se ha leído el artículo
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Tenía antecedentes de tabaquismo (2,7 paquetes/año). No tenía historia de alergias y no seguía tratamiento en la actualidad. Era estudiante. Un año antes había tenido contacto con un paciente con tuberculosis (TBC). Su médico le realizó una prueba de la tuberculina que fue negativa. No realizó quimioprofilaxis ni se le realizaron más pruebas diagnósticas. Una semana antes del ingreso comienza con tos acompañada de mucosidad y expectoración verdosa. No presentaba disnea ni dolor torácico. Tenía una pérdida no intencionada de peso de unos 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en los 7 últimos meses. El día que decide acudir a urgencias de nuestro hospital presentaba fiebre de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, aumento de los síntomas catarrales y aparición de una tumefacción pericervical dolorosa a la palpación.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física a su ingreso destacaba: presión arterial 103/66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardiaca 91 latidos por minuto, temperatura 38,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, frecuencia respiratoria normal y saturación de oxígeno 98%. En la región cervical se palpaban adenopatías laterocervicales múltiples, supraclaviculares y en la región occipital de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, rodaderas, no dolorosas y no adheridas a planos profundos. La faringe y las amígdalas eran normales. La auscultación cardíaca y pulmonar eran normales. El abdomen, los miembros inferiores y la exploración neurológica fueron normales. No se palpaban adenomegalias a nivel axilar, epitroclear o inguinal. En los análisis de sangre se obtuvieron los siguientes resultados: hemoglobina (Hb) 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl; hematocrito 30,5%; RDW 19,7%; VCM 77 fL; HCM 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg; CHCM 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL; leucocitos 19.000/μL (neutrófilos 16.300, linfocitos 1.750, monocitos 820); plaquetas 487<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/μL; velocidad de sedimentación globular (VSG) 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; proteína C reactiva 40,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L; glucosa 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL; urea 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL; creatinina 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL; urato 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL; calcio 9,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL; hierro 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/dL; transferrina 315<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL; índice de saturación de transferrina 3%; ferritina 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL; vitamina B12 385<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/mL; folato 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL; la coagulación era normal; fibrinógeno 615<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL; marcadores tumorales: beta2-microglobulina 2,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L, enolasa neuroespecífica (ENE) 10,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL (n: 0-16), antígeno carcinoembrionario (CEA) 0,67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL; antígeno carbohidrato 125 (CA: 125) 14,5 UI/mL; antígeno carbohidrato 199 (CA: 199)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 UI/mL; antígeno carbohidrato 15,3 (CA: 15,3) 23,8 UI/mL; alfa-fetoproteína (AFP) 1,55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL; las hormonas tiroideas eran normales; adenosina deaminasa (ADA) en suero 20,7 U/L (n: 6,8-18,2). En el estudio de inmunidad: factor reumatoide (FR)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 UI/mL; factor 3 del complemento (C3) 155<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL; factor 4 del complemento (C4) 25,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL; anticuerpos antinucleares (ANA) negativos; inmunoglobulina G (IgG) 869<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL; inmunoglobulina A (IgA) 128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL; inmunoglobulina M (IgM) 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL. Enzima convertidora de la angiotensina (ECA) 27,6 unidades ECA (n: 20-60).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de tuberculina fue negativa. La baciloscopia de esputo fue negativa (tres muestras consecutivas). Se practicaron estudio serológicos: <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> (fijación de complemento) negativo; <span class="elsevierStyleItalic">Coxiella burnetti</span> IgG fase II negativo; <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span> IgG negativo; antígeno de <span class="elsevierStyleItalic">legionella</span> en orina negativo; citomegalovirus (CMV): IgM negativo, IgG positivo; herpes virus IgM negativo e IgG positivo; varicela IM negativo e IgG positivo; virus de hepatitis A, B y C negativos, virus de Epstein-Barr (EBV): anticuerpos frente a antígenos de la cápside vírica (VCA) IgM negativo, anticuerpos frente antígenos nucleares del VEB (EBNA) IgG positivo; virus de la inmunodeficiencia humana-1 (VIH-1) negativo; lúes: IgG negativo; <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span> IgG negativo; rubéola IgG positivo e IgM negativo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el electrocardiograma se observaba una taquicardia sinusal a 101 latidos por minuto, eje 29°, con un PR 1,5, sin otros hallazgos. En la radiografía de tórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) realizada en Urgencias se observaba una imagen de ocupación del mediastino anterior probablemente por adenopatías. La línea paratraqueal derecha estaba engrosada, con elevación del bronquio principal derecho. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de cuello, tórax, abdomen y pelvis con contraste intravenoso y oral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) donde se objetivaban adenopatías cervicales patológicas, algunas con márgenes externos mal definidos, en cadena yugular interna y cadena espinal accesoria derechas, muy numerosas que oscilaban desde un tamaño milimétrico hasta 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, y que en la región supraclavicular derecha formaban un conglomerado de 3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetros transverso y anteroposterior. También se identificaban adenopatías en cadena espinal accesoria izquierda y que se extendían hacia la fosa supraclavicular, de tamaño inferior al centímetro, pero muy numerosas. En mediastino, también se observaban adenopatías de contornos mal definidos, paratraqueales superiores e inferiores derechas, paratraqueales izquierdas, entre troncos supraórticos, ventana aortopulmonar, precarinales, subcarinales, hiliares derechas, en grasa mediastínica anterior y en celda tímica. Oscilaban de un tamaño milimétrico hasta 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm las de localización subcarinal. No se objetivaban adenopatías patológicas en región axilar o en hilio izquierdo. En el parénquima pulmonar se observaban nódulos de contorno lobulado e irregular, paramediastínicos derechos: uno en el segmento anterior del lóbulo superior derecho (LSD) de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con importante base pleural, otro en el segmento anterior del LSD adyacente a la porción superior del hilio derecho y otros 2-3 nódulos de tamaño subcentimétrico entre el LSD y el lóbulo medio (LM). En el parénquima pulmonar izquierdo no se apreciaban imágenes nodulares. En el abdomen se observaban pequeñas adenopatías inferiores a un centímetro, muy numerosas, en el ligamento gastrohepático, rodeando el tronco celíaco y el hilio renal izquierdo. El resto de estructuras abdominales, pélvicas y retroperitoneales eran normales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una fibrobroncoscopia diagnóstica, para completar el estudio microbiológico de la paciente y realizar el estudio histológico del árbol bronquial: la carina traqueal se observaba ensanchada; se observaba una pequeña lesión nodular, de unos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de coloración blanquecina, en la pared medial del bronquio intermediario del árbol bronquial derecho y a nivel del bronquio segmentario anterior del LSD se observaba una lesión nodular milimétrica sobreelevada. En el BAS, la baciloscopia y los cultivos fueron negativos. La citología del BAS, cepillado y PAAF transbronquial fueron negativas para células tumorales malignas. Las dos biopsias de los nódulos del LSD mostraban una mucosa bronquial normal.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión clínica (Dr. P.L. Martínez Hernández)</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas clínicos más relevantes que presentaba la paciente a su ingreso fueron: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> Un cuadro respiratorio de una semana de evolución con fiebre, tos y expectoración purulenta; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> Presencia en la analítica de una anemia microcítica hipocroma, y <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> Existencia de adenopatías en la exploración física a nivel occipital, laterocervicales y supraclaviculares bilaterales, y que tras la realización de técnicas de imagen (radiografía de tórax y TAC) se observaba que se extendían a nivel mediastínico bilateral e hilio derecho. En el abdomen presentaba también adenopatías en el ligamento gastrohepático y en la región retroperitoneal, rodeando al hilio renal izquierdo. En el parénquima pulmonar también se observaban imágenes paramediastínicas derechas de aspecto nodular, principalmente en el LSD.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre y los síntomas respiratorios que presentaba la paciente a su ingreso se resolvieron tras un tratamiento con amoxicilina-clavulánico y paracetamol por vía oral durante 7 días. La negatividad de las baciloscopias de esputo seriadas y de las serologías practicadas hicieron suponer que se trataba de una infección respiratoria concomitante de probable origen bacteriano. La anemia microcítica se asociaba a cifras bajas de sideremia y de saturación de transferrina. El aumento de la amplitud de distribución del tamaño eritocitario (RDW) junto con un <span class="elsevierStyleItalic">índice de England</span> (VCM [fl] – [Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl × 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hematíes × 10<span class="elsevierStyleSup">12</span>/L +8]) positivo y la ausencia de historia familiar, permitían descartar la presencia de una talasemia. Las causas de anemia de origen digestivo fueron descartadas por la clínica en la paciente. La paciente, reinterrogada, tenía ciclos irregulares con menstruaciones muy abundantes. Esto hacía suponer inicialmente que la anemia que presentaba a su ingreso, podría estar originada por una ferropenia secundaria a sus pérdidas menstruales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de experimentar una leve mejoría clínica, persistían las adenopatías en los lugares ya descritos, lo que supone a nuestro juico la principal característica del caso. La presencia de adenopatías en dos o más localizaciones no contiguas da lugar a su consideración como «adenopatías generalizadas». Por otro lado, las lesiones pulmonares de aumento de densidad se consideran «nódulos» cuando su tamaño es inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y «masas pulmonares» cuando superan los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. En esta paciente, junto a las adenopatías generalizadas, coexistían tres lesiones pulmonares a nivel del LSD que por su tamaño (inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) las podemos considerar como nodulares. El diagnóstico diferencial de las enfermedades que cursan con adenopatías generalizadas es amplio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, muchas de estas enfermedades producen incremento de los ganglios intratorácicos, aunque no todas cursan con la presencia de nódulos pulmonares. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen las principales causas de adenopatías generalizadas y nódulos pulmonares.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TBC pulmonar puede tener una clínica inicial poco específica de varias semanas de duración, con tos, expectoración, ocasionalmente hemoptisis, dolor torácico y síntomas generales (fiebre o febrícula, astenia, anorexia y pérdida de peso). La exploración del tórax puede ser normal o presentar ruidos respiratorios localizados y asimétricos. La afectación radiológica de la TBC primaria a nivel torácico puede tener varios patrones: infiltrados u opacidades, adenopatías paratraqueales e hiliares predominantemente derechas, atelectasias segmentarias por compresión de adenopatías o por TBC endobronquial, derrame pleural o, raramente un patrón de TBC miliar. Los nódulos no son forma habitual de presentación radiológica de la TBC a nivel torácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las formas ganglionares de la TBC tienen localización paratraqueal derecha, hiliar y mediastínica. Se pueden asociar a adenopatías cervicales y supraclaviculares (<span class="elsevierStyleItalic">escrófula</span>), las cuales son indoloras inicialmente y de consistencia rígida. La afectación ganglionar hiliar es más frecuente en niños como única manifestación de TBC; en adultos, es más rara la afectación ganglionar aislada y debe hacerse diagnóstico diferencial con el linfoma y la sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Las adenopatías tuberculosas en la TAC presentan una zona central de baja atenuación y realce periférico en forma de anillo con la administración de contraste. Las formas ganglionares que asocian enfermedad pulmonar, en estadios inciales, se presentan como infiltrados subpleurales en lóbulo medio, lóbulos inferiores y menos frecuentemente en el segmento anterior de lóbulos superiores. La elevación de la enzima ADA contribuye al diagnóstico de la TBC pleural, peritoneal, pericárdica y meníngea. Su valor en suero es más limitado, dada su liberación a partir de linfocitos activados, y otras enfermedades pueden presentar cifras elevadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente había tenido un contacto con un paciente con TBC un año antes, pero sin poder precisar las características de este contacto. La prueba de la tuberculina fue negativa y no fue repetida por su médico a las 8-12 semanas para asegurar que no había habido infección. Un año más tarde, la prueba de la tuberculina continuaba siendo negativa. Alsedá et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, estudiaron 2.083 contactos en 437 casos confirmados de TBC que no tenían antecedentes de vacunación antituberculosa: 768 (36,9%) de los contactos estudiados presentaron un resultado positivo en la prueba de tuberculina (induración por palpación a las 48-72 horas igual o superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) y se detectaron 34 (1,6%) nuevos casos de tuberculosis (ninguno en el grupo con tamaño de la reacción tuberculínica entre 5 y 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). La ausencia de enfermedades previas que cursaran con inmunodepresión hace improbable que la paciente tuviera un falso negativo a esta prueba y que la enfermedad actual fuera una TBC, aunque la conversión tuberculínica puede tardar hasta un máximo de dos años tras constatar que una prueba a la tuberculina ha sido negativa. Sin embargo, la TBC siempre debe estar presente en el diagnóstico diferencial de cualquier anomalía radiológica no explicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de etiología desconocida y que predomina en adultos jóvenes entre los 20 y 30 años, aunque pueden afectarse individuos de todas las edades. Su presentación es más aguda en sujetos de raza negra y oriental, mientras que entre los caucásicos predominan las formas asintomáticas y crónicas. Su principal característica es la presencia de granulomas no caseificantes en los órganos afectos. Los pacientes pueden estar asintomáticos al inicio, con el hallazgo en una radiografía de tórax de rutina de adenopatías hiliares bilaterales. En ocasiones, el cuadro se presenta de forma gradual y progresiva con tos, disnea de ejercicio y sibilancias ocasionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Fernández González et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> revisaron 118 pacientes con diagnóstico reciente de sarcoidosis en el área sanitaria de León: 51 (45,8%) pacientes presentaban síndrome de Löfgren (SL) (eritema nudoso y/o inflamación de tobillos, con adenopatías hiliares y/o mediastínicas), 24 (20,3%) síntomas respiratorios (tos, expectoración, disnea), 15 (12,7%) se diagnosticaron por un hallazgo radiológico y solo dos (3,4%) la forma de presentación fueron adenopatías periféricas. El 94% de los pacientes con SL estaban en estadio I (adenopatías hiliares bilaterales) y el 33% de los pacientes con síntomas respiratorios o hallazgos radiológicos estaban en estadio II (infiltrados pulmonares y adenopatías hiliares bilaterales). El SL predominaba en mujeres jóvenes como forma de presentación. La afectación intratorácica en la sarcoidosis es la más frecuente (90-95%). Las adenopatías intratorácicas son el hallazgo radiológico más frecuente (85% de los casos) y se manifiestan como adenopatías hiliares bilaterales con una adenopatía paratraqueal derecha. También puede haber adenopatías en la ventana aorto-pulmonar y subcarinales. En un 1-3% las adenopatías hiliares pueden ser unilaterales. La afectación del parénquima pulmonar está presente en el 20% de los casos, es de predominio en lóbulos superiores y se acompañan de síntomas clínicos leves-moderados: tos seca, disnea, fiebre y astenia. En ocasiones se presentan como nódulos pulmonares múltiples, bilaterales, con mínimas adenopatías hiliares bilaterales, remedando el cuadro de metástasis pulmonares. Los nódulos se distribuyen de forma perivascular, a lo largo de los fascículos peribroncovasculares y septos interlobulares con engrosamientos irregulares. Las adenopatías periféricas en la sarcoidosis se presentan en un 40%: en la región cervical, supraclavicular, epitroclear, axilar, inguinal. También puede haber adenopatías mesentéricas, periaórticas y retroperitoneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En abdomen puede haber hepatomegalia y esplenomegalia. El diagnóstico de sarcoidosis precisa de la existencia de un cuadro clínico y radiológico compatible, con afectación de al menos dos órganos, la exclusión de otras enfermedades granulomatosas y la detección en la biopsia de granulomas no caseificantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El método de elección es la biopsia transbronquial, aunque también se pueden biopsiar ganglios mediastínicos o extratorácicos, pulmón, hígado, grasa preescalénica (biopsia de Daniels), piel o músculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La ECA se encuentra elevada en un 60-70% de los pacientes sin tratamiento, pero su baja especificidad la limita como prueba diagnóstica. El lavado broncoalveolar (BAL) y el estudio de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) pueden ayudar al diagnóstico. En nuestra paciente existía un cuadro respiratorio, sin disnea, no existían datos de SL y los niveles de ECA fueron normales. Ante la ausencia de otras pruebas, la afectación hiliar y pulmonar unilateral resulta atípica como forma de presentación de la enfermedad.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histoplasmosis se adquiere tras la inhalación de los fragmentos de micelio y microconidios del hongo levaduriforme <span class="elsevierStyleItalic">Histoplasma capsulatum</span>. En regiones endémicas, medio-oeste de Estados Unidos, América Central y Sudamérica, forma parte del diagnóstico diferencial de la sarcoidosis, tuberculosis, linfoma y cáncer de pulmón. En sujetos inmunocompetentes puede ser asintomática, pero con presencia de adenopatías hiliares y mediastínicas o nódulos pulmonares solitarios. Las formas agudas y subagudas pulmonares también cursan con nódulos pulmonares y adenopatías hiliares y mediastínicas. Las formas diseminadas precisan de una edad avanzada o inmunosupresión previa (alcohol, enfisema, neoplasias hematológicas, SIDA, trasplantados de órganos o tratados con inhibidores del factor de necrosis tumoral-α) y además de los hallazgos a nivel de la cavidad torácica puede existir hepatoesplenomegalia, adenopatías periféricas y pancitopenia por afectación de la médula ósea. En general, la clínica y las técnicas de imagen pueden ser inespecíficas, por lo que para el diagnóstico de histoplasmosis se precisan, junto un alto índice de sospecha y el conocimiento de las diferentes formas de presentación, técnicas microbiológicas específicas: serología, antigenemia en sangre, orina o BAL, tinción/cultivo del esputo y BAL, o bien a partir de la tinción/cultivo de biopsias. En nuestro caso, la ausencia de viajes recientes a zonas endémicas y de datos clínicos de inmunosupresión previa, hacen altamente improbable que la paciente padeciera una histoplasmosis diseminada progresiva aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la artritis reumatoide (AR) puede haber afectación extraarticular en forma de nódulos pulmonares y adenopatías periféricas. En general, estas manifestaciones extraarticulares aparecen en fases tardías de la enfermedad y cursan con artralgias o artritis, aunque en ocasiones los nódulos puedan preceder al cuadro articular. El síndrome de Felty es una asociación de AR seropositiva de larga evolución con esplenomegalia y neutropenia. Predomina en mujeres entre los 50 y 60 años con historia de destrucción articular, y en las que las manifestaciones extraarticulares pueden ser más manifiestas, con una mayor tendencia a las infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La variante de la «forma sistémica de artritis idiopática juvenil o enfermedad de Still del adulto», cuadro en el que predomina la fiebre, artritis y <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> evanescente, también puede presentar adenopatías cervicales, axilares o inguinales asociadas o no a esplenomegalia. La enfermedad de Still del adulto puede manifestarse a cualquier edad, aunque predomina entre los 18 y 45 años. Nuestra paciente carecía del cuadro prolongado de fiebre alta, artralgias y/o artritis y del exantema cutáneo típico de esta enfermedad. Por otro lado, aunque en la ESA puede haber manifestaciones extraarticulares como las adenopatías, éstas no suelen ser tener una localización intratorácica ni se acompañan de enfermedad nodular pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cáncer de pulmón es la neoplasia más frecuente diagnosticada en países industrializados y constituye la mayor causa de mortalidad por cáncer en el mundo. Existe un claro predominio en varones (90%), aunque su incidencia en la mujer se ha visto incrementada en los últimos años, por el aumento del hábito tabáquico. La media de edad al diagnóstico en nuestro medio es de 63-67 años. El riesgo de desarrollar cáncer de pulmón aumenta con el número de cigarrillos que se fuma al día, el número de años que se fuma y la edad de inicio del hábito tabáquico. Es frecuente la aparición de un síndrome general, dolor torácico, hemoptisis, tos y disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. También pueden aparecer metástasis linfáticas a nivel del mediastino, hilio, ganglios linfáticos escalenos y supraclaviculares. Las formas de presentación radiológica intratorácica puede variar según el tipo histológico (masas centrales o periféricas, nódulos solitarios, presencia de calcificaciones o de cavitación). La afectación central, próxima a los hilios, aparece en un 60-75% de los cánceres de pulmón y da lugar a la afectación de los bronquios principales y a la tráquea. Se observa en la radiografía una masa o un aumento de la silueta hiliar como resultado de la afectación de la mucosa bronquial, con disminución u obstrucción completa de su luz y posterior diseminación del tumor en la que se afecta al parénquima pulmonar adyacente y los ganglios del mediastino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Con diferentes técnicas de citología (esputo, broncoaspiración [BAS], BAL, cepillado), punción aspiración con aguja fina (PAAF) transtorácica o biopsias (bronquiales o transbronquiales) se obtiene el diagnóstico en un 90% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La posibilidad de que nuestra paciente presentara un carcinoma broncogénico primario es baja, ya que es poco frecuente en mujeres de esta edad, la historia de tabaquismo es breve, carece de la presentación radiológica habitual del cáncer de pulmón y las metástasis extratorácicas, a excepción de la región cervical, suelen ser viscerales (sistema nervioso central, hueso, hígado, glándulas suprarrenales y piel)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel intratorácico, las metástasis pulmonares se pueden originar por vía hematógena, endobronquial o linfática. La vía hematógena da lugar a nódulos pulmonares únicos o múltiples, redondeados de borde definido con un tamaño que oscila entre varios milímetros hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro y que en fases iniciales pueden ser asintomáticos. Tiene preferencia por las zonas basales y periféricas del pulmón. También pueden observarse cavitaciones, hemorragia perinodular, neumotórax o calcificaciones según sea el tipo de neoplasia primaria de la que se haya originado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El melanoma, sarcoma óseo y de partes blandas, tumores trofoblásticos, riñón, y tiroides emplean esta vía de diseminación. Las metástasis endobronquiales son poco frecuentes, pueden obstruir la luz bronquial dando lugar a atelectasias, neumonitis obstructiva o infecciones recurrentes. Tumores sólidos como el riñón, mama, colon, sarcomas, melanomas y en el linfoma utilizan esta vía de diseminación. La diseminación linfática se produce a partir de ganglios linfáticos afectados por vía hematógena, que posteriormente diseminan de forma generalizada el proceso a través de los linfáticos pulmonares, dando lugar a una «linfangitis carcinomatosa». Esta da lugar a un patrón intersticial, con presencia de derrame pleural uni o bilateral y adenopatías hiliares bilaterales y mediastínicas, que en fases tardías puede adoptar un patrón mixto intersticio-alveolar con desarrollo de tos, dolor torácico, hemoptisis o desarrollo de una disnea incapacitante. Pueden producir este tipo de diseminación los carcinomas de abdomen superior (estómago, páncreas), colon, próstata, cérvix, riñón, mama, tiroides y pulmón. Las metástasis mediastínicas son generalmente secundarias a tumores de pulmón, esófago y linfomas. Los tumores extratorácicos producen con poca frecuencia metástasis mediastínicas (2-3%), y se asocian a nódulos pulmonares o lesiones linfangíticas. Los tumores de cabeza y cuello, aparato genitourinario, mama o melanomas pueden dar lugar a metástasis mediastínicas. Las metástasis hiliares unilaterales pueden ser originadas por el carcinoma broncogénico, mama, tumores digestivos y linfomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En la paciente, no existían antecedentes de neoplasia, ni tampoco datos clínicos o radiológicos actuales de una nueva neoplasia extratorácica que justificara la aparición de adenopatías mediastínicas e hiliares junto a nódulos pulmonares unilaterales.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de adenopatías periféricas indoloras, acompañadas o no de fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso (síntomas B) nos pueden hacer sospechar la presencia de un linfoma. Otros síntomas como la astenia, prurito o fiebre intermitente (fiebre de Pel-Ebstein) pueden estar presentes. La presencia de esplenomegalia o alteraciones en el hemograma (anemia, leucocitosis) pueden también estar presentes en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Las adenopatías cervicales son las más frecuentes como forma de presentación de los linfomas. La presentación intratorácica es muy frecuente en los linfomas: 67% en el linfoma de Hodgkin (LH) (99% son adenopatías) y un 43% en el linfoma no-Hodgkin (LNH) (87% adenopatías). Las adenopatías del mediastino anterior son más frecuentes en el LH (46%) que en el LNH (13%). Las adenopatías de localización infracarinal pueden verse en metástasis, pero sobre todo aparecen en los linfomas. Las adenopatías hiliares bilaterales no son frecuentes en las metástasis, pero pueden estar presentes en un 45% en el LH. La afectación pulmonar aislada, en ausencia de adenopatías mediastínicas o hiliares, son muy raras en los linfomas. La afectación pulmonar aparece en el 11,6% de los pacientes con LH y en el 3,7% de los LNH. En general son alteraciones en el parénquima pulmonar adyacente a la enfermedad ganglionar en forma de masas mediastínicas que pierden su borde nítido y recortado, apareciendo como irregular y espiculado. El LNH puede afectar el pulmón con diversos patrones: linfangítico difuso (50%), o como nódulos multiples (50%), de localización subpleural, o en las bifurcaciones de los bronquios o de las venas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se recoge la prevalencia de los principales tipos de linfomas que se presentan en adolescentes y adultos jóvenes (15-39 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Las características de presentación clínica del caso, con afectación predominantemente nodal (nivel cervical, mediastínica y abdominal) y la afectación extranodal pulmonar con síntomas B restringen, a nuestro juicio, las posibilidades diagnóstica a 4 subtipos de linfomas: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> LH clásico tipo «esclerosis nodular» (LHcEN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> LH «nodular de predominio linfocítico» (LHnPL)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>; <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> Linfoma primario mediastínico de células B (LPM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>; y <span class="elsevierStyleItalic">4)</span> Linfoma anaplásico de células grandes (CD30, Ki-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>) (LACG) (patrón «Hodgkin-like»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Las principales características clínicas diferenciadoras de estos linfomas en el momento del diagnóstico se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez analizadas las características de la presentación del caso y tras haber sido descartadas otras causas, mediante pruebas complementarias adicionales, podríamos pensar que la afección que esta paciente presenta sea secundaria al inicio y desarrollo de un linfoma, como primera posibilidad un linfoma de Hodgkin clásico tipo «esclerosis nodular» (LHcEN). Para el diagnóstico de linfoma se precisa de una biopsia ganglionar. La punción aspiración con aguja fina (PAAF) se emplea para el diagnóstico de adenomegalias, pero es insuficiente para el diagnóstico y clasificación final del tipo de linfoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, para obtener el diagnóstico final solicitaría la realización de una biopsia ganglionar cervical de una adenopatía supraclavidular.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico clínico (Dr. P.L. Martínez Hernández)</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síndrome febril y adenopatías generalizadas (cervicales, supraclaviculares, mediastínicas, hiliares y abdominales), con presencia de nódulos pulmonares, probablemente secundario a un proceso linfoproliferativo: posible linfoma de Hodgkin clásico, tipo «esclerosis nodular».</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión patológica (Dr. F.J. Alves Ferreira)</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recibió una adenopatía de localización supraclavicular izquierda con un tamaño de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La muestra se procesó fijándose en formol tamponado, B5 y congelación, con posterior tinción de las dos primeras con hematoxilina-eosina y Giemsa. El estudio histológico de la biopsia mostraba una distorsión de la estructura normal del ganglio por la presencia de bandas de fibrosis de grosor variable que delimitaban nódulos en el interior del tejido linfático. Se observaba un infiltrado rico en linfocitos, histiocitos y eosinófilos, sobre los que se identificaban algunas células plasmáticas y fenómenos aislados de apoptosis. Sobre este infiltrado destacaba la presencia de unas células grandes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A), algunas de ellas con tipo mononucleado con morfología de célula de Hodgkin y lacunar y otras binucleadas como células de Reed-Sternberg. Mediante el estudio inmunohistoquímico, se comprobó la positividad de estas células grandes para el CD15 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B), CD30 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>C), en ambos casos en membrana y Golgi, y p53, con negatividad para CD3, CD20, LCA, EMA, ALK y CD 57. El índice de proliferación con Ki67 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>D) era del 90% en las células grandes. El cuadro histológico era el característico de un linfoma de Hodgkin clásico, tipo esclerosis nodular.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Diagnóstico anatomopatológico:</span> linfoma de Hodgkin clásico, tipo «esclerosis nodular».</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión posterior y evolución del caso clínico</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dra. N. Martín Suñé (Médico Residente del Servicio de Medicina Interna):</span> ¿Cuál es la prevalencia de los linfomas a nivel de la población general?</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. P.L. Martínez Hernández:</span> Los linfomas constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias del sistema linfoide que suponen un 3-4% de los cánceres en el mundo y el 13% de los cánceres diagnosticados en adolescentes y adultos jóvenes (15-39 años). El LNH supone un 3% de las neoplasias en varones y el 2,6% en las mujeres (sexto y quinto tumor más frecuente), mientras que el LH supone el 0,8 y 0,4% respectivamente (noveno y octavo tumor más frecuente). En general los linfomas son más frecuentes en los varones. En el LNH la incidencia aumenta de forma progresiva con la edad, así como la divergencia entre varones y mujeres. En el LH, supone el 30% de los linfomas, hay dos picos de incidencia, uno en adultos jóvenes y otro en ancianos. En los pacientes ancianos predominan de forma marcada los varones, mientras que en los adultos jóvenes entre 15 y 24 años predominan las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. F. Arnalich Fernández (Jefe de Servicio de Medicina Interna):</span> ¿Qué características del caso hicieron suponer que se trataba de un LHcEN? ¿Existió en el caso alguna característica anómala en su presentación?</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Clínico responsable del caso:</span> El LHcEN es el subtipo de LH más frecuente (65-70%) en países occidentales, con un ligero predominio de mujeres y con una media de presentación de 37 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). El síntoma más frecuente es la tos, y se asocia a enfermedad en el mediastino o hilios pulmonares. La presentación clínica más habitual son las adenopatías cervicales bajas, supraclaviculares y mediastínicas, como en el caso de nuestra paciente. La afectación nodal es axial (cervical y mediastínica), extendiéndose de forma contigua. Los síntomas B son frecuentes (40%) en el momento del diagnóstico, especialmente cuando hay afectación infradiafragmática. La afectación pulmonar es del 10-40%, aunque la formación de nódulos pulmonares es muy rara. Histológicamente se caracteriza por la presencia de una variante de célula de Reed-Sternberg (RS) conocida como «célula lacunar», así como por la presencia de bandas de colágeno que delimitan nódulos en el interior del ganglio. La fibrosis puede ser de más o menos intensidad y las células RS se ven sobre un fondo compuesto de linfocitos T pequeños, eosinófilos, células plasmáticas y macrófagos. En adolescentes y adultos jóvenes el pronóstico es excelente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dr. F. Arnalich Fernández:</span> ¿Cuál ha sido el tratamiento y la evolución del caso?</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Clínico responsable del caso:</span> La paciente ha sido remitida al Servicio de Hematología. Se realizó un PET-TAC para estadiaje de la enfermedad, donde se observaba la presencia de tejido tumoral viable en cadenas ganglionares supra e infradiafragmáticas, así como en el parénquima pulmonar derecho. El índice pronóstico (IPS) era de 2 (albúmina 3,8 g, hemoglobina <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10,5 g)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. La paciente ha iniciado, posteriormente, tratamiento quimioterápico con el protocolo ABVD (doxorrubicina, bleomicina, vimblastina y dacarbazina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, con buena tolerancia al mismo. Al finalizar el segundo ciclo de quimioterapia se realizó un PET-TAC de control, donde no se observaban signos de tejido tumoral viable con afinidad por la 18 fluoro-desoxiglucosa (<span class="elsevierStyleSup">18</span>F-FDG). Tras completar un total de 6 ciclos de quimioterapia se encuentra asintomática y solo persiste una leve anemia (Hb: 10,9 g).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico final</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adenopatías generalizadas (cervicales, mediastínicas, hiliares derechas, abdomen superior) y lesiones parenquimatosas pulmonares derechas secundarias a un linfoma de Hodgkin clásico, tipo «esclerosis nodular». Estadío III B, índice pronóstico 2 (IPS).</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión clínica (Dr. P.L. Martínez Hernández)" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico clínico (Dr. P.L. 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B) CD15: células grandes (flecha) con inmunotinción en membrana y Golgi característica de las células del linfoma de Hodgkin (CD15, × 400). C) CD30: múltiples células grandes (flechas) con inmunotinción en membrana y Golgi con anti-CD30 en las células del linfoma de Hodgkin (CD30, × 400). D) Ki67: alto índice proliferativo en las células grandes y también en el componente acompañante de linfocitos, eosinófilos y plasmáticas (Ki67, × 200).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I. Enfermedades pulmonares granulomatosas: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Tuberculosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Histoplasmosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Sarcoidosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II. Enfermedades del tejido conectivo: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III. Neoplasias: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Carcinoma broncogénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Metástasis pulmonares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Linfoma no-Hodgkin (LNH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>– Linfoma de Hodgkin (LH) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13125.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales causas de adenopatías generalizadas y nódulos pulmonares</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Tomado de Jaglowski SM et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo/subtipo de linfoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">% total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Linfoma no-Hodgkin (LNH)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Células B:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma difuso células grandes B (LDCG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma primario mediastínico B (LPM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma folicular (LF) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma de Burkitt (LB) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma de la zona marginal (LZM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma linfocítico de células pequeñas (LLP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma de células del manto (LCM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Células T:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma linfobástico (LLB) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfoma anaplásico de células grandes (LACG) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Micosis fungoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Linfoma de Hodgkin (LH)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">LH clásico:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esclerosis nodular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65-70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Celularidad mixta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20-25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rico en linfocítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Depleción linfocítica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">LH nodular, de predominio linfocítico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13126.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevalencia de los subtipos de linfoma no-Hodgkin (LNH) y linfoma de Hodgkin (LH) entre los pacientes adolescentes y adultos jóvenes (15-39 años)</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ALK: proteína <span class="elsevierStyleItalic">anaplasic lymphoma kinase</span>; SVCS: síndrome de vena cava superior.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Linfoma de Hodgkin</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Linfoma no-Hodgkin</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subtipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LH clásico, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LH nodular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma primario mediastínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfoma anaplásico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">esclerosis nodular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">predominio linfocítico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">de células B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">de células grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad, rango \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-34 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30-50 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30-35 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 años (3-52 a.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer (1: 1,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varones (3: 1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujeres jóvenes (1: 1,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varones (3,0-6,5: 1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio, presentación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I-III (85%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I-II (70-80%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I-II (74-80%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III-IV (65-75%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización nodal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cervical bajo, supra-clavicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuello, axila \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90%, 40% solo nodal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización mediastínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80%. Enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa mediastínica anterior. Enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa mediastínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">voluminosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> (54%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">voluminosa. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización extranodal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infrecuente: médula, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Raro: bazo (10-15%), hígado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SVCS, derrame pleural y pericárdico. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60% (piel, hueso, hígado, bazo, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hígado, bazo, pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%), médula y pulmón (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltra pulmón y pared torácica. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pulmón, partes blandas, médula ósea). 40% localización múltiple. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas B<span class="elsevierStyleSup">b</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Excelente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bueno, con recurrencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agresivo, con recurrencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bueno, los ALK+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13127.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Ensanchamiento del mediastino a más de un tercio de la anchura del tórax o presencia de una masa ganglionar de más de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en una de sus dimensiones; <span class="elsevierStyleSup">b</span>fiebre (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), sudoración profusa nocturna, pérdida inexplicada de más del 10% del peso corporal en los 6 meses anteriores.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales características clínicas, al diagnóstico, de los principales subtipos de linfomas relacionados con el caso clínico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:26 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anemia: estudio general; anemia con VCM bajo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "F.J. 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