Editorial
Estabilidad clínica en la insuficiencia cardiaca. Mito o realidad
Clinical stability in heart failure. Myth or reality
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Se trata de una enfermedad incurable, especialmente prevalente en la vejez, y que conduce inexorablemente a la muerte.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de haberse incorporado en las últimas décadas fármacos y terapias eficaces para combatirla, su morbimortalidad sigue siendo inaceptablemente alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además, solo la mitad de los pacientes se benefician de ellas, puesto que en la IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) las pautas de tratamiento no son tan claras, ni se tiene constancia de la eficacia real de un grupo farmacológico concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IC se caracteriza por su curso crónico, interrumpido por descompensaciones agudas que ocasionan ingresos hospitalarios, en ocasiones múltiples, que interfieren en la vida tanto de los pacientes como sus familiares. En ambas situaciones, tanto en pacientes ambulatorios, aparentemente bien controlados, como durante las descompensaciones, la IC sigue siendo sintomática y el riesgo de muerte superior al de personas de igual edad y sexo que no la presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, Pascual Figal y Bayes-Genis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, en un inteligente y sugestivo ejercicio de reflexión, planteaban si la estabilidad de los pacientes ambulatorios con IC no conducía a una banalización de la importancia y gravedad del síndrome de la IC y, en consecuencia, a una actitud acomodaticia o nihilista del médico. Los autores sugerían que el término «estabilidad» aplicado a la IC debería omitirse, o mejor todavía, sustituirse por el de «tratamiento optimizado o no» ya que ello conduciría a una actitud más proclive a un control terapéutico más ajustado.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estas condiciones, ¿qué significa «estabilidad» en el contexto de la IC?, ¿puede decirse que un paciente asintomático con IC es «estable»? y si tiene algún significado, ¿puede esta medirse?; en consecuencia, ¿cómo medirla? Estas cuestiones, de evidente calado, son las que analizan Barrios, et al. en el artículo publicado en este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Clínica Española</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El método Delphi es un proceso estructurado que, a través de rondas de consenso, sintetiza información para generar indicadores de calidad. Su uso en áreas donde predomina la incertidumbre es más cuestionable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En consecuencia, es probable que no sea la mejor herramienta para obtener conclusiones en un ámbito tan incierto e indefinido como el abordado por los autores del presente artículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, aunque permita identificar el grado de consenso alcanzado y aportar una visión de conjunto que resulta interesante.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El término de IC estable se utiliza con profusión en las guías de práctica clínica (GPC) más comunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>, aunque tan solo se define en la de la European Society of Cardiology (ESC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Un paciente tratado se considera estable si sus signos y síntomas han permanecido sin cambios durante al menos un mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En el trabajo de Barrios, et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, acertadamente se añade otro requisito, además de no haber modificaciones en la expresión clínica, esta, es decir los signos y los síntomas deben ser mínimos o inexistentes. Difícilmente un paciente en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de la New York Heart Association (NYHA) puede considerarse estable por mucho que sus síntomas no se modifiquen. El 82% de los 150 cardiólogos que participaron en el estudio aceptaron esta definición y el 96% afirmó que la naturaleza silenciosa de la IC puede contribuir a aumentar el riesgo de muerte. Sin embargo, un 30% de los participantes no reconocieron que la estructura y la función cardiacas se deterioran a pesar de la ausencia de signos y síntomas, y consideraron excepcionales los reingresos en estas condiciones. Es decir, el concepto de estabilidad es engañoso y puede conducir a una percepción errónea de una realidad fisiopatológica que conduce a la progresión inexorable de la IC.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los participantes (más del 90%) reconocían la importancia de un seguimiento periódico (cada 6 meses), en unidades especializadas, la contribución decisiva de la Enfermería y del médico de Atención Primaria. Coincidimos plenamente con ello. Nos gustaría, como internistas, añadir que nuestra visión y capacitación para el cuidado de un síndrome tan complejo y comórbido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> como la IC, tanto con fracción de eyección reducida, como preservada —acerca de la cual no se pregunta en el cuestionario—, aportaría matices enriquecedores para pacientes y médicos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto controvertido del estudio es el modo de evaluar la estabilidad de los pacientes con IC. Si la definición, basada en signos y síntomas, es ambigua, y así lo reconocen los autores, su estimación lo debe ser igualmente. De hecho, la correlación entre la clase funcional percibida por el enfermo y por el médico muestra un bajo grado de concordancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. De ahí que sean necesarios métodos más objetivos. El 80% de los participantes consideran la necesidad de aumentar la dosis de diuréticos de asa como un buen marcador de inestabilidad. El 77% encuentra utilidad en la determinación seriada de péptidos natriuréticos (PN). Los PN han demostrado su utilidad incuestionable en el diagnóstico de IC en pacientes con disnea en situaciones agudas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Su valor en la fase crónica de la enfermedad es más cuestionable y así lo reconoce la GPC de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además, hay métodos más objetivos que han demostrado un rendimiento aceptable para la detección de grados subclínicos de congestión, como la ultrasonografía pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, la medición del diámetro y el grado de colapso inspiratorio de la vena cava inferior por ecografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a> o la concentración sanguínea del antígeno carbohidrato 125 (CA125)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> que se utilizan ya en la práctica clínica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspecto a nuestro juicio más controvertido es el de la actitud a seguir ante un paciente tratado y clínicamente asintomático. Imaginemos a un paciente con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 35%, tratado con enalapril 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y bisoprolol 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios, en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de la NYHA durante los últimos 18 meses. De acuerdo con la GPC de la ESC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, este paciente estaría recibiendo un tratamiento óptimo. ¿Sería, por tanto, razonable añadir bloqueantes del receptor mineralcorticoide? ¿Debería sustituirse el enalapril por sacubitrilo/valsartán?</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos de acuerdo con los autores en que el concepto de «estabilidad» de la IC es cuestionable. Ello significa, en nuestra opinión, tener una actitud activa en la búsqueda de datos subclínicos de congestión. Es decir, de congestión residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>, empleando métodos complementarios a los puramente semiológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a> y actuar en consecuencia. Sin embargo, opinamos, al menos hasta que haya datos concluyentes, que, en ausencia de congestión residual, debería considerarse optimizado el tratamiento cuando sea acorde con las GPC.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que, en un futuro más o menos cercano, cambien las recomendaciones de las GPC, pero no lo sabemos con certeza. Hasta entonces, parece prudente adaptarse a ellas, a menos que un juicio clínico razonado aconseje lo contrario. Es pertinente recordar que la prueba del tiempo es clave para tener una visión adecuada del comportamiento poblacional de los nuevos fármacos. Por ejemplo, tras el éxito de la espironolactona en el estudio RALES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, se produjo un aumento en la incidencia de morbimortalidad atribuida a hiperpotasemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. O en el ensayo clínico que avala el sacubitrilo/valsartán<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, hasta un 20% de los pacientes (el 10% en cada rama del estudio) hubo de excluirse por efectos secundarios o intolerancia antes de entrar en las ramas de tratamiento propiamente dichas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por atractivo que resulte cuestionar el concepto de «estabilidad» clínica en la IC, se necesita algo más que opiniones de consenso para modificar una práctica clínica avalada por años de investigación y experiencia.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como sabiamente reza nuestro refranero, «hay que estar a la última, pero aplicar la penúltima».</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Temporal trends and patterns in mortality after incident heart failure: A longitudinal analysis of 86000 individuals" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. 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| 2023 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Marzo | 4 | 4 | 8 |
| 2022 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2021 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Octubre | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Agosto | 8 | 8 | 16 |
| 2020 Junio | 4 | 2 | 6 |
| 2020 Febrero | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Enero | 2 | 4 | 6 |
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