La pluripatología, un fenómeno emergente y un reto para los sistemas sanitarios

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Elaboración propia. Modificada de Bruce Guthrie, Sally Wyke, Jane Gunn, Marjan van den Akker y Stewart Mercer por la OECD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">19</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónHasta hace unas décadas la mayoría de la población moría antes de llegar a edades medias de la vida, aunque en todas las sociedades siempre han existido, como excepción, personas longevas. Lo que antes era excepcional es, ahora, habitual en los países desarrollados gracias a las mejores condiciones de vida y a los avances científicos que han logrado curar muchas enfermedades antaño mortales. El envejecimiento mundial es un gran logro de la sociedad pero, a su vez, supone un desafío ya que provoca importantes cambios sociales, sanitarios, políticos y económicos.El éxito en el tratamiento de muchas enfermedades agudas ha propiciado el auge de enfermedades para las que no disponemos de tratamiento: las enfermedades crónicas (EC), definidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como aquellas enfermedades de larga duración, generalmente no transmisibles, y de progresión lenta. Estas EC no transmisibles son, actualmente, la primera causa de mortalidad en el mundo. Muchas de ellas comparten los mismos factores de riesgo, relacionados con cambios notables en los estilos de vida, como por ejemplo el consumo de tabaco, la inactividad física, el uso nocivo del alcohol y las dietas no saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">1</a>.Los 4 tipos principales de EC son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes. Afectan ya de un modo desproporcionado a los países de ingresos bajos y medios donde casi el 75% de los 28 millones anuales de muertes registradas lo son por su causa. Se dan en todos los grupos de edad y en todas las regiones. Estas enfermedades se suelen asociar a los grupos de edad más avanzada, pero la evidencia muestra que más de 16 millones de las muertes atribuidas a las mismas se producen en personas menores de 70 años de edad y que el 82% de estas muertes prematuras ocurren en países de ingresos bajos y medios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">1</a>. Niños, adultos y ancianos son, todos ellos, vulnerables a los factores de riesgo que favorecen las EC. Según Margaret Chan, directora general de la OMS, las EC constituyen una catástrofe a cámara lenta, ya que, aunque su desarrollo es lento, los estilos de vida que alimentan esta epidemia se propagan a una velocidad impresionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">2</a>.El envejecimiento de la población es un hecho reciente en España. Hasta los años 50 del pasado siglo la proporción de personas de más de 65 años constituía el 7% de la población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">3,4</a>. En los últimos 40 años este porcentaje ha crecido de forma ininterrumpida y representará el 25% en 2025. Aunque nuestro país ha alcanzado una de las esperanzas de vida más altas del mundo, especialmente para las mujeres, hay otros países de nuestro entorno que nos aventajan en la esperanza de vida con buena salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">3–5</a>. La buena salud es uno de los pilares de una sociedad próspera, económica y socialmente, y conseguir años de vida libres de discapacidad tiene que ser uno de nuestros retos sanitarios.El aumento de la edad repercute directamente sobre las personas con EC, debido a la adición y acúmulo de dichas enfermedades a lo largo de la vida. En la edad avanzada existe una propensión a la inflamación, disfunción mitocondrial y alteraciones epigenéticas que conducen a una pérdida de la reserva funcional en distintos órganos y sistemas (neurológico, cardiovascular, musculoesquelético, respiratorio, nefrourológico, inmune, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">6</a>. Esta pérdida, enraizada en los determinantes biológicos del proceso del envejecimiento, conduce a una mayor susceptibilidad para presentar EC como la demencia, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, osteoporosis, artrosis, y enfermedades respiratorias y renales crónicas. Y, progresivamente, se va desarrollando un deterioro funcional que ocasiona pérdida de la calidad de vida, discapacidad, interacciones medicamentosas, hospitalizaciones múltiples y mayor mortalidad.Multimorbilidad y pluripatología. ConceptosLa condición crónica más frecuente en los adultos es la coexistencia de múltiples EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">7</a>. Se han designado varios términos para definir esta situación, dependiendo de la lengua utilizada: en la literatura inglesa se utiliza «multimorbidity» y en lengua española «pluripatología». En cualquier caso, este tipo de pacientes con múltiples EC no son la excepción, sino la regla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">8</a>. Por ello, sería conveniente que la situación de «múltiples condiciones crónicas» se incluyera como un diagnóstico más en la Clasificación Internacional de Enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">7</a>.El término «multimorbidity» se acuñó, por primera vez, en 1976 por Brandlmeier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">9</a>. La OMS lo definió, en un informe de 2008, como la presencia simultánea de 2 o más EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">10</a>. En el año 2015 se tradujo dicho término a 10 lenguas europeas para su utilización en la Medicina de Familia, definiéndose en español el término «multimorbilidad» como «cualquier combinación de una EC con, al menos, otra enfermedad (aguda o crónica) o un factor biopsicosocial (asociado o no) o un factor de riesgo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">11</a>. La «multimorbilidad» puede modificar los resultados en salud y conducir a una mayor discapacidad o una peor calidad de vida o fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">11</a>.En septiembre de 2016, el National Institute for Health and Care Excellence definió el término «multimorbidity» como la presencia de 2 o más condiciones de salud de largo tiempo de evolución que pueden incluir: alteraciones de salud física y mental definidas, como la diabetes o la esquizofrenia; situaciones complejas como la fragilidad o el dolor crónico; y deficiencias sensoriales como la disminución de la agudeza visual o auditiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">12</a>. En resumen, 2 o más condiciones físicas de salud a largo plazo o una enfermedad mental y otra física.En EE. UU. se está utilizando últimamente la expresión «pacientes con altas necesidades y altos costes» para referirse a aquellos con 3 o más EC y dependencia funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">13,14</a>. El concepto de «pluripatología» (o el de multimorbilidad) se puede entender, desde una perspectiva estricta, como la coexistencia de 2 o más EC sin más requisitos. En Andalucía se definió este concepto, en el año 2002, de manera diferente: aquella situación en que una persona padece 2 o más enfermedades entre 8 categorías clínicas incluidas en un listado de EC comunes con cierta gravedad o complejidad definidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">15,16</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Es decir, para cumplir dicha definición es necesario que se trate de una persona con varias EC, pero no todas las personas con varias EC cumplen criterios de paciente pluripatológico.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Por otra parte, se ha acuñado el concepto de «paciente crónico complejo» para hacer referencia a aquellos pacientes que padecen 2 o más EC, progresivas, con agudizaciones frecuentes o situaciones sociales complejas, que provocan un deterioro de la autonomía y capacidad funcional y generan una utilización frecuente de los servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">17</a>.El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España, en su estrategia para la atención a la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, define textualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">18</a>: a) «pluripatología», si coexisten 2 o más EC; b) «comorbilidad», cuando se asocia cualquier enfermedad a una entidad nosológica principal, tanto aguda como crónica, modulando su diagnóstico y tratamiento; y c) «paciente crónico complejo», como aquel que presenta mayor complejidad en su manejo al tener necesidades cambiantes que obligan a revalorizaciones continuas y hace necesaria la utilización ordenada de diversos niveles asistenciales y, en algunos casos, de servicios sanitarios y sociales.En definitiva, no existe consenso sobre la terminología o los conceptos que se manejan cuando se hace referencia a este tipo de pacientes.Magnitud del problema. ConsecuenciasEl número de EC presentes en una misma persona aumenta progresivamente con la edad de tal forma que, en las personas con 80 años o más, es superior a 4 la media de enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">19</a>. En un estudio realizado en Escocia el número de EC fue superior a 8 entre las personas con más de 85 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">20</a>.La presencia de varias EC en una misma persona es muy frecuente. El documento de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos recoge algunos ejemplos: la insuficiencia cardíaca es la entidad única tan solo en un 3% de los pacientes, el ictus en el 6%, la fibrilación auricular en el 7%, la cardiopatía isquémica en el 9%, la diabetes en el 14%, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el 18% y la demencia en el 5%. Por el contrario, las personas con insuficiencia cardíaca, ictus, diabetes y demencia que presentan 3 o más EC suponen el 74, 62, 47 y 64%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">19</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Por tanto, se puede afirmar con rotundidad que la circunstancia crónica más frecuente es la presencia de varias EC en una misma persona. En este mismo informe se pone de relieve que el número de EC aumenta paralelamente a la edad e inversamente al estatus socioeconómico del individuo. A mayor edad o peor situación económica, mayor número de EC presentes en una misma persona. Y, a medida que estas aumentan, mayor el grado de polifarmacia y de errores médicos, especialmente si la atención es prestada por diferentes médicos o especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">21</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En una revisión sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">22</a> la prevalencia de multimorbilidad en las personas de edad avanzada osciló entre el 55 y el 98%. La mayor edad, el sexo femenino y el bajo nivel socioeconómico fueron los factores asociados con la multimorbilidad; y sus consecuencias principales la discapacidad, el deterioro funcional, la mala calidad de vida y los altos costes de su cuidado.En diferentes estudios realizados en el ámbito estatal y autonómico, la prevalencia estimada de pacientes pluripatológicos es del 1,38% en la población general y del 5% entre los mayores de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">18,23</a>. En los servicios de medicina interna, en función de sus características, se estima entre el 38 y el 60% de los hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">24</a>. En los últimos años ha aumentado notablemente su prevalencia en las unidades de cirugía ortopédica y traumatológica debido, principalmente, a las fracturas de cadera en personas mayores, y en las unidades de urología por las enfermedades prostáticas.El perfil del paciente pluripatológico hospitalizado es una persona de 78 años, con una media de 2,4 enfermedades de las categorías clínicas de la clasificación andaluza (un 69% con 2 categorías; un 31% con≥3), predominando las de tipo cardiovascular, respiratorio, neurológico y renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">25</a>. Se trata, además, de pacientes polimedicados con un promedio de 8 fármacos, con más dependencia funcional al alta hospitalaria y al año (descenso del índice de Barthel entre 11-20 puntos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">25,26</a> y mayor mortalidad respecto a los no pluripatológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">27</a>.Impacto de la pluripatología/multimorbilidad en la gestión sanitariaDesde hace muchos años todos los organismos mundiales responsables de la salud de las personas están pronunciándose sobre la necesidad imperiosa de cambiar el modo de abordar la promoción de la salud y la atención a la enfermedad. La evidencia de que los determinantes sociales de la salud (vivienda, educación, alimentación e higiene) son los principales factores de riesgo de contraer enfermedades, la lógica aplastante del «más vale prevenir que curar» y el «tsunami» de las EC han provocado multitud de advertencias y recomendaciones sobre el riesgo de quiebra económica que corren los sistemas sanitarios y los propios estados. Desde el año 2000 la OMS ha elaborado estrategias y planes de acción para la prevención y control de las EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">28</a>.En 2011 la Organización de Naciones Unidas, en una Asamblea General de alto nivel que reunió a todos los Jefes de Estado miembros, realizó una «Declaración sobre la Prevención y Control de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">29</a>. Todos los estados miembros convinieron que las EC socavan el desarrollo social y económico en todo el mundo, son una amenaza para las economías de muchos estados, favorecen la pobreza aumentando las desigualdades entre países y poblaciones, y representan una amenaza para el logro de los «objetivos del milenio», situando este tema entre las prioridades de las agendas políticas. En su declaración política se estableció el objetivo global «25 para el 25»; es decir, reducir un 25% la mortalidad prematura asociada a las EC para el año 2025. Además, se instaba a incluir la prevención de estas enfermedades como una prioridad en todos los programas nacionales e internacionales.En la Unión Europea se elaboró en 2006 una «Estrategia Europea para la prevención y control de las enfermedades no transmisibles»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">30</a>. En diciembre de 2010, el Consejo de la Unión Europea adoptó una serie de conclusiones para el desarrollo de planes de actuación con el fin de disminuir el impacto de las EC en Europa. Las EC fueron consideradas una prioridad para el presente y el futuro de la investigación y el diseño de programas de intervención, solicitando a los estados miembros y a la Comisión Europea que implementen de manera urgente medidas concretas y coordinadas que permitan hacer frente a este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">31</a>. De manera más específica, el Consejo invitó a los estados miembros a «desarrollar políticas centradas en el paciente para la promoción de la salud, la prevención primaria y secundaria, el tratamiento y la atención de las EC, en cooperación con los responsables políticos y, especialmente, con las asociaciones de pacientes»; también a «identificar e intercambiar información sobre las mejores prácticas en este ámbito y evaluar la incidencia, prevalencia y el impacto de este conjunto de enfermedades». Se ha creado un proyecto financiado por la Unión Europea para la atención de personas con múltiples enfermedades, el «Improving care for people with multiple chronic conditions in Europe» (ICARE4EU)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">32</a>, con el objetivo de valorar e impulsar la innovación y mejora de la atención a pacientes con varias EC.Todas las recomendaciones de los organismos internacionales preconizan la necesidad de facilitar el acceso de todos los ciudadanos a la atención sanitaria y el control de los factores de riesgo, creando entornos de promoción y prevención de salud que eviten la desigualdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">33</a>. La cobertura universal es la única medida que, por sí sola, puede mejorar poderosamente la equidad social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">34</a>. Además, todas las recomendaciones apremian a modificar el modo de prestar la asistencia sanitaria. Tradicionalmente, debido a que las enfermedades transmisibles han sido las predominantes hasta los años 50 del siglo pasado, la atención se basaba en la enfermedad y se prestaba generalmente por especialistas hospitalarios, de forma reactiva actuando según los síntomas y centrada en el tratamiento. Aunque el patrón de enfermedades y el tipo de pacientes han cambiado, los sistemas sanitarios continúan actuando del mismo modo en que lo hacían antaño. Los pacientes con varias enfermedades son atendidos por varios especialistas que se ocupan del episodio agudo y del órgano que les compete exclusivamente; no se relacionan entre sí y no cubren las necesidades biopsicosociales de la persona. Así, se multiplican innecesariamente las exploraciones y los tratamientos, con el consiguiente aumento de sus efectos secundarios y la prescripción en cascada para solucionarlos; no se actúa de forma coordinada y proactiva para prevenir las descompensaciones, y los pacientes ingresan y reingresan de nuevo.La nueva orientación que debe tomar el modelo asistencial sanitario debería basarse en el denominado «Modelo Asistencial Integral»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">35</a>: a) centrado en la persona y no en la enfermedad, b) basado en la atención primaria y no en la hospitalaria, c) centrado en las necesidades de la población y no en los pacientes individuales, d) organizado para una atención proactiva y planificada, no reactiva frente a los síntomas y e) centrado en la promoción y prevención, no en el tratamiento.La atención debe ser integrada a través del tiempo, lugar y problemas de salud. Los miembros del equipo de atención sanitaria deben colaborar unos con otros, así como con los pacientes y sus familiares a fin de lograr los objetivos del tratamiento. Los planes y estrategias implementadas deben estar centradas en las necesidades, valores y preferencias del paciente. De forma colectiva, los profesionales sanitarios deben ser capaces de proporcionar una gama completa de servicios de atención sanitaria, desde la prevención y rehabilitación hasta los cuidados al final de la vida. Así, los modelos de atención de salud integrados, que van más allá de las enfermedades específicas y que colocan a la persona como el objetivo principal, proporcionan una solución viable para introducir una atención eficaz y efectiva. En nuestro ámbito se han desarrollado varias recomendaciones específicas sobre este grupo de pacientes, tanto por las administraciones sanitarias como por las sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">15,36–39</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Desafíos en los sistemas sanitariosLa pluripatología/multimorbilidad es mucho más que la suma de las enfermedades individuales, ya que adopta patrones complejos de enfermedad que requieren aproximaciones diagnósticas y terapéuticas sustancialmente diferentes a las prácticas tradicionales centradas en una sola enfermedad. El fortalecimiento de la atención primaria y una mejor coordinación e integración entre esta y la atención hospitalaria y la atención sanitaria y social mejorarían la intervención sobre las personas con pluripatología. Para favorecer este cambio los sistemas de salud se enfrentan a diferentes retos, que se exponen a continuación.InvestigaciónEs necesario generar medidas de calidad sobre la atención a personas con múltiples EC, centradas en el rendimiento del sistema de salud para las personas con más necesidades. La mayoría de los registros actuales están dirigidos a personas con enfermedades específicas. El desarrollo de indicadores específicos para personas con múltiples enfermedades ayudaría a medir la eficiencia y a comparar resultados entre diferentes sistemas, servicios o modelos de atención sanitaria.Guías de práctica clínicaLas guías actuales nos proporcionan recomendaciones relevantes sobre enfermedades específicas. Es necesario confeccionar guías dirigidas a pacientes con varias enfermedades que suelen asociarse («clusters» de enfermedades)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">40</a> habitualmente con importante carga de cumplimentación terapéutica (estilo de vida, tratamientos complejos, visitas a los distintos profesionales, etc.). Deben considerar, también, el pronóstico del paciente y las recomendaciones en las distintas etapas a lo largo de su ciclo vital.Sistemas de informaciónSe deben mejorar los sistemas de información para conseguir la integración de todos los datos del paciente que deben ser asequibles a cualquier profesional, sanitario o social, y a los propios pacientes. Además, estos sistemas de información deben facilitar la explotación de los resultados de forma que se pueda comparar la organización de los distintos sistemas asistenciales, abriendo nuevas líneas de investigación.Tecnologías de comunicaciónLas nuevas tecnologías pueden mejorar la coordinación entre los distintos ámbitos asistenciales y con el propio paciente. Conocidas como «tecnologías de salud en línea», pueden ofrecer una solución prometedora para la provisión de una mejor atención y apoyo a las personas y a sus cuidadores, que tienen múltiples enfermedades y necesidades de atención complejas. Estas tecnologías pueden incluir registros médicos electrónicos, sistemas de televigilancia, portales basados en la web y tecnologías de salud móvil («mHealth») que permiten el intercambio de información entre proveedores sanitarios, pacientes y sus familias. Existen experiencias diversas, como en Ontario (Canadá), Escocia y la «Kaiser Permanente» en Colorado (EE. UU.) que adoptan herramientas de salud electrónica para las personas con multimorbilidad y necesidades de atención complejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">41</a>.Envejecimiento saludableEl cambio demográfico sin precedentes está haciendo visible las carencias en los sistemas de asistencia sanitaria y social. Para el año 2050 la OMS prevé que el número de personas mayores de 60 años se duplique, que más de una de cada 5 será mayor de 60 años y que el 80% vivirá en países de ingresos medios y bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">42</a>.Las personas mayores no son todas iguales; algunas necesitan asistencia permanente para las actividades básicas de la vida y otras, por el contrario, mantienen un buen nivel funcional. En ello influyen factores individuales como los cambios relacionados con la edad, los comportamientos, la genética y las enfermedades; y factores ambientales como la vivienda, los dispositivos asistenciales, las instalaciones sociales o el transporte. Por todo ello, es necesario un cambio en nuestra forma de ver el envejecimiento y a las personas mayores, creando entornos adaptados, adecuando los sistemas de salud a sus necesidades y estableciendo sistemas de atención a largo plazo. Así, conseguiremos un envejecimiento saludable que consiste en ser capaces de hacer durante el máximo tiempo las cosas a las que damos valor, debiendo garantizar una jubilación adecuada mediante el sistema de pensiones.Por tanto, se deben establecer políticas con potencial suficiente para mitigar los cambios demográficos en la sociedad y ayudar a las personas de edad avanzada a continuar siendo ciudadanos activos y productivos, ya sea mediante trabajo flexible, jubilación gradual y aprendizaje permanente. En definitiva, como trabajadores voluntarios o cuidadores. La inversión en este campo será altamente productiva para la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">42</a>.Promoción y prevención de la saludLos determinantes sociales de la salud son las condiciones socioeconómicas, políticas, culturales y medioambientales en las que las personas viven y se desarrollan. Dichos determinantes generan factores de riesgo que, a su vez, propician la presencia de EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">43</a>.Hay muchas formas de promover y preservar la salud, algunas de las cuales se encuentran al margen de las competencias del sector sanitario. Las circunstancias en las que las personas crecen, trabajan y envejecen influyen, en gran medida, en la forma en que las personas viven y mueren. La educación, la vivienda, la alimentación y el empleo tienen impacto sobre la salud. La disminución de las desigualdades en estos aspectos disminuirá, a su vez, las desigualdades que se producen en la adquisición de enfermedades y en el acceso a la atención sanitaria.Los sistemas de salud deben promover el «modelo salutogénico» de Antonovsky<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">44</a>, es decir, aquellos factores individuales o colectivos que fomentan la creación de salud; la resiliencia o capacidad de resistir y adaptarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">45</a> y los mapas de activos de salud. Un activo de salud es cualquier factor o recurso que fortalece la habilidad de las personas, grupos o poblaciones para mantener y mejorar su salud y bienestar. Estos activos pueden actuar en el individuo, familia o comunidad como elementos protectores para contrarrestar situaciones de estrés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">46</a>.Integración de los servicios sanitarios y socialesEl modo de integrar la atención sanitaria y social constituye un desafío importante en la mayoría de los países. Las personas con múltiples EC están más predispuestas a sufrir discapacidad y, por tanto, a necesitar ayuda en sus actividades diarias. Tradicionalmente, este tipo de atención social no ha formado parte de la propia atención sanitaria, lo que multiplica las necesidades de recursos y servicios. Un nivel de mesointegración deriva en mejores resultados de salud con menos costes, como se ha comprobado en el impacto del «Programme for All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">47</a> de EE. UU. y en el «System of Integrated Services for Aged Persons (SIPA)»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">48</a> de Canadá. Recientemente, se ha publicado en Escocia una legislación sobre la integración de la atención sanitaria y social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">49</a>. El Ministerio de Sanidad español ha establecido las bases de la coordinación sociosanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">50</a>.Financiación y cobertura universalLa OMS, en su informe «La financiación de los Sistemas de Salud. El camino hacia la cobertura universal»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">51</a>, indica que un 20-40% del gasto sanitario se pierde por la ineficiencia del propio sistema. Se proponen iniciativas para conseguir una adecuada financiación: 1) aumentar la eficiencia en la recaudación de ingresos, evitando la evasión y la recaudación ineficiente con lo que aumentarían los fondos para prestar servicios; 2) restablecer las prioridades de los presupuestos del estado ya que, en ocasiones, los gobiernos dan una importancia relativamente baja a la salud al diseñarlos; 3) financiación innovadora: con aumento de impuestos sobre transacciones de divisas, tasas solidarias sobre una variedad de productos y servicios, tasas sobre productos nocivos para la salud como el tabaco, alcohol, bebidas azucaradas, comidas con alto contenido de sal o ácidos grasos trans. De esta forma disminuiría su consumo promoviendo la salud y se generarían ingresos para dedicarlos a la atención sanitaria; y 4) ayuda al desarrollo para la salud en forma de solidaridad mundial para los países de ingresos bajos. En el caso de que los países cumplieran de inmediato sus promesas internacionales actuales, la financiación externa para la salud de los países de ingresos bajos superaría el doble de forma inmediata.La reducción del gasto innecesario en medicamentos y el uso más adecuado de los mismos podrían ahorrar al sistema hasta un 5% del gasto sanitario total. Además, para aumentar la eficiencia del sistema habría que sacar el máximo partido a las tecnologías y a los servicios sanitarios, mejorar la eficiencia hospitalaria, reducir los errores médicos, evaluar críticamente cuáles son los servicios sanitarios necesarios y eliminar los gastos innecesarios.ProfesionalesEs necesario que la orientación hacia la promoción de la salud de la población sea uno de los valores fundamentales del profesionalismo. Las inversiones deberían dirigirse al desarrollo de metodologías de integración que favorezcan un abordaje general y no subespecializado y fragmentado de los problemas de salud. Y desarrollar instrumentos relacionados con los resultados de salud de grupos de pacientes (p. ej. los que precisan asistencia domiciliaria, institucionalizados, con altas necesidades y altos costes, etc.), más útiles que los relacionados con enfermedades individuales.Los profesionales no han seguido el cambio de los pacientes, de sus necesidades y sus problemas de salud. Urge incluir la multimorbilidad/pluripatología en la educación médica, así como las habilidades necesarias para la mejor atención de este tipo de pacientes. Es preciso capacitar a los profesionales en la toma de decisiones compartidas; en aportar valor al paciente evitando el sobrediagnóstico y sobretratamiento, incluido el uso de fármacos preventivos en personas con esperanza de vida limitada; en la formación de equipos; en ayudar al paciente y cuidador a adquirir una mayor responsabilidad sobre su salud; en prevenir la discapacidad, y en los cuidados al final de la vida.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En el presente artículo se resumen los desafíos a los que se enfrentan los sistemas sanitarios y los propios estados, así como las principales recomendaciones de los organismos responsables de la salud de las personas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Improvements in living conditions and scientific advances have led to an unprecedented demographic change. The curing of numerous acute diseases and the growing adoption of unhealthy lifestyles have caused a pandemic of cumulative chronic diseases that constitute the leading cause of death worldwide. Currently, the most common situation is the coexistence of multiple chronic diseases (or polypathology). This situation undermines socio-economic development and increases inequality. This results in an overriding need to change the way in which health and disease are addressed. Healthcare systems are not prepared to meet the needs of complex polypathological patients. In this article, we summarise the challenges facing healthcare systems and states, as well as the main recommendations from the organisations responsible for healthcare." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 993 "Ancho" => 1513 "Tamanyo" => 106031 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Porcentaje de pacientes con varias enfermedades. Car Isq: cardiopatía isquémica; Enf: enfermedades; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; Ins card: insuficiencia cardíaca. Elaboración propia. 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Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado ii de la NYHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> (síntomas con actividad física habitual) A.2. Cardiopatía isquémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Categoría B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B.1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas B.2. 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Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel<60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Número de categorías de inclusión: 2–3–4–5–6–7–8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1422251.png" ] ] ] "notaPie" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Ligera limitación de la actividad física. 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Fuente: Atención al paciente pluripatológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">15</a>." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Definición de paciente pluripatológico" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Organismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Título \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ministerio de Sanidad y Política Social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">«Unidad de pacientes pluripatológicos. Estándares y recomendaciones»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">36</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Junta de Andalucía Consejería de Salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">«Atención al paciente pluripatológico»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">15</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Junta de Andalucía Consejería de Salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">«Atención a pacientes pluripatológicos. 2a edición»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">16</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gobierno de Navarra Departamento de Salud \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">«Estrategia navarra de atención integrada a pacientes crónicos y pluripatológicos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">37</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">«Desarrollo de guías de práctica clínica en pacientes con comorbilidad y pluripatología»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2013 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">«Proceso asistencial de pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">17</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Junta de Castilla y León Consejería de Sanidad Gerencia Regional de Salud de Castilla y León \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">«Proceso de atención al paciente crónico pluripatológico complejo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">39</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1422250.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones para la gestión de pacientes pluripatológicos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:51 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Organización Mundial de la Salud. 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Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2014 [acceso 4 Oct 2016]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/docs/Indicadores2013.pdf" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Indicadores claves del SNS. Instituto de información sanitaria. MSSSI. (BD 20 agosto 2013) [acceso 4 Oct 2016]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/fr/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/docsInclaSNS/Metodologia_INCLASNS_V2.pdf" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Eurostat health indicators [acceso 6 Oct 2016]. 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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace unas d&#233;cadas la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n mor&#237;a antes de llegar a edades medias de la vida&#44; aunque en todas las sociedades siempre han existido&#44; como excepci&#243;n&#44; personas longevas&#46; Lo que antes era excepcional es&#44; ahora&#44; habitual en los pa&#237;ses desarrollados gracias a las mejores condiciones de vida y a los avances cient&#237;ficos que han logrado curar muchas enfermedades anta&#241;o mortales&#46; El envejecimiento mundial es un gran logro de la sociedad pero&#44; a su vez&#44; supone un desaf&#237;o ya que provoca importantes cambios sociales&#44; sanitarios&#44; pol&#237;ticos y econ&#243;micos&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito en el tratamiento de muchas enfermedades agudas ha propiciado el auge de enfermedades para las que no disponemos de tratamiento&#58; las enfermedades cr&#243;nicas &#40;EC&#41;&#44; definidas por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; como aquellas enfermedades de larga duraci&#243;n&#44; generalmente no transmisibles&#44; y de progresi&#243;n lenta&#46; Estas EC no transmisibles son&#44; actualmente&#44; la primera causa de mortalidad en el mundo&#46; Muchas de ellas comparten los mismos factores de riesgo&#44; relacionados con cambios notables en los estilos de vida&#44; como por ejemplo el consumo de tabaco&#44; la inactividad f&#237;sica&#44; el uso nocivo del alcohol y las dietas no saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 4 tipos principales de EC son las enfermedades cardiovasculares&#44; el c&#225;ncer&#44; las enfermedades respiratorias cr&#243;nicas y la diabetes&#46; Afectan ya de un modo desproporcionado a los pa&#237;ses de ingresos bajos y medios donde casi el 75&#37; de los 28 millones anuales de muertes registradas lo son por su causa&#46; Se dan en todos los grupos de edad y en todas las regiones&#46; Estas enfermedades se suelen asociar a los grupos de edad m&#225;s avanzada&#44; pero la evidencia muestra que m&#225;s de 16 millones de las muertes atribuidas a las mismas se producen en personas menores de 70 a&#241;os de edad y que el 82&#37; de estas muertes prematuras ocurren en pa&#237;ses de ingresos bajos y medios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Ni&#241;os&#44; adultos y ancianos son&#44; todos ellos&#44; vulnerables a los factores de riesgo que favorecen las EC&#46; Seg&#250;n Margaret Chan&#44; directora general de la OMS&#44; las EC constituyen una cat&#225;strofe a c&#225;mara lenta&#44; ya que&#44; aunque su desarrollo es lento&#44; los estilos de vida que alimentan esta epidemia se propagan a una velocidad impresionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento de la poblaci&#243;n es un hecho reciente en Espa&#241;a&#46; Hasta los a&#241;os 50 del pasado siglo la proporci&#243;n de personas de m&#225;s de 65 a&#241;os constitu&#237;a el 7&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En los &#250;ltimos 40 a&#241;os este porcentaje ha crecido de forma ininterrumpida y representar&#225; el 25&#37; en 2025&#46; Aunque nuestro pa&#237;s ha alcanzado una de las esperanzas de vida m&#225;s altas del mundo&#44; especialmente para las mujeres&#44; hay otros pa&#237;ses de nuestro entorno que nos aventajan en la esperanza de vida con buena salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; La buena salud es uno de los pilares de una sociedad pr&#243;spera&#44; econ&#243;mica y socialmente&#44; y conseguir a&#241;os de vida libres de discapacidad tiene que ser uno de nuestros retos sanitarios&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la edad repercute directamente sobre las personas con EC&#44; debido a la adici&#243;n y ac&#250;mulo de dichas enfermedades a lo largo de la vida&#46; En la edad avanzada existe una propensi&#243;n a la inflamaci&#243;n&#44; disfunci&#243;n mitocondrial y alteraciones epigen&#233;ticas que conducen a una p&#233;rdida de la reserva funcional en distintos &#243;rganos y sistemas &#40;neurol&#243;gico&#44; cardiovascular&#44; musculoesquel&#233;tico&#44; respiratorio&#44; nefrourol&#243;gico&#44; inmune&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta p&#233;rdida&#44; enraizada en los determinantes biol&#243;gicos del proceso del envejecimiento&#44; conduce a una mayor susceptibilidad para presentar EC como la demencia&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; osteoporosis&#44; artrosis&#44; y enfermedades respiratorias y renales cr&#243;nicas&#46; Y&#44; progresivamente&#44; se va desarrollando un deterioro funcional que ocasiona p&#233;rdida de la calidad de vida&#44; discapacidad&#44; interacciones medicamentosas&#44; hospitalizaciones m&#250;ltiples y mayor mortalidad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Multimorbilidad y pluripatolog&#237;a&#46; Conceptos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La condici&#243;n cr&#243;nica m&#225;s frecuente en los adultos es la coexistencia de m&#250;ltiples EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se han designado varios t&#233;rminos para definir esta situaci&#243;n&#44; dependiendo de la lengua utilizada&#58; en la literatura inglesa se utiliza <span class="elsevierStyleItalic">&#171;multimorbidity&#187;</span> y en lengua espa&#241;ola <span class="elsevierStyleItalic">&#171;pluripatolog&#237;a&#187;</span>&#46; En cualquier caso&#44; este tipo de pacientes con m&#250;ltiples EC no son la excepci&#243;n&#44; sino la regla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por ello&#44; ser&#237;a conveniente que la situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;m&#250;ltiples condiciones cr&#243;nicas&#187;</span> se incluyera como un diagn&#243;stico m&#225;s en la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">&#171;multimorbidity&#187;</span> se acu&#241;&#243;&#44; por primera vez&#44; en 1976 por Brandlmeier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La OMS lo defini&#243;&#44; en un informe de 2008&#44; como la presencia simult&#225;nea de 2 o m&#225;s EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En el a&#241;o 2015 se tradujo dicho t&#233;rmino a 10 lenguas europeas para su utilizaci&#243;n en la Medicina de Familia&#44; defini&#233;ndose en espa&#241;ol el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">&#171;multimorbilidad&#187;</span> como &#171;cualquier combinaci&#243;n de una EC con&#44; al menos&#44; otra enfermedad &#40;aguda o cr&#243;nica&#41; o un factor biopsicosocial &#40;asociado o no&#41; o un factor de riesgo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">&#171;multimorbilidad&#187;</span> puede modificar los resultados en salud y conducir a una mayor discapacidad o una peor calidad de vida o fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2016&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> defini&#243; el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">&#171;multimorbidity&#187;</span> como la presencia de 2 o m&#225;s condiciones de salud de largo tiempo de evoluci&#243;n que pueden incluir&#58; alteraciones de salud f&#237;sica y mental definidas&#44; como la diabetes o la esquizofrenia&#59; situaciones complejas como la fragilidad o el dolor cr&#243;nico&#59; y deficiencias sensoriales como la disminuci&#243;n de la agudeza visual o auditiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En resumen&#44; 2 o m&#225;s condiciones f&#237;sicas de salud a largo plazo o una enfermedad mental y otra f&#237;sica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46; se est&#225; utilizando &#250;ltimamente la expresi&#243;n &#171;pacientes con altas necesidades y altos costes&#187; para referirse a aquellos con 3 o m&#225;s EC y dependencia funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El concepto de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;pluripatolog&#237;a&#187;</span> &#40;o el de multimorbilidad&#41; se puede entender&#44; desde una perspectiva estricta&#44; como la coexistencia de 2 o m&#225;s EC sin m&#225;s requisitos&#46; En Andaluc&#237;a se defini&#243; este concepto&#44; en el a&#241;o 2002&#44; de manera diferente&#58; aquella situaci&#243;n en que una persona padece 2 o m&#225;s enfermedades entre 8 categor&#237;as cl&#237;nicas incluidas en un listado de EC comunes con cierta gravedad o complejidad definidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Es decir&#44; para cumplir dicha definici&#243;n es necesario que se trate de una persona con varias EC&#44; pero no todas las personas con varias EC cumplen criterios de paciente pluripatol&#243;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se ha acu&#241;ado el concepto de &#171;paciente cr&#243;nico complejo&#187; para hacer referencia a aquellos pacientes que padecen 2 o m&#225;s EC&#44; progresivas&#44; con agudizaciones frecuentes o situaciones sociales complejas&#44; que provocan un deterioro de la autonom&#237;a y capacidad funcional y generan una utilizaci&#243;n frecuente de los servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad de Espa&#241;a&#44; en su estrategia para la atenci&#243;n a la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud&#44; define textualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#58; a&#41; &#171;pluripatolog&#237;a&#187;&#44; si coexisten 2 o m&#225;s EC&#59; b&#41; &#171;comorbilidad&#187;&#44; cuando se asocia cualquier enfermedad a una entidad nosol&#243;gica principal&#44; tanto aguda como cr&#243;nica&#44; modulando su diagn&#243;stico y tratamiento&#59; y c&#41; &#171;paciente cr&#243;nico complejo&#187;&#44; como aquel que presenta mayor complejidad en su manejo al tener necesidades cambiantes que obligan a revalorizaciones continuas y hace necesaria la utilizaci&#243;n ordenada de diversos niveles asistenciales y&#44; en algunos casos&#44; de servicios sanitarios y sociales&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; no existe consenso sobre la terminolog&#237;a o los conceptos que se manejan cuando se hace referencia a este tipo de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Magnitud del problema&#46; Consecuencias</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de EC presentes en una misma persona aumenta progresivamente con la edad de tal forma que&#44; en las personas con 80 a&#241;os o m&#225;s&#44; es superior a 4 la media de enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En un estudio realizado en Escocia el n&#250;mero de EC fue superior a 8 entre las personas con m&#225;s de 85 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de varias EC en una misma persona es muy frecuente&#46; El documento de la Organizaci&#243;n para la Cooperaci&#243;n y el Desarrollo Econ&#243;micos recoge algunos ejemplos&#58; la insuficiencia card&#237;aca es la entidad &#250;nica tan solo en un 3&#37; de los pacientes&#44; el ictus en el 6&#37;&#44; la fibrilaci&#243;n auricular en el 7&#37;&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en el 9&#37;&#44; la diabetes en el 14&#37;&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica en el 18&#37; y la demencia en el 5&#37;&#46; Por el contrario&#44; las personas con insuficiencia card&#237;aca&#44; ictus&#44; diabetes y demencia que presentan 3 o m&#225;s EC suponen el 74&#44; 62&#44; 47 y 64&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Por tanto&#44; se puede afirmar con rotundidad que la circunstancia cr&#243;nica m&#225;s frecuente es la presencia de varias EC en una misma persona&#46; En este mismo informe se pone de relieve que el n&#250;mero de EC aumenta paralelamente a la edad e inversamente al estatus socioecon&#243;mico del individuo&#46; A mayor edad o peor situaci&#243;n econ&#243;mica&#44; mayor n&#250;mero de EC presentes en una misma persona&#46; Y&#44; a medida que estas aumentan&#44; mayor el grado de polifarmacia y de errores m&#233;dicos&#44; especialmente si la atenci&#243;n es prestada por diferentes m&#233;dicos o especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> la prevalencia de multimorbilidad en las personas de edad avanzada oscil&#243; entre el 55 y el 98&#37;&#46; La mayor edad&#44; el sexo femenino y el bajo nivel socioecon&#243;mico fueron los factores asociados con la multimorbilidad&#59; y sus consecuencias principales la discapacidad&#44; el deterioro funcional&#44; la mala calidad de vida y los altos costes de su cuidado&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diferentes estudios realizados en el &#225;mbito estatal y auton&#243;mico&#44; la prevalencia estimada de pacientes pluripatol&#243;gicos es del 1&#44;38&#37; en la poblaci&#243;n general y del 5&#37; entre los mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;23</span></a>&#46; En los servicios de medicina interna&#44; en funci&#243;n de sus caracter&#237;sticas&#44; se estima entre el 38 y el 60&#37; de los hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha aumentado notablemente su prevalencia en las unidades de cirug&#237;a ortop&#233;dica y traumatol&#243;gica debido&#44; principalmente&#44; a las fracturas de cadera en personas mayores&#44; y en las unidades de urolog&#237;a por las enfermedades prost&#225;ticas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil del paciente pluripatol&#243;gico hospitalizado es una persona de 78 a&#241;os&#44; con una media de 2&#44;4 enfermedades de las categor&#237;as cl&#237;nicas de la clasificaci&#243;n andaluza &#40;un 69&#37; con 2 categor&#237;as&#59; un 31&#37; con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; predominando las de tipo cardiovascular&#44; respiratorio&#44; neurol&#243;gico y renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se trata&#44; adem&#225;s&#44; de pacientes polimedicados con un promedio de 8 f&#225;rmacos&#44; con m&#225;s dependencia funcional al alta hospitalaria y al a&#241;o &#40;descenso del &#237;ndice de Barthel entre 11-20 puntos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> y mayor mortalidad respecto a los no pluripatol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Impacto de la pluripatolog&#237;a&#47;multimorbilidad en la gesti&#243;n sanitaria</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace muchos a&#241;os todos los organismos mundiales responsables de la salud de las personas est&#225;n pronunci&#225;ndose sobre la necesidad imperiosa de cambiar el modo de abordar la promoci&#243;n de la salud y la atenci&#243;n a la enfermedad&#46; La evidencia de que los determinantes sociales de la salud &#40;vivienda&#44; educaci&#243;n&#44; alimentaci&#243;n e higiene&#41; son los principales factores de riesgo de contraer enfermedades&#44; la l&#243;gica aplastante del &#171;m&#225;s vale prevenir que curar&#187; y el &#171;tsunami&#187; de las EC han provocado multitud de advertencias y recomendaciones sobre el riesgo de quiebra econ&#243;mica que corren los sistemas sanitarios y los propios estados&#46; Desde el a&#241;o 2000 la OMS ha elaborado estrategias y planes de acci&#243;n para la prevenci&#243;n y control de las EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011 la Organizaci&#243;n de Naciones Unidas&#44; en una Asamblea General de alto nivel que reuni&#243; a todos los Jefes de Estado miembros&#44; realiz&#243; una &#171;Declaraci&#243;n sobre la Prevenci&#243;n y Control de las Enfermedades Cr&#243;nicas no Transmisibles&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Todos los estados miembros convinieron que las EC socavan el desarrollo social y econ&#243;mico en todo el mundo&#44; son una amenaza para las econom&#237;as de muchos estados&#44; favorecen la pobreza aumentando las desigualdades entre pa&#237;ses y poblaciones&#44; y representan una amenaza para el logro de los &#171;objetivos del milenio&#187;&#44; situando este tema entre las prioridades de las agendas pol&#237;ticas&#46; En su declaraci&#243;n pol&#237;tica se estableci&#243; el objetivo global &#171;25 para el 25&#187;&#59; es decir&#44; reducir un 25&#37; la mortalidad prematura asociada a las EC para el a&#241;o 2025&#46; Adem&#225;s&#44; se instaba a incluir la prevenci&#243;n de estas enfermedades como una prioridad en todos los programas nacionales e internacionales&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Uni&#243;n Europea se elabor&#243; en 2006 una <span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>Estrategia Europea para la prevenci&#243;n y control de las enfermedades no transmisibles&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En diciembre de 2010&#44; el Consejo de la Uni&#243;n Europea adopt&#243; una serie de conclusiones para el desarrollo de planes de actuaci&#243;n con el fin de disminuir el impacto de las EC en Europa&#46; Las EC fueron consideradas una prioridad para el presente y el futuro de la investigaci&#243;n y el dise&#241;o de programas de intervenci&#243;n&#44; solicitando a los estados miembros y a la Comisi&#243;n Europea que implementen de manera urgente medidas concretas y coordinadas que permitan hacer frente a este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; De manera m&#225;s espec&#237;fica&#44; el Consejo invit&#243; a los estados miembros a &#171;desarrollar pol&#237;ticas centradas en el paciente para la promoci&#243;n de la salud&#44; la prevenci&#243;n primaria y secundaria&#44; el tratamiento y la atenci&#243;n de las EC&#44; en cooperaci&#243;n con los responsables pol&#237;ticos y&#44; especialmente&#44; con las asociaciones de pacientes&#187;&#59; tambi&#233;n a &#171;identificar e intercambiar informaci&#243;n sobre las mejores pr&#225;cticas en este &#225;mbito y evaluar la incidencia&#44; prevalencia y el impacto de este conjunto de enfermedades&#187;&#46; Se ha creado un proyecto financiado por la Uni&#243;n Europea para la atenci&#243;n de personas con m&#250;ltiples enfermedades&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Improving care for people with multiple chronic conditions in Europe&#187;</span> &#40;ICARE4EU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; con el objetivo de valorar e impulsar la innovaci&#243;n y mejora de la atenci&#243;n a pacientes con varias EC&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las recomendaciones de los organismos internacionales preconizan la necesidad de facilitar el acceso de todos los ciudadanos a la atenci&#243;n sanitaria y el control de los factores de riesgo&#44; creando entornos de promoci&#243;n y prevenci&#243;n de salud que eviten la desigualdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La cobertura universal es la &#250;nica medida que&#44; por s&#237; sola&#44; puede mejorar poderosamente la equidad social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; todas las recomendaciones apremian a modificar el modo de prestar la asistencia sanitaria&#46; Tradicionalmente&#44; debido a que las enfermedades transmisibles han sido las predominantes hasta los a&#241;os 50 del siglo pasado&#44; la atenci&#243;n se basaba en la enfermedad y se prestaba generalmente por especialistas hospitalarios&#44; de forma reactiva actuando seg&#250;n los s&#237;ntomas y centrada en el tratamiento&#46; Aunque el patr&#243;n de enfermedades y el tipo de pacientes han cambiado&#44; los sistemas sanitarios contin&#250;an actuando del mismo modo en que lo hac&#237;an anta&#241;o&#46; Los pacientes con varias enfermedades son atendidos por varios especialistas que se ocupan del episodio agudo y del &#243;rgano que les compete exclusivamente&#59; no se relacionan entre s&#237; y no cubren las necesidades biopsicosociales de la persona&#46; As&#237;&#44; se multiplican innecesariamente las exploraciones y los tratamientos&#44; con el consiguiente aumento de sus efectos secundarios y la prescripci&#243;n en cascada para solucionarlos&#59; no se act&#250;a de forma coordinada y proactiva para prevenir las descompensaciones&#44; y los pacientes ingresan y reingresan de nuevo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva orientaci&#243;n que debe tomar el modelo asistencial sanitario deber&#237;a basarse en el denominado <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Modelo Asistencial Integral&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#58; a&#41; centrado en la persona y no en la enfermedad&#44; b&#41; basado en la atenci&#243;n primaria y no en la hospitalaria&#44; c&#41; centrado en las necesidades de la poblaci&#243;n y no en los pacientes individuales&#44; d&#41; organizado para una atenci&#243;n proactiva y planificada&#44; no reactiva frente a los s&#237;ntomas y e&#41; centrado en la promoci&#243;n y prevenci&#243;n&#44; no en el tratamiento&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n debe ser integrada a trav&#233;s del tiempo&#44; lugar y problemas de salud&#46; Los miembros del equipo de atenci&#243;n sanitaria deben colaborar unos con otros&#44; as&#237; como con los pacientes y sus familiares a fin de lograr los objetivos del tratamiento&#46; Los planes y estrategias implementadas deben estar centradas en las necesidades&#44; valores y preferencias del paciente&#46; De forma colectiva&#44; los profesionales sanitarios deben ser capaces de proporcionar una gama completa de servicios de atenci&#243;n sanitaria&#44; desde la prevenci&#243;n y rehabilitaci&#243;n hasta los cuidados al final de la vida&#46; As&#237;&#44; los modelos de atenci&#243;n de salud integrados&#44; que van m&#225;s all&#225; de las enfermedades espec&#237;ficas y que colocan a la persona como el objetivo principal&#44; proporcionan una soluci&#243;n viable para introducir una atenci&#243;n eficaz y efectiva&#46; En nuestro &#225;mbito se han desarrollado varias recomendaciones espec&#237;ficas sobre este grupo de pacientes&#44; tanto por las administraciones sanitarias como por las sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;36&#8211;39</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Desaf&#237;os en los sistemas sanitarios</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pluripatolog&#237;a&#47;multimorbilidad es mucho m&#225;s que la suma de las enfermedades individuales&#44; ya que adopta patrones complejos de enfermedad que requieren aproximaciones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas sustancialmente diferentes a las pr&#225;cticas tradicionales centradas en una sola enfermedad&#46; El fortalecimiento de la atenci&#243;n primaria y una mejor coordinaci&#243;n e integraci&#243;n entre esta y la atenci&#243;n hospitalaria y la atenci&#243;n sanitaria y social mejorar&#237;an la intervenci&#243;n sobre las personas con pluripatolog&#237;a&#46; Para favorecer este cambio los sistemas de salud se enfrentan a diferentes retos&#44; que se exponen a continuaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Investigaci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario generar medidas de calidad sobre la atenci&#243;n a personas con m&#250;ltiples EC&#44; centradas en el rendimiento del sistema de salud para las personas con m&#225;s necesidades&#46; La mayor&#237;a de los registros actuales est&#225;n dirigidos a personas con enfermedades espec&#237;ficas&#46; El desarrollo de indicadores espec&#237;ficos para personas con m&#250;ltiples enfermedades ayudar&#237;a a medir la eficiencia y a comparar resultados entre diferentes sistemas&#44; servicios o modelos de atenci&#243;n sanitaria&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as actuales nos proporcionan recomendaciones relevantes sobre enfermedades espec&#237;ficas&#46; Es necesario confeccionar gu&#237;as dirigidas a pacientes con varias enfermedades que suelen asociarse &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#171;clusters</span>&#187; de enfermedades&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> habitualmente con importante carga de cumplimentaci&#243;n terap&#233;utica &#40;estilo de vida&#44; tratamientos complejos&#44; visitas a los distintos profesionales&#44; etc&#46;&#41;&#46; Deben considerar&#44; tambi&#233;n&#44; el pron&#243;stico del paciente y las recomendaciones en las distintas etapas a lo largo de su ciclo vital&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Sistemas de informaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben mejorar los sistemas de informaci&#243;n para conseguir la integraci&#243;n de todos los datos del paciente que deben ser asequibles a cualquier profesional&#44; sanitario o social&#44; y a los propios pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; estos sistemas de informaci&#243;n deben facilitar la explotaci&#243;n de los resultados de forma que se pueda comparar la organizaci&#243;n de los distintos sistemas asistenciales&#44; abriendo nuevas l&#237;neas de investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tecnolog&#237;as de comunicaci&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas tecnolog&#237;as pueden mejorar la coordinaci&#243;n entre los distintos &#225;mbitos asistenciales y con el propio paciente&#46; Conocidas como &#171;tecnolog&#237;as de salud en l&#237;nea&#187;&#44; pueden ofrecer una soluci&#243;n prometedora para la provisi&#243;n de una mejor atenci&#243;n y apoyo a las personas y a sus cuidadores&#44; que tienen m&#250;ltiples enfermedades y necesidades de atenci&#243;n complejas&#46; Estas tecnolog&#237;as pueden incluir registros m&#233;dicos electr&#243;nicos&#44; sistemas de televigilancia&#44; portales basados en la web y tecnolog&#237;as de salud m&#243;vil &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#171;mHealth&#187;</span>&#41; que permiten el intercambio de informaci&#243;n entre proveedores sanitarios&#44; pacientes y sus familias&#46; Existen experiencias diversas&#44; como en Ontario &#40;Canad&#225;&#41;&#44; Escocia y la &#171;Kaiser Permanente&#187; en Colorado &#40;EE&#46; UU&#46;&#41; que adoptan herramientas de salud electr&#243;nica para las personas con multimorbilidad y necesidades de atenci&#243;n complejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Envejecimiento saludable</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio demogr&#225;fico sin precedentes est&#225; haciendo visible las carencias en los sistemas de asistencia sanitaria y social&#46; Para el a&#241;o 2050 la OMS prev&#233; que el n&#250;mero de personas mayores de 60 a&#241;os se duplique&#44; que m&#225;s de una de cada 5 ser&#225; mayor de 60 a&#241;os y que el 80&#37; vivir&#225; en pa&#237;ses de ingresos medios y bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas mayores no son todas iguales&#59; algunas necesitan asistencia permanente para las actividades b&#225;sicas de la vida y otras&#44; por el contrario&#44; mantienen un buen nivel funcional&#46; En ello influyen factores individuales como los cambios relacionados con la edad&#44; los comportamientos&#44; la gen&#233;tica y las enfermedades&#59; y factores ambientales como la vivienda&#44; los dispositivos asistenciales&#44; las instalaciones sociales o el transporte&#46; Por todo ello&#44; es necesario un cambio en nuestra forma de ver el envejecimiento y a las personas mayores&#44; creando entornos adaptados&#44; adecuando los sistemas de salud a sus necesidades y estableciendo sistemas de atenci&#243;n a largo plazo&#46; As&#237;&#44; conseguiremos un envejecimiento saludable que consiste en ser capaces de hacer durante el m&#225;ximo tiempo las cosas a las que damos valor&#44; debiendo garantizar una jubilaci&#243;n adecuada mediante el sistema de pensiones&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; se deben establecer pol&#237;ticas con potencial suficiente para mitigar los cambios demogr&#225;ficos en la sociedad y ayudar a las personas de edad avanzada a continuar siendo ciudadanos activos y productivos&#44; ya sea mediante trabajo flexible&#44; jubilaci&#243;n gradual y aprendizaje permanente&#46; En definitiva&#44; como trabajadores voluntarios o cuidadores&#46; La inversi&#243;n en este campo ser&#225; altamente productiva para la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Promoci&#243;n y prevenci&#243;n de la salud</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los determinantes sociales de la salud son las condiciones socioecon&#243;micas&#44; pol&#237;ticas&#44; culturales y medioambientales en las que las personas viven y se desarrollan&#46; Dichos determinantes generan factores de riesgo que&#44; a su vez&#44; propician la presencia de EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay muchas formas de promover y preservar la salud&#44; algunas de las cuales se encuentran al margen de las competencias del sector sanitario&#46; Las circunstancias en las que las personas crecen&#44; trabajan y envejecen influyen&#44; en gran medida&#44; en la forma en que las personas viven y mueren&#46; La educaci&#243;n&#44; la vivienda&#44; la alimentaci&#243;n y el empleo tienen impacto sobre la salud&#46; La disminuci&#243;n de las desigualdades en estos aspectos disminuir&#225;&#44; a su vez&#44; las desigualdades que se producen en la adquisici&#243;n de enfermedades y en el acceso a la atenci&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de salud deben promover el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;modelo salutog&#233;nico&#187;</span> de Antonovsky<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; es decir&#44; aquellos factores individuales o colectivos que fomentan la creaci&#243;n de salud&#59; la resiliencia o capacidad de resistir y adaptarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y los mapas de activos de salud&#46; Un activo de salud es cualquier factor o recurso que fortalece la habilidad de las personas&#44; grupos o poblaciones para mantener y mejorar su salud y bienestar&#46; Estos activos pueden actuar en el individuo&#44; familia o comunidad como elementos protectores para contrarrestar situaciones de estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Integraci&#243;n de los servicios sanitarios y sociales</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modo de integrar la atenci&#243;n sanitaria y social constituye un desaf&#237;o importante en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses&#46; Las personas con m&#250;ltiples EC est&#225;n m&#225;s predispuestas a sufrir discapacidad y&#44; por tanto&#44; a necesitar ayuda en sus actividades diarias&#46; Tradicionalmente&#44; este tipo de atenci&#243;n social no ha formado parte de la propia atenci&#243;n sanitaria&#44; lo que multiplica las necesidades de recursos y servicios&#46; Un nivel de mesointegraci&#243;n deriva en mejores resultados de salud con menos costes&#44; como se ha comprobado en el impacto del <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Programme for All-Inclusive Care for the Elderly</span> &#40;PACE&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> de EE&#46; UU&#46; y en el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;System of Integrated Services for Aged Persons</span> &#40;SIPA&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> de Canad&#225;&#46; Recientemente&#44; se ha publicado en Escocia una legislaci&#243;n sobre la integraci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria y social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El Ministerio de Sanidad espa&#241;ol ha establecido las bases de la coordinaci&#243;n sociosanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n y cobertura universal</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS&#44; en su informe <span class="elsevierStyleItalic">&#171;La financiaci&#243;n de los Sistemas de Salud&#46; El camino hacia la cobertura universal&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; indica que un 20-40&#37; del gasto sanitario se pierde por la ineficiencia del propio sistema&#46; Se proponen iniciativas para conseguir una adecuada financiaci&#243;n&#58; 1&#41; aumentar la eficiencia en la recaudaci&#243;n de ingresos&#44; evitando la evasi&#243;n y la recaudaci&#243;n ineficiente con lo que aumentar&#237;an los fondos para prestar servicios&#59; 2&#41; restablecer las prioridades de los presupuestos del estado ya que&#44; en ocasiones&#44; los gobiernos dan una importancia relativamente baja a la salud al dise&#241;arlos&#59; 3&#41; financiaci&#243;n innovadora&#58; con aumento de impuestos sobre transacciones de divisas&#44; tasas solidarias sobre una variedad de productos y servicios&#44; tasas sobre productos nocivos para la salud como el tabaco&#44; alcohol&#44; bebidas azucaradas&#44; comidas con alto contenido de sal o &#225;cidos grasos trans&#46; De esta forma disminuir&#237;a su consumo promoviendo la salud y se generar&#237;an ingresos para dedicarlos a la atenci&#243;n sanitaria&#59; y 4&#41; ayuda al desarrollo para la salud en forma de solidaridad mundial para los pa&#237;ses de ingresos bajos&#46; En el caso de que los pa&#237;ses cumplieran de inmediato sus promesas internacionales actuales&#44; la financiaci&#243;n externa para la salud de los pa&#237;ses de ingresos bajos superar&#237;a el doble de forma inmediata&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n del gasto innecesario en medicamentos y el uso m&#225;s adecuado de los mismos podr&#237;an ahorrar al sistema hasta un 5&#37; del gasto sanitario total&#46; Adem&#225;s&#44; para aumentar la eficiencia del sistema habr&#237;a que sacar el m&#225;ximo partido a las tecnolog&#237;as y a los servicios sanitarios&#44; mejorar la eficiencia hospitalaria&#44; reducir los errores m&#233;dicos&#44; evaluar cr&#237;ticamente cu&#225;les son los servicios sanitarios necesarios y eliminar los gastos innecesarios&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Profesionales</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario que la orientaci&#243;n hacia la promoci&#243;n de la salud de la poblaci&#243;n sea uno de los valores fundamentales del profesionalismo&#46; Las inversiones deber&#237;an dirigirse al desarrollo de metodolog&#237;as de integraci&#243;n que favorezcan un abordaje general y no subespecializado y fragmentado de los problemas de salud&#46; Y desarrollar instrumentos relacionados con los resultados de salud de grupos de pacientes &#40;p&#46; ej&#46; los que precisan asistencia domiciliaria&#44; institucionalizados&#44; con altas necesidades y altos costes&#44; etc&#46;&#41;&#44; m&#225;s &#250;tiles que los relacionados con enfermedades individuales&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales no han seguido el cambio de los pacientes&#44; de sus necesidades y sus problemas de salud&#46; Urge incluir la multimorbilidad&#47;pluripatolog&#237;a en la educaci&#243;n m&#233;dica&#44; as&#237; como las habilidades necesarias para la mejor atenci&#243;n de este tipo de pacientes&#46; Es preciso capacitar a los profesionales en la toma de decisiones compartidas&#59; en aportar valor al paciente evitando el sobrediagn&#243;stico y sobretratamiento&#44; incluido el uso de f&#225;rmacos preventivos en personas con esperanza de vida limitada&#59; en la formaci&#243;n de equipos&#59; en ayudar al paciente y cuidador a adquirir una mayor responsabilidad sobre su salud&#59; en prevenir la discapacidad&#44; y en los cuidados al final de la vida&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;1&#46; Insuficiencia card&#237;aca que en situaci&#243;n de estabilidad cl&#237;nica haya estado en grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de la NYHA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;s&#237;ntomas con actividad f&#237;sica habitual&#41;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46;2&#46; Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a B</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;1&#46; Vasculitis y enfermedades autoinmunes sist&#233;micas<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46;2&#46; Enfermedad renal cr&#243;nica definida por filtrado glomerular<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;m o proteinuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&#44; mantenidos durante 3 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a C</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46;1&#46; Enfermedad respiratoria cr&#243;nica que en situaci&#243;n de estabilidad cl&#237;nica haya estado con&#58;<br>disnea grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de la MRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a> &#40;disnea a paso habitual en llano&#41;&#44; o FEV1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#37;&#44; o Sat O<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a D</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46;1&#46; Enfermedad inflamatoria cr&#243;nica intestinal<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46;2&#46; Hepatopat&#237;a cr&#243;nica con datos de insuficiencia hepatocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> &#243; hipertensi&#243;n portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a E</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&#46;1&#46; Ataque cerebrovascular<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&#46;2&#46; Enfermedad neurol&#243;gica con d&#233;ficit motor permanente que provoque una limitaci&#243;n para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;&#237;ndice de Barthel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#41;<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E&#46;3&#46; Enfermedad neurol&#243;gica con deterioro cognitivo permanente&#44; al menos moderado &#40;Pfeiffer con 5 o m&#225;s errores&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a F</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a G</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#46;1&#46; Anemia cr&#243;nica por p&#233;rdidas digestivas o hemopat&#237;a adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en 2 determinaciones separadas entre s&#237; m&#225;s de 3 meses<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#46;2&#46; Neoplasia s&#243;lida o hematol&#243;gica activa no subsidiaria de tratamiento con intenci&#243;n curativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a H</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#46;1&#46; Enfermedad osteoarticular cr&#243;nica que provoque por s&#237; misma una limitaci&#243;n para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;&#237;ndice de Barthel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#250;mero de categor&#237;as de inclusi&#243;n&#58; 2&#8211;3&#8211;4&#8211;5&#8211;6&#8211;7&#8211;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#237;tulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ministerio de Sanidad y Pol&#237;tica Social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>Unidad de pacientes pluripatol&#243;gicos&#46; Est&#225;ndares y recomendaciones&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Junta de Andaluc&#237;a<br>Consejer&#237;a de Salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>Atenci&#243;n al paciente pluripatol&#243;gico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>Atenci&#243;n a pacientes pluripatol&#243;gicos&#46; 2<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>Desarrollo de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica en pacientes con comorbilidad y pluripatolog&#237;a&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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