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Su elevada prevalencia está en relación con el envejecimiento progresivo de la población (de hecho, aumenta de forma exponencial a partir de los 60 años) y con los avances en el tratamiento de cardiopatías graves, que consiguen reducir la mortalidad a expensas de que los supervivientes queden con disfunción ventricular izquierda e IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico de la IC es muy sombrío. Tras una hospitalización, la mortalidad a los 5 años excede el 50% tanto en series clásicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> como en las más recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, un pronóstico comparable al de las neoplasias más prevalentes. De entre las enfermedades cardiovasculares, que son la primera causa de mortalidad en nuestro país, la IC es la tercera causa específica de fallecimiento. En conjunto, la mortalidad por IC ha cambiado poco a lo largo del tiempo, aunque tiende a reducirse en el subgrupo de IC con función sistólica deprimida, en el que diversas intervenciones farmacológicas y no farmacológicas han demostrado mejorar el pronóstico en las últimas décadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la IC es responsable del 5% de los ingresos hospitalarios en nuestro medio, y es la primera causa de ingreso por encima de los 65 años. Se estima que un 2% del gasto sanitario en países desarrollados se destina a la IC, y no parece que haya una tendencia a la reducción de ingresos por IC en la última década<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, la IC es muy «sensible» al cuidado cercano. Diversas experiencias de manejo extrahospitalario de la IC mediante programas específicos <span class="elsevierStyleItalic">(disease management programs)</span>, en los que la enfermería tiene un papel protagonista, han demostrado ser eficientes en la reducción de ingresos hospitalarios.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia de conocer la realidad de la insuficiencia cardiaca en nuestro medio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores, tendencias y factores relacionados con la incidencia, prevalencia y mortalidad de la IC en la población son una información imprescindible tanto para planificar recursos apropiados como para diseñar nuevas estrategias de prevención y tratamiento de la enfermedad. Sin embargo, los datos de base poblacional sobre la IC en España son muy escasos, y han reflejado la situación particular de alguna comunidad autónoma o han mostrado cifras muy discordantes con las de países de nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, lo que deja dudas sobre su aplicabilidad. El problema es de menor magnitud cuando se trata de valorar las cifras de ingresos hospitalarios, tasas de rehospitalización y mortalidad hospitalaria, dado el sistema de codificación utilizado habitualmente en estos centros. Sin embargo, las publicaciones sobre hospitalizaciones por IC en nuestro país frecuentemente han tenido carácter local, o se han restringido solo a determinados servicios hospitalarios (medicina interna, cardiología o urgencias), y han estudiado periodos de tiempo limitados con seguimiento de los pacientes relativamente breve.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estas razones, los artículos de Frigola Capell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y de Fernandez Bergés et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> publicados en este número de R<span class="elsevierStyleSmallCaps">evista</span> C<span class="elsevierStyleSmallCaps">línica</span> E<span class="elsevierStyleSmallCaps">spañola</span> son una aportación valiosa para conocer mejor el impacto de la IC en nuestro medio. El primero de los trabajos, realizado en Cataluña, es de base poblacional, y obtiene sus datos combinando 3 fuentes: el sistema de codificación utilizado en atención primaria (AP), basado en el sistema de <span class="elsevierStyleItalic">Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10</span>, de donde se recogen los diagnósticos basales de IC, junto con los registros hospitalarios codificados según la CIE-9 y CMBD en los hospitales públicos, junto con el registro autonómico de mortalidad. La avanzada edad media de la población, el predominio de mujeres y la HTA como factor de riesgo mayoritario son acordes con la base poblacional del estudio. Llama la atención la baja tasa de ingresos hospitalarios (9% en 3 años), y su reducción drástica en el periodo de estudio, pues se reducen a un tercio entre el año 2005 y 2007. La mortalidad que se deduce de los datos aportados, de un 15,7%, es inesperadamente baja para un seguimiento mediano de 3 años. Por el contrario, la tasa de reingresos entre los pacientes que tuvieron una hospitalización (23 a 29% por año, 37% en el total del seguimiento), la duración media de los ingresos (9 días) y los factores de riesgo de hospitalización y reingreso (diabetes, cardiopatía isquémica, enfermedad renal crónica y neumopatía crónica) fueron los esperables en una serie de este tipo, y tienen la utilidad de señalar los subgrupos de pacientes con IC más vulnerables y, por tanto, más susceptibles de intervención preventiva.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto, da la impresión de que los pacientes con ingreso hospitalario presentan unas características y evolución típicas de IC, mientras que el 90% que no ingresa tiene una evolución sorprendentemente benigna. Los autores atribuyen este hecho a una fuerte implicación de la AP en el cuidado de estos pacientes, aunque dejan bien especificado que no se utilizaron programas específicos de manejo ambulatorio de IC en estos pacientes.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una explicación alternativa, no detectable con la metodología de este estudio, que es la posible inexactitud del diagnóstico inicial de la IC basado en datos clínicos sin la ayuda de información objetiva (péptidos natriuréticos, ecocardiograma). En el siguiente apartado intentaremos justificar esta apreciación. Un hecho que parece apoyar esta impresión es que más del 20% de los pacientes con IC de nuevo diagnóstico en este estudio no recibían diuréticos, algo inhabitual en la IC sintomática.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al trabajo realizado por Fernández Bergés et al. sobre los ingresos por IC en un hospital extremeño, cabe destacar lo prolongado del periodo de estudio (10 años), que permite a los autores estudiar la tendencia secular en cuanto a características de los pacientes, cambios en su manejo terapéutico y mortalidad a corto plazo y a un año de seguimiento. En conjunto, las características basales de la población son muy similares (edad, sexo, predominio de HTA en los antecedentes). En este caso, la mortalidad hospitalaria (9,9%) y al año (29,3%) reflejan la mayor gravedad de la IC que precisa ingreso hospitalario, y son cifras muy acordes con la literatura previa. A pesar de que los autores aportan el porcentaje de aplicación de los diversos fármacos utilizados en la IC, es imposible valorar la adecuación del tratamiento médico, pues en menos de la mitad de los pacientes se había realizado un ecocardiograma para conocer la función ventricular izquierda. Es un hecho que sorprende, pues el enfoque del tratamiento depende completamente de esta determinación, habitualmente disponible en el medio hospitalario.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Por qué es tan difícil obtener datos fiables sobre insuficiencia cardiaca en nuestra población?</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias razones explican este punto:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema del diagnóstico: clásicamente, el diagnóstico de IC en AP se ha basado en la presencia de síntomas indicativos (disnea, ortopnea, edemas, etc.), exploración compatible y hallazgos del ECG y la radiografía de tórax. Desgraciadamente, ninguno de estos datos, ni la combinación de ellos, tiene la especificidad y sensibilidad suficientes para establecer un diagnóstico de certeza, y su atribución a IC, especialmente en sujetos con pluripatología como son los ancianos, es poco fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La utilización de sistemas validados (como el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de Framingham) añade poco, y en la práctica es de aplicabilidad limitada. En el ensayo clínico llevado a cabo por Wright et al. en Reino Unido, solo un 50% de los diagnósticos de IC realizados en AP por los <span class="elsevierStyleItalic">general practicioners</span> eran correctos cuando eran revisados a posteriori por un panel de expertos. La adición de un dato objetivo de IC, como es la cifra de BNP, aumentó la exactitud diagnóstica de los mismos médicos en más de un 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Aún más útil resulta la realización de un ecocardiograma, prueba que ofrece información trascendental sobre la estructura y función miocárdica (especialmente importante es la existencia de disfunción sistólica ventricular izquierda), descarta la presencia de enfermedad valvular o pericárdica potencialmente corregible, etc.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005, las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> dieron un gran paso adelante al proponer la necesidad simultánea de datos clínicos típicos y datos objetivos de disfunción cardiaca, sean los péptidos natriuréticos, o más apropiado, la presencia de disfunción cardiaca en el ecocardiograma, para poder establecer el diagnóstico clínico de IC. Puede argumentarse que esta última es una técnica sofisticada y cara, que requiere la interpretación de un cardiólogo. Sin embargo, las ventajas de esta prueba inocua en el diagnóstico de la IC son tan importantes que es difícilmente justificable el no realizarla. Para aumentar su disponibilidad y reducir costes, existe en la actualidad la posibilidad de la adquisición de imágenes por un técnico u otro operador, y su posterior remisión por vía telemática a un cardiólogo experto para la interpretación del estudio a distancia. En su ausencia, los péptidos natriuréticos, de amplia disponibilidad, pueden al menos confirmar el diagnóstico de IC, además de aportar un valor pronóstico indudable. En cada situación se deberá acceder al método más accesible, pero es difícilmente aceptable un diagnóstico de IC en nuestro medio sin esta información.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La codificación y recuperación de la información en los registros administrativos presenta limitaciones prácticas. Entre las circunstancias que pueden contribuir a una mala codificación en un síndrome complejo como es la IC, figura la ausencia de criterios unívocos de asignación de los códigos. En el sistema clásico de la CIE-9 o CIE-10 usado en la mayoría de los centros, existen múltiples códigos y epígrafes para el diagnóstico de IC, y la codificación puede estar sujeta a interpretaciones. Además, existen en estos pacientes otras informaciones, como la presencia de factores desencadenantes de la IC, comorbilidades o el diagnóstico de la cardiopatía de base, que pueden ser tomadas como el diagnóstico principal del paciente, según el criterio del codificador. Diversos autores han demostrado una notable variabilidad interinstitucional y falta de fiabilidad de los diagnósticos de IC presentes en registros administrativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>. Por otro lado, la recuperación de la información no puede ir más allá de la calidad de los datos. Por ello, todo estudio epidemiológico sobre IC basado en registros administrativos debe realizar una validación de la calidad de los datos mediante auditoría independiente, así como estudios de correlación inter e intraobservador en la codificación y extracción de la información.</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Qué podemos hacer los clínicos para mejorar la calidad de la información (y la atención) de los pacientes con insuficiencia cardiaca?</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Están a nuestro alcance medidas sencillas para mejorar este aspecto en nuestra práctica diaria, que a la vez serán de gran utilidad para enfocar el pronóstico y tratamiento:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de IC debe establecerse por la presencia concomitante de datos clínicos indicativos y de otra fuente objetiva de confirmación diagnóstica, que idealmente será el ecocardiograma y, en su defecto, los péptidos natriuréticos. En ausencia de estos datos, el diagnóstico de IC en muchos casos será de mera probabilidad, especialmente en el medio extrahospitalario.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consignación de los aspectos básicos del diagnóstico en el informe de alta hospitalaria (o resumen diagnóstico en Atención Primaria), según el orden lógico: en primer lugar, el diagnóstico de IC y su forma de presentación clínica (descompensación de IC crónica, edema agudo de pulmón, shock cardiogénico…) en segundo lugar, se debe señalar el factor desencadenante si se conoce, y en tercero la etiología de la cardiopatía de base.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Señalar si la función sistólica del ventrículo izquierdo está o no conservada, aspecto crucial para el correcto manejo terapéutico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento acorde con el diagnóstico. En presencia de IC sistólica es inexcusable valorar la utilización de IECA/ARA 2, betabloqueantes, antagonistas del receptor de aldosterona en la práctica totalidad de los pacientes, y otros tratamientos (ivabradina, implante de desfibrilador automático o resincronizador) en aquellos subgrupos con criterios apropiados. En la IC con función sistólica conservada («IC diastólica»), en ausencia de tratamientos que mejoren el pronóstico, la mejoría sintomática será el objetivo, y se basará en el empleo de diuréticos y fármacos dirigidos al mantenimiento del ritmo/frecuencia apropiados; en ambos casos debe recordarse asociar el tratamiento antitrombótico apropiado a cada circunstancia.</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llevar a cabo estas medidas debe estar al alcance de cualquier médico encargado del manejo de pacientes con IC, independientemente del nivel asistencial en que se trabaje y de su grado de especialización profesional. Con ello sin duda contribuiremos al correcto diagnóstico y cuantificación del impacto de la enfermedad, así como a un enfoque pronóstico y terapéutico apropiado, con reducción de costes. 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