La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico grave causado por una anomalía cardiaca estructural o funcional que puede estar presente tiempo antes de la aparición de los síntomas1-4. La IC «estable» se ha definido tradicionalmente como la ausencia de deterioro clínico, cambio de medicación y ausencia de hospitalizaciones5. Sin embargo, es bien conocido que la IC con fracción de eyección reducida (IC-FER) es un trastorno progresivo, aunque no siempre se detecte clínicamente6,7. De hecho, los pacientes con IC «estable» presentan una tasa de mortalidad por todas las causas en un año del 7,2% y una tasa de hospitalización al cabo de un año del 31,9%8,9.

El manejo de la IC es complejo debido en parte a la presencia de comorbilidades10. El algoritmo de tratamiento en pacientes con IC-FER incluye inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensinaII (ARAII), betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona. En los últimos años han aparecido dos nuevos tratamientos farmacológicos para la IC-FER: ivabradina y el inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (INRA)1,2. A pesar de que en los últimos años ha mejorado la supervivencia de los pacientes con IC-FER, los resultados siguen siendo insuficientes2,11. Dada la necesidad de concienciar sobre el riesgo que presentan estos pacientes, y con el objetivo de conocer mejor el manejo diagnóstico y terapéutico de esta patología por los cardiólogos clínicos, se realizó este estudio para intentar establecer unas recomendaciones de mejora en el manejo de los pacientes ambulatorios con IC.

En la tabla suplementaria 2 se muestran las características de los panelistas. Del total de participantes, el 24% llevan más de 20años de ejercicio profesional atendiendo a pacientes con IC, con una media de 3,41días de consulta a la semana. El 58% atendían entre 16-50pacientes con IC al mes. Los panelistas indicaron que el 55,7% de los pacientes que atienden presentan IC-FER «estable».

En las tablas suplementarias 3-5 se muestran los resultados completos del cuestionario Delphi, mientras que en las tablas 1 y 2 aparecen aquellas en las que se logró consenso en el acuerdo o en el desacuerdo tras las 2 rondas, divididos en función de los distintos bloques analizados. En la primera ronda los panelistas llegaron a un consenso en un total de 59 afirmaciones (46 en el acuerdo y 13 en el desacuerdo). Las 16 afirmaciones restantes fueron sometidas a una segunda ronda de votaciones. En la segunda ronda se lograron consensuar 6 de las 16 afirmaciones re-consultadas (3 en el acuerdo y 3 en el desacuerdo). Así, al final del proceso Delphi se llegó a un consenso en 65 afirmaciones (49 en el acuerdo y 16 en el desacuerdo) y quedaron indeterminadas 10 afirmaciones. En las tablas se indica la significación del test de Bowker para comparar los resultados de ambas rondas (el valor de p fue <0,05, lo que indica que las respuestas de ambas rondas fueron significativamente distintas).

En cuanto a la definición y percepción del paciente con IC-FER «estable» (tabla 1, fig. 1), hubo un elevado consenso, en cuanto a la definición de IC «estable» (82% de panelistas), en que la IC-FER tiene una naturaleza silenciosa que puede contribuir a aumentar el riesgo de muerte en pacientes que están asintomáticos o poco sintomáticos (96%). Asimismo, también hubo un alto grado de consenso en el desacuerdo acerca de que los pacientes con IC sintomática, si no presentan síntomas y signos marcados de IC, no tienen un riesgo considerable de muerte (95,3%).

Figura 1.

Porcentaje de consenso en el acuerdo sobre la definición de IC y sobre la naturaleza de IC «estable».

ACC/AHA/ HFSA: American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Failure Society of America; ESC: European Society of Cardiology; IC: insuficiencia cardiaca; IC-FER: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.

(0.14MB).

Con respecto al manejo del paciente con IC-FER «estable» (tabla 2, figs. 2 y 3), hubo un amplio consenso en que en el seguimiento de estos pacientes supuestamente «estables» debe existir una colaboración total entre el cardiólogo y el médico de atención primaria (99,3%), que el papel de enfermería es clave (96,7%) y que disponer de una unidad de IC de referencia puede ser de utilidad (94,7%). Asimismo, hubo un elevado grado de consenso en que, aunque el paciente con IC-FER se mantenga en la misma clase funcional, el tratamiento farmacológico debe optimizarse (98,7%), y que la necesidad de añadir o aumentar un diurético indica que el paciente deja de estar estable (79,3%). Hubo un elevado grado de consenso en el desacuerdo con respecto a que en la consulta no es necesario valorar si el paciente con IC-FER «estable» adapta su vida a medida que va reduciendo su capacidad física (96,7%), ni que el tratamiento del paciente con IC-FER «estable» con el INRA solo está justificado cuando hay un empeoramiento de la clase funcional (90,7%).

Figura 2.

Porcentaje de consenso en el acuerdo sobre la evaluación, seguimiento y tratamiento de la IC-FER «estable».

ARAII: antagonistas del receptor de la angiotensinaII; CF: clase funcional; IC-FER: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; INRA: inhibidor de la neprisilina y del receptor de la angiotensina.

(0.31MB).

Figura 3.

Porcentaje de consenso en el acuerdo sobre el abordaje global de la IC-FER «estable».

(0.16MB).

La mortalidad de la IC-FER sigue siendo elevada, por lo que establecer mejoras en su manejo es fundamental. En este estudio se muestra el consenso sobre que la IC-FER «estable» no es un proceso banal, sino que se asocia a un elevado riesgo de progresión de la enfermedad, y que, por lo tanto, es necesario concienciar al profesional sanitario sobre este hecho y, en consecuencia, la necesidad de optimizar el tratamiento y el seguimiento en estos pacientes.

Uno de los aspectos más relevantes que se desprenden de los resultados del presente trabajo es la falta de acuerdo sobre la definición de IC-FER «estable», ya que solamente se alcanzó el consenso en el acuerdo en una de las tres definiciones, lo que indica que el conocimiento real sobre esta entidad es realmente incierto. Esto puede deberse, entre otros motivos, a que probablemente no existe una IC «estable» como tal, ya que en realidad sigue progresando16-18. En este sentido, los expertos llegaron al consenso en que puede existir progresión de la enfermedad sin cambios en la clase funcional, al no estar necesariamente relacionada de forma directa la progresión con la clase funcional. Además, la clasificación de la NYHA fue considerada por los panelistas como una evaluación subjetiva de los síntomas y de la capacidad de esfuerzo del paciente, lo que se corresponde con el hecho de que se ha demostrado una falta de concordancia entre la clase funcional NYHA indicada por el médico y la considerada por el paciente19. Por tanto, para valorar al paciente con IC la simple evaluación de la clase funcional puede ser insuficiente. En definitiva, de estos resultados se desprende la idea de que para los expertos el concepto de estabilidad en la IC no es correcto. Más bien es un trastorno crónico, con desestabilizaciones periódicas que obligan a la optimización del tratamiento.

Otro aspecto relevante es que, a pesar de que numerosos estudios han demostrado el elevado riesgo de muerte súbita en pacientes con IC-FER y una clase funcional no muy avanzada17,18, el panel de expertos no llegó a un consenso en este sentido, lo que podría conducir a una falta de optimización del tratamiento.

Una duda que surge habitualmente entre los médicos que atienden a los pacientes con IC es si realmente se debería considerar como «estable» a un paciente que necesita diuréticos para mantener el estado euvolémico. De hecho, el panel de expertos no llegó a alcanzar un consenso sobre este punto, únicamente que, si se aumenta la dosis de diurético de asa, ello indica que el paciente deja de estar «estable». Sin embargo, los estudios señalan que pacientes sin datos de congestión que reciben una dosis mayor de diuréticos presentan una mayor mortalidad20,21. Por lo tanto, un paciente que necesita diuréticos no debería ser considerado como un paciente «estable».

Para optimizar el seguimiento del paciente es preciso realizar una correcta y puntual evaluación del mismo. Las guías NICE recomiendan que se examine a los pacientes con IC «estable» al menos cada 6meses5. En nuestro estudio, los expertos llegaron a un elevado consenso en el acuerdo con esta recomendación. Además, consensuaron que hacer una valoración clínica básica no es suficiente y que es necesario en cada visita indagar si el paciente tiene «nuevos» síntomas y si adapta la vida a estos.

En las actuales guías de práctica clínica se recomienda determinar los péptidos natriuréticos para evaluar la gravedad de la enfermedad, establecer el pronóstico y prevenir la progresión de la IC1,2. Además, la reducción de los péptidos natriuréticos con el tratamiento se ha asociado a una menor mortalidad y hospitalización por IC22,23. En este sentido, los expertos llegaron a un consenso sobre la necesidad de medir niveles de biomarcadores durante el seguimiento, lo que podría ayudar a optimizar el tratamiento.

Aunque una baja distancia recorrida en la prueba de 6minutos de marcha es un marcador pronóstico desfavorable de la IC2, y existe una correlación inversa entre la clase funcional y la distancia recorrida24, los expertos no llegaron a un consenso sobre la necesidad de la prueba de 6minutos para la valoración clínica del paciente en las consultas del cardiólogo clínico. Los expertos tampoco consideraron que la resonancia magnética cardiaca fuese una técnica imprescindible para la evaluación de la IC-FER estable. Y es que, a pesar de que la resonancia cardiaca aporta información relevante, no se consideró imprescindible, sobre todo para el seguimiento2,25. Asimismo, y aunque el tratamiento adecuado de la IC puede hacer mejorar la fracción de eyección26, y que la falta de mejoría se asocia a un peor pronóstico27, los expertos no llegaron a un consenso sobre la necesidad de medir la fracción de eyección durante el seguimiento. En consecuencia, la necesidad de la optimización del tratamiento de la IC probablemente no va a depender tanto de la realización de pruebas de imagen como de la valoración clínica.

Los expertos consensuaron en el acuerdo todas las afirmaciones relacionadas con el seguimiento desde los diferentes servicios asistenciales, confirmando que el seguimiento del paciente con IC-FER debe realizarse coordinadamente entre los diferentes niveles asistenciales, promoviendo la educación médica continuada necesaria para mejorar el manejo de estos pacientes2,3. No hay que olvidar que una adecuada coordinación entre los niveles asistenciales se ha demostrado que mejora el pronóstico de los pacientes con IC y reduce las hospitalizaciones28. Por otra parte, el manejo clínico depende no solo de los recursos y de la organización asistencial, sino que debe adaptarse a las características de cada paciente29. En este sentido, desde la sección de cardiología clínica se está desarrollando el programa MICCAP, que tiene como objetivo principal mejorar la coordinación entre atención primaria y cardiología para mejorar la atención al paciente con IC30.

El tratamiento optimizado tiene como objetivo enlentecer la progresión de la enfermedad, mejorar la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes2,31. Así, los expertos consensuaron que es necesario valorar un cambio de tratamiento con independencia de la supuesta estabilidad clínica e independientemente de que el paciente se mantenga en la misma clase funcional. Por ejemplo, el panel de expertos consensuó que el cambio de un IECA o un ARAII a un INRA no debe demorarse hasta que aparezca una descompensación clínica o un empeoramiento de la clase funcional, pues esto se asociaría a un peor pronóstico y a una pérdida de oportunidad para optimizar el tratamiento en la consulta. De hecho, el INRA ha demostrado ser superior a IECA (enalapril) en la reducción del riesgo de muerte y hospitalización en pacientes con IC-FER que mayoritariamente estaban en clase funcional NYHAII/IV32,33, siendo una de las recomendaciones realizadas por las guías de práctica clínica2,31.

Este estudio, como otros trabajos con un diseño similar, tiene algunas posibles limitaciones que deben ser mencionadas. La selección de los expertos se realizó únicamente en el ámbito territorial español y todos los panelistas se enmarcan dentro de la especialidad de cardiología clínica. Si bien esto podría implicar un cierto sesgo territorial o de especialidad, los panelistas fueron elegidos por ser expertos en la materia. Así, en este consenso no se ha considerado la opinión de otros profesionales que también podrían estar en contacto con esta patología. Finalmente, entre las fortalezas del estudio cabe destacar el elevado número de participantes (150 expertos) y la reconocida utilidad del método Delphi para obtener conclusiones, ya que garantiza el anonimato y también que el participante tenga el tiempo suficiente para la reflexión individual, minimizando el sesgo de influencia interpersonal y la presión del tiempo12.

El concepto de IC «estable» no es bien reconocido entre todos los expertos y favorece la inercia terapéutica. La IC es una enfermedad progresiva, incluyendo el grupo de pacientes considerados teóricamente como «estables», por lo que se debería valorar la optimización del tratamiento en cada consulta y no esperar a que haya un empeoramiento de la sintomatología. Los resultados de este estudio Delphi permitirán elaborar propuestas de mejora en la atención a los pacientes ambulatorios con IC-FER.

El promotor del estudio fue la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología, que contó con una beca no condicionada de Novartis.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.