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tanto en series cl&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> como en las m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; un pron&#243;stico comparable al de las neoplasias m&#225;s prevalentes&#46; De entre las enfermedades cardiovasculares&#44; que son la primera causa de mortalidad en nuestro pa&#237;s&#44; la IC es la tercera causa espec&#237;fica de fallecimiento&#46; En conjunto&#44; la mortalidad por IC ha cambiado poco a lo largo del tiempo&#44; aunque tiende a reducirse en el subgrupo de IC con funci&#243;n sist&#243;lica deprimida&#44; en el que diversas intervenciones farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas han demostrado mejorar el pron&#243;stico en las &#250;ltimas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la IC es responsable del 5&#37; de los ingresos hospitalarios en nuestro medio&#44; y es la primera causa de ingreso por encima de los 65 a&#241;os&#46; Se estima que un 2&#37; del gasto sanitario en pa&#237;ses desarrollados se destina a la IC&#44; y no parece que haya una tendencia a la reducci&#243;n de ingresos por IC en la &#250;ltima d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la IC es muy &#171;sensible&#187; al cuidado cercano&#46; Diversas experiencias de manejo extrahospitalario de la IC mediante programas espec&#237;ficos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;disease management programs&#41;</span>&#44; en los que la enfermer&#237;a tiene un papel protagonista&#44; han demostrado ser eficientes en la reducci&#243;n de ingresos hospitalarios&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia de conocer la realidad de la insuficiencia cardiaca en nuestro medio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores&#44; tendencias y factores relacionados con la incidencia&#44; prevalencia y mortalidad de la IC en la poblaci&#243;n son una informaci&#243;n imprescindible tanto para planificar recursos apropiados como para dise&#241;ar nuevas estrategias de prevenci&#243;n y tratamiento de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; los datos de base poblacional sobre la IC en Espa&#241;a son muy escasos&#44; y han reflejado la situaci&#243;n particular de alguna comunidad aut&#243;noma o han mostrado cifras muy discordantes con las de pa&#237;ses de nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; lo que deja dudas sobre su aplicabilidad&#46; El problema es de menor magnitud cuando se trata de valorar las cifras de ingresos hospitalarios&#44; tasas de rehospitalizaci&#243;n y mortalidad hospitalaria&#44; dado el sistema de codificaci&#243;n utilizado habitualmente en estos centros&#46; Sin embargo&#44; las publicaciones sobre hospitalizaciones por IC en nuestro pa&#237;s frecuentemente han tenido car&#225;cter local&#44; o se han restringido solo a determinados servicios hospitalarios &#40;medicina interna&#44; cardiolog&#237;a o urgencias&#41;&#44; y han estudiado periodos de tiempo limitados con seguimiento de los pacientes relativamente breve&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estas razones&#44; los art&#237;culos de Frigola Capell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y de Fernandez Berg&#233;s et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> publicados en este n&#250;mero de R<span class="elsevierStyleSmallCaps">evista</span> C<span class="elsevierStyleSmallCaps">l&#237;nica</span> E<span class="elsevierStyleSmallCaps">spa&#241;ola</span> son una aportaci&#243;n valiosa para conocer mejor el impacto de la IC en nuestro medio&#46; El primero de los trabajos&#44; realizado en Catalu&#241;a&#44; es de base poblacional&#44; y obtiene sus datos combinando 3 fuentes&#58; el sistema de codificaci&#243;n utilizado en atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41;&#44; basado en el sistema de <span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades CIE-10</span>&#44; de donde se recogen los diagn&#243;sticos basales de IC&#44; junto con los registros hospitalarios codificados seg&#250;n la CIE-9 y CMBD en los hospitales p&#250;blicos&#44; junto con el registro auton&#243;mico de mortalidad&#46; La avanzada edad media de la poblaci&#243;n&#44; el predominio de mujeres y la HTA como factor de riesgo mayoritario son acordes con la base poblacional del estudio&#46; Llama la atenci&#243;n la baja tasa de ingresos hospitalarios &#40;9&#37; en 3 a&#241;os&#41;&#44; y su reducci&#243;n dr&#225;stica en el periodo de estudio&#44; pues se reducen a un tercio entre el a&#241;o 2005 y 2007&#46; La mortalidad que se deduce de los datos aportados&#44; de un 15&#44;7&#37;&#44; es inesperadamente baja para un seguimiento mediano de 3 a&#241;os&#46; Por el contrario&#44; la tasa de reingresos entre los pacientes que tuvieron una hospitalizaci&#243;n &#40;23 a 29&#37; por a&#241;o&#44; 37&#37; en el total del seguimiento&#41;&#44; la duraci&#243;n media de los ingresos &#40;9 d&#237;as&#41; y los factores de riesgo de hospitalizaci&#243;n y reingreso &#40;diabetes&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; enfermedad renal cr&#243;nica y neumopat&#237;a cr&#243;nica&#41; fueron los esperables en una serie de este tipo&#44; y tienen la utilidad de se&#241;alar los subgrupos de pacientes con IC m&#225;s vulnerables y&#44; por tanto&#44; m&#225;s susceptibles de intervenci&#243;n preventiva&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto&#44; da la impresi&#243;n de que los pacientes con ingreso hospitalario presentan unas caracter&#237;sticas y evoluci&#243;n t&#237;picas de IC&#44; mientras que el 90&#37; que no ingresa tiene una evoluci&#243;n sorprendentemente benigna&#46; Los autores atribuyen este hecho a una fuerte implicaci&#243;n de la AP en el cuidado de estos pacientes&#44; aunque dejan bien especificado que no se utilizaron programas espec&#237;ficos de manejo ambulatorio de IC en estos pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una explicaci&#243;n alternativa&#44; no detectable con la metodolog&#237;a de este estudio&#44; que es la posible inexactitud del diagn&#243;stico inicial de la IC basado en datos cl&#237;nicos sin la ayuda de informaci&#243;n objetiva &#40;p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; ecocardiograma&#41;&#46; En el siguiente apartado intentaremos justificar esta apreciaci&#243;n&#46; Un hecho que parece apoyar esta impresi&#243;n es que m&#225;s del 20&#37; de los pacientes con IC de nuevo diagn&#243;stico en este estudio no recib&#237;an diur&#233;ticos&#44; algo inhabitual en la IC sintom&#225;tica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al trabajo realizado por Fern&#225;ndez Berg&#233;s et al&#46; sobre los ingresos por IC en un hospital extreme&#241;o&#44; cabe destacar lo prolongado del periodo de estudio &#40;10 a&#241;os&#41;&#44; que permite a los autores estudiar la tendencia secular en cuanto a caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; cambios en su manejo terap&#233;utico y mortalidad a corto plazo y a un a&#241;o de seguimiento&#46; En conjunto&#44; las caracter&#237;sticas basales de la poblaci&#243;n son muy similares &#40;edad&#44; sexo&#44; predominio de HTA en los antecedentes&#41;&#46; En este caso&#44; la mortalidad hospitalaria &#40;9&#44;9&#37;&#41; y al a&#241;o &#40;29&#44;3&#37;&#41; reflejan la mayor gravedad de la IC que precisa ingreso hospitalario&#44; y son cifras muy acordes con la literatura previa&#46; A pesar de que los autores aportan el porcentaje de aplicaci&#243;n de los diversos f&#225;rmacos utilizados en la IC&#44; es imposible valorar la adecuaci&#243;n del tratamiento m&#233;dico&#44; pues en menos de la mitad de los pacientes se hab&#237;a realizado un ecocardiograma para conocer la funci&#243;n ventricular izquierda&#46; Es un hecho que sorprende&#44; pues el enfoque del tratamiento depende completamente de esta determinaci&#243;n&#44; habitualmente disponible en el medio hospitalario&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Por qu&#233; es tan dif&#237;cil obtener datos fiables sobre insuficiencia cardiaca en nuestra poblaci&#243;n&#63;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias razones explican este punto&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema del diagn&#243;stico&#58; cl&#225;sicamente&#44; el diagn&#243;stico de IC en AP se ha basado en la presencia de s&#237;ntomas indicativos &#40;disnea&#44; ortopnea&#44; edemas&#44; etc&#46;&#41;&#44; exploraci&#243;n compatible y hallazgos del ECG y la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; Desgraciadamente&#44; ninguno de estos datos&#44; ni la combinaci&#243;n de ellos&#44; tiene la especificidad y sensibilidad suficientes para establecer un diagn&#243;stico de certeza&#44; y su atribuci&#243;n a IC&#44; especialmente en sujetos con pluripatolog&#237;a como son los ancianos&#44; es poco fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de sistemas validados &#40;como el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de Framingham&#41; a&#241;ade poco&#44; y en la pr&#225;ctica es de aplicabilidad limitada&#46; En el ensayo cl&#237;nico llevado a cabo por Wright et al&#46; en Reino Unido&#44; solo un 50&#37; de los diagn&#243;sticos de IC realizados en AP por los <span class="elsevierStyleItalic">general practicioners</span> eran correctos cuando eran revisados a posteriori por un panel de expertos&#46; La adici&#243;n de un dato objetivo de IC&#44; como es la cifra de BNP&#44; aument&#243; la exactitud diagn&#243;stica de los mismos m&#233;dicos en m&#225;s de un 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A&#250;n m&#225;s &#250;til resulta la realizaci&#243;n de un ecocardiograma&#44; prueba que ofrece informaci&#243;n trascendental sobre la estructura y funci&#243;n mioc&#225;rdica &#40;especialmente importante es la existencia de disfunci&#243;n sist&#243;lica ventricular izquierda&#41;&#44; descarta la presencia de enfermedad valvular o peric&#225;rdica potencialmente corregible&#44; etc&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> dieron un gran paso adelante al proponer la necesidad simult&#225;nea de datos cl&#237;nicos t&#237;picos y datos objetivos de disfunci&#243;n cardiaca&#44; sean los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; o m&#225;s apropiado&#44; la presencia de disfunci&#243;n cardiaca en el ecocardiograma&#44; para poder establecer el diagn&#243;stico cl&#237;nico de IC&#46; Puede argumentarse que esta &#250;ltima es una t&#233;cnica sofisticada y cara&#44; que requiere la interpretaci&#243;n de un cardi&#243;logo&#46; Sin embargo&#44; las ventajas de esta prueba inocua en el diagn&#243;stico de la IC son tan importantes que es dif&#237;cilmente justificable el no realizarla&#46; Para aumentar su disponibilidad y reducir costes&#44; existe en la actualidad la posibilidad de la adquisici&#243;n de im&#225;genes por un t&#233;cnico u otro operador&#44; y su posterior remisi&#243;n por v&#237;a telem&#225;tica a un cardi&#243;logo experto para la interpretaci&#243;n del estudio a distancia&#46; En su ausencia&#44; los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; de amplia disponibilidad&#44; pueden al menos confirmar el diagn&#243;stico de IC&#44; adem&#225;s de aportar un valor pron&#243;stico indudable&#46; En cada situaci&#243;n se deber&#225; acceder al m&#233;todo m&#225;s accesible&#44; pero es dif&#237;cilmente aceptable un diagn&#243;stico de IC en nuestro medio sin esta informaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La codificaci&#243;n y recuperaci&#243;n de la informaci&#243;n en los registros administrativos presenta limitaciones pr&#225;cticas&#46; Entre las circunstancias que pueden contribuir a una mala codificaci&#243;n en un s&#237;ndrome complejo como es la IC&#44; figura la ausencia de criterios un&#237;vocos de asignaci&#243;n de los c&#243;digos&#46; En el sistema cl&#225;sico de la CIE-9 o CIE-10 usado en la mayor&#237;a de los centros&#44; existen m&#250;ltiples c&#243;digos y ep&#237;grafes para el diagn&#243;stico de IC&#44; y la codificaci&#243;n puede estar sujeta a interpretaciones&#46; Adem&#225;s&#44; existen en estos pacientes otras informaciones&#44; como la presencia de factores desencadenantes de la IC&#44; comorbilidades o el diagn&#243;stico de la cardiopat&#237;a de base&#44; que pueden ser tomadas como el diagn&#243;stico principal del paciente&#44; seg&#250;n el criterio del codificador&#46; Diversos autores han demostrado una notable variabilidad interinstitucional y falta de fiabilidad de los diagn&#243;sticos de IC presentes en registros administrativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la recuperaci&#243;n de la informaci&#243;n no puede ir m&#225;s all&#225; de la calidad de los datos&#46; Por ello&#44; todo estudio epidemiol&#243;gico sobre IC basado en registros administrativos debe realizar una validaci&#243;n de la calidad de los datos mediante auditor&#237;a independiente&#44; as&#237; como estudios de correlaci&#243;n inter e intraobservador en la codificaci&#243;n y extracci&#243;n de la informaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; podemos hacer los cl&#237;nicos para mejorar la calidad de la informaci&#243;n &#40;y la atenci&#243;n&#41; de los pacientes con insuficiencia cardiaca&#63;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n a nuestro alcance medidas sencillas para mejorar este aspecto en nuestra pr&#225;ctica diaria&#44; que a la vez ser&#225;n de gran utilidad para enfocar el pron&#243;stico y tratamiento&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de IC debe establecerse por la presencia concomitante de datos cl&#237;nicos indicativos y de otra fuente objetiva de confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; que idealmente ser&#225; el ecocardiograma y&#44; en su defecto&#44; los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#46; En ausencia de estos datos&#44; el diagn&#243;stico de IC en muchos casos ser&#225; de mera probabilidad&#44; especialmente en el medio extrahospitalario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consignaci&#243;n de los aspectos b&#225;sicos del diagn&#243;stico en el informe de alta hospitalaria &#40;o resumen diagn&#243;stico en Atenci&#243;n Primaria&#41;&#44; seg&#250;n el orden l&#243;gico&#58; en primer lugar&#44; el diagn&#243;stico de IC y su forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica &#40;descompensaci&#243;n de IC cr&#243;nica&#44; edema agudo de pulm&#243;n&#44; shock cardiog&#233;nico&#8230;&#41; en segundo lugar&#44; se debe se&#241;alar el factor desencadenante si se conoce&#44; y en tercero la etiolog&#237;a de la cardiopat&#237;a de base&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se&#241;alar si la funci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo est&#225; o no conservada&#44; aspecto crucial para el correcto manejo terap&#233;utico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento acorde con el diagn&#243;stico&#46; En presencia de IC sist&#243;lica es inexcusable valorar la utilizaci&#243;n de IECA&#47;ARA 2&#44; betabloqueantes&#44; antagonistas del receptor de aldosterona en la pr&#225;ctica totalidad de los pacientes&#44; y otros tratamientos &#40;ivabradina&#44; implante de desfibrilador autom&#225;tico o resincronizador&#41; en aquellos subgrupos con criterios apropiados&#46; En la IC con funci&#243;n sist&#243;lica conservada &#40;&#171;IC diast&#243;lica&#187;&#41;&#44; en ausencia de tratamientos que mejoren el pron&#243;stico&#44; la mejor&#237;a sintom&#225;tica ser&#225; el objetivo&#44; y se basar&#225; en el empleo de diur&#233;ticos y f&#225;rmacos dirigidos al mantenimiento del ritmo&#47;frecuencia apropiados&#59; en ambos casos debe recordarse asociar el tratamiento antitromb&#243;tico apropiado a cada circunstancia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llevar a cabo estas medidas debe estar al alcance de cualquier m&#233;dico encargado del manejo de pacientes con IC&#44; independientemente del nivel asistencial en que se trabaje y de su grado de especializaci&#243;n profesional&#46; Con ello sin duda contribuiremos al correcto diagn&#243;stico y cuantificaci&#243;n del impacto de la enfermedad&#44; as&#237; como a un enfoque pron&#243;stico y terap&#233;utico apropiado&#44; con reducci&#243;n de costes&#46; No solo los n&#250;meros de la IC estar&#225;n m&#225;s claros&#44; sino que habremos contribuido a mejorar la salud de nuestra sociedad&#46;</p></span></span>"
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Editorial
Los números de la insuficiencia cardiaca: una oportunidad para mejorar
Cardiac failure figures an opportunity to improve
J. Segovia
Autor para correspondencia
jsecu@telefonica.net

Autor para correspondencia.
Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada, Trasplante e Hipertensión Pulmonar, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, Madrid, España
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tanto en series cl&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> como en las m&#225;s recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; un pron&#243;stico comparable al de las neoplasias m&#225;s prevalentes&#46; De entre las enfermedades cardiovasculares&#44; que son la primera causa de mortalidad en nuestro pa&#237;s&#44; la IC es la tercera causa espec&#237;fica de fallecimiento&#46; En conjunto&#44; la mortalidad por IC ha cambiado poco a lo largo del tiempo&#44; aunque tiende a reducirse en el subgrupo de IC con funci&#243;n sist&#243;lica deprimida&#44; en el que diversas intervenciones farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas han demostrado mejorar el pron&#243;stico en las &#250;ltimas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; la IC es responsable del 5&#37; de los ingresos hospitalarios en nuestro medio&#44; y es la primera causa de ingreso por encima de los 65 a&#241;os&#46; Se estima que un 2&#37; del gasto sanitario en pa&#237;ses desarrollados se destina a la IC&#44; y no parece que haya una tendencia a la reducci&#243;n de ingresos por IC en la &#250;ltima d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la IC es muy &#171;sensible&#187; al cuidado cercano&#46; Diversas experiencias de manejo extrahospitalario de la IC mediante programas espec&#237;ficos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;disease management programs&#41;</span>&#44; en los que la enfermer&#237;a tiene un papel protagonista&#44; han demostrado ser eficientes en la reducci&#243;n de ingresos hospitalarios&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Importancia de conocer la realidad de la insuficiencia cardiaca en nuestro medio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores&#44; tendencias y factores relacionados con la incidencia&#44; prevalencia y mortalidad de la IC en la poblaci&#243;n son una informaci&#243;n imprescindible tanto para planificar recursos apropiados como para dise&#241;ar nuevas estrategias de prevenci&#243;n y tratamiento de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; los datos de base poblacional sobre la IC en Espa&#241;a son muy escasos&#44; y han reflejado la situaci&#243;n particular de alguna comunidad aut&#243;noma o han mostrado cifras muy discordantes con las de pa&#237;ses de nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; lo que deja dudas sobre su aplicabilidad&#46; El problema es de menor magnitud cuando se trata de valorar las cifras de ingresos hospitalarios&#44; tasas de rehospitalizaci&#243;n y mortalidad hospitalaria&#44; dado el sistema de codificaci&#243;n utilizado habitualmente en estos centros&#46; Sin embargo&#44; las publicaciones sobre hospitalizaciones por IC en nuestro pa&#237;s frecuentemente han tenido car&#225;cter local&#44; o se han restringido solo a determinados servicios hospitalarios &#40;medicina interna&#44; cardiolog&#237;a o urgencias&#41;&#44; y han estudiado periodos de tiempo limitados con seguimiento de los pacientes relativamente breve&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por estas razones&#44; los art&#237;culos de Frigola Capell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y de Fernandez Berg&#233;s et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> publicados en este n&#250;mero de R<span class="elsevierStyleSmallCaps">evista</span> C<span class="elsevierStyleSmallCaps">l&#237;nica</span> E<span class="elsevierStyleSmallCaps">spa&#241;ola</span> son una aportaci&#243;n valiosa para conocer mejor el impacto de la IC en nuestro medio&#46; El primero de los trabajos&#44; realizado en Catalu&#241;a&#44; es de base poblacional&#44; y obtiene sus datos combinando 3 fuentes&#58; el sistema de codificaci&#243;n utilizado en atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41;&#44; basado en el sistema de <span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades CIE-10</span>&#44; de donde se recogen los diagn&#243;sticos basales de IC&#44; junto con los registros hospitalarios codificados seg&#250;n la CIE-9 y CMBD en los hospitales p&#250;blicos&#44; junto con el registro auton&#243;mico de mortalidad&#46; La avanzada edad media de la poblaci&#243;n&#44; el predominio de mujeres y la HTA como factor de riesgo mayoritario son acordes con la base poblacional del estudio&#46; Llama la atenci&#243;n la baja tasa de ingresos hospitalarios &#40;9&#37; en 3 a&#241;os&#41;&#44; y su reducci&#243;n dr&#225;stica en el periodo de estudio&#44; pues se reducen a un tercio entre el a&#241;o 2005 y 2007&#46; La mortalidad que se deduce de los datos aportados&#44; de un 15&#44;7&#37;&#44; es inesperadamente baja para un seguimiento mediano de 3 a&#241;os&#46; Por el contrario&#44; la tasa de reingresos entre los pacientes que tuvieron una hospitalizaci&#243;n &#40;23 a 29&#37; por a&#241;o&#44; 37&#37; en el total del seguimiento&#41;&#44; la duraci&#243;n media de los ingresos &#40;9 d&#237;as&#41; y los factores de riesgo de hospitalizaci&#243;n y reingreso &#40;diabetes&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; enfermedad renal cr&#243;nica y neumopat&#237;a cr&#243;nica&#41; fueron los esperables en una serie de este tipo&#44; y tienen la utilidad de se&#241;alar los subgrupos de pacientes con IC m&#225;s vulnerables y&#44; por tanto&#44; m&#225;s susceptibles de intervenci&#243;n preventiva&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto&#44; da la impresi&#243;n de que los pacientes con ingreso hospitalario presentan unas caracter&#237;sticas y evoluci&#243;n t&#237;picas de IC&#44; mientras que el 90&#37; que no ingresa tiene una evoluci&#243;n sorprendentemente benigna&#46; Los autores atribuyen este hecho a una fuerte implicaci&#243;n de la AP en el cuidado de estos pacientes&#44; aunque dejan bien especificado que no se utilizaron programas espec&#237;ficos de manejo ambulatorio de IC en estos pacientes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una explicaci&#243;n alternativa&#44; no detectable con la metodolog&#237;a de este estudio&#44; que es la posible inexactitud del diagn&#243;stico inicial de la IC basado en datos cl&#237;nicos sin la ayuda de informaci&#243;n objetiva &#40;p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; ecocardiograma&#41;&#46; En el siguiente apartado intentaremos justificar esta apreciaci&#243;n&#46; Un hecho que parece apoyar esta impresi&#243;n es que m&#225;s del 20&#37; de los pacientes con IC de nuevo diagn&#243;stico en este estudio no recib&#237;an diur&#233;ticos&#44; algo inhabitual en la IC sintom&#225;tica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al trabajo realizado por Fern&#225;ndez Berg&#233;s et al&#46; sobre los ingresos por IC en un hospital extreme&#241;o&#44; cabe destacar lo prolongado del periodo de estudio &#40;10 a&#241;os&#41;&#44; que permite a los autores estudiar la tendencia secular en cuanto a caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; cambios en su manejo terap&#233;utico y mortalidad a corto plazo y a un a&#241;o de seguimiento&#46; En conjunto&#44; las caracter&#237;sticas basales de la poblaci&#243;n son muy similares &#40;edad&#44; sexo&#44; predominio de HTA en los antecedentes&#41;&#46; En este caso&#44; la mortalidad hospitalaria &#40;9&#44;9&#37;&#41; y al a&#241;o &#40;29&#44;3&#37;&#41; reflejan la mayor gravedad de la IC que precisa ingreso hospitalario&#44; y son cifras muy acordes con la literatura previa&#46; A pesar de que los autores aportan el porcentaje de aplicaci&#243;n de los diversos f&#225;rmacos utilizados en la IC&#44; es imposible valorar la adecuaci&#243;n del tratamiento m&#233;dico&#44; pues en menos de la mitad de los pacientes se hab&#237;a realizado un ecocardiograma para conocer la funci&#243;n ventricular izquierda&#46; Es un hecho que sorprende&#44; pues el enfoque del tratamiento depende completamente de esta determinaci&#243;n&#44; habitualmente disponible en el medio hospitalario&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Por qu&#233; es tan dif&#237;cil obtener datos fiables sobre insuficiencia cardiaca en nuestra poblaci&#243;n&#63;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias razones explican este punto&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema del diagn&#243;stico&#58; cl&#225;sicamente&#44; el diagn&#243;stico de IC en AP se ha basado en la presencia de s&#237;ntomas indicativos &#40;disnea&#44; ortopnea&#44; edemas&#44; etc&#46;&#41;&#44; exploraci&#243;n compatible y hallazgos del ECG y la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; Desgraciadamente&#44; ninguno de estos datos&#44; ni la combinaci&#243;n de ellos&#44; tiene la especificidad y sensibilidad suficientes para establecer un diagn&#243;stico de certeza&#44; y su atribuci&#243;n a IC&#44; especialmente en sujetos con pluripatolog&#237;a como son los ancianos&#44; es poco fiable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de sistemas validados &#40;como el <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de Framingham&#41; a&#241;ade poco&#44; y en la pr&#225;ctica es de aplicabilidad limitada&#46; En el ensayo cl&#237;nico llevado a cabo por Wright et al&#46; en Reino Unido&#44; solo un 50&#37; de los diagn&#243;sticos de IC realizados en AP por los <span class="elsevierStyleItalic">general practicioners</span> eran correctos cuando eran revisados a posteriori por un panel de expertos&#46; La adici&#243;n de un dato objetivo de IC&#44; como es la cifra de BNP&#44; aument&#243; la exactitud diagn&#243;stica de los mismos m&#233;dicos en m&#225;s de un 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A&#250;n m&#225;s &#250;til resulta la realizaci&#243;n de un ecocardiograma&#44; prueba que ofrece informaci&#243;n trascendental sobre la estructura y funci&#243;n mioc&#225;rdica &#40;especialmente importante es la existencia de disfunci&#243;n sist&#243;lica ventricular izquierda&#41;&#44; descarta la presencia de enfermedad valvular o peric&#225;rdica potencialmente corregible&#44; etc&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2005&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> dieron un gran paso adelante al proponer la necesidad simult&#225;nea de datos cl&#237;nicos t&#237;picos y datos objetivos de disfunci&#243;n cardiaca&#44; sean los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; o m&#225;s apropiado&#44; la presencia de disfunci&#243;n cardiaca en el ecocardiograma&#44; para poder establecer el diagn&#243;stico cl&#237;nico de IC&#46; Puede argumentarse que esta &#250;ltima es una t&#233;cnica sofisticada y cara&#44; que requiere la interpretaci&#243;n de un cardi&#243;logo&#46; Sin embargo&#44; las ventajas de esta prueba inocua en el diagn&#243;stico de la IC son tan importantes que es dif&#237;cilmente justificable el no realizarla&#46; Para aumentar su disponibilidad y reducir costes&#44; existe en la actualidad la posibilidad de la adquisici&#243;n de im&#225;genes por un t&#233;cnico u otro operador&#44; y su posterior remisi&#243;n por v&#237;a telem&#225;tica a un cardi&#243;logo experto para la interpretaci&#243;n del estudio a distancia&#46; En su ausencia&#44; los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#44; de amplia disponibilidad&#44; pueden al menos confirmar el diagn&#243;stico de IC&#44; adem&#225;s de aportar un valor pron&#243;stico indudable&#46; En cada situaci&#243;n se deber&#225; acceder al m&#233;todo m&#225;s accesible&#44; pero es dif&#237;cilmente aceptable un diagn&#243;stico de IC en nuestro medio sin esta informaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La codificaci&#243;n y recuperaci&#243;n de la informaci&#243;n en los registros administrativos presenta limitaciones pr&#225;cticas&#46; Entre las circunstancias que pueden contribuir a una mala codificaci&#243;n en un s&#237;ndrome complejo como es la IC&#44; figura la ausencia de criterios un&#237;vocos de asignaci&#243;n de los c&#243;digos&#46; En el sistema cl&#225;sico de la CIE-9 o CIE-10 usado en la mayor&#237;a de los centros&#44; existen m&#250;ltiples c&#243;digos y ep&#237;grafes para el diagn&#243;stico de IC&#44; y la codificaci&#243;n puede estar sujeta a interpretaciones&#46; Adem&#225;s&#44; existen en estos pacientes otras informaciones&#44; como la presencia de factores desencadenantes de la IC&#44; comorbilidades o el diagn&#243;stico de la cardiopat&#237;a de base&#44; que pueden ser tomadas como el diagn&#243;stico principal del paciente&#44; seg&#250;n el criterio del codificador&#46; Diversos autores han demostrado una notable variabilidad interinstitucional y falta de fiabilidad de los diagn&#243;sticos de IC presentes en registros administrativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la recuperaci&#243;n de la informaci&#243;n no puede ir m&#225;s all&#225; de la calidad de los datos&#46; Por ello&#44; todo estudio epidemiol&#243;gico sobre IC basado en registros administrativos debe realizar una validaci&#243;n de la calidad de los datos mediante auditor&#237;a independiente&#44; as&#237; como estudios de correlaci&#243;n inter e intraobservador en la codificaci&#243;n y extracci&#243;n de la informaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Qu&#233; podemos hacer los cl&#237;nicos para mejorar la calidad de la informaci&#243;n &#40;y la atenci&#243;n&#41; de los pacientes con insuficiencia cardiaca&#63;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225;n a nuestro alcance medidas sencillas para mejorar este aspecto en nuestra pr&#225;ctica diaria&#44; que a la vez ser&#225;n de gran utilidad para enfocar el pron&#243;stico y tratamiento&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de IC debe establecerse por la presencia concomitante de datos cl&#237;nicos indicativos y de otra fuente objetiva de confirmaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; que idealmente ser&#225; el ecocardiograma y&#44; en su defecto&#44; los p&#233;ptidos natriur&#233;ticos&#46; En ausencia de estos datos&#44; el diagn&#243;stico de IC en muchos casos ser&#225; de mera probabilidad&#44; especialmente en el medio extrahospitalario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consignaci&#243;n de los aspectos b&#225;sicos del diagn&#243;stico en el informe de alta hospitalaria &#40;o resumen diagn&#243;stico en Atenci&#243;n Primaria&#41;&#44; seg&#250;n el orden l&#243;gico&#58; en primer lugar&#44; el diagn&#243;stico de IC y su forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica &#40;descompensaci&#243;n de IC cr&#243;nica&#44; edema agudo de pulm&#243;n&#44; shock cardiog&#233;nico&#8230;&#41; en segundo lugar&#44; se debe se&#241;alar el factor desencadenante si se conoce&#44; y en tercero la etiolog&#237;a de la cardiopat&#237;a de base&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se&#241;alar si la funci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo est&#225; o no conservada&#44; aspecto crucial para el correcto manejo terap&#233;utico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento acorde con el diagn&#243;stico&#46; En presencia de IC sist&#243;lica es inexcusable valorar la utilizaci&#243;n de IECA&#47;ARA 2&#44; betabloqueantes&#44; antagonistas del receptor de aldosterona en la pr&#225;ctica totalidad de los pacientes&#44; y otros tratamientos &#40;ivabradina&#44; implante de desfibrilador autom&#225;tico o resincronizador&#41; en aquellos subgrupos con criterios apropiados&#46; En la IC con funci&#243;n sist&#243;lica conservada &#40;&#171;IC diast&#243;lica&#187;&#41;&#44; en ausencia de tratamientos que mejoren el pron&#243;stico&#44; la mejor&#237;a sintom&#225;tica ser&#225; el objetivo&#44; y se basar&#225; en el empleo de diur&#233;ticos y f&#225;rmacos dirigidos al mantenimiento del ritmo&#47;frecuencia apropiados&#59; en ambos casos debe recordarse asociar el tratamiento antitromb&#243;tico apropiado a cada circunstancia&#46;</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llevar a cabo estas medidas debe estar al alcance de cualquier m&#233;dico encargado del manejo de pacientes con IC&#44; independientemente del nivel asistencial en que se trabaje y de su grado de especializaci&#243;n profesional&#46; Con ello sin duda contribuiremos al correcto diagn&#243;stico y cuantificaci&#243;n del impacto de la enfermedad&#44; as&#237; como a un enfoque pron&#243;stico y terap&#233;utico apropiado&#44; con reducci&#243;n de costes&#46; No solo los n&#250;meros de la IC estar&#225;n m&#225;s claros&#44; sino que habremos contribuido a mejorar la salud de nuestra sociedad&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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