Enfermedad tromboembólica: ¿profilaxis en el anciano?

Barba, R.

doi:10.1016/j.rce.2011.12.010

array:24 ["pii" => "S0014256512000379" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2011.12.010" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-01-01" "aid" => "547" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "copyrightAnyo" => "2011" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Rev Clin Esp. 2013;213:28-33" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1017 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 508 "PDF" => 509 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2254887413000143" "issn" => "22548874" "doi" => "10.1016/j.rceng.2013.01.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-01-02" "aid" => "547" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Rev Clin Esp. 2013;213:28-33" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 141 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 139 "PDF" => 2 ] ] "en" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Clinical up-date" "titulo" => "Thromboembolic disease: Prophylaxis in the elderly?" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "28" "paginaFinal" => "33" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Enfermedad tromboembólica: ¿Profilaxis en el anciano?" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Barba" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Barba" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0014256512000379" "doi" => "10.1016/j.rce.2011.12.010" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256512000379?idApp=WRCEE" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887413000143?idApp=WRCEE" "url" => "/22548874/0000021300000001/v1_201302211508/S2254887413000143/v1_201302211508/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0014256512004638" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2012.11.007" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-01-01" "aid" => "702" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Clin Esp. 2013;213:34-41" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 642 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 266 "PDF" => 376 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Artículo especial" "titulo" => "Informe de los editores, 2012" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "34" "paginaFinal" => "41" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Editors’ report, 2012" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2243 "Ancho" => 3017 "Tamanyo" => 409242 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Contribución de los Grupos de Trabajo a Revista Clinica Española (desde noviembre de 2011 a octubre de 2012). El cuadrado interior recoge la colaboración en el año 2011 y en 2012, para las diferentes secciones de la revista." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. García-Puig, G. Gaspar Alonso-Vega, J.J. Ríos-Blanco" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "García-Puig" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "G. Gaspar" "apellidos" => "Alonso-Vega" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.J." "apellidos" => "Ríos-Blanco" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2254887412000100" "doi" => "10.1016/j.rceng.2012.12.002" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887412000100?idApp=WRCEE" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256512004638?idApp=WRCEE" "url" => "/00142565/0000021300000001/v1_201302200157/S0014256512004638/v1_201302200157/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S001425651200464X" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2012.11.008" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-01-01" "aid" => "703" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "edi" "cita" => "Rev Clin Esp. 2013;213:25-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 682 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 431 "PDF" => 251 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Editorial" "titulo" => "Los números de la insuficiencia cardiaca: una oportunidad para mejorar" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "25" "paginaFinal" => "27" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Cardiac failure figures an opportunity to improve" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Segovia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Segovia" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S001425651200464X?idApp=WRCEE" "url" => "/00142565/0000021300000001/v1_201302200157/S001425651200464X/v1_201302200157/es/main.assets" ] "es" => array:15 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Actualización Clínica" "titulo" => "Enfermedad tromboembólica: ¿profilaxis en el anciano?" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "28" "paginaFinal" => "33" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "R. Barba" "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Barba" "email" => array:1 [ 0 => "raquel.barba@hospitalreyjuancarlos.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Departamento Medicina Interna, Hospital Rey Juan Carlos, Móstoles, Madrid, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff1" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Grupo de Enfermedad Tromboembólica de la SEMI, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Thromboembolic disease: Prophylaxis in the elderly?" ] ] "textoCompleto" => "Un varón de 79 años es enviado a urgencias desde su residencia de ancianos por presentar de forma brusca disnea y palpitaciones. Cuatro semanas antes había sido diagnosticado de infección urinaria y había estado ingresado en el hospital durante 4 días y fue tratado con ceftriaxona intravenosa durante 3 días y posteriormente cefuroxima durante 10 días adicionales, con aceptable evolución. Durante el ingreso recibió profilaxis de enfermedad tromboembólica, que suspendió al alta. El paciente no refería tos, fiebre o dolor torácico.Tenía una historia de hipertensión arterial tratada con enalapril, y un cuadro depresivo leve en tratamiento farmacológico. Era fumador de 40 cigarrillos desde la juventud. No tenía antecedentes de bronquitis ni cuadros previos de hiperreactividad bronquial. Había trabajado como albañil y en la actualidad necesitaba ayuda para el aseo y supervisión para el vestido.Se trata de un paciente con un cuadro clínico de disnea y palpitaciones. El diagnóstico diferencial debe incluir el embolismo pulmonar agudo, neumonía, asma, insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La ausencia de fiebre y otros síntomas sistémicos van en contra del cuadro infeccioso, si bien no lo excluyen por completo.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En la exploración física estaba afebril, con una presión arterial de 120/70mmHg. La saturación basal de oxígeno era del 85%. La frecuencia cardiaca de 102 latidos por minuto. La auscultación no revelaba nada anormal: los sonidos cardiacos eran normales, no había aumento de la presión venosa yugular, y el murmullo vesicular era normal. No tenía edemas ni datos inflamatorios en miembros inferiores.En la analítica no presentaba alteraciones en el hemograma. Los resultados de función renal y hepática eran normales. La proteína C reactiva era de 21mg por litro. En la gasometría tenía un pH 7,32, pCO2 37mmHg, pO2 47mmHg. En la bioquímica presentaba una creatinina de 1,1mg/dL, cloro de 105 mEq/L, troponina de 0,52ng/mL y CPK de 27 U/mL. La radiografía de tórax no mostraba alteraciones. En el ECG presenta taquicardia sinusal sin otras alteraciones relevantes.Si se valora su escala de riesgo de enfermedad tromboembólica (ETE) en el ingreso previo según la guía PRETEMED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) el paciente tenía 1 punto por edad, 1 punto por tabaquismo, un punto por tratamiento antidepresivo y 2 puntos por la infección. En total 5 puntos, lo que hacía recomendable la prescripción de tromboprofilaxis. La tromboprofilaxis reduce el riesgo de ETE pero no lo elimina. Una hipoxemia de esta intensidad en un paciente con exploración pulmonar normal y radiografía sin alteraciones hace sospechar un tromboembolismo pulmonar (TEP). El paciente no refiere claro dolor torácico y no hay alteraciones en el electrocardiograma sugerentes de cardiopatía isquémica. La ausencia de fiebre, alteraciones radiológicas y leucocitosis también hace menos probable la existencia de un cuadro infeccioso. La enfermedad pulmonar obstructiva también puede producir hipoxemia sin alteraciones radiográficas, pero no hay datos clínicos ni exploratorios de obstrucción.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Dado que el TEP es el diagnóstico más probable en un paciente que presenta antecedente de inmovilización, se debería plantear la realización de prueba objetiva para su confirmación. El uso de escalas clínicas como la de Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) o la de Ginebra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>) es aconsejable, ya que estas escalas pueden ayudar a tomar decisiones sobre las pruebas a realizar y sobre la interpretación de los resultados de los test diagnósticos. Con la utilización de ambas escalas se concluye que el paciente tiene un riesgo intermedio de TEP (escala de Wells [frecuencia cardiaca>100: 1,5 puntos; antecedente inmovilización: 1,5 puntos, TEP más probable que otras patologías: 3 puntos: total 6 puntos]; escala de Ginebra [edad<80 años: 1 puntos; frecuencia cardiaca >100: 1 punto, pCO2 35-40: 1 punto; pO2<50: 4 puntos: total 7 puntos]).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Para pacientes que tienen una baja o moderada probabilidad pretest de TEP es recomendable la realización de un D-dímero como siguiente paso para establecer un diagnóstico. Un resultado negativo (menor de 0,5mg/L, hecho con una técnica altamente sensible de ELISA, permite descartar la presencia de fibrina circulante y excluye el diagnóstico de ETV. La negatividad del test evita la realización de otras pruebas en el 30% de los casos de TEP. En este caso excluiría el diagnóstico (el VPN de un D-dímero negativo 94% y la estrategia combinada de una probabilidad pretest moderada con d-dímero negativo tiene un VPN del 99%). En pacientes mayores de 80 años, ingresados, con cáncer o embarazadas se puede obviar la realización del D-dímero ya que suele estar aumentado.Se realiza un D-dímero (método elisa) que ofrece un valor de 15mg/L (valor normal <0,5mg/L), por lo que solicita un TAC helicoidal. Se evidencian múltiples trombos en las arterias pulmonares y dilatación del ventrículo derecho. ¿Cómo debería ser estudiado y tratado este enfermo?El problema clínicoEl embolismo pulmonar agudo es una causa de complicaciones graves y de mortalidad asociado a la hospitalización. La enfermedad tromboembólica (ETE) es responsable de hasta un 15% de todas las muertes intrahospitalarias. La definición de «trombosis en pacientes hospitalizados» incluye aquellos pacientes en los que se diagnostica la trombosis durante el ingreso o en los 30 días siguientes al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.La ETE sigue siendo una importante causa de morbimortalidad en los pacientes ingresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, y es la causa de mortalidad prevenible más frecuente en pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>. Hasta tal punto es así que la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) ha considerado la profilaxis para prevenir la ETE como el número uno de las prácticas seguras para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Pese a las evidencias sobre la utilidad de la profilaxis en pacientes médicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a> se sabe que un alto porcentaje de pacientes que cumplen criterios de recibir tromboprofilaxis, no la reciben o no están con ella el tiempo suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Entre los problemas detectados para el incumplimiento de la profilaxis podemos destacar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Aparente mayor heterogenicidad entre los pacientes médicos comparados con los quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> lo que puede dificultar la identificación de pacientes médicos de riesgo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Algunos médicos creen que las «evidencias» en las que se apoyan los estudios de profilaxis en pacientes médicos no son muy sólidas</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•El riesgo de sangrado en los pacientes a veces se ve como una «amenaza» superior al riesgo de trombosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Falta de médicos «expertos» en ETE en los servicios que puedan servir como consultores en las dudas sobre profilaxis o sobre la enfermedad</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•No se establece de rutina el riesgo de ETE</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•No se establece de rutina el riesgo de sangrado</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•La profilaxis más adecuada para cada nivel de riesgo no está siempre bien definida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Hay diferencias o divergencias entre riesgos en pacientes médicos y quirúrgicos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Hay protocolos diferentes en cada unidad</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•No se cumple bien la profilaxis con medios mecánicos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Se tiene a los paciente más inmovilizados de lo necesario</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Los riesgos de trombosis y sangrado cambian durante el ingreso pero no se reevalúa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Cuando los pacientes cambian de servicio a veces no se mantiene la anticoagulación</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•La profilaxis se suspende cuando el paciente es remitido a su domicilio</li></ul>Los pacientes hospitalizados tienen un riesgo especialmente elevado de ETE porque en ellos se junta una combinación de factores de riesgo crónicos (por ejemplo edad avanzada, insuficiencia cardiaca, antecedentes de ETE) con el riesgo agudo asociado a la condición que provocó el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>. Las infecciones se han demostrado como un factor de riesgo de ETE en pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a> y en ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. El paciente descrito había tenido una infección urinaria por lo que había sido ingresado y en ese momento se consideró la situación como de riesgo y por ello durante el ingreso recibió profilaxis antitrombótica. Sin embargo, la profilaxis se retiró cuando el paciente fue dado de alta. Por lo tanto, si bien se hizo de forma adecuada la valoración del riesgo, no se tuvo en cuenta que el riesgo podía perdurar más allá del ingreso hospitalario, puesto que la infección seguía activa, y posiblemente el paciente no iba a recuperar su actividad normal hasta pasados unos días más.En un estudio realizado en Minnesota en individuos institucionalizados en una residencia de ancianos, se demostró que uno de los factores de riesgo más relevantes en el desarrollo de ETE era la «vuelta del hospital», que multiplicaba por 5 la probabilidad de desarrollar una trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Este dato refuerza la idea ya indicada por algunos autores de que las transiciones entre los centros de agudos y de crónicos son una importante oportunidad para reducir la incidencia de ETV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Hasta un 60% de los pacientes que desarrollan un evento trombótico en la comunidad tienen antecedente de ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a>, tanto por motivos médicos como quirúrgicos.La duración del «riesgo trombótico» no está bien establecida. Se sabe que en pacientes quirúrgicos el mayor riesgo de ETV se produce durante las primeras semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>, pero el tiempo durante el que el riesgo se mantiene no es bien conocido. En un estudio realizado en Escocia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> a mujeres intervenidas se demostró que el riesgo era alto durante las seis primeras semanas, alcanzado el pico máximo en la tercera semana tras la intervención. En algunas intervenciones el riesgo se prolongaba durante 12 semanas adicionales. Diversos estudios han demostrado además, la utilidad de la profilaxis extendida en pacientes quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>. Esto ha hecho modificarse las guías de recomendaciones, de forma que en algunos casos se aconseja que la profilaxis posquirúrgica se prolongue durante 4-5 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. La duración de la profilaxis en pacientes médicos tampoco está bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. El único estudio que ha valorado la utilidad de una profilaxis extendida en pacientes médicos es el estudio EXCLAIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. En él se demuestra que los pacientes médicos mayores de 75 años, con inmovilización en cama o sillón y especialmente mujeres se benefician de mantener la profilaxis durante cuatro semanas.El paciente analizado no cumple estrictamente estos criterios, por ser varón. Sin embargo, si bien las cuatro semanas no estarían totalmente indicadas existen evidencias que nos hacen pensar que cuatro días son insuficientes para una adecuada profilaxis. Aunque la duración inapropiada de la tromboprofilaxis es una de las claves que explican la aparición de ETE, pocos estudios han comparado si la duración recomendada de la profilaxis y la estancia media del paciente tienen relación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a>. En las recomendaciones de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> no se hace ninguna especificación sobre la duración de la profilaxis en pacientes médicos. La guía NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> indica que la profilaxis se mantenga mientras el paciente siga en riesgo de ETE, sin especificar tiempo, y la guía del AHRQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> tampoco especifica duración. El problema de duraciones cortas de la profilaxis como factor de riesgo de trombosis ha sido detectado por diversos autores, y remarcado por la AHRQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,28,29</a> como uno de los problemas de los fallos en los modelos de profilaxis de la mayoría de los centros. No obstante, en el momento actual no tenemos ninguna evidencia de cuál es la duración más adecuada de tromboprofilaxis en los pacientes con patología médica.DiagnósticoLos síntomas como disnea, dolor torácico, tos, taquipnea, taquicardia, evidencia de TVP y los datos de laboratorio como la hipoxemia y la hipocapnica, sirven para la sospecha diagnóstica del TEP pero tienen baja especificidad y sensibilidad para el diagnóstico. Los datos electrocardiográficos y radiológicos también son poco sensibles y específicos, aunque pueden ayudar para sustentar un poco más el diagnóstico o su exclusión. Las escalas derivadas de las reglas de predicción que combinan datos clínicos con datos predisponentes pueden ser muy útiles para determinar la probabilidad pretest del embolismo pulmonar. Se recomienda el uso de la escala de Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> o de Ginebra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> ya que estas escalas pueden ayudar a los siguientes pasos a la hora de interpretar los resultados de los test diagnósticos.En los pacientes con baja o media probabilidad se aconseja la realización de un D-dímero. Un resultado negativo excluye la necesidad de hacer más pruebas diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,30</a>. Sin embargo, el D-Dímero no debe solicitarse en los pacientes con una elevada probabilidad de TEP, ya que un resultado negativo no sirve para descartar a estos pacientes. También se desaconseja su uso en pacientes con más de 80 años, hospitalizados, con cáncer o en mujeres embarazadas, dado que las concentraciones suelen estar elevadas de forma inespecífica.En la actualidad y ante la sospecha de TEP, la prueba diagnóstica más utilizada es el TAC multicorte, que suele permitir un diagnóstico preciso en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> y que, además, aporta información útil sobre el tamaño del ventrículo derecho. La mayoría de los algoritmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> usan la combinación de probabilidad pretest, D-dímero y TAC. Con esta estrategia se pueden tomar decisiones diagnósticas en más del 98% de los pacientes, con una la tasa de TEP a los 3 meses menor del 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.TratamientoLa anticoagulación con heparina debe iniciarse sin demora una vez que se ha confirmado el diagnóstico de embolismo pulmonar. Incluso en los pacientes con una sospecha alta o intermedia de TEP, si se van a retrasar las pruebas diagnósticas, se debe prescribir una dosis inicial en espera de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. La heparina de bajo peso molecular es al menos tan efectiva como la heparina no fraccionada en la prevención de recurrencias e igual de segura en cuanto a episodios de posible sangrado importante. El tratamiento con heparina debe ofrecerse durante al menos 5-6 días en combinación con anticoagulantes orales hasta que el INR esté en rango terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> (2-3), al menos durante dos días consecutivos. El fondaparinux, un inhibidor selectivo del factor Xa, administrado por vía subcutánea, no necesita controles y es una alternativa a las heparinas de bajo peso molecular, especialmente en enfermos con insuficiencia renal grave. Los nuevos anticoagulantes orales han demostrado su utilidad en el tratamiento del tromboembolismo, aunque queda por definir el papel que van a tener y los pacientes en los que se consideran indicados.Conclusiones y recomendacionesLos pacientes ingresados en un centro de agudos por un proceso intercurrente, con factores de riesgo de ETE que son dados de alta en pocos días probablemente se beneficiarían de mantener la profilaxis al alta, al menos mientras el paciente recuperara su actividad o la enfermedad intercurrente se hubiera resuelto, o cuando menos hasta completar los 10 días (6-14 días) de profilaxis, que es la duración de la profilaxis de los ensayos clínicos que han demostrado eficacia en pacientes médicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,33,34</a>.La estrategia diagnóstica para pacientes en los que se sospecha ETE debe basarse en el cálculo de la probabilidad clínica usando escalas validadas. Cuando la probabilidad es baja o intermedia, un D-dímero negativo (por debajo de 0,5mg/L) excluye el diagnóstico y evita más pruebas, si el resultado es positivo es necesario hacer más test, en especial un TAC multicorte. Los pacientes con antecedentes de ingreso hospitalario, aunque hayan recibido profilaxis durante el ingreso deben ser considerados pacientes de riesgo, especialmente si la duración de la anticoagulación ha sido breve." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "El problema clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones y recomendaciones" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-11-07" "fechaAceptado" => "2011-12-18" "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causas pulmonares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperreactividad bronquial (asma, EPOC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolismo Pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causas cardiológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca descompensada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiopatía isquémica (síndrome coronario agudo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arritmias (fibrilación auricular, flutter, taquicardia supraventricular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taponamiento cardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Causas tóxicometabólicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intoxicación por CO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Envenenamiento por organofosforados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras causas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acidosis metabólica (láctica, metanol, etilenglicol) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crisis ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab44931.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico diferencial" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procesos precipitantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo/puerperioViajes en avión>6h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria intestinal activaInfección aguda graveInsuficiencia cardiaca clase iiiNeoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACVA con parálisis de miembros inferioresEPOC con descompensación graveInfarto agudo de miocardioInsuficiencia cardiaca ivMelanoma en quimioterapiaTraumatismo de MII sin cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procesos asociados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitusHiperhomocisteinemiaInfección por VIHParálisis MMIIETV MSS previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome nefróticoTrombofiliaETV previaVasculitis (Bechet/Wegener) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticonceptivos hormonalesAntidepresivosAntipsicóticosInhibidores de la aromatasaTamoxifeno-RaloxifenoTerapia hormonal sustitutiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter venoso centralEdad >60 añosObesidad (IMC>28)Tabaquismo >35c/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encamamiento>4 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab44932.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo ajustado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar el uso de medidas físicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se sugiere profilaxis con HBPM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda profilaxis con HBPM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab44933.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tabla para el cálculo del riesgo de enfermedad tromboembólica en procesos médicos e indicaciones de tromboprofilaxis: Guía PRETEMED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Probabilidad alta: >6 puntos (40,6% tienen TEP)Probabilidad media: 3-6 puntos (16,2% tienen TEP)Probabilidad baja: 0-2 puntos (1,3% tienen TEP)" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sospecha de trombosis venosa profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca>100 latidos x minuto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de Enfermedad Tromboembólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmovilización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoptisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer activo (en tratamiento o tratamiento hasta hace 6 meses, o paliativo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TEP más probable que otras patologías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total paciente descrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab44935.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Calculo de la probabilidad pretest de padecer un tromboembolismo pulmonar (TEP) (Escala Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>)" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Probabilidad alta: ≥9 puntos (81% tienen TEP)Probabilidad media: 5-8 puntos (38% tienen TEP)Probabilidad baja: 0-4 puntos (10% tienen TEP)Figura Algoritmo para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonary (TEP)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad 60-79 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad≥80 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de enfermedad tromboembólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía reciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca >100 latidos x minuto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pCO2<35mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pCO2 35-40mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pO2 <50mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pO2 51-60mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pO2 61-70mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pO2 71-80mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atelectasias basales en Rx tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevación del Hemidiafragma en Rx tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total paciente descrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab44934.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Calculo de la probabilidad pretest de padecer un tromboembolismo pulmonar (TEP) (Escala Ginebra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>)" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía PRETEMED -2007 sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F.J. Medrano Ortega" 1 => "A. Navarro Puerto" 2 => "S. Vidal Serrano" 3 => "C. Alonso Ortiz del Río" 4 => "R. Gutiérrez Tous" 5 => "I. Marín León" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2007" "editorial" => "SADEMI" "editorialLocalizacion" => "Córdoba" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P.S. Wells" 1 => "D.R. Anderson" 2 => "M. Rodger" 3 => "I. Stiell" 4 => "J.F. Dreyer" 5 => "D. Barnes" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "135" "paginaInicial" => "98" "paginaFinal" => "107" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11453709" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G.G. Le" 1 => "M. Righini" 2 => "P.M. Roy" 3 => "O. Sanchez" 4 => "D. Aujesky" 5 => "H. Bounameaux" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2006" "volumen" => "144" "paginaInicial" => "165" "paginaFinal" => "171" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16461960" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Preventing Hospital-Adquired Venous Thromboembolism: A Guide for Effective Quality Improvement" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G. Maynard" 1 => "J. Stein" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "titulo" => "In: Agency for Healthcare Research and Quality, editor" "fecha" => "2008" "editorial" => "Rockville" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Riesgo de enfermedad tromboembólica y estudio de la utilización de tromboprofilaxis en pacientes médicos hospitalizados y al alta hospitalaria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.M. Borobia" 1 => "C.C. Fernandez" 2 => "A.N. Iniesta" 3 => "P. García de Paso" 4 => "J. Valero Recio" 5 => "M. Bizighescu" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Clin Esp" "fecha" => "2009" "volumen" => "209" "paginaInicial" => "15" "paginaFinal" => "20" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19268092" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Estimated incidence of acute pulmonary embolism in a community/teaching general hospital" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P.D. Stein" 1 => "K.C. Patel" 2 => "N.K. Kalra" 3 => "M. Petrina" 4 => "P. Savarapu" 5 => "J.W. Furlong Jr" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2002" "volumen" => "121" "paginaInicial" => "802" "paginaFinal" => "805" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11888963" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antithrombotic therapy practices in US hospitals in an era of practice guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V.F. Tapson" 1 => "T.M. Hyers" 2 => "A.L. Waldo" 3 => "D.J. Ballard" 4 => "R.C. Becker" 5 => "J.A. Caprini" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archinte.165.13.1458" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Intern Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "165" "paginaInicial" => "1458" "paginaFinal" => "1464" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16009860" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "K.G. Shojania" 1 => "B.W. Duncan" 2 => "K.M. McDonald" 3 => "R.M. Wachter" 4 => "A.J. Markowitz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Evid Rep Technol Assess (Summ)" "fecha" => "2001" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "F. Dentali" 1 => "J.D. Douketis" 2 => "M. Gianni" 3 => "W. Lim" 4 => "M.A. Crowther" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2007" "volumen" => "146" "paginaInicial" => "278" "paginaFinal" => "288" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17310052" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The outcome after treatment of venous thromboembolism is different in surgical and acutely ill medical patients, Findings from the RIETE registry" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Monreal" 1 => "A.K. Kakkar" 2 => "J.A. Caprini" 3 => "R. Barba" 4 => "F. Uresandi" 5 => "R. Valle" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1538-7836.2004.01012.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Thromb Haemost" "fecha" => "2004" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "1892" "paginaFinal" => "1898" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15550017" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill hospitalized medical patients: findings from the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V.F. Tapson" 1 => "H. Decousus" 2 => "M. Pini" 3 => "B.H. Chong" 4 => "J.B. Froehlich" 5 => "M. Monreal" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.06-2993" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2007" "volumen" => "132" "paginaInicial" => "936" "paginaFinal" => "945" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17573514" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Preventing venous thromboembolism in medical patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. Leizorovicz" 1 => "P. Mismetti" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1161/01.CIR.0000150640.98772.af" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Circulation" "fecha" => "2004" "volumen" => "110" "numero" => "24 Suppl 1" "paginaInicial" => "IV13" "paginaFinal" => "IV19" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15598642" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2010 ¿Qué ha habido de nuevo en riesgo vascular?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "L.A. Álvarez-Sala Walther" 1 => "C. Suarez" 2 => "M. Camafort Babkowski" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rce.2011.05.019" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Clin Esp" "fecha" => "2011" "volumen" => "211" "paginaInicial" => "410" "paginaFinal" => "422" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21816397" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. Alikhan" 1 => "A.T. Cohen" 2 => "S. Combe" 3 => "M.M. Samama" 4 => "L. Desjardins" 5 => "A. Eldor" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archinte.164.9.963" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Intern Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "164" "paginaInicial" => "963" "paginaFinal" => "968" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15136304" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acquired risk factors for venous thromboembolism in medical patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "P. Prandoni" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Hematology Am Soc Hematol Educ Program" "fecha" => "2005" "paginaInicial" => "458" "paginaFinal" => "461" ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.M. Samama" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Intern Med" "fecha" => "2000" "volumen" => "160" "paginaInicial" => "3415" "paginaFinal" => "3420" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11112234" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk factors for venous thromboembolism in nursing home residents" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "C.L. Liebson" 1 => "T.M. Petterson" 2 => "K.R. Bailey" 3 => "L.J. Melton 3rd" 4 => "J.A. Heit" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Mayo Clin Proc" "fecha" => "2008" "volumen" => "83" "paginaInicial" => "151" "paginaFinal" => "157" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18241624" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "DVT Prevention: what is happening in the “real world”?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S.Z. Goldhaber" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1055/s-2003-45414" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Semin Thromb Hemost" "fecha" => "2003" "volumen" => "29" "numero" => "Suppl 1" "paginaInicial" => "23" "paginaFinal" => "31" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14730475" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.A. Heit" 1 => "W.M. O’Fallon" 2 => "T.M. Petterson" 3 => "C.M. Lohse" 4 => "M.D. Silverstein" 5 => "D.N. Mohr" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Intern Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "162" "paginaInicial" => "1245" "paginaFinal" => "1248" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12038942" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Venous thromboembolism in the outpatient setting" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F.A. Spencer" 1 => "D. Lessard" 2 => "C. Emery" 3 => "A.V. Glushchenko" 4 => "L. Pacifico" 5 => "G. Reed" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archinte.167.14.1471" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Intern Med" "fecha" => "2007" "volumen" => "167" "paginaInicial" => "1471" "paginaFinal" => "1475" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17646600" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge. An underestimated risk" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "O. Huber" 1 => "H. Bounameaux" 2 => "F. Borst" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Surg" "fecha" => "1992" "volumen" => "127" "paginaInicial" => "310" "paginaFinal" => "313" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1550477" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in middle aged women: prospective cohort study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. Sweetland" 1 => "J. Green" 2 => "B. Liu" 3 => "A. Berrington de González" 4 => "M. Canonico" 5 => "G. Reeves" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "2009" "volumen" => "339" "paginaInicial" => "b4583" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19959589" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Low-molecular-weight heparin (enoxaparin) as prophylaxis against venous thromboembolism after total hip replacement" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. Bergqvist" 1 => "G. Benoni" 2 => "O. Bjorgell" 3 => "H. Fredin" 4 => "U. Hedlundh" 5 => "S. Nicolas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM199609053351002" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "1996" "volumen" => "335" "paginaInicial" => "696" "paginaFinal" => "700" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8703168" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. Bergqvist" 1 => "G. Agnelli" 2 => "A.T. Cohen" 3 => "A. Eldor" 4 => "P.E. Nilsson" 5 => "A. Le Moigne-Amrani" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa012385" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "346" "paginaInicial" => "975" "paginaFinal" => "980" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11919306" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reducing the risk od venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "National Institute for Health, Clinical Exellence" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2010" "editorial" => "NICE" "editorialLocalizacion" => "London" ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "W.H. Geerts" 1 => "D. Bergqvist" 2 => "G.F. Pineo" 3 => "J.A. Heit" 4 => "C.M. Samama" 5 => "M.R. Lassen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1378/chest.08-0656" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2008" "volumen" => "133" "numero" => "Suppl" "paginaInicial" => "381S" "paginaFinal" => "453S" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18574271" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Extended-duration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recently reduced mobility: a randomized trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.D. Hull" 1 => "S.M. Schellong" 2 => "V.F. Tapson" 3 => "M. Monreal" 4 => "M.M. Samama" 5 => "A.G. Turpie" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.7326/0003-4819-153-1-201007060-00004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2010" "volumen" => "153" "paginaInicial" => "8" "paginaFinal" => "18" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20621900" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prophylaxis of venous thromboembolism in the US: improving hospital performance" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S.L. Cohn" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1538-7836.2009.03533.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Thromb Haemost" "fecha" => "2009" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "1437" "paginaFinal" => "1445" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19566791" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Venous thromboembolism prevention: a systematic review of methods to improve prophylaxis and decrease events in the hospitalized patient" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.E. Mahan" 1 => "A.C. Spyropoulos" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Hosp Pract (Minneap)" "fecha" => "2010" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "97" "paginaFinal" => "108" ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. Perrier" 1 => "P.M. Roy" 2 => "O. Sanchez" 3 => "G. Le Gal" 4 => "G. Meyer" 5 => "A.L. Gourdier" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa042905" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "352" "paginaInicial" => "1760" "paginaFinal" => "1768" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15858185" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability. D-dimer testing, and computed tomography" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. van Belle" 1 => "H.R. Büller" 2 => "M.V. Huisman" 3 => "P.M. Huisman" 4 => "K. Kaasjager" 5 => "P.W. Kamphuisen" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.295.2.172" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "2006" "volumen" => "295" "paginaInicial" => "172" "paginaFinal" => "179" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16403929" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "C. Kearon" 1 => "S.R. Kanh" 2 => "G. Agnelli" 3 => "S. Goldhaber" 4 => "G.E. Raskob" 5 => "A.J. Comerota" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Chest" "fecha" => "2008" "volumen" => "133" "paginaInicial" => "454" "paginaFinal" => "455" ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomised placebo controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.T. Cohen" 1 => "B.L. Davidson" 2 => "A.S. Gallus" 3 => "M.R. Lassen" 4 => "M.H. Prins" 5 => "W. Tomkowski" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/bmj.38733.466748.7C" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "2006" "volumen" => "332" "paginaInicial" => "325" "paginaFinal" => "329" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16439370" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.M. Samama" 1 => "A.T. Cohen" 2 => "J.Y. Darmon" 3 => "L. Desjardins" 4 => "A. Eldor" 5 => "C. Janbon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM199909093411103" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "1999" "volumen" => "341" "paginaInicial" => "793" "paginaFinal" => "800" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10477777" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00142565/0000021300000001/v1_201302200157/S0014256512000379/v1_201302200157/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "995" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Actualización clínica" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000021300000001/v1_201302200157/S0014256512000379/v1_201302200157/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256512000379?idApp=WRCEE"]

 array:24 [
  "pii" => "S0014256512000379"
  "issn" => "00142565"
  "doi" => "10.1016/j.rce.2011.12.010"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2013-01-01"
  "aid" => "547"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
  "copyrightAnyo" => "2011"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "sco"
  "cita" => "Rev Clin Esp. 2013;213:28-33"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 1017
    "formatos" => array:2 [
      "HTML" => 508
      "PDF" => 509
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S2254887413000143"
      "issn" => "22548874"
      "doi" => "10.1016/j.rceng.2013.01.001"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2013-01-02"
      "aid" => "547"
      "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 0
      "subdocumento" => "sco"
      "cita" => "Rev Clin Esp. 2013;213:28-33"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => false
        "ES2" => false
        "LATM" => false
      ]
      "gratuito" => false
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 141
        "formatos" => array:2 [
          "HTML" => 139
          "PDF" => 2
        ]
      ]
      "en" => array:10 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Clinical up-date</span>"
        "titulo" => "Thromboembolic disease&#58; Prophylaxis in the elderly&#63;"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "28"
            "paginaFinal" => "33"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Enfermedad tromboemb&#243;lica&#58; &#191;Profilaxis en el anciano&#63;"
          ]
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "R&#46; Barba"
            "autores" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "R&#46;"
                "apellidos" => "Barba"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0014256512000379"
          "doi" => "10.1016/j.rce.2011.12.010"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => false
            "ES2" => false
            "LATM" => false
          ]
          "gratuito" => false
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256512000379?idApp=WRCEE"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887413000143?idApp=WRCEE"
      "url" => "/22548874/0000021300000001/v1_201302211508/S2254887413000143/v1_201302211508/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0014256512004638"
    "issn" => "00142565"
    "doi" => "10.1016/j.rce.2012.11.007"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2013-01-01"
    "aid" => "702"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Clin Esp. 2013;213:34-41"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 642
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 266
        "PDF" => 376
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo especial</span>"
      "titulo" => "Informe de los editores&#44; 2012"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "34"
          "paginaFinal" => "41"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Editors&#8217; report&#44; 2012"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 2243
              "Ancho" => 3017
              "Tamanyo" => 409242
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Contribuci&#243;n de los Grupos de Trabajo a <span class="elsevierStyleItalic">Revista Clinica Espa&#241;ola</span> &#40;desde noviembre de 2011 a octubre de 2012&#41;&#46; El cuadrado interior recoge la colaboraci&#243;n en el a&#241;o 2011 y en 2012&#44; para las diferentes secciones de la revista&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46; Garc&#237;a-Puig, G&#46; Gaspar Alonso-Vega, J&#46;J&#46; R&#237;os-Blanco"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Garc&#237;a-Puig"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "G&#46; Gaspar"
              "apellidos" => "Alonso-Vega"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;J&#46;"
              "apellidos" => "R&#237;os-Blanco"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S2254887412000100"
        "doi" => "10.1016/j.rceng.2012.12.002"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => false
          "ES2" => false
          "LATM" => false
        ]
        "gratuito" => false
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887412000100?idApp=WRCEE"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256512004638?idApp=WRCEE"
    "url" => "/00142565/0000021300000001/v1_201302200157/S0014256512004638/v1_201302200157/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S001425651200464X"
    "issn" => "00142565"
    "doi" => "10.1016/j.rce.2012.11.008"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2013-01-01"
    "aid" => "703"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "edi"
    "cita" => "Rev Clin Esp. 2013;213:25-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 682
      "formatos" => array:2 [
        "HTML" => 431
        "PDF" => 251
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>"
      "titulo" => "Los n&#250;meros de la insuficiencia cardiaca&#58; una oportunidad para mejorar"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "25"
          "paginaFinal" => "27"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Cardiac failure figures an opportunity to improve"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46; Segovia"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Segovia"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S001425651200464X?idApp=WRCEE"
    "url" => "/00142565/0000021300000001/v1_201302200157/S001425651200464X/v1_201302200157/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:15 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Actualizaci&#243;n Cl&#237;nica</span>"
    "titulo" => "Enfermedad tromboemb&#243;lica&#58; &#191;profilaxis en el anciano&#63;"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "28"
        "paginaFinal" => "33"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "R&#46; Barba"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "R&#46;"
            "apellidos" => "Barba"
            "email" => array:1 [
              0 => "raquel&#46;barba&#64;hospitalreyjuancarlos&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff1"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento Medicina Interna&#44; Hospital Rey Juan Carlos&#44; M&#243;stoles&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "aff1"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Grupo de Enfermedad Tromboemb&#243;lica de la SEMI&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Thromboembolic disease&#58; Prophylaxis in the elderly&#63;"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un var&#243;n de 79 a&#241;os es enviado a urgencias desde su residencia de ancianos por presentar de forma brusca disnea y palpitaciones&#46; Cuatro semanas antes hab&#237;a sido diagnosticado de infecci&#243;n urinaria y hab&#237;a estado ingresado en el hospital durante 4 d&#237;as y fue tratado con ceftriaxona intravenosa durante 3 d&#237;as y posteriormente cefuroxima durante 10 d&#237;as adicionales&#44; con aceptable evoluci&#243;n&#46; Durante el ingreso recibi&#243; profilaxis de enfermedad tromboemb&#243;lica&#44; que suspendi&#243; al alta&#46; El paciente no refer&#237;a tos&#44; fiebre o dolor tor&#225;cico&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ten&#237;a una historia de hipertensi&#243;n arterial tratada con enalapril&#44; y un cuadro depresivo leve en tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Era fumador de 40 cigarrillos desde la juventud&#46; No ten&#237;a antecedentes de bronquitis ni cuadros previos de hiperreactividad bronquial&#46; Hab&#237;a trabajado como alba&#241;il y en la actualidad necesitaba ayuda para el aseo y supervisi&#243;n para el vestido&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente con un cuadro cl&#237;nico de disnea y palpitaciones&#46; El diagn&#243;stico diferencial debe incluir el embolismo pulmonar agudo&#44; neumon&#237;a&#44; asma&#44; insuficiencia cardiaca o cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La ausencia de fiebre y otros s&#237;ntomas sist&#233;micos van en contra del cuadro infeccioso&#44; si bien no lo excluyen por completo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica estaba afebril&#44; con una presi&#243;n arterial de 120&#47;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; La saturaci&#243;n basal de ox&#237;geno era del 85&#37;&#46; La frecuencia cardiaca de 102 latidos por minuto&#46; La auscultaci&#243;n no revelaba nada anormal&#58; los sonidos cardiacos eran normales&#44; no hab&#237;a aumento de la presi&#243;n venosa yugular&#44; y el murmullo vesicular era normal&#46; No ten&#237;a edemas ni datos inflamatorios en miembros inferiores&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anal&#237;tica no presentaba alteraciones en el hemograma&#46; Los resultados de funci&#243;n renal y hep&#225;tica eran normales&#46; La prote&#237;na C reactiva era de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por litro&#46; En la gasometr&#237;a ten&#237;a un pH 7&#44;32&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; En la bioqu&#237;mica presentaba una creatinina de 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; cloro de 105 mEq&#47;L&#44; troponina de 0&#44;52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL y CPK de 27 U&#47;mL&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax no mostraba alteraciones&#46; En el ECG presenta taquicardia sinusal sin otras alteraciones relevantes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se valora su escala de riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica &#40;ETE&#41; en el ingreso previo seg&#250;n la gu&#237;a PRETEMED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; el paciente ten&#237;a 1 punto por edad&#44; 1 punto por tabaquismo&#44; un punto por tratamiento antidepresivo y 2 puntos por la infecci&#243;n&#46; En total 5 puntos&#44; lo que hac&#237;a recomendable la prescripci&#243;n de tromboprofilaxis&#46; La tromboprofilaxis reduce el riesgo de ETE pero no lo elimina&#46; Una hipoxemia de esta intensidad en un paciente con exploraci&#243;n pulmonar normal y radiograf&#237;a sin alteraciones hace sospechar un tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41;&#46; El paciente no refiere claro dolor tor&#225;cico y no hay alteraciones en el electrocardiograma sugerentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; La ausencia de fiebre&#44; alteraciones radiol&#243;gicas y leucocitosis tambi&#233;n hace menos probable la existencia de un cuadro infeccioso&#46; La enfermedad pulmonar obstructiva tambi&#233;n puede producir hipoxemia sin alteraciones radiogr&#225;ficas&#44; pero no hay datos cl&#237;nicos ni exploratorios de obstrucci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el TEP es el diagn&#243;stico m&#225;s probable en un paciente que presenta antecedente de inmovilizaci&#243;n&#44; se deber&#237;a plantear la realizaci&#243;n de prueba objetiva para su confirmaci&#243;n&#46; El uso de escalas cl&#237;nicas como la de Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; o la de Ginebra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41; es aconsejable&#44; ya que estas escalas pueden ayudar a tomar decisiones sobre las pruebas a realizar y sobre la interpretaci&#243;n de los resultados de los test diagn&#243;sticos&#46; Con la utilizaci&#243;n de ambas escalas se concluye que el paciente tiene un riesgo intermedio de TEP &#40;escala de Wells &#91;frecuencia cardiaca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#58; 1&#44;5 puntos&#59; antecedente inmovilizaci&#243;n&#58; 1&#44;5 puntos&#44; TEP m&#225;s probable que otras patolog&#237;as&#58; 3 puntos&#58; total 6 puntos&#93;&#59; escala de Ginebra &#91;edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&#58; 1 puntos&#59; frecuencia cardiaca &#62;100&#58; 1 punto&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 35-40&#58; 1 punto&#59; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#58; 4 puntos&#58; total 7 puntos&#93;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes que tienen una baja o moderada probabilidad pretest de TEP es recomendable la realizaci&#243;n de un D-d&#237;mero como siguiente paso para establecer un diagn&#243;stico&#46; Un resultado negativo &#40;menor de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#44; hecho con una t&#233;cnica altamente sensible de ELISA&#44; permite descartar la presencia de fibrina circulante y excluye el diagn&#243;stico de ETV&#46; La negatividad del test evita la realizaci&#243;n de otras pruebas en el 30&#37; de los casos de TEP&#46; En este caso excluir&#237;a el diagn&#243;stico &#40;el VPN de un D-d&#237;mero negativo 94&#37; y la estrategia combinada de una probabilidad pretest moderada con d-d&#237;mero negativo tiene un VPN del 99&#37;&#41;&#46; En pacientes mayores de 80 a&#241;os&#44; ingresados&#44; con c&#225;ncer o embarazadas se puede obviar la realizaci&#243;n del D-d&#237;mero ya que suele estar aumentado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un D-d&#237;mero &#40;m&#233;todo elisa&#41; que ofrece un valor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L &#40;valor normal &#60;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#41;&#44; por lo que solicita un TAC helicoidal&#46; Se evidencian m&#250;ltiples trombos en las arterias pulmonares y dilataci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#46; &#191;C&#243;mo deber&#237;a ser estudiado y tratado este enfermo&#63;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema cl&#237;nico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embolismo pulmonar agudo es una causa de complicaciones graves y de mortalidad asociado a la hospitalizaci&#243;n&#46; La enfermedad tromboemb&#243;lica &#40;ETE&#41; es responsable de hasta un 15&#37; de todas las muertes intrahospitalarias&#46; La definici&#243;n de &#171;trombosis en pacientes hospitalizados&#187; incluye aquellos pacientes en los que se diagnostica la trombosis durante el ingreso o en los 30 d&#237;as siguientes al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE sigue siendo una importante causa de morbimortalidad en los pacientes ingresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y es la causa de mortalidad prevenible m&#225;s frecuente en pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Hasta tal punto es as&#237; que la <span class="elsevierStyleItalic">Agency for Healthcare Research and Quality</span> &#40;AHRQ&#41; ha considerado la profilaxis para prevenir la ETE como el n&#250;mero uno de las pr&#225;cticas seguras para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a las evidencias sobre la utilidad de la profilaxis en pacientes m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> se sabe que un alto porcentaje de pacientes que cumplen criterios de recibir tromboprofilaxis&#44; no la reciben o no est&#225;n con ella el tiempo suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Entre los problemas detectados para el incumplimiento de la profilaxis podemos destacar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparente mayor heterogenicidad entre los pacientes m&#233;dicos comparados con los quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> lo que puede dificultar la identificaci&#243;n de pacientes m&#233;dicos de riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos m&#233;dicos creen que las &#171;evidencias&#187; en las que se apoyan los estudios de profilaxis en pacientes m&#233;dicos no son muy s&#243;lidas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de sangrado en los pacientes a veces se ve como una &#171;amenaza&#187; superior al riesgo de trombosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de m&#233;dicos &#171;expertos&#187; en ETE en los servicios que puedan servir como consultores en las dudas sobre profilaxis o sobre la enfermedad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se establece de rutina el riesgo de ETE</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se establece de rutina el riesgo de sangrado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis m&#225;s adecuada para cada nivel de riesgo no est&#225; siempre bien definida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay diferencias o divergencias entre riesgos en pacientes m&#233;dicos y quir&#250;rgicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay protocolos diferentes en cada unidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se cumple bien la profilaxis con medios mec&#225;nicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tiene a los paciente m&#225;s inmovilizados de lo necesario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los riesgos de trombosis y sangrado cambian durante el ingreso pero no se reeval&#250;a</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando los pacientes cambian de servicio a veces no se mantiene la anticoagulaci&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis se suspende cuando el paciente es remitido a su domicilio</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes hospitalizados tienen un riesgo especialmente elevado de ETE porque en ellos se junta una combinaci&#243;n de factores de riesgo cr&#243;nicos &#40;por ejemplo edad avanzada&#44; insuficiencia cardiaca&#44; antecedentes de ETE&#41; con el riesgo agudo asociado a la condici&#243;n que provoc&#243; el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Las infecciones se han demostrado como un factor de riesgo de ETE en pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> y en ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El paciente descrito hab&#237;a tenido una infecci&#243;n urinaria por lo que hab&#237;a sido ingresado y en ese momento se consider&#243; la situaci&#243;n como de riesgo y por ello durante el ingreso recibi&#243; profilaxis antitromb&#243;tica&#46; Sin embargo&#44; la profilaxis se retir&#243; cuando el paciente fue dado de alta&#46; Por lo tanto&#44; si bien se hizo de forma adecuada la valoraci&#243;n del riesgo&#44; no se tuvo en cuenta que el riesgo pod&#237;a perdurar m&#225;s all&#225; del ingreso hospitalario&#44; puesto que la infecci&#243;n segu&#237;a activa&#44; y posiblemente el paciente no iba a recuperar su actividad normal hasta pasados unos d&#237;as m&#225;s&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en Minnesota en individuos institucionalizados en una residencia de ancianos&#44; se demostr&#243; que uno de los factores de riesgo m&#225;s relevantes en el desarrollo de ETE era la &#171;vuelta del hospital&#187;&#44; que multiplicaba por 5 la probabilidad de desarrollar una trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Este dato refuerza la idea ya indicada por algunos autores de que las transiciones entre los centros de agudos y de cr&#243;nicos son una importante oportunidad para reducir la incidencia de ETV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Hasta un 60&#37; de los pacientes que desarrollan un evento tromb&#243;tico en la comunidad tienen antecedente de ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; tanto por motivos m&#233;dicos como quir&#250;rgicos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del &#171;riesgo tromb&#243;tico&#187; no est&#225; bien establecida&#46; Se sabe que en pacientes quir&#250;rgicos el mayor riesgo de ETV se produce durante las primeras semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; pero el tiempo durante el que el riesgo se mantiene no es bien conocido&#46; En un estudio realizado en Escocia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> a mujeres intervenidas se demostr&#243; que el riesgo era alto durante las seis primeras semanas&#44; alcanzado el pico m&#225;ximo en la tercera semana tras la intervenci&#243;n&#46; En algunas intervenciones el riesgo se prolongaba durante 12 semanas adicionales&#46; Diversos estudios han demostrado adem&#225;s&#44; la utilidad de la profilaxis extendida en pacientes quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Esto ha hecho modificarse las gu&#237;as de recomendaciones&#44; de forma que en algunos casos se aconseja que la profilaxis posquir&#250;rgica se prolongue durante 4-5 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La duraci&#243;n de la profilaxis en pacientes m&#233;dicos tampoco est&#225; bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; El &#250;nico estudio que ha valorado la utilidad de una profilaxis extendida en pacientes m&#233;dicos es el estudio EXCLAIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En &#233;l se demuestra que los pacientes m&#233;dicos mayores de 75 a&#241;os&#44; con inmovilizaci&#243;n en cama o sill&#243;n y especialmente mujeres se benefician de mantener la profilaxis durante cuatro semanas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente analizado no cumple estrictamente estos criterios&#44; por ser var&#243;n&#46; Sin embargo&#44; si bien las cuatro semanas no estar&#237;an totalmente indicadas existen evidencias que nos hacen pensar que cuatro d&#237;as son insuficientes para una adecuada profilaxis&#46; Aunque la duraci&#243;n inapropiada de la tromboprofilaxis es una de las claves que explican la aparici&#243;n de ETE&#44; pocos estudios han comparado si la duraci&#243;n recomendada de la profilaxis y la estancia media del paciente tienen relaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; En las recomendaciones de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> no se hace ninguna especificaci&#243;n sobre la duraci&#243;n de la profilaxis en pacientes m&#233;dicos&#46; La gu&#237;a NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> indica que la profilaxis se mantenga mientras el paciente siga en riesgo de ETE&#44; sin especificar tiempo&#44; y la gu&#237;a del AHRQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> tampoco especifica duraci&#243;n&#46; El problema de duraciones cortas de la profilaxis como factor de riesgo de trombosis ha sido detectado por diversos autores&#44; y remarcado por la AHRQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;28&#44;29</span></a> como uno de los problemas de los fallos en los modelos de profilaxis de la mayor&#237;a de los centros&#46; No obstante&#44; en el momento actual no tenemos ninguna evidencia de cu&#225;l es la duraci&#243;n m&#225;s adecuada de tromboprofilaxis en los pacientes con patolog&#237;a m&#233;dica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas como disnea&#44; dolor tor&#225;cico&#44; tos&#44; taquipnea&#44; taquicardia&#44; evidencia de TVP y los datos de laboratorio como la hipoxemia y la hipocapnica&#44; sirven para la sospecha diagn&#243;stica del TEP pero tienen baja especificidad y sensibilidad para el diagn&#243;stico&#46; Los datos electrocardiogr&#225;ficos y radiol&#243;gicos tambi&#233;n son poco sensibles y espec&#237;ficos&#44; aunque pueden ayudar para sustentar un poco m&#225;s el diagn&#243;stico o su exclusi&#243;n&#46; Las escalas derivadas de las reglas de predicci&#243;n que combinan datos cl&#237;nicos con datos predisponentes pueden ser muy &#250;tiles para determinar la probabilidad pretest del embolismo pulmonar&#46; Se recomienda el uso de la escala de Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o de Ginebra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> ya que estas escalas pueden ayudar a los siguientes pasos a la hora de interpretar los resultados de los test diagn&#243;sticos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con baja o media probabilidad se aconseja la realizaci&#243;n de un D-d&#237;mero&#46; Un resultado negativo excluye la necesidad de hacer m&#225;s pruebas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el D-D&#237;mero no debe solicitarse en los pacientes con una elevada probabilidad de TEP&#44; ya que un resultado negativo no sirve para descartar a estos pacientes&#46; Tambi&#233;n se desaconseja su uso en pacientes con m&#225;s de 80 a&#241;os&#44; hospitalizados&#44; con c&#225;ncer o en mujeres embarazadas&#44; dado que las concentraciones suelen estar elevadas de forma inespec&#237;fica&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad y ante la sospecha de TEP&#44; la prueba diagn&#243;stica m&#225;s utilizada es el TAC multicorte&#44; que suele permitir un diagn&#243;stico preciso en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y que&#44; adem&#225;s&#44; aporta informaci&#243;n &#250;til sobre el tama&#241;o del ventr&#237;culo derecho&#46; La mayor&#237;a de los algoritmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> usan la combinaci&#243;n de probabilidad pretest&#44; D-d&#237;mero y TAC&#46; Con esta estrategia se pueden tomar decisiones diagn&#243;sticas en m&#225;s del 98&#37; de los pacientes&#44; con una la tasa de TEP a los 3 meses menor del 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoagulaci&#243;n con heparina debe iniciarse sin demora una vez que se ha confirmado el diagn&#243;stico de embolismo pulmonar&#46; Incluso en los pacientes con una sospecha alta o intermedia de TEP&#44; si se van a retrasar las pruebas diagn&#243;sticas&#44; se debe prescribir una dosis inicial en espera de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La heparina de bajo peso molecular es al menos tan efectiva como la heparina no fraccionada en la prevenci&#243;n de recurrencias e igual de segura en cuanto a episodios de posible sangrado importante&#46; El tratamiento con heparina debe ofrecerse durante al menos 5-6 d&#237;as en combinaci&#243;n con anticoagulantes orales hasta que el INR est&#233; en rango terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> &#40;2-3&#41;&#44; al menos durante dos d&#237;as consecutivos&#46; El fondaparinux&#44; un inhibidor selectivo del factor Xa&#44; administrado por v&#237;a subcut&#225;nea&#44; no necesita controles y es una alternativa a las heparinas de bajo peso molecular&#44; especialmente en enfermos con insuficiencia renal grave&#46; Los nuevos anticoagulantes orales han demostrado su utilidad en el tratamiento del tromboembolismo&#44; aunque queda por definir el papel que van a tener y los pacientes en los que se consideran indicados&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ingresados en un centro de agudos por un proceso intercurrente&#44; con factores de riesgo de ETE que son dados de alta en pocos d&#237;as probablemente se beneficiar&#237;an de mantener la profilaxis al alta&#44; al menos mientras el paciente recuperara su actividad o la enfermedad intercurrente se hubiera resuelto&#44; o cuando menos hasta completar los 10 d&#237;as &#40;6-14 d&#237;as&#41; de profilaxis&#44; que es la duraci&#243;n de la profilaxis de los ensayos cl&#237;nicos que han demostrado eficacia en pacientes m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia diagn&#243;stica para pacientes en los que se sospecha ETE debe basarse en el c&#225;lculo de la probabilidad cl&#237;nica usando escalas validadas&#46; Cuando la probabilidad es baja o intermedia&#44; un D-d&#237;mero negativo &#40;por debajo de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#41; excluye el diagn&#243;stico y evita m&#225;s pruebas&#44; si el resultado es positivo es necesario hacer m&#225;s test&#44; en especial un TAC multicorte&#46; Los pacientes con antecedentes de ingreso hospitalario&#44; aunque hayan recibido profilaxis durante el ingreso deben ser considerados pacientes de riesgo&#44; especialmente si la duraci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n ha sido breve&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:5 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "El problema cl&#237;nico"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Diagn&#243;stico"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Tratamiento"
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Conclusiones y recomendaciones"
        ]
        4 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2011-11-07"
    "fechaAceptado" => "2011-12-18"
    "multimedia" => array:4 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Causas pulmonares</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperreactividad bronquial &#40;asma&#44; EPOC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Embolismo Pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Causas cardiol&#243;gicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca descompensada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;s&#237;ndrome coronario agudo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arritmias &#40;fibrilaci&#243;n auricular&#44; flutter&#44; taquicardia supraventricular&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Taponamiento cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Causas t&#243;xicometab&#243;licas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anemia grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intoxicaci&#243;n por CO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Envenenamiento por organofosforados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Otras causas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derrame pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acidosis metab&#243;lica &#40;l&#225;ctica&#44; metanol&#44; etilenglicol&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crisis ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab44931.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico diferencial</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Procesos precipitantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Embarazo&#47;puerperioViajes en avi&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria intestinal activaInfecci&#243;n aguda graveInsuficiencia cardiaca clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>Neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACVA con par&#225;lisis de miembros inferioresEPOC con descompensaci&#243;n graveInfarto agudo de miocardioInsuficiencia cardiaca <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>Melanoma en quimioterapiaTraumatismo de MII sin cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Procesos asociados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes mellitusHiperhomocisteinemiaInfecci&#243;n por VIHPar&#225;lisis MMIIETV MSS previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome nefr&#243;ticoTrombofiliaETV previaVasculitis &#40;Bechet&#47;Wegener&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticonceptivos hormonalesAntidepresivosAntipsic&#243;ticosInhibidores de la aromatasaTamoxifeno-RaloxifenoTerapia hormonal sustitutiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cat&#233;ter venoso centralEdad &#62;60 a&#241;osObesidad &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41;Tabaquismo &#62;35c&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Encamamiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab44932.png"
              ]
            ]
            1 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo ajustado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar el uso de medidas f&#237;sicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se sugiere profilaxis con HBPM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se recomienda profilaxis con HBPM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab44933.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tabla para el c&#225;lculo del riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica en procesos m&#233;dicos e indicaciones de tromboprofilaxis&#58; Gu&#237;a PRETEMED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Probabilidad alta&#58; &#62;6 puntos &#40;40&#44;6&#37; tienen TEP&#41;</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Probabilidad media&#58; 3-6 puntos &#40;16&#44;2&#37; tienen TEP&#41;</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Probabilidad baja&#58; 0-2 puntos &#40;1&#44;3&#37; tienen TEP&#41;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sospecha de trombosis venosa profunda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 latidos x minuto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes de Enfermedad Tromboemb&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inmovilizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemoptisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;ncer activo &#40;en tratamiento o tratamiento hasta hace 6 meses&#44; o paliativo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TEP m&#225;s probable que otras patolog&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total paciente descrito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab44935.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Calculo de la probabilidad pretest de padecer un tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41; &#40;Escala Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#41;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0020"
        "etiqueta" => "Tabla 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Probabilidad alta&#58; &#8805;9 puntos &#40;81&#37; tienen TEP&#41;</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Probabilidad media&#58; 5-8 puntos &#40;38&#37; tienen TEP&#41;</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Probabilidad baja&#58; 0-4 puntos &#40;10&#37; tienen TEP&#41;</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Figura Algoritmo para el diagn&#243;stico de tromboembolismo pulmonary &#40;TEP&#41;&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad 60-79 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes de enfermedad tromboemb&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cirug&#237;a reciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca &#62;100 latidos x minuto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 35-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 51-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 61-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 71-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atelectasias basales en Rx t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Elevaci&#243;n del Hemidiafragma en Rx t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total paciente descrito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab44934.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Calculo de la probabilidad pretest de padecer un tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41; &#40;Escala Ginebra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#41;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:34 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Gu&#237;a PRETEMED -2007 sobre prevenci&#243;n de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa en patolog&#237;a m&#233;dica"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46;J&#46; Medrano Ortega"
                            1 => "A&#46; Navarro Puerto"
                            2 => "S&#46; Vidal Serrano"
                            3 => "C&#46; Alonso Ortiz del R&#237;o"
                            4 => "R&#46; Guti&#233;rrez Tous"
                            5 => "I&#46; Mar&#237;n Le&#243;n"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2007"
                        "editorial" => "SADEMI"
                        "editorialLocalizacion" => "C&#243;rdoba"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging&#58; management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;S&#46; Wells"
                            1 => "D&#46;R&#46; Anderson"
                            2 => "M&#46; Rodger"
                            3 => "I&#46; Stiell"
                            4 => "J&#46;F&#46; Dreyer"
                            5 => "D&#46; Barnes"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "135"
                        "paginaInicial" => "98"
                        "paginaFinal" => "107"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11453709"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prediction of pulmonary embolism in the emergency department&#58; the revised Geneva score"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46;G&#46; Le"
                            1 => "M&#46; Righini"
                            2 => "P&#46;M&#46; Roy"
                            3 => "O&#46; Sanchez"
                            4 => "D&#46; Aujesky"
                            5 => "H&#46; Bounameaux"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "144"
                        "paginaInicial" => "165"
                        "paginaFinal" => "171"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16461960"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Preventing Hospital-Adquired Venous Thromboembolism&#58; A Guide for Effective Quality Improvement"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "G&#46; Maynard"
                            1 => "J&#46; Stein"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "titulo" => "In&#58; Agency for Healthcare Research and Quality&#44; editor"
                        "fecha" => "2008"
                        "editorial" => "Rockville"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica y estudio de la utilizaci&#243;n de tromboprofilaxis en pacientes m&#233;dicos hospitalizados y al alta hospitalaria"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;M&#46; Borobia"
                            1 => "C&#46;C&#46; Fernandez"
                            2 => "A&#46;N&#46; Iniesta"
                            3 => "P&#46; Garc&#237;a de Paso"
                            4 => "J&#46; Valero Recio"
                            5 => "M&#46; Bizighescu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Clin Esp"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "209"
                        "paginaInicial" => "15"
                        "paginaFinal" => "20"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19268092"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Estimated incidence of acute pulmonary embolism in a community&#47;teaching general hospital"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;D&#46; Stein"
                            1 => "K&#46;C&#46; Patel"
                            2 => "N&#46;K&#46; Kalra"
                            3 => "M&#46; Petrina"
                            4 => "P&#46; Savarapu"
                            5 => "J&#46;W&#46; Furlong Jr"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "121"
                        "paginaInicial" => "802"
                        "paginaFinal" => "805"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11888963"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Antithrombotic therapy practices in US hospitals in an era of practice guidelines"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "V&#46;F&#46; Tapson"
                            1 => "T&#46;M&#46; Hyers"
                            2 => "A&#46;L&#46; Waldo"
                            3 => "D&#46;J&#46; Ballard"
                            4 => "R&#46;C&#46; Becker"
                            5 => "J&#46;A&#46; Caprini"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archinte.165.13.1458"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Intern Med"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "165"
                        "paginaInicial" => "1458"
                        "paginaFinal" => "1464"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16009860"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Making health care safer&#58; a critical analysis of patient safety practices"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "K&#46;G&#46; Shojania"
                            1 => "B&#46;W&#46; Duncan"
                            2 => "K&#46;M&#46; McDonald"
                            3 => "R&#46;M&#46; Wachter"
                            4 => "A&#46;J&#46; Markowitz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Evid Rep Technol Assess &#40;Summ&#41;"
                        "fecha" => "2001"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Meta-analysis&#58; anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "F&#46; Dentali"
                            1 => "J&#46;D&#46; Douketis"
                            2 => "M&#46; Gianni"
                            3 => "W&#46; Lim"
                            4 => "M&#46;A&#46; Crowther"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "146"
                        "paginaInicial" => "278"
                        "paginaFinal" => "288"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17310052"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The outcome after treatment of venous thromboembolism is different in surgical and acutely ill medical patients&#44; Findings from the RIETE registry"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Monreal"
                            1 => "A&#46;K&#46; Kakkar"
                            2 => "J&#46;A&#46; Caprini"
                            3 => "R&#46; Barba"
                            4 => "F&#46; Uresandi"
                            5 => "R&#46; Valle"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1538-7836.2004.01012.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Thromb Haemost"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "1892"
                        "paginaFinal" => "1898"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15550017"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill hospitalized medical patients&#58; findings from the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "V&#46;F&#46; Tapson"
                            1 => "H&#46; Decousus"
                            2 => "M&#46; Pini"
                            3 => "B&#46;H&#46; Chong"
                            4 => "J&#46;B&#46; Froehlich"
                            5 => "M&#46; Monreal"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.06-2993"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "132"
                        "paginaInicial" => "936"
                        "paginaFinal" => "945"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17573514"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Preventing venous thromboembolism in medical patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "A&#46; Leizorovicz"
                            1 => "P&#46; Mismetti"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1161/01.CIR.0000150640.98772.af"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "110"
                        "numero" => "24 Suppl 1"
                        "paginaInicial" => "IV13"
                        "paginaFinal" => "IV19"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15598642"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "2010 &#191;Qu&#233; ha habido de nuevo en riesgo vascular&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "L&#46;A&#46; &#193;lvarez-Sala Walther"
                            1 => "C&#46; Suarez"
                            2 => "M&#46; Camafort Babkowski"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.rce.2011.05.019"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Clin Esp"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "211"
                        "paginaInicial" => "410"
                        "paginaFinal" => "422"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21816397"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness&#58; analysis of the MEDENOX Study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46; Alikhan"
                            1 => "A&#46;T&#46; Cohen"
                            2 => "S&#46; Combe"
                            3 => "M&#46;M&#46; Samama"
                            4 => "L&#46; Desjardins"
                            5 => "A&#46; Eldor"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archinte.164.9.963"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Intern Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "164"
                        "paginaInicial" => "963"
                        "paginaFinal" => "968"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15136304"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Acquired risk factors for venous thromboembolism in medical patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "P&#46; Prandoni"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Hematology Am Soc Hematol Educ Program"
                        "fecha" => "2005"
                        "paginaInicial" => "458"
                        "paginaFinal" => "461"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients&#58; the Sirius study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#46;M&#46; Samama"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Intern Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "160"
                        "paginaInicial" => "3415"
                        "paginaFinal" => "3420"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11112234"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk factors for venous thromboembolism in nursing home residents"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "C&#46;L&#46; Liebson"
                            1 => "T&#46;M&#46; Petterson"
                            2 => "K&#46;R&#46; Bailey"
                            3 => "L&#46;J&#46; Melton 3rd"
                            4 => "J&#46;A&#46; Heit"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Mayo Clin Proc"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "83"
                        "paginaInicial" => "151"
                        "paginaFinal" => "157"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18241624"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "DVT Prevention&#58; what is happening in the &#8220;real world&#8221;&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "S&#46;Z&#46; Goldhaber"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1055/s-2003-45414"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Semin Thromb Hemost"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "29"
                        "numero" => "Suppl 1"
                        "paginaInicial" => "23"
                        "paginaFinal" => "31"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14730475"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism&#58; a population-based study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46;A&#46; Heit"
                            1 => "W&#46;M&#46; O&#8217;Fallon"
                            2 => "T&#46;M&#46; Petterson"
                            3 => "C&#46;M&#46; Lohse"
                            4 => "M&#46;D&#46; Silverstein"
                            5 => "D&#46;N&#46; Mohr"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Intern Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "162"
                        "paginaInicial" => "1245"
                        "paginaFinal" => "1248"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12038942"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Venous thromboembolism in the outpatient setting"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46;A&#46; Spencer"
                            1 => "D&#46; Lessard"
                            2 => "C&#46; Emery"
                            3 => "A&#46;V&#46; Glushchenko"
                            4 => "L&#46; Pacifico"
                            5 => "G&#46; Reed"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archinte.167.14.1471"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Intern Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "167"
                        "paginaInicial" => "1471"
                        "paginaFinal" => "1475"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17646600"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Postoperative pulmonary embolism after hospital discharge&#46; An underestimated risk"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "O&#46; Huber"
                            1 => "H&#46; Bounameaux"
                            2 => "F&#46; Borst"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Surg"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "127"
                        "paginaInicial" => "310"
                        "paginaFinal" => "313"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1550477"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in middle aged women&#58; prospective cohort study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Sweetland"
                            1 => "J&#46; Green"
                            2 => "B&#46; Liu"
                            3 => "A&#46; Berrington de Gonz&#225;lez"
                            4 => "M&#46; Canonico"
                            5 => "G&#46; Reeves"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "339"
                        "paginaInicial" => "b4583"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19959589"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Low-molecular-weight heparin &#40;enoxaparin&#41; as prophylaxis against venous thromboembolism after total hip replacement"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46; Bergqvist"
                            1 => "G&#46; Benoni"
                            2 => "O&#46; Bjorgell"
                            3 => "H&#46; Fredin"
                            4 => "U&#46; Hedlundh"
                            5 => "S&#46; Nicolas"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199609053351002"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "335"
                        "paginaInicial" => "696"
                        "paginaFinal" => "700"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8703168"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46; Bergqvist"
                            1 => "G&#46; Agnelli"
                            2 => "A&#46;T&#46; Cohen"
                            3 => "A&#46; Eldor"
                            4 => "P&#46;E&#46; Nilsson"
                            5 => "A&#46; Le Moigne-Amrani"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa012385"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "346"
                        "paginaInicial" => "975"
                        "paginaFinal" => "980"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11919306"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Reducing the risk od venous thromboembolism &#40;deep vein thrombosis and pulmonary embolism&#41; in patients admitted to hospital"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "National Institute for Health&#44; Clinical Exellence"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2010"
                        "editorial" => "NICE"
                        "editorialLocalizacion" => "London"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevention of venous thromboembolism&#58; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines &#40;8th Edition&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "W&#46;H&#46; Geerts"
                            1 => "D&#46; Bergqvist"
                            2 => "G&#46;F&#46; Pineo"
                            3 => "J&#46;A&#46; Heit"
                            4 => "C&#46;M&#46; Samama"
                            5 => "M&#46;R&#46; Lassen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1378/chest.08-0656"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "133"
                        "numero" => "Suppl"
                        "paginaInicial" => "381S"
                        "paginaFinal" => "453S"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18574271"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Extended-duration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recently reduced mobility&#58; a randomized trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46;D&#46; Hull"
                            1 => "S&#46;M&#46; Schellong"
                            2 => "V&#46;F&#46; Tapson"
                            3 => "M&#46; Monreal"
                            4 => "M&#46;M&#46; Samama"
                            5 => "A&#46;G&#46; Turpie"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.7326/0003-4819-153-1-201007060-00004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "153"
                        "paginaInicial" => "8"
                        "paginaFinal" => "18"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20621900"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prophylaxis of venous thromboembolism in the US&#58; improving hospital performance"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "S&#46;L&#46; Cohn"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1538-7836.2009.03533.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Thromb Haemost"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "1437"
                        "paginaFinal" => "1445"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19566791"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Venous thromboembolism prevention&#58; a systematic review of methods to improve prophylaxis and decrease events in the hospitalized patient"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "C&#46;E&#46; Mahan"
                            1 => "A&#46;C&#46; Spyropoulos"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Hosp Pract &#40;Minneap&#41;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "97"
                        "paginaFinal" => "108"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Perrier"
                            1 => "P&#46;M&#46; Roy"
                            2 => "O&#46; Sanchez"
                            3 => "G&#46; Le Gal"
                            4 => "G&#46; Meyer"
                            5 => "A&#46;L&#46; Gourdier"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa042905"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "352"
                        "paginaInicial" => "1760"
                        "paginaFinal" => "1768"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15858185"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability&#46; D-dimer testing&#44; and computed tomography"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; van Belle"
                            1 => "H&#46;R&#46; B&#252;ller"
                            2 => "M&#46;V&#46; Huisman"
                            3 => "P&#46;M&#46; Huisman"
                            4 => "K&#46; Kaasjager"
                            5 => "P&#46;W&#46; Kamphuisen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.295.2.172"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "295"
                        "paginaInicial" => "172"
                        "paginaFinal" => "179"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16403929"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease&#58; American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines &#40;8th Edition&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Kearon"
                            1 => "S&#46;R&#46; Kanh"
                            2 => "G&#46; Agnelli"
                            3 => "S&#46; Goldhaber"
                            4 => "G&#46;E&#46; Raskob"
                            5 => "A&#46;J&#46; Comerota"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Chest"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "133"
                        "paginaInicial" => "454"
                        "paginaFinal" => "455"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients&#58; randomised placebo controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;T&#46; Cohen"
                            1 => "B&#46;L&#46; Davidson"
                            2 => "A&#46;S&#46; Gallus"
                            3 => "M&#46;R&#46; Lassen"
                            4 => "M&#46;H&#46; Prins"
                            5 => "W&#46; Tomkowski"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/bmj.38733.466748.7C"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "332"
                        "paginaInicial" => "325"
                        "paginaFinal" => "329"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16439370"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients&#46; Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;M&#46; Samama"
                            1 => "A&#46;T&#46; Cohen"
                            2 => "J&#46;Y&#46; Darmon"
                            3 => "L&#46; Desjardins"
                            4 => "A&#46; Eldor"
                            5 => "C&#46; Janbon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199909093411103"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "341"
                        "paginaInicial" => "793"
                        "paginaFinal" => "800"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10477777"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00142565/0000021300000001/v1_201302200157/S0014256512000379/v1_201302200157/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "995"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Actualizaci&#243;n cl&#237;nica"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000021300000001/v1_201302200157/S0014256512000379/v1_201302200157/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256512000379?idApp=WRCEE"
]

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Artículo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Artículo

Suscríbase a la newsletter