Las meningitis y encefalitis asépticas o linfocitarias son entidades cuya frecuencia varía en función de la edad y del área geográfica estudiada. La mayoría son de etiología viral, predominando los enterovirus, herpesvirus (herpes simple tipo 1 [HSV1], herpes simple tipo 2 [HSV2] y varicela-zóster) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)1,2. También deben considerarse como agentes potenciales la lúes y algunos fármacos, como los antiinflamatorios no esteroideos.

Las meningitis causadas por el HSV2 son muy poco prevalentes y, además, su incidencia varía ampliamente entre áreas geográficas. Se ha postulado que puede existir una relación entre el porcentaje de población seropositiva frente a este virus, y la prevalencia de las meningitis secundarias al mismo3.

Desde el punto de vista clínico se hace difícil diferenciar las meningitis causadas por HSV2 y HSV1, aunque parece que las primeras predominan en personas más jóvenes y en mujeres1,2,4. Sin embargo, el diagnóstico etiológico definitivo solo puede realizarse mediante detección genómica de herpesvirus en un líquido cefalorraquídeo (LCR) compatible con meningitis4,5.

Debido a los pocos casos comunicados en nuestro país, nos ha parecido interesante describir los casos de 3 pacientes con meningitis linfocitaria causada por el HSV2, diagnosticados durante el año 2015 en nuestro hospital, que cuenta con 926 camas y atiende a 22.868 ingresos anuales, para un área de referencia de 245.000 habitantes.

A todos los pacientes que acudieron a urgencias, con sospecha de meningitis linfocitaria o aséptica, se les investigó en la misma muestra la presencia de virus neurotropos. Se empleó una técnica comercial de amplificación genómica por reacción de polimerasa en cadena (PCR) en tiempo real, que detecta de forma simultánea y diferencial HSV1, HSV2, virus varicela-zóster, enterovirus, Parechovirus y virus de la parotiditis (FTD® Viral meningitis; Fast-track Diagnosis, Luxenburgo).

En el periodo de estudio se detectaron 27 pacientes con positividad frente a virus neurotropos. De ellos, 13 (48,1%) lo fueron a enterovirus, 7 (25,9%) a virus varicela-zóster, 4 (14,8%) a HSV1 y 3 (11,1%) a HSV2. Los 3 pacientes con HSV2 en LCR correspondían a 2 mujeres y un varón, con edades comprendidas entre 24-35 años (tabla 1). Un paciente era positivo desde hacía años frente al VIH, mientras que los otros 2 eran inmunocompetentes. Ningún paciente presentaba historia previa o sospecha clínica de infección genitourinaria por HSV2. Todos los pacientes fueron tratados con aciclovir intravenoso (10mg/kg/día durante 14 días) y evolucionaron favorablemente, sin secuelas neurológicas.

En un estudio previo de Kupila et al.6, el HSV2 era el virus predominante en las meningitis asépticas6. En nuestro país, De Ory et al.7 han observado en un amplio estudio multicéntrico, que incluyó 250 casos de meningitis por virus neurotropos, en población pediátrica y adulta, que los enterovirus representaron el 66,4% de los casos positivos, el HSV el 12,4%, el virus varicela-zóster el 11,2% y el HSV2 el 1,2% (3 casos). Los porcentajes en nuestra población, constituida por niños y adultos, son distintos a los de este estudio, probablemente debido al pequeño tamaño muestral (27 pacientes), lo que impide establecer comparaciones consistentes. A pesar de ello parece que la incidencia de las meningitis por HSV2 en nuestro medio es baja. En un estudio realizado en Corea, las meningitis por HSV2 representaron tan solo el 3% (4 casos) de todos los pacientes con positividad en el LCR frente a virus neurotropos2.

Desde el punto de vista clínico, el HSV2 se presenta principalmente como una meningitis linfocitaria (83,8%), mientras que el HSV1 lo hace preferentemente como encefalitis (61,9%)2. En algunos estudios, no obstante, la presentación de la infección por HSV2 como encefalitis, puede alcanzar hasta el 16% de los casos4. En comparación con el HSV1, los pacientes con infección cerebral por HSV2 son en general más jóvenes (media: 31 años), preferentemente mujeres (62,2%) y con escasa enfermedad de base1,2.

El predominio de mujeres en las meningitis por HSV2 es un dato que ya se había observado previamente6, y se ha intentado justificar por la elevada susceptibilidad de las mismas a las infecciones genitourinarias por este virus8. De este modo podría explicarse la posible correlación entre el comportamiento sexual, como factor de riesgo, y la seroprevalencia frente al HSV2 en diferentes países o grupos étnicos8. Aquellas poblaciones con elevada seroprevalencia presentarían una mayor incidencia de meningitis por este agente8. Sin embargo, Finlandia, un país con las más bajas seroprevalencias frente al HSV2, presenta más casos de meningitis por HSV2 que por virus varicela-zóster3. Todo ello hace pensar que además del comportamiento sexual, deben existir otros factores poblacionales, genéticos o ambientales que expliquen el predominio en la población femenina2,4.

Desde el punto de vista analítico, en algunos estudios parece observarse que el recuento celular, las proteínas y la concentración de glucosa en LCR son algo inferiores en los pacientes con infección por HSV1 en comparación a la del HSV22,5. Se ha postulado que estas pequeñas diferencias reflejan el predominio de las encefalitis causadas por el HSV1, frente a las meningitis del HSV22. En cualquier caso, el análisis bioquímico del LCR no permite realizar un diagnóstico diferencial entre ambas entidades. Los estudios radiológicos no aportan información etiológica, siendo las técnicas de neuroimagen normales en cerca del 80% de los casos de meningitis analizados2.

El diagnóstico etiológico de las meningitis víricas debería realizarse exclusivamente mediante técnicas de amplificación molecular, que en general son positivas durante la primera semana de la sintomatología2,5. Otras técnicas como el cultivo celular o la serología han mostrado resultados subóptimos, por lo que no son recomendables1,2,4.

La meningitis por HSV2 debe considerarse una entidad con buen pronóstico y escasas secuelas neurológicas aunque, en ocasiones, puede ser recurrente (meningitis de Mollaret), a diferencia de las causadas por el HSV12,4. La meningitis por HSV2 se puede asociar ocasionalmente a vasculitis e infartos cerebrales9. Aunque la evolución de los pacientes sin tratamiento antiviral puede ser buena, se recomienda iniciar lo antes posible aciclovir intravenoso, aunque no existe una pauta de dosificación y duración aceptada para todos los pacientes10. La adición de corticoides al tratamiento antiviral está cuestionada y debería valorarse de forma individualizada2,4.