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su morbimortalidad sigue siendo inaceptablemente alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; solo la mitad de los pacientes se benefician de ellas&#44; puesto que en la IC con fracci&#243;n de eyecci&#243;n preservada &#40;ICFEp&#41; las pautas de tratamiento no son tan claras&#44; ni se tiene constancia de la eficacia real de un grupo farmacol&#243;gico concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IC se caracteriza por su curso cr&#243;nico&#44; interrumpido por descompensaciones agudas que ocasionan ingresos hospitalarios&#44; en ocasiones m&#250;ltiples&#44; que interfieren en la vida tanto de los pacientes como sus familiares&#46; En ambas situaciones&#44; tanto en pacientes ambulatorios&#44; aparentemente bien controlados&#44; como durante las descompensaciones&#44; la IC sigue siendo sintom&#225;tica y el riesgo de muerte superior al de personas de igual edad y sexo que no la presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Pascual Figal y Bayes-Genis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; en un inteligente y sugestivo ejercicio de reflexi&#243;n&#44; planteaban si la estabilidad de los pacientes ambulatorios con IC no conduc&#237;a a una banalizaci&#243;n de la importancia y gravedad del s&#237;ndrome de la IC y&#44; en consecuencia&#44; a una actitud acomodaticia o nihilista del m&#233;dico&#46; Los autores suger&#237;an que el t&#233;rmino &#171;estabilidad&#187; aplicado a la IC deber&#237;a omitirse&#44; o mejor todav&#237;a&#44; sustituirse por el de &#171;tratamiento optimizado o no&#187; ya que ello conducir&#237;a a una actitud m&#225;s proclive a un control terap&#233;utico m&#225;s ajustado&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas condiciones&#44; &#191;qu&#233; significa &#171;estabilidad&#187; en el contexto de la IC&#63;&#44; &#191;puede decirse que un paciente asintom&#225;tico con IC es &#171;estable&#187;&#63; y si tiene alg&#250;n significado&#44; &#191;puede esta medirse&#63;&#59; en consecuencia&#44; &#191;c&#243;mo medirla&#63; Estas cuestiones&#44; de evidente calado&#44; son las que analizan Barrios&#44; et al&#46; en el art&#237;culo publicado en este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El m&#233;todo Delphi es un proceso estructurado que&#44; a trav&#233;s de rondas de consenso&#44; sintetiza informaci&#243;n para generar indicadores de calidad&#46; Su uso en &#225;reas donde predomina la incertidumbre es m&#225;s cuestionable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En consecuencia&#44; es probable que no sea la mejor herramienta para obtener conclusiones en un &#225;mbito tan incierto e indefinido como el abordado por los autores del presente art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; aunque permita identificar el grado de consenso alcanzado y aportar una visi&#243;n de conjunto que resulta interesante&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino de IC estable se utiliza con profusi&#243;n en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; m&#225;s comunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a>&#44; aunque tan solo se define en la de la European Society of Cardiology &#40;ESC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Un paciente tratado se considera estable si sus signos y s&#237;ntomas han permanecido sin cambios durante al menos un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En el trabajo de Barrios&#44; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; acertadamente se a&#241;ade otro requisito&#44; adem&#225;s de no haber modificaciones en la expresi&#243;n cl&#237;nica&#44; esta&#44; es decir los signos y los s&#237;ntomas deben ser m&#237;nimos o inexistentes&#46; Dif&#237;cilmente un paciente en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de la New York Heart Association &#40;NYHA&#41; puede considerarse estable por mucho que sus s&#237;ntomas no se modifiquen&#46; El 82&#37; de los 150 cardi&#243;logos que participaron en el estudio aceptaron esta definici&#243;n y el 96&#37; afirm&#243; que la naturaleza silenciosa de la IC puede contribuir a aumentar el riesgo de muerte&#46; Sin embargo&#44; un 30&#37; de los participantes no reconocieron que la estructura y la funci&#243;n cardiacas se deterioran a pesar de la ausencia de signos y s&#237;ntomas&#44; y consideraron excepcionales los reingresos en estas condiciones&#46; Es decir&#44; el concepto de estabilidad es enga&#241;oso y puede conducir a una percepci&#243;n err&#243;nea de una realidad fisiopatol&#243;gica que conduce a la progresi&#243;n inexorable de la IC&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los participantes &#40;m&#225;s del 90&#37;&#41; reconoc&#237;an la importancia de un seguimiento peri&#243;dico &#40;cada 6 meses&#41;&#44; en unidades especializadas&#44; la contribuci&#243;n decisiva de la Enfermer&#237;a y del m&#233;dico de Atenci&#243;n Primaria&#46; Coincidimos plenamente con ello&#46; Nos gustar&#237;a&#44; como internistas&#44; a&#241;adir que nuestra visi&#243;n y capacitaci&#243;n para el cuidado de un s&#237;ndrome tan complejo y com&#243;rbido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> como la IC&#44; tanto con fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida&#44; como preservada &#8212;acerca de la cual no se pregunta en el cuestionario&#8212;&#44; aportar&#237;a matices enriquecedores para pacientes y m&#233;dicos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto controvertido del estudio es el modo de evaluar la estabilidad de los pacientes con IC&#46; Si la definici&#243;n&#44; basada en signos y s&#237;ntomas&#44; es ambigua&#44; y as&#237; lo reconocen los autores&#44; su estimaci&#243;n lo debe ser igualmente&#46; De hecho&#44; la correlaci&#243;n entre la clase funcional percibida por el enfermo y por el m&#233;dico muestra un bajo grado de concordancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; De ah&#237; que sean necesarios m&#233;todos m&#225;s objetivos&#46; El 80&#37; de los participantes consideran la necesidad de aumentar la dosis de diur&#233;ticos de asa como un buen marcador de inestabilidad&#46; El 77&#37; encuentra utilidad en la determinaci&#243;n seriada de p&#233;ptidos natriur&#233;ticos &#40;PN&#41;&#46; Los PN han demostrado su utilidad incuestionable en el diagn&#243;stico de IC en pacientes con disnea en situaciones agudas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Su valor en la fase cr&#243;nica de la enfermedad es m&#225;s cuestionable y as&#237; lo reconoce la GPC de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; hay m&#233;todos m&#225;s objetivos que han demostrado un rendimiento aceptable para la detecci&#243;n de grados subcl&#237;nicos de congesti&#243;n&#44; como la ultrasonograf&#237;a pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; la medici&#243;n del di&#225;metro y el grado de colapso inspiratorio de la vena cava inferior por ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a> o la concentraci&#243;n sangu&#237;nea del ant&#237;geno carbohidrato 125 &#40;CA125&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> que se utilizan ya en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspecto a nuestro juicio m&#225;s controvertido es el de la actitud a seguir ante un paciente tratado y cl&#237;nicamente asintom&#225;tico&#46; Imaginemos a un paciente con una fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo del 35&#37;&#44; tratado con enalapril 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y bisoprolol 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios&#44; en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de la NYHA durante los &#250;ltimos 18 meses&#46; De acuerdo con la GPC de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; este paciente estar&#237;a recibiendo un tratamiento &#243;ptimo&#46; &#191;Ser&#237;a&#44; por tanto&#44; razonable a&#241;adir bloqueantes del receptor mineralcorticoide&#63; &#191;Deber&#237;a sustituirse el enalapril por sacubitrilo&#47;valsart&#225;n&#63;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos de acuerdo con los autores en que el concepto de &#171;estabilidad&#187; de la IC es cuestionable&#46; Ello significa&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; tener una actitud activa en la b&#250;squeda de datos subcl&#237;nicos de congesti&#243;n&#46; Es decir&#44; de congesti&#243;n residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; empleando m&#233;todos complementarios a los puramente semiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> y actuar en consecuencia&#46; Sin embargo&#44; opinamos&#44; al menos hasta que haya datos concluyentes&#44; que&#44; en ausencia de congesti&#243;n residual&#44; deber&#237;a considerarse optimizado el tratamiento cuando sea acorde con las GPC&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que&#44; en un futuro m&#225;s o menos cercano&#44; cambien las recomendaciones de las GPC&#44; pero no lo sabemos con certeza&#46; Hasta entonces&#44; parece prudente adaptarse a ellas&#44; a menos que un juicio cl&#237;nico razonado aconseje lo contrario&#46; Es pertinente recordar que la prueba del tiempo es clave para tener una visi&#243;n adecuada del comportamiento poblacional de los nuevos f&#225;rmacos&#46; Por ejemplo&#44; tras el &#233;xito de la espironolactona en el estudio RALES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; se produjo un aumento en la incidencia de morbimortalidad atribuida a hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; O en el ensayo cl&#237;nico que avala el sacubitrilo&#47;valsart&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; hasta un 20&#37; de los pacientes &#40;el 10&#37; en cada rama del estudio&#41; hubo de excluirse por efectos secundarios o intolerancia antes de entrar en las ramas de tratamiento propiamente dichas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por atractivo que resulte cuestionar el concepto de &#171;estabilidad&#187; cl&#237;nica en la IC&#44; se necesita algo m&#225;s que opiniones de consenso para modificar una pr&#225;ctica cl&#237;nica avalada por a&#241;os de investigaci&#243;n y experiencia&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como sabiamente reza nuestro refranero&#44; &#171;hay que estar a la &#250;ltima&#44; pero aplicar la pen&#250;ltima&#187;&#46;</p></span>"
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Vol. 220. Núm. 6.
Páginas 356-358 (agosto - septiembre 2020)
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Editorial
Estabilidad clínica en la insuficiencia cardiaca. Mito o realidad
Clinical stability in heart failure. Myth or reality
Visitas
60
J.I. Pérez Calvoa,b,c,
Autor para correspondencia
jiperez@unizar.es

Autor para correspondencia.
, J. Rubio Graciaa,b
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
b Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón
c Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
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