Actualización Clínica
Enfermedad tromboembólica: ¿profilaxis en el anciano?
Thromboembolic disease: Prophylaxis in the elderly?
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Cuatro semanas antes había sido diagnosticado de infección urinaria y había estado ingresado en el hospital durante 4 días y fue tratado con ceftriaxona intravenosa durante 3 días y posteriormente cefuroxima durante 10 días adicionales, con aceptable evolución. Durante el ingreso recibió profilaxis de enfermedad tromboembólica, que suspendió al alta. El paciente no refería tos, fiebre o dolor torácico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tenía una historia de hipertensión arterial tratada con enalapril, y un cuadro depresivo leve en tratamiento farmacológico. Era fumador de 40 cigarrillos desde la juventud. No tenía antecedentes de bronquitis ni cuadros previos de hiperreactividad bronquial. Había trabajado como albañil y en la actualidad necesitaba ayuda para el aseo y supervisión para el vestido.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente con un cuadro clínico de disnea y palpitaciones. El diagnóstico diferencial debe incluir el embolismo pulmonar agudo, neumonía, asma, insuficiencia cardiaca o cardiopatía isquémica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La ausencia de fiebre y otros síntomas sistémicos van en contra del cuadro infeccioso, si bien no lo excluyen por completo.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física estaba afebril, con una presión arterial de 120/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. La saturación basal de oxígeno era del 85%. La frecuencia cardiaca de 102 latidos por minuto. La auscultación no revelaba nada anormal: los sonidos cardiacos eran normales, no había aumento de la presión venosa yugular, y el murmullo vesicular era normal. No tenía edemas ni datos inflamatorios en miembros inferiores.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica no presentaba alteraciones en el hemograma. Los resultados de función renal y hepática eran normales. La proteína C reactiva era de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por litro. En la gasometría tenía un pH 7,32, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. En la bioquímica presentaba una creatinina de 1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, cloro de 105 mEq/L, troponina de 0,52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/mL y CPK de 27 U/mL. La radiografía de tórax no mostraba alteraciones. En el ECG presenta taquicardia sinusal sin otras alteraciones relevantes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se valora su escala de riesgo de enfermedad tromboembólica (ETE) en el ingreso previo según la guía PRETEMED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>) el paciente tenía 1 punto por edad, 1 punto por tabaquismo, un punto por tratamiento antidepresivo y 2 puntos por la infección. En total 5 puntos, lo que hacía recomendable la prescripción de tromboprofilaxis. La tromboprofilaxis reduce el riesgo de ETE pero no lo elimina. Una hipoxemia de esta intensidad en un paciente con exploración pulmonar normal y radiografía sin alteraciones hace sospechar un tromboembolismo pulmonar (TEP). El paciente no refiere claro dolor torácico y no hay alteraciones en el electrocardiograma sugerentes de cardiopatía isquémica. La ausencia de fiebre, alteraciones radiológicas y leucocitosis también hace menos probable la existencia de un cuadro infeccioso. La enfermedad pulmonar obstructiva también puede producir hipoxemia sin alteraciones radiográficas, pero no hay datos clínicos ni exploratorios de obstrucción.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el TEP es el diagnóstico más probable en un paciente que presenta antecedente de inmovilización, se debería plantear la realización de prueba objetiva para su confirmación. El uso de escalas clínicas como la de Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) o la de Ginebra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>) es aconsejable, ya que estas escalas pueden ayudar a tomar decisiones sobre las pruebas a realizar y sobre la interpretación de los resultados de los test diagnósticos. Con la utilización de ambas escalas se concluye que el paciente tiene un riesgo intermedio de TEP (escala de Wells [frecuencia cardiaca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100: 1,5 puntos; antecedente inmovilización: 1,5 puntos, TEP más probable que otras patologías: 3 puntos: total 6 puntos]; escala de Ginebra [edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 años: 1 puntos; frecuencia cardiaca >100: 1 punto, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 35-40: 1 punto; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50: 4 puntos: total 7 puntos]).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para pacientes que tienen una baja o moderada probabilidad pretest de TEP es recomendable la realización de un D-dímero como siguiente paso para establecer un diagnóstico. Un resultado negativo (menor de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L, hecho con una técnica altamente sensible de ELISA, permite descartar la presencia de fibrina circulante y excluye el diagnóstico de ETV. La negatividad del test evita la realización de otras pruebas en el 30% de los casos de TEP. En este caso excluiría el diagnóstico (el VPN de un D-dímero negativo 94% y la estrategia combinada de una probabilidad pretest moderada con d-dímero negativo tiene un VPN del 99%). En pacientes mayores de 80 años, ingresados, con cáncer o embarazadas se puede obviar la realización del D-dímero ya que suele estar aumentado.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un D-dímero (método elisa) que ofrece un valor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L (valor normal <0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L), por lo que solicita un TAC helicoidal. Se evidencian múltiples trombos en las arterias pulmonares y dilatación del ventrículo derecho. ¿Cómo debería ser estudiado y tratado este enfermo?</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema clínico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embolismo pulmonar agudo es una causa de complicaciones graves y de mortalidad asociado a la hospitalización. La enfermedad tromboembólica (ETE) es responsable de hasta un 15% de todas las muertes intrahospitalarias. La definición de «trombosis en pacientes hospitalizados» incluye aquellos pacientes en los que se diagnostica la trombosis durante el ingreso o en los 30 días siguientes al mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ETE sigue siendo una importante causa de morbimortalidad en los pacientes ingresados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y es la causa de mortalidad prevenible más frecuente en pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Hasta tal punto es así que la <span class="elsevierStyleItalic">Agency for Healthcare Research and Quality</span> (AHRQ) ha considerado la profilaxis para prevenir la ETE como el número uno de las prácticas seguras para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a las evidencias sobre la utilidad de la profilaxis en pacientes médicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> se sabe que un alto porcentaje de pacientes que cumplen criterios de recibir tromboprofilaxis, no la reciben o no están con ella el tiempo suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Entre los problemas detectados para el incumplimiento de la profilaxis podemos destacar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparente mayor heterogenicidad entre los pacientes médicos comparados con los quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> lo que puede dificultar la identificación de pacientes médicos de riesgo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos médicos creen que las «evidencias» en las que se apoyan los estudios de profilaxis en pacientes médicos no son muy sólidas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de sangrado en los pacientes a veces se ve como una «amenaza» superior al riesgo de trombosis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Falta de médicos «expertos» en ETE en los servicios que puedan servir como consultores en las dudas sobre profilaxis o sobre la enfermedad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se establece de rutina el riesgo de ETE</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se establece de rutina el riesgo de sangrado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis más adecuada para cada nivel de riesgo no está siempre bien definida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay diferencias o divergencias entre riesgos en pacientes médicos y quirúrgicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay protocolos diferentes en cada unidad</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se cumple bien la profilaxis con medios mecánicos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tiene a los paciente más inmovilizados de lo necesario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los riesgos de trombosis y sangrado cambian durante el ingreso pero no se reevalúa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando los pacientes cambian de servicio a veces no se mantiene la anticoagulación</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La profilaxis se suspende cuando el paciente es remitido a su domicilio</p></li></ul></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes hospitalizados tienen un riesgo especialmente elevado de ETE porque en ellos se junta una combinación de factores de riesgo crónicos (por ejemplo edad avanzada, insuficiencia cardiaca, antecedentes de ETE) con el riesgo agudo asociado a la condición que provocó el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Las infecciones se han demostrado como un factor de riesgo de ETE en pacientes hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a> y en ambulatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El paciente descrito había tenido una infección urinaria por lo que había sido ingresado y en ese momento se consideró la situación como de riesgo y por ello durante el ingreso recibió profilaxis antitrombótica. Sin embargo, la profilaxis se retiró cuando el paciente fue dado de alta. Por lo tanto, si bien se hizo de forma adecuada la valoración del riesgo, no se tuvo en cuenta que el riesgo podía perdurar más allá del ingreso hospitalario, puesto que la infección seguía activa, y posiblemente el paciente no iba a recuperar su actividad normal hasta pasados unos días más.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en Minnesota en individuos institucionalizados en una residencia de ancianos, se demostró que uno de los factores de riesgo más relevantes en el desarrollo de ETE era la «vuelta del hospital», que multiplicaba por 5 la probabilidad de desarrollar una trombosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Este dato refuerza la idea ya indicada por algunos autores de que las transiciones entre los centros de agudos y de crónicos son una importante oportunidad para reducir la incidencia de ETV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Hasta un 60% de los pacientes que desarrollan un evento trombótico en la comunidad tienen antecedente de ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>, tanto por motivos médicos como quirúrgicos.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración del «riesgo trombótico» no está bien establecida. Se sabe que en pacientes quirúrgicos el mayor riesgo de ETV se produce durante las primeras semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>, pero el tiempo durante el que el riesgo se mantiene no es bien conocido. En un estudio realizado en Escocia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> a mujeres intervenidas se demostró que el riesgo era alto durante las seis primeras semanas, alcanzado el pico máximo en la tercera semana tras la intervención. En algunas intervenciones el riesgo se prolongaba durante 12 semanas adicionales. Diversos estudios han demostrado además, la utilidad de la profilaxis extendida en pacientes quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. Esto ha hecho modificarse las guías de recomendaciones, de forma que en algunos casos se aconseja que la profilaxis posquirúrgica se prolongue durante 4-5 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. La duración de la profilaxis en pacientes médicos tampoco está bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. El único estudio que ha valorado la utilidad de una profilaxis extendida en pacientes médicos es el estudio EXCLAIM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En él se demuestra que los pacientes médicos mayores de 75 años, con inmovilización en cama o sillón y especialmente mujeres se benefician de mantener la profilaxis durante cuatro semanas.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente analizado no cumple estrictamente estos criterios, por ser varón. Sin embargo, si bien las cuatro semanas no estarían totalmente indicadas existen evidencias que nos hacen pensar que cuatro días son insuficientes para una adecuada profilaxis. Aunque la duración inapropiada de la tromboprofilaxis es una de las claves que explican la aparición de ETE, pocos estudios han comparado si la duración recomendada de la profilaxis y la estancia media del paciente tienen relación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>. En las recomendaciones de la ACCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> no se hace ninguna especificación sobre la duración de la profilaxis en pacientes médicos. La guía NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> indica que la profilaxis se mantenga mientras el paciente siga en riesgo de ETE, sin especificar tiempo, y la guía del AHRQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> tampoco especifica duración. El problema de duraciones cortas de la profilaxis como factor de riesgo de trombosis ha sido detectado por diversos autores, y remarcado por la AHRQ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,28,29</span></a> como uno de los problemas de los fallos en los modelos de profilaxis de la mayoría de los centros. No obstante, en el momento actual no tenemos ninguna evidencia de cuál es la duración más adecuada de tromboprofilaxis en los pacientes con patología médica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas como disnea, dolor torácico, tos, taquipnea, taquicardia, evidencia de TVP y los datos de laboratorio como la hipoxemia y la hipocapnica, sirven para la sospecha diagnóstica del TEP pero tienen baja especificidad y sensibilidad para el diagnóstico. Los datos electrocardiográficos y radiológicos también son poco sensibles y específicos, aunque pueden ayudar para sustentar un poco más el diagnóstico o su exclusión. Las escalas derivadas de las reglas de predicción que combinan datos clínicos con datos predisponentes pueden ser muy útiles para determinar la probabilidad pretest del embolismo pulmonar. Se recomienda el uso de la escala de Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o de Ginebra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> ya que estas escalas pueden ayudar a los siguientes pasos a la hora de interpretar los resultados de los test diagnósticos.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con baja o media probabilidad se aconseja la realización de un D-dímero. Un resultado negativo excluye la necesidad de hacer más pruebas diagnósticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,30</span></a>. Sin embargo, el D-Dímero no debe solicitarse en los pacientes con una elevada probabilidad de TEP, ya que un resultado negativo no sirve para descartar a estos pacientes. También se desaconseja su uso en pacientes con más de 80 años, hospitalizados, con cáncer o en mujeres embarazadas, dado que las concentraciones suelen estar elevadas de forma inespecífica.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad y ante la sospecha de TEP, la prueba diagnóstica más utilizada es el TAC multicorte, que suele permitir un diagnóstico preciso en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y que, además, aporta información útil sobre el tamaño del ventrículo derecho. La mayoría de los algoritmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> usan la combinación de probabilidad pretest, D-dímero y TAC. Con esta estrategia se pueden tomar decisiones diagnósticas en más del 98% de los pacientes, con una la tasa de TEP a los 3 meses menor del 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anticoagulación con heparina debe iniciarse sin demora una vez que se ha confirmado el diagnóstico de embolismo pulmonar. Incluso en los pacientes con una sospecha alta o intermedia de TEP, si se van a retrasar las pruebas diagnósticas, se debe prescribir una dosis inicial en espera de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. La heparina de bajo peso molecular es al menos tan efectiva como la heparina no fraccionada en la prevención de recurrencias e igual de segura en cuanto a episodios de posible sangrado importante. El tratamiento con heparina debe ofrecerse durante al menos 5-6 días en combinación con anticoagulantes orales hasta que el INR esté en rango terapéutico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> (2-3), al menos durante dos días consecutivos. El fondaparinux, un inhibidor selectivo del factor Xa, administrado por vía subcutánea, no necesita controles y es una alternativa a las heparinas de bajo peso molecular, especialmente en enfermos con insuficiencia renal grave. Los nuevos anticoagulantes orales han demostrado su utilidad en el tratamiento del tromboembolismo, aunque queda por definir el papel que van a tener y los pacientes en los que se consideran indicados.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones y recomendaciones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ingresados en un centro de agudos por un proceso intercurrente, con factores de riesgo de ETE que son dados de alta en pocos días probablemente se beneficiarían de mantener la profilaxis al alta, al menos mientras el paciente recuperara su actividad o la enfermedad intercurrente se hubiera resuelto, o cuando menos hasta completar los 10 días (6-14 días) de profilaxis, que es la duración de la profilaxis de los ensayos clínicos que han demostrado eficacia en pacientes médicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,33,34</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia diagnóstica para pacientes en los que se sospecha ETE debe basarse en el cálculo de la probabilidad clínica usando escalas validadas. Cuando la probabilidad es baja o intermedia, un D-dímero negativo (por debajo de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L) excluye el diagnóstico y evita más pruebas, si el resultado es positivo es necesario hacer más test, en especial un TAC multicorte. Los pacientes con antecedentes de ingreso hospitalario, aunque hayan recibido profilaxis durante el ingreso deben ser considerados pacientes de riesgo, especialmente si la duración de la anticoagulación ha sido breve.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "El problema clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones y recomendaciones" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-11-07" "fechaAceptado" => "2011-12-18" "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Causas pulmonares</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperreactividad bronquial (asma, EPOC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embolismo Pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Causas cardiológicas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca descompensada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cardiopatía isquémica (síndrome coronario agudo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arritmias (fibrilación auricular, flutter, taquicardia supraventricular) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Taponamiento cardiaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Causas tóxicometabólicas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intoxicación por CO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Envenenamiento por organofosforados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Otras causas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acidosis metabólica (láctica, metanol, etilenglicol) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crisis ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab44931.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procesos precipitantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo/puerperioViajes en avión<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria intestinal activaInfección aguda graveInsuficiencia cardiaca clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>Neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACVA con parálisis de miembros inferioresEPOC con descompensación graveInfarto agudo de miocardioInsuficiencia cardiaca <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>Melanoma en quimioterapiaTraumatismo de MII sin cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procesos asociados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitusHiperhomocisteinemiaInfección por VIHParálisis MMIIETV MSS previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome nefróticoTrombofiliaETV previaVasculitis (Bechet/Wegener) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticonceptivos hormonalesAntidepresivosAntipsicóticosInhibidores de la aromatasaTamoxifeno-RaloxifenoTerapia hormonal sustitutiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quimioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter venoso centralEdad >60 añosObesidad (IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28)Tabaquismo >35c/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encamamiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab44932.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo ajustado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar el uso de medidas físicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se sugiere profilaxis con HBPM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se recomienda profilaxis con HBPM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab44933.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tabla para el cálculo del riesgo de enfermedad tromboembólica en procesos médicos e indicaciones de tromboprofilaxis: Guía PRETEMED<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Probabilidad alta: >6 puntos (40,6% tienen TEP)</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Probabilidad media: 3-6 puntos (16,2% tienen TEP)</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Probabilidad baja: 0-2 puntos (1,3% tienen TEP)</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sospecha de trombosis venosa profunda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100 latidos x minuto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de Enfermedad Tromboembólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmovilización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoptisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cáncer activo (en tratamiento o tratamiento hasta hace 6 meses, o paliativo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TEP más probable que otras patologías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total paciente descrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab44935.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Calculo de la probabilidad pretest de padecer un tromboembolismo pulmonar (TEP) (Escala Wells<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>)</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Probabilidad alta: ≥9 puntos (81% tienen TEP)</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Probabilidad media: 5-8 puntos (38% tienen TEP)</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Probabilidad baja: 0-4 puntos (10% tienen TEP)</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Figura Algoritmo para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonary (TEP).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad 60-79 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedentes de enfermedad tromboembólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cirugía reciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia cardiaca >100 latidos x minuto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 35-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> <50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 51-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 61-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 71-80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atelectasias basales en Rx tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevación del Hemidiafragma en Rx tórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total paciente descrito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> 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