EDITORIAL
Microcarcinoma papilar de tiroides: no siempre indolente
Papillary thyroid microcarcinoma: not always indolent
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Desde el año 1975 hasta el 2009, la incidencia de cáncer de tiroides se ha triplicado en Estados Unidos, principalmente debido al hallazgo casual de carcinomas papilares de pequeño tamaño detectados en los estudios de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los carcinomas papilares de tiroides que tienen un tamaño inferior a 1 cm de diámetro son denominados microcarcinomas papilares<span class="elsevierStyleBold">.</span> Aparecen en el 30% de la población general adulta y rara vez llegan a ser clínicamente significativos. Por ello, los microcarcinomas papilares no necesitan ser biopsiados a no ser que exista invasión extratiroidea, metástasis linfáticas, exposición previa a radiaciones ionizantes o historia familiar de cáncer de tiroides.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los carcinomas papilares de tiroides que miden de 1-4 cm el tratamiento de elección es la lobectomía o la tiroidectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, para los microcarcinomas papilares de tiroides (< 1 cm) los estudios de amplias series de casos, con seguimiento prolongado, muestran que la mayoría no presentan progresión, por lo que la cirugía puede ser reservada para casos seleccionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el caso de tumores subcentimétricos se ha propuesto realizar una vigilancia activa. La vigilancia activa supone la realización de una ecografía a los seis meses del diagnóstico y posteriormente una ecografía anual. El tratamiento quirúrgico quedaría indicado para aquellos tumores que presentan un crecimiento igual o mayor a 3 mm o si existe evidencia de metástasis linfáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un gran estudio, de 1.235 pacientes con microcarcinoma papilar de tiroides, se observó que, tras un periodo de 10 años de seguimiento, solo un 8% presentó un crecimiento superior a 3 mm y solo un 3.8% presentó evidencia de metástasis linfática. Ningún paciente de los 1.235 sufrió metástasis a distancia o muerte relacionada con tumores subcentimétricos de bajo riesgo. En el estudio también se apreció que los pacientes más jóvenes (< 40 años) presentaban mayor tendencia al crecimiento de la lesión o aparición de linfadenopatía con respecto a pacientes de edad media (40-59 años) o pacientes mayores (> 60 años)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Estos hallazgos han sido reproducidos en otros estudios con menor tamaño de muestra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sin embargo, aún no existe una definición consensuada, de microcarcinomas papilares de tiroides de bajo grado, que haya sido evaluada de forma prospectiva. Tampoco existe un acuerdo sobre la realización de tiroidectomía subtotal o lobectomía como tratamiento de elección en microcarcinomas papilares. Se ha sugerido que la medición de la tiroglobulina en el primer examen posquirúrgico, en ausencia de tratamiento con levotiroxina, junto con el análisis histopatológico, proporcionan un índice predictivo bastante fidedigno del potencial de recaída tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los pacientes con valores de tiroglobulina inferiores a 1 ng/mL pueden ser considerados curados; por el contrario, el riesgo de recaída es alto en pacientes que presentan valores de tiroglobulina superiores a 1 ng/mL junto con factores de riesgo histopatológicos. La medición de anticuerpos antitiroglobulina, junto con las concentraciones de tiroglobulina, parecen mejorar el valor predictivo de la recaída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El microcarcinoma papilar de tiroides representa una variable morfológica de los carcinomas papilares de tiroides (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Junto a la morfología histológica, recientemente se ha introducido la realización de marcadores moleculares que permiten una mejor clasificación, a la vez que ayudan a clarificar el pronóstico y el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activación de la ruta de la proteína-cinasa activada por mitógeno MAPK (<span class="elsevierStyleItalic">mitogen-activated protein kinase</span>) ha surgido como rasgo genético definitorio del carcinoma papilar. En la glándula tiroides, la activación de la ruta MAPK se puede producir a través de tres eventos distintos y mutuamente excluyentes: rearreglos genéticos <span class="elsevierStyleItalic">RET/PCT</span>, mutación <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span> y mutación <span class="elsevierStyleItalic">RAS</span>. Los rearreglos genéticos que involucran al <span class="elsevierStyleItalic">RET/PCT</span> ocurren en el 21-40% de los carcinomas papilares, están con frecuencia asociados con la exposición a radiaciones ionizantes, como ha sido comprobado tras el accidente del reactor nuclear de Chernóbil en 1986, tras las explosiones de Hiroshima y Nagasaki en 1945, así como en personas que reciben radioterapia por lesiones malignas de cabeza y cuello. Estos tumores presentan una baja mortalidad, como se ha demostrado tras largos periodos de observación. La mutación <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span> V600E está presente en un 30-70% de los carcinomas papilares y se observa con frecuencia en aquellos con morfología de células altas y de células columnares. Este tipo de carcinoma papilar tiene una elevada frecuencia de metástasis linfáticas y de recurrencia tras tiroidectomía; tiene una pobre respuesta al tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I (yodo radioactivo) ya que la mutación <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span> V600E suprime la expresión de genes que codifican la incorporación de yodo. La mutación <span class="elsevierStyleItalic">RAS</span> se asocia con la variante folicular del carcinoma papilar de tiroides. La variante folicular del carcinoma papilar de tiroides con extensión vascular rara vez produce afectación linfática y retiene la expresión de genes con avidez por el yodo. El descubrimiento de los marcadores moleculares, unido a los avances en biotecnología y farmacología, va a permitir el desarrollo de terapias dirigidas a dianas oncogénicas que probablemente transformarán el tratamiento del cáncer de tiroides en un futuro próximo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de la <span class="elsevierStyleItalic">Revista Clínica Española</span>, Ruiz Pardo et al. describen el pronóstico de 161 pacientes con microcarcinoma papilar de tiroides (< 1 cm), diagnosticados tras ser sometidos a lobectomía o tiroidectomía total y con un periodo de observación mínimo de dos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En 18 (11%) pacientes se halló extensión extratiroidea, que fue definida como aquella que se produce más allá de la cápsula tiroidea, sobrepasándola y llegando al músculo esternotiroideo o al tejido adiposo peritiroideo. Las variables que se asociaron con la extensión extratiroidea fueron la edad mayor o igual a 45 años, un tamaño tumoral igual o mayor de 8 mm, las lesiones bilaterales y la presencia de adenopatías metastásicas. Los pacientes con microcarcinoma papilar y extensión extratiroidea recibieron un tratamiento más intensivo, que incluyó con mayor frecuencia linfadenectomías cervicales y tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I. No se produjeron recurrencias en el grupo de pacientes con microcarcinoma papilar sin extensión extratiroidea, mientras que en el grupo de pacientes con extensión extratiroidea hubo 1 (5%) que mostró recidiva. No hubo diferencias entre los dos grupos respecto de la supervivencia general, aunque los pacientes con extensión extratiroidea mostraron un periodo inferior de observación libre de enfermedad. Los autores sugieren que la extensión local del microcarcinoma papilar de tiroides es un factor de peor pronóstico, aconsejando realizar tiroidectomía total junto con linfadenectomía cervical y ablación de restos tiroideos con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aún existe controversia sobre el tratamiento más adecuado para el microcarcinoma papilar de tiroides. Aunque se ha propuesto que la vigilancia activa en los microcarcinomas papilares de bajo riesgo evitaría un elevado porcentaje de tratamientos quirúrgicos innecesarios, todavía no se cuenta con una definición uniforme de microcarcinoma papilar de bajo riesgo. El estudio de Ruiz Pardo et al. nos muestra que, en los pacientes con microcarcinoma papilar y extensión extratiroidea, es necesario mantener una vigilancia estrecha aún después de realizar tiroidectomía, resección del tejido linfático afectado y tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Microcarcinoma papilar que se define como el que mide menos o igual a 1 cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variante encapsulada de muy buen pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variante folicular que se subdivide a su vez en (sólida, macrofolicular, difusa o multinodular y variante folicular encapsulada o tumor de Limdsay) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variante esclerosante difusa, de mal pronóstico ya que se suele presentar con metástasis nodales y frecuentes metástasis a pulmón, algo menos a cerebro; con frecuente mutación <span class="elsevierStyleItalic">RET/PTC</span> y rara <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span> V600E \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variante oncocítica u oxifílica con su citoplasma oxífilico granular característico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma de células altas y de células columnares, afecta a personas de mayor edad y tiene un curso clínico más agresivo con extensión extratiroidea frecuente. Presentan asociación con la mutación <span class="elsevierStyleItalic">BRAF</span> V600E en el 80% de los casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variante cribiforme morular. Puede ser esporádico, pero también se asocia con síndrome genéticamente determinado que incluye la poliposis adenomatosa colónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carcinoma papilar con estroma exuberante nodular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2532840.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variantes histológicas del carcinoma papilar de tiroides</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Current thyroid cancer trends in the United States" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "L. 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