genitourinario&#44; mama o melanomas pueden dar lugar a met&#225;stasis mediast&#237;nicas&#46; Las met&#225;stasis hiliares unilaterales pueden ser originadas por el carcinoma broncog&#233;nico&#44; mama&#44; tumores digestivos y linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En la paciente&#44; no exist&#237;an antecedentes de neoplasia&#44; ni tampoco datos cl&#237;nicos o radiol&#243;gicos actuales de una nueva neoplasia extrator&#225;cica que justificara la aparici&#243;n de adenopat&#237;as mediast&#237;nicas e hiliares junto a n&#243;dulos pulmonares unilaterales&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de adenopat&#237;as perif&#233;ricas indoloras&#44; acompa&#241;adas o no de fiebre&#44; sudoraci&#243;n nocturna y p&#233;rdida de peso &#40;s&#237;ntomas B&#41; nos pueden hacer sospechar la presencia de un linfoma&#46; Otros s&#237;ntomas como la astenia&#44; prurito o fiebre intermitente &#40;fiebre de Pel-Ebstein&#41; pueden estar presentes&#46; La presencia de esplenomegalia o alteraciones en el hemograma &#40;anemia&#44; leucocitosis&#41; pueden tambi&#233;n estar presentes en el momento del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Las adenopat&#237;as cervicales son las m&#225;s frecuentes como forma de presentaci&#243;n de los linfomas&#46; La presentaci&#243;n intrator&#225;cica es muy frecuente en los linfomas&#58; 67&#37; en el linfoma de Hodgkin &#40;LH&#41; &#40;99&#37; son adenopat&#237;as&#41; y un 43&#37; en el linfoma no-Hodgkin &#40;LNH&#41; &#40;87&#37; adenopat&#237;as&#41;&#46; Las adenopat&#237;as del mediastino anterior son m&#225;s frecuentes en el LH &#40;46&#37;&#41; que en el LNH &#40;13&#37;&#41;&#46; Las adenopat&#237;as de localizaci&#243;n infracarinal pueden verse en met&#225;stasis&#44; pero sobre todo aparecen en los linfomas&#46; Las adenopat&#237;as hiliares bilaterales no son frecuentes en las met&#225;stasis&#44; pero pueden estar presentes en un 45&#37; en el LH&#46; La afectaci&#243;n pulmonar aislada&#44; en ausencia de adenopat&#237;as mediast&#237;nicas o hiliares&#44; son muy raras en los linfomas&#46; La afectaci&#243;n pulmonar aparece en el 11&#44;6&#37; de los pacientes con LH y en el 3&#44;7&#37; de los LNH&#46; En general son alteraciones en el par&#233;nquima pulmonar adyacente a la enfermedad ganglionar en forma de masas mediast&#237;nicas que pierden su borde n&#237;tido y recortado&#44; apareciendo como irregular y espiculado&#46; El LNH puede afectar el pulm&#243;n con diversos patrones&#58; linfang&#237;tico difuso &#40;50&#37;&#41;&#44; o como n&#243;dulos multiples &#40;50&#37;&#41;&#44; de localizaci&#243;n subpleural&#44; o en las bifurcaciones de los bronquios o de las venas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recoge la prevalencia de los principales tipos de linfomas que se presentan en adolescentes y adultos j&#243;venes &#40;15-39 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas de presentaci&#243;n cl&#237;nica del caso&#44; con afectaci&#243;n predominantemente nodal &#40;nivel cervical&#44; mediast&#237;nica y abdominal&#41; y la afectaci&#243;n extranodal pulmonar con s&#237;ntomas B restringen&#44; a nuestro juicio&#44; las posibilidades diagn&#243;stica a 4 subtipos de linfomas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> LH cl&#225;sico tipo &#171;esclerosis nodular&#187; &#40;LHcEN&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> LH &#171;nodular de predominio linfoc&#237;tico&#187; &#40;LHnPL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> Linfoma primario mediast&#237;nico de c&#233;lulas B &#40;LPM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> Linfoma anapl&#225;sico de c&#233;lulas grandes &#40;CD30&#44; Ki-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#41; &#40;LACG&#41; &#40;patr&#243;n &#171;Hodgkin-like&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Las principales caracter&#237;sticas cl&#237;nicas diferenciadoras de estos linfomas en el momento del diagn&#243;stico se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez analizadas las caracter&#237;sticas de la presentaci&#243;n del caso y tras haber sido descartadas otras causas&#44; mediante pruebas complementarias adicionales&#44; podr&#237;amos pensar que la afecci&#243;n que esta paciente presenta sea secundaria al inicio y desarrollo de un linfoma&#44; como primera posibilidad un linfoma de Hodgkin cl&#225;sico tipo &#171;esclerosis nodular&#187; &#40;LHcEN&#41;&#46; Para el diagn&#243;stico de linfoma se precisa de una biopsia ganglionar&#46; La punci&#243;n aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; se emplea para el diagn&#243;stico de adenomegalias&#44; pero es insuficiente para el diagn&#243;stico y clasificaci&#243;n final del tipo de linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; para obtener el diagn&#243;stico final solicitar&#237;a la realizaci&#243;n de una biopsia ganglionar cervical de una adenopat&#237;a supraclavidular&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico cl&#237;nico &#40;Dr&#46; P&#46;L&#46; Mart&#237;nez Hern&#225;ndez&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome febril y adenopat&#237;as generalizadas &#40;cervicales&#44; supraclaviculares&#44; mediast&#237;nicas&#44; hiliares y abdominales&#41;&#44; con presencia de n&#243;dulos pulmonares&#44; probablemente secundario a un proceso linfoproliferativo&#58; posible linfoma de Hodgkin cl&#225;sico&#44; tipo &#171;esclerosis nodular&#187;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n patol&#243;gica &#40;Dr&#46; F&#46;J&#46; Alves Ferreira&#41;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recibi&#243; una adenopat&#237;a de localizaci&#243;n supraclavicular izquierda con un tama&#241;o de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La muestra se proces&#243; fij&#225;ndose en formol tamponado&#44; B5 y congelaci&#243;n&#44; con posterior tinci&#243;n de las dos primeras con hematoxilina-eosina y Giemsa&#46; El estudio histol&#243;gico de la biopsia mostraba una distorsi&#243;n de la estructura normal del ganglio por la presencia de bandas de fibrosis de grosor variable que delimitaban n&#243;dulos en el interior del tejido linf&#225;tico&#46; Se observaba un infiltrado rico en linfocitos&#44; histiocitos y eosin&#243;filos&#44; sobre los que se identificaban algunas c&#233;lulas plasm&#225;ticas y fen&#243;menos aislados de apoptosis&#46; Sobre este infiltrado destacaba la presencia de unas c&#233;lulas grandes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A&#41;&#44; algunas de ellas con tipo mononucleado con morfolog&#237;a de c&#233;lula de Hodgkin y lacunar y otras binucleadas como c&#233;lulas de Reed-Sternberg&#46; Mediante el estudio inmunohistoqu&#237;mico&#44; se comprob&#243; la positividad de estas c&#233;lulas grandes para el CD15 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>B&#41;&#44; CD30 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>C&#41;&#44; en ambos casos en membrana y Golgi&#44; y p53&#44; con negatividad para CD3&#44; CD20&#44; LCA&#44; EMA&#44; ALK y CD 57&#46; El &#237;ndice de proliferaci&#243;n con Ki67 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>D&#41; era del 90&#37; en las c&#233;lulas grandes&#46; El cuadro histol&#243;gico era el caracter&#237;stico de un linfoma de Hodgkin cl&#225;sico&#44; tipo esclerosis nodular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico&#58;</span> linfoma de Hodgkin cl&#225;sico&#44; tipo &#171;esclerosis nodular&#187;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n posterior y evoluci&#243;n del caso cl&#237;nico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra&#46; N&#46; Mart&#237;n Su&#241;&#233; &#40;M&#233;dico Residente del Servicio de Medicina Interna&#41;&#58;</span> &#191;Cu&#225;l es la prevalencia de los linfomas a nivel de la poblaci&#243;n general&#63;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; P&#46;L&#46; Mart&#237;nez Hern&#225;ndez&#58;</span> Los linfomas constituyen un grupo heterog&#233;neo de neoplasias del sistema linfoide que suponen un 3-4&#37; de los c&#225;nceres en el mundo y el 13&#37; de los c&#225;nceres diagnosticados en adolescentes y adultos j&#243;venes &#40;15-39 a&#241;os&#41;&#46; El LNH supone un 3&#37; de las neoplasias en varones y el 2&#44;6&#37; en las mujeres &#40;sexto y quinto tumor m&#225;s frecuente&#41;&#44; mientras que el LH supone el 0&#44;8 y 0&#44;4&#37; respectivamente &#40;noveno y octavo tumor m&#225;s frecuente&#41;&#46; En general los linfomas son m&#225;s frecuentes en los varones&#46; En el LNH la incidencia aumenta de forma progresiva con la edad&#44; as&#237; como la divergencia entre varones y mujeres&#46; En el LH&#44; supone el 30&#37; de los linfomas&#44; hay dos picos de incidencia&#44; uno en adultos j&#243;venes y otro en ancianos&#46; En los pacientes ancianos predominan de forma marcada los varones&#44; mientras que en los adultos j&#243;venes entre 15 y 24 a&#241;os predominan las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; F&#46; Arnalich Fern&#225;ndez &#40;Jefe de Servicio de Medicina Interna&#41;&#58;</span> &#191;Qu&#233; caracter&#237;sticas del caso hicieron suponer que se trataba de un LHcEN&#63; &#191;Existi&#243; en el caso alguna caracter&#237;stica an&#243;mala en su presentaci&#243;n&#63;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nico responsable del caso&#58;</span> El LHcEN es el subtipo de LH m&#225;s frecuente &#40;65-70&#37;&#41; en pa&#237;ses occidentales&#44; con un ligero predominio de mujeres y con una media de presentaci&#243;n de 37 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El s&#237;ntoma m&#225;s frecuente es la tos&#44; y se asocia a enfermedad en el mediastino o hilios pulmonares&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s habitual son las adenopat&#237;as cervicales bajas&#44; supraclaviculares y mediast&#237;nicas&#44; como en el caso de nuestra paciente&#46; La afectaci&#243;n nodal es axial &#40;cervical y mediast&#237;nica&#41;&#44; extendi&#233;ndose de forma contigua&#46; Los s&#237;ntomas B son frecuentes &#40;40&#37;&#41; en el momento del diagn&#243;stico&#44; especialmente cuando hay afectaci&#243;n infradiafragm&#225;tica&#46; La afectaci&#243;n pulmonar es del 10-40&#37;&#44; aunque la formaci&#243;n de n&#243;dulos pulmonares es muy rara&#46; Histol&#243;gicamente se caracteriza por la presencia de una variante de c&#233;lula de Reed-Sternberg &#40;RS&#41; conocida como &#171;c&#233;lula lacunar&#187;&#44; as&#237; como por la presencia de bandas de col&#225;geno que delimitan n&#243;dulos en el interior del ganglio&#46; La fibrosis puede ser de m&#225;s o menos intensidad y las c&#233;lulas RS se ven sobre un fondo compuesto de linfocitos T peque&#241;os&#44; eosin&#243;filos&#44; c&#233;lulas plasm&#225;ticas y macr&#243;fagos&#46; En adolescentes y adultos j&#243;venes el pron&#243;stico es excelente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr&#46; F&#46; Arnalich Fern&#225;ndez&#58;</span> &#191;Cu&#225;l ha sido el tratamiento y la evoluci&#243;n del caso&#63;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cl&#237;nico responsable del caso&#58;</span> La paciente ha sido remitida al Servicio de Hematolog&#237;a&#46; Se realiz&#243; un PET-TAC para estadiaje de la enfermedad&#44; donde se observaba la presencia de tejido tumoral viable en cadenas ganglionares supra e infradiafragm&#225;ticas&#44; as&#237; como en el par&#233;nquima pulmonar derecho&#46; El &#237;ndice pron&#243;stico &#40;IPS&#41; era de 2 &#40;alb&#250;mina 3&#44;8 g&#44; hemoglobina &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;5 g&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La paciente ha iniciado&#44; posteriormente&#44; tratamiento quimioter&#225;pico con el protocolo ABVD &#40;doxorrubicina&#44; bleomicina&#44; vimblastina y dacarbazina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; con buena tolerancia al mismo&#46; Al finalizar el segundo ciclo de quimioterapia se realiz&#243; un PET-TAC de control&#44; donde no se observaban signos de tejido tumoral viable con afinidad por la 18 fluoro-desoxiglucosa &#40;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG&#41;&#46; Tras completar un total de 6 ciclos de quimioterapia se encuentra asintom&#225;tica y solo persiste una leve anemia &#40;Hb&#58; 10&#44;9 g&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico final</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adenopat&#237;as generalizadas &#40;cervicales&#44; mediast&#237;nicas&#44; hiliares derechas&#44; abdomen superior&#41; y lesiones parenquimatosas pulmonares derechas secundarias a un linfoma de Hodgkin cl&#225;sico&#44; tipo &#171;esclerosis nodular&#187;&#46; Estad&#237;o III B&#44; &#237;ndice pron&#243;stico 2 &#40;IPS&#41;&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I&#46; Enfermedades pulmonares granulomatosas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Tuberculosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Histoplasmosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Sarcoidosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">II&#46; Enfermedades del tejido conectivo&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">III&#46; Neoplasias&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Carcinoma broncog&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Met&#225;stasis pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Linfoma no-Hodgkin &#40;LNH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Linfoma de Hodgkin &#40;LH&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo&#47;subtipo de linfoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Linfoma no-Hodgkin &#40;LNH&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">C&#233;lulas B&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma difuso c&#233;lulas grandes B &#40;LDCG&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario mediast&#237;nico B &#40;LPM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2-3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma folicular &#40;LF&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma de Burkitt &#40;LB&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma de la zona marginal &#40;LZM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma linfoc&#237;tico de c&#233;lulas peque&#241;as &#40;LLP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma de c&#233;lulas del manto &#40;LCM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">C&#233;lulas T&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma linfob&#225;stico &#40;LLB&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma anapl&#225;sico de c&#233;lulas grandes &#40;LACG&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Micosis fungoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Linfoma de Hodgkin &#40;LH&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">LH cl&#225;sico&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esclerosis nodular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65-70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Celularidad mixta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20-25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rico en linfoc&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Depleci&#243;n linfoc&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60; 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">LH nodular&#44; de predominio linfoc&#237;tico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Linfoma de Hodgkin</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Linfoma no-Hodgkin</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Subtipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">LH cl&#225;sico&#44;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Linfoma primario mediast&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">esclerosis nodular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">predominio linfoc&#237;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">de c&#233;lulas B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">de c&#233;lulas grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad&#44; rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15-34 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30-50 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30-35 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 a&#241;os &#40;3-52 a&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer &#40;1&#58; 1&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Varones &#40;3&#58; 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujeres j&#243;venes &#40;1&#58; 1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Varones &#40;3&#44;0-6&#44;5&#58; 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estadio&#44; presentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I-III &#40;85&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I-II &#40;70-80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">I-II &#40;74-80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III-IV &#40;65-75&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n nodal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cervical bajo&#44; supra-clavicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuello&#44; axila&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infrecuente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&#37;&#44; 40&#37; solo nodal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n mediast&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&#37;&#46; Enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masa mediast&#237;nica anterior&#46; Enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masa mediast&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">voluminosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;54&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">voluminosa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n extranodal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infrecuente&#58; m&#233;dula&#44;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Raro&#58; bazo &#40;10-15&#37;&#41;&#44; h&#237;gado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SVCS&#44; derrame pleural y peric&#225;rdico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&#37; &#40;piel&#44; hueso&#44; h&#237;gado&#44; bazo&#44;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&#237;gado&#44; bazo&#44; pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37;&#41;&#44; m&#233;dula y pulm&#243;n &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infiltra pulm&#243;n y pared tor&#225;cica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pulm&#243;n&#44; partes blandas&#44; m&#233;dula &#243;sea&#41;&#46; 40&#37; localizaci&#243;n m&#250;ltiple&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ntomas B<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5-10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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