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met&#225;stasis linf&#225;ticas&#44; exposici&#243;n previa a radiaciones ionizantes o historia familiar de c&#225;ncer de tiroides&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los carcinomas papilares de tiroides que miden de 1-4&#160;cm el tratamiento de elecci&#243;n es la lobectom&#237;a o la tiroidectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; para los microcarcinomas papilares de tiroides &#40;&#60;&#160;1&#160;cm&#41; los estudios de amplias series de casos&#44; con seguimiento prolongado&#44; muestran que la mayor&#237;a no presentan progresi&#243;n&#44; por lo que la cirug&#237;a puede ser reservada para casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En el caso de tumores subcentim&#233;tricos se ha propuesto realizar una vigilancia activa&#46; La vigilancia activa supone la realizaci&#243;n de una ecograf&#237;a a los seis meses del diagn&#243;stico y posteriormente una ecograf&#237;a anual&#46; El tratamiento quir&#250;rgico quedar&#237;a indicado para aquellos tumores que presentan un crecimiento igual o mayor a 3&#160;mm o si existe evidencia de met&#225;stasis linf&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un gran estudio&#44; de 1&#46;235 pacientes con microcarcinoma papilar de tiroides&#44; se observ&#243; que&#44; tras un periodo de 10 a&#241;os de seguimiento&#44; solo un 8&#37; present&#243; un crecimiento superior a 3&#160;mm y solo un 3&#46;8&#37; present&#243; evidencia de met&#225;stasis linf&#225;tica&#46; Ning&#250;n paciente de los 1&#46;235 sufri&#243; met&#225;stasis a distancia o muerte relacionada con tumores subcentim&#233;tricos de bajo riesgo&#46; En el estudio tambi&#233;n se apreci&#243; que los pacientes m&#225;s j&#243;venes &#40;&#60;&#160;40 a&#241;os&#41; presentaban mayor tendencia al crecimiento de la lesi&#243;n o aparici&#243;n de linfadenopat&#237;a con respecto a pacientes de edad media &#40;40-59 a&#241;os&#41; o pacientes mayores &#40;&#62;&#160;60 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Estos hallazgos han sido reproducidos en otros estudios con menor tama&#241;o de muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no existe una definici&#243;n consensuada&#44; de microcarcinomas papilares de tiroides de bajo grado&#44; que haya sido evaluada de forma prospectiva&#46; Tampoco existe un acuerdo sobre la realizaci&#243;n de tiroidectom&#237;a subtotal o lobectom&#237;a como tratamiento de elecci&#243;n en microcarcinomas papilares&#46; Se ha sugerido que la medici&#243;n de la tiroglobulina en el primer examen posquir&#250;rgico&#44; en ausencia de tratamiento con levotiroxina&#44; junto con el an&#225;lisis histopatol&#243;gico&#44; proporcionan un &#237;ndice predictivo bastante fidedigno del potencial de reca&#237;da tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los pacientes con valores de tiroglobulina inferiores a 1&#160;ng&#47;mL pueden ser considerados curados&#59; por el contrario&#44; el riesgo de reca&#237;da es alto en pacientes que presentan valores de tiroglobulina superiores a 1&#160;ng&#47;mL junto con factores de riesgo histopatol&#243;gicos&#46; La medici&#243;n de anticuerpos antitiroglobulina&#44; junto con las concentraciones de tiroglobulina&#44; parecen mejorar el valor predictivo de la reca&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El microcarcinoma papilar de tiroides representa una variable morfol&#243;gica de los carcinomas papilares de tiroides &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Junto a la morfolog&#237;a histol&#243;gica&#44; recientemente se ha introducido la realizaci&#243;n de marcadores moleculares que permiten una mejor clasificaci&#243;n&#44; a la vez que ayudan a clarificar el pron&#243;stico y el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activaci&#243;n de la ruta de la prote&#237;na-cinasa activada por mit&#243;geno MAPK &#40;<span class="elsevierStyleItalic">mitogen-activated protein kinase</span>&#41; ha surgido como rasgo gen&#233;tico definitorio del carcinoma papilar&#46; En la gl&#225;ndula tiroides&#44; la activaci&#243;n de la ruta MAPK se puede producir a trav&#233;s de tres eventos distintos y mutuamente excluyentes&#58; rearreglos gen&#233;ticos <span class="elsevierStyleItalic">RET&#47;PCT</span>&#44; mutaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span> y mutaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">RAS</span>&#46; Los rearreglos gen&#233;ticos que involucran al <span class="elsevierStyleItalic">RET&#47;PCT</span> ocurren en el 21-40&#37; de los carcinomas papilares&#44; est&#225;n con frecuencia asociados con la exposici&#243;n a radiaciones ionizantes&#44; como ha sido comprobado tras el accidente del reactor nuclear de Chern&#243;bil en 1986&#44; tras las explosiones de Hiroshima y Nagasaki en 1945&#44; as&#237; como en personas que reciben radioterapia por lesiones malignas de cabeza y cuello&#46; Estos tumores presentan una baja mortalidad&#44; como se ha demostrado tras largos periodos de observaci&#243;n&#46; La mutaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span> V600E est&#225; presente en un 30-70&#37; de los carcinomas papilares y se observa con frecuencia en aquellos con morfolog&#237;a de c&#233;lulas altas y de c&#233;lulas columnares&#46; Este tipo de carcinoma papilar tiene una elevada frecuencia de met&#225;stasis linf&#225;ticas y de recurrencia tras tiroidectom&#237;a&#59; tiene una pobre respuesta al tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I &#40;yodo radioactivo&#41; ya que la mutaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span> V600E suprime la expresi&#243;n de genes que codifican la incorporaci&#243;n de yodo&#46; La mutaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">RAS</span> se asocia con la variante folicular del carcinoma papilar de tiroides&#46; La variante folicular del carcinoma papilar de tiroides con extensi&#243;n vascular rara vez produce afectaci&#243;n linf&#225;tica y retiene la expresi&#243;n de genes con avidez por el yodo&#46; El descubrimiento de los marcadores moleculares&#44; unido a los avances en biotecnolog&#237;a y farmacolog&#237;a&#44; va a permitir el desarrollo de terapias dirigidas a dianas oncog&#233;nicas que probablemente transformar&#225;n el tratamiento del c&#225;ncer de tiroides en un futuro pr&#243;ximo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este n&#250;mero de la <span class="elsevierStyleItalic">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span>&#44; Ruiz Pardo et al&#46; describen el pron&#243;stico de 161 pacientes con microcarcinoma papilar de tiroides &#40;&#60;&#160;1&#160;cm&#41;&#44; diagnosticados tras ser sometidos a lobectom&#237;a o tiroidectom&#237;a total y con un periodo de observaci&#243;n m&#237;nimo de dos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En 18 &#40;11&#37;&#41; pacientes se hall&#243; extensi&#243;n extratiroidea&#44; que fue definida como aquella que se produce m&#225;s all&#225; de la c&#225;psula tiroidea&#44; sobrepas&#225;ndola y llegando al m&#250;sculo esternotiroideo o al tejido adiposo peritiroideo&#46; Las variables que se asociaron con la extensi&#243;n extratiroidea fueron la edad mayor o igual a 45 a&#241;os&#44; un tama&#241;o tumoral igual o mayor de 8&#160;mm&#44; las lesiones bilaterales y la presencia de adenopat&#237;as metast&#225;sicas&#46; Los pacientes con microcarcinoma papilar y extensi&#243;n extratiroidea recibieron un tratamiento m&#225;s intensivo&#44; que incluy&#243; con mayor frecuencia linfadenectom&#237;as cervicales y tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46; No se produjeron recurrencias en el grupo de pacientes con microcarcinoma papilar sin extensi&#243;n extratiroidea&#44; mientras que en el grupo de pacientes con extensi&#243;n extratiroidea hubo 1 &#40;5&#37;&#41; que mostr&#243; recidiva&#46; No hubo diferencias entre los dos grupos respecto de la supervivencia general&#44; aunque los pacientes con extensi&#243;n extratiroidea mostraron un periodo inferior de observaci&#243;n libre de enfermedad&#46; Los autores sugieren que la extensi&#243;n local del microcarcinoma papilar de tiroides es un factor de peor pron&#243;stico&#44; aconsejando realizar tiroidectom&#237;a total junto con linfadenectom&#237;a cervical y ablaci&#243;n de restos tiroideos con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n existe controversia sobre el tratamiento m&#225;s adecuado para el microcarcinoma papilar de tiroides&#46; Aunque se ha propuesto que la vigilancia activa en los microcarcinomas papilares de bajo riesgo evitar&#237;a un elevado porcentaje de tratamientos quir&#250;rgicos innecesarios&#44; todav&#237;a no se cuenta con una definici&#243;n uniforme de microcarcinoma papilar de bajo riesgo&#46; El estudio de Ruiz Pardo et al&#46; nos muestra que&#44; en los pacientes con microcarcinoma papilar y extensi&#243;n extratiroidea&#44; es necesario mantener una vigilancia estrecha a&#250;n despu&#233;s de realizar tiroidectom&#237;a&#44; resecci&#243;n del tejido linf&#225;tico afectado y tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t">Microcarcinoma papilar que se define como el que mide menos o igual a 1&#160;cm&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variante encapsulada de muy buen pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variante folicular que se subdivide a su vez en &#40;s&#243;lida&#44; macrofolicular&#44; difusa o multinodular y variante folicular encapsulada o tumor de Limdsay&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variante esclerosante difusa&#44; de mal pron&#243;stico ya que se suele presentar con met&#225;stasis nodales y frecuentes met&#225;stasis a pulm&#243;n&#44; algo menos a cerebro&#59; con frecuente mutaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">RET&#47;PTC</span> y rara <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span> V600E&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Variante oncoc&#237;tica u oxif&#237;lica con su citoplasma ox&#237;filico granular caracter&#237;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma de c&#233;lulas altas y de c&#233;lulas columnares&#44; afecta a personas de mayor edad y tiene un curso cl&#237;nico m&#225;s agresivo con extensi&#243;n extratiroidea frecuente&#46; Presentan asociaci&#243;n con la mutaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span> V600E en el 80&#37; de los casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Variante cribiforme morular&#46; Puede ser espor&#225;dico&#44; pero tambi&#233;n se asocia con s&#237;ndrome gen&#233;ticamente determinado que incluye la poliposis adenomatosa col&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Carcinoma papilar con estroma exuberante nodular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 221. Núm. 3.
Páginas 157-159 (marzo 2021)
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EDITORIAL
Microcarcinoma papilar de tiroides: no siempre indolente
Papillary thyroid microcarcinoma: not always indolent
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J. Enaa,
Autor para correspondencia
ena_jav@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, A. Gómez-Tiernob
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Marina Baixa, Alicante, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Marina Baixa , Alicante, España
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