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las enfermedades cr&#243;nicas &#40;EC&#41;&#44; definidas por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; como aquellas enfermedades de larga duraci&#243;n&#44; generalmente no transmisibles&#44; y de progresi&#243;n lenta&#46; Estas EC no transmisibles son&#44; actualmente&#44; la primera causa de mortalidad en el mundo&#46; Muchas de ellas comparten los mismos factores de riesgo&#44; relacionados con cambios notables en los estilos de vida&#44; como por ejemplo el consumo de tabaco&#44; la inactividad f&#237;sica&#44; el uso nocivo del alcohol y las dietas no saludables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 4 tipos principales de EC son las enfermedades cardiovasculares&#44; el c&#225;ncer&#44; las enfermedades respiratorias cr&#243;nicas y la diabetes&#46; Afectan ya de un modo desproporcionado a los pa&#237;ses de ingresos bajos y medios donde casi el 75&#37; de los 28 millones anuales de muertes registradas lo son por su causa&#46; Se dan en todos los grupos de edad y en todas las regiones&#46; Estas enfermedades se suelen asociar a los grupos de edad m&#225;s avanzada&#44; pero la evidencia muestra que m&#225;s de 16 millones de las muertes atribuidas a las mismas se producen en personas menores de 70 a&#241;os de edad y que el 82&#37; de estas muertes prematuras ocurren en pa&#237;ses de ingresos bajos y medios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Ni&#241;os&#44; adultos y ancianos son&#44; todos ellos&#44; vulnerables a los factores de riesgo que favorecen las EC&#46; Seg&#250;n Margaret Chan&#44; directora general de la OMS&#44; las EC constituyen una cat&#225;strofe a c&#225;mara lenta&#44; ya que&#44; aunque su desarrollo es lento&#44; los estilos de vida que alimentan esta epidemia se propagan a una velocidad impresionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento de la poblaci&#243;n es un hecho reciente en Espa&#241;a&#46; Hasta los a&#241;os 50 del pasado siglo la proporci&#243;n de personas de m&#225;s de 65 a&#241;os constitu&#237;a el 7&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En los &#250;ltimos 40 a&#241;os este porcentaje ha crecido de forma ininterrumpida y representar&#225; el 25&#37; en 2025&#46; Aunque nuestro pa&#237;s ha alcanzado una de las esperanzas de vida m&#225;s altas del mundo&#44; especialmente para las mujeres&#44; hay otros pa&#237;ses de nuestro entorno que nos aventajan en la esperanza de vida con buena salud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; La buena salud es uno de los pilares de una sociedad pr&#243;spera&#44; econ&#243;mica y socialmente&#44; y conseguir a&#241;os de vida libres de discapacidad tiene que ser uno de nuestros retos sanitarios&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la edad repercute directamente sobre las personas con EC&#44; debido a la adici&#243;n y ac&#250;mulo de dichas enfermedades a lo largo de la vida&#46; En la edad avanzada existe una propensi&#243;n a la inflamaci&#243;n&#44; disfunci&#243;n mitocondrial y alteraciones epigen&#233;ticas que conducen a una p&#233;rdida de la reserva funcional en distintos &#243;rganos y sistemas &#40;neurol&#243;gico&#44; cardiovascular&#44; musculoesquel&#233;tico&#44; respiratorio&#44; nefrourol&#243;gico&#44; inmune&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta p&#233;rdida&#44; enraizada en los determinantes biol&#243;gicos del proceso del envejecimiento&#44; conduce a una mayor susceptibilidad para presentar EC como la demencia&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; osteoporosis&#44; artrosis&#44; y enfermedades respiratorias y renales cr&#243;nicas&#46; Y&#44; progresivamente&#44; se va desarrollando un deterioro funcional que ocasiona p&#233;rdida de la calidad de vida&#44; discapacidad&#44; interacciones medicamentosas&#44; hospitalizaciones m&#250;ltiples y mayor mortalidad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Multimorbilidad y pluripatolog&#237;a&#46; Conceptos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La condici&#243;n cr&#243;nica m&#225;s frecuente en los adultos es la coexistencia de m&#250;ltiples EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se han designado varios t&#233;rminos para definir esta situaci&#243;n&#44; dependiendo de la lengua utilizada&#58; en la literatura inglesa se utiliza <span class="elsevierStyleItalic">&#171;multimorbidity&#187;</span> y en lengua espa&#241;ola <span class="elsevierStyleItalic">&#171;pluripatolog&#237;a&#187;</span>&#46; En cualquier caso&#44; este tipo de pacientes con m&#250;ltiples EC no son la excepci&#243;n&#44; sino la regla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por ello&#44; ser&#237;a conveniente que la situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;m&#250;ltiples condiciones cr&#243;nicas&#187;</span> se incluyera como un diagn&#243;stico m&#225;s en la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">&#171;multimorbidity&#187;</span> se acu&#241;&#243;&#44; por primera vez&#44; en 1976 por Brandlmeier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La OMS lo defini&#243;&#44; en un informe de 2008&#44; como la presencia simult&#225;nea de 2 o m&#225;s EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En el a&#241;o 2015 se tradujo dicho t&#233;rmino a 10 lenguas europeas para su utilizaci&#243;n en la Medicina de Familia&#44; defini&#233;ndose en espa&#241;ol el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">&#171;multimorbilidad&#187;</span> como &#171;cualquier combinaci&#243;n de una EC con&#44; al menos&#44; otra enfermedad &#40;aguda o cr&#243;nica&#41; o un factor biopsicosocial &#40;asociado o no&#41; o un factor de riesgo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">&#171;multimorbilidad&#187;</span> puede modificar los resultados en salud y conducir a una mayor discapacidad o una peor calidad de vida o fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2016&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> defini&#243; el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">&#171;multimorbidity&#187;</span> como la presencia de 2 o m&#225;s condiciones de salud de largo tiempo de evoluci&#243;n que pueden incluir&#58; alteraciones de salud f&#237;sica y mental definidas&#44; como la diabetes o la esquizofrenia&#59; situaciones complejas como la fragilidad o el dolor cr&#243;nico&#59; y deficiencias sensoriales como la disminuci&#243;n de la agudeza visual o auditiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En resumen&#44; 2 o m&#225;s condiciones f&#237;sicas de salud a largo plazo o una enfermedad mental y otra f&#237;sica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En EE&#46; UU&#46; se est&#225; utilizando &#250;ltimamente la expresi&#243;n &#171;pacientes con altas necesidades y altos costes&#187; para referirse a aquellos con 3 o m&#225;s EC y dependencia funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El concepto de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;pluripatolog&#237;a&#187;</span> &#40;o el de multimorbilidad&#41; se puede entender&#44; desde una perspectiva estricta&#44; como la coexistencia de 2 o m&#225;s EC sin m&#225;s requisitos&#46; En Andaluc&#237;a se defini&#243; este concepto&#44; en el a&#241;o 2002&#44; de manera diferente&#58; aquella situaci&#243;n en que una persona padece 2 o m&#225;s enfermedades entre 8 categor&#237;as cl&#237;nicas incluidas en un listado de EC comunes con cierta gravedad o complejidad definidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Es decir&#44; para cumplir dicha definici&#243;n es necesario que se trate de una persona con varias EC&#44; pero no todas las personas con varias EC cumplen criterios de paciente pluripatol&#243;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se ha acu&#241;ado el concepto de &#171;paciente cr&#243;nico complejo&#187; para hacer referencia a aquellos pacientes que padecen 2 o m&#225;s EC&#44; progresivas&#44; con agudizaciones frecuentes o situaciones sociales complejas&#44; que provocan un deterioro de la autonom&#237;a y capacidad funcional y generan una utilizaci&#243;n frecuente de los servicios sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Ministerio de Sanidad&#44; Servicios Sociales e Igualdad de Espa&#241;a&#44; en su estrategia para la atenci&#243;n a la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud&#44; define textualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#58; a&#41; &#171;pluripatolog&#237;a&#187;&#44; si coexisten 2 o m&#225;s EC&#59; b&#41; &#171;comorbilidad&#187;&#44; cuando se asocia cualquier enfermedad a una entidad nosol&#243;gica principal&#44; tanto aguda como cr&#243;nica&#44; modulando su diagn&#243;stico y tratamiento&#59; y c&#41; &#171;paciente cr&#243;nico complejo&#187;&#44; como aquel que presenta mayor complejidad en su manejo al tener necesidades cambiantes que obligan a revalorizaciones continuas y hace necesaria la utilizaci&#243;n ordenada de diversos niveles asistenciales y&#44; en algunos casos&#44; de servicios sanitarios y sociales&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; no existe consenso sobre la terminolog&#237;a o los conceptos que se manejan cuando se hace referencia a este tipo de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Magnitud del problema&#46; Consecuencias</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de EC presentes en una misma persona aumenta progresivamente con la edad de tal forma que&#44; en las personas con 80 a&#241;os o m&#225;s&#44; es superior a 4 la media de enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En un estudio realizado en Escocia el n&#250;mero de EC fue superior a 8 entre las personas con m&#225;s de 85 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de varias EC en una misma persona es muy frecuente&#46; El documento de la Organizaci&#243;n para la Cooperaci&#243;n y el Desarrollo Econ&#243;micos recoge algunos ejemplos&#58; la insuficiencia card&#237;aca es la entidad &#250;nica tan solo en un 3&#37; de los pacientes&#44; el ictus en el 6&#37;&#44; la fibrilaci&#243;n auricular en el 7&#37;&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en el 9&#37;&#44; la diabetes en el 14&#37;&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica en el 18&#37; y la demencia en el 5&#37;&#46; Por el contrario&#44; las personas con insuficiencia card&#237;aca&#44; ictus&#44; diabetes y demencia que presentan 3 o m&#225;s EC suponen el 74&#44; 62&#44; 47 y 64&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Por tanto&#44; se puede afirmar con rotundidad que la circunstancia cr&#243;nica m&#225;s frecuente es la presencia de varias EC en una misma persona&#46; En este mismo informe se pone de relieve que el n&#250;mero de EC aumenta paralelamente a la edad e inversamente al estatus socioecon&#243;mico del individuo&#46; A mayor edad o peor situaci&#243;n econ&#243;mica&#44; mayor n&#250;mero de EC presentes en una misma persona&#46; Y&#44; a medida que estas aumentan&#44; mayor el grado de polifarmacia y de errores m&#233;dicos&#44; especialmente si la atenci&#243;n es prestada por diferentes m&#233;dicos o especialistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> la prevalencia de multimorbilidad en las personas de edad avanzada oscil&#243; entre el 55 y el 98&#37;&#46; La mayor edad&#44; el sexo femenino y el bajo nivel socioecon&#243;mico fueron los factores asociados con la multimorbilidad&#59; y sus consecuencias principales la discapacidad&#44; el deterioro funcional&#44; la mala calidad de vida y los altos costes de su cuidado&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diferentes estudios realizados en el &#225;mbito estatal y auton&#243;mico&#44; la prevalencia estimada de pacientes pluripatol&#243;gicos es del 1&#44;38&#37; en la poblaci&#243;n general y del 5&#37; entre los mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;23</span></a>&#46; En los servicios de medicina interna&#44; en funci&#243;n de sus caracter&#237;sticas&#44; se estima entre el 38 y el 60&#37; de los hospitalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha aumentado notablemente su prevalencia en las unidades de cirug&#237;a ortop&#233;dica y traumatol&#243;gica debido&#44; principalmente&#44; a las fracturas de cadera en personas mayores&#44; y en las unidades de urolog&#237;a por las enfermedades prost&#225;ticas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El perfil del paciente pluripatol&#243;gico hospitalizado es una persona de 78 a&#241;os&#44; con una media de 2&#44;4 enfermedades de las categor&#237;as cl&#237;nicas de la clasificaci&#243;n andaluza &#40;un 69&#37; con 2 categor&#237;as&#59; un 31&#37; con<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; predominando las de tipo cardiovascular&#44; respiratorio&#44; neurol&#243;gico y renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se trata&#44; adem&#225;s&#44; de pacientes polimedicados con un promedio de 8 f&#225;rmacos&#44; con m&#225;s dependencia funcional al alta hospitalaria y al a&#241;o &#40;descenso del &#237;ndice de Barthel entre 11-20 puntos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a> y mayor mortalidad respecto a los no pluripatol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Impacto de la pluripatolog&#237;a&#47;multimorbilidad en la gesti&#243;n sanitaria</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace muchos a&#241;os todos los organismos mundiales responsables de la salud de las personas est&#225;n pronunci&#225;ndose sobre la necesidad imperiosa de cambiar el modo de abordar la promoci&#243;n de la salud y la atenci&#243;n a la enfermedad&#46; La evidencia de que los determinantes sociales de la salud &#40;vivienda&#44; educaci&#243;n&#44; alimentaci&#243;n e higiene&#41; son los principales factores de riesgo de contraer enfermedades&#44; la l&#243;gica aplastante del &#171;m&#225;s vale prevenir que curar&#187; y el &#171;tsunami&#187; de las EC han provocado multitud de advertencias y recomendaciones sobre el riesgo de quiebra econ&#243;mica que corren los sistemas sanitarios y los propios estados&#46; Desde el a&#241;o 2000 la OMS ha elaborado estrategias y planes de acci&#243;n para la prevenci&#243;n y control de las EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011 la Organizaci&#243;n de Naciones Unidas&#44; en una Asamblea General de alto nivel que reuni&#243; a todos los Jefes de Estado miembros&#44; realiz&#243; una &#171;Declaraci&#243;n sobre la Prevenci&#243;n y Control de las Enfermedades Cr&#243;nicas no Transmisibles&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Todos los estados miembros convinieron que las EC socavan el desarrollo social y econ&#243;mico en todo el mundo&#44; son una amenaza para las econom&#237;as de muchos estados&#44; favorecen la pobreza aumentando las desigualdades entre pa&#237;ses y poblaciones&#44; y representan una amenaza para el logro de los &#171;objetivos del milenio&#187;&#44; situando este tema entre las prioridades de las agendas pol&#237;ticas&#46; En su declaraci&#243;n pol&#237;tica se estableci&#243; el objetivo global &#171;25 para el 25&#187;&#59; es decir&#44; reducir un 25&#37; la mortalidad prematura asociada a las EC para el a&#241;o 2025&#46; Adem&#225;s&#44; se instaba a incluir la prevenci&#243;n de estas enfermedades como una prioridad en todos los programas nacionales e internacionales&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la Uni&#243;n Europea se elabor&#243; en 2006 una <span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>Estrategia Europea para la prevenci&#243;n y control de las enfermedades no transmisibles&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En diciembre de 2010&#44; el Consejo de la Uni&#243;n Europea adopt&#243; una serie de conclusiones para el desarrollo de planes de actuaci&#243;n con el fin de disminuir el impacto de las EC en Europa&#46; Las EC fueron consideradas una prioridad para el presente y el futuro de la investigaci&#243;n y el dise&#241;o de programas de intervenci&#243;n&#44; solicitando a los estados miembros y a la Comisi&#243;n Europea que implementen de manera urgente medidas concretas y coordinadas que permitan hacer frente a este problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; De manera m&#225;s espec&#237;fica&#44; el Consejo invit&#243; a los estados miembros a &#171;desarrollar pol&#237;ticas centradas en el paciente para la promoci&#243;n de la salud&#44; la prevenci&#243;n primaria y secundaria&#44; el tratamiento y la atenci&#243;n de las EC&#44; en cooperaci&#243;n con los responsables pol&#237;ticos y&#44; especialmente&#44; con las asociaciones de pacientes&#187;&#59; tambi&#233;n a &#171;identificar e intercambiar informaci&#243;n sobre las mejores pr&#225;cticas en este &#225;mbito y evaluar la incidencia&#44; prevalencia y el impacto de este conjunto de enfermedades&#187;&#46; Se ha creado un proyecto financiado por la Uni&#243;n Europea para la atenci&#243;n de personas con m&#250;ltiples enfermedades&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Improving care for people with multiple chronic conditions in Europe&#187;</span> &#40;ICARE4EU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; con el objetivo de valorar e impulsar la innovaci&#243;n y mejora de la atenci&#243;n a pacientes con varias EC&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las recomendaciones de los organismos internacionales preconizan la necesidad de facilitar el acceso de todos los ciudadanos a la atenci&#243;n sanitaria y el control de los factores de riesgo&#44; creando entornos de promoci&#243;n y prevenci&#243;n de salud que eviten la desigualdad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La cobertura universal es la &#250;nica medida que&#44; por s&#237; sola&#44; puede mejorar poderosamente la equidad social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; todas las recomendaciones apremian a modificar el modo de prestar la asistencia sanitaria&#46; Tradicionalmente&#44; debido a que las enfermedades transmisibles han sido las predominantes hasta los a&#241;os 50 del siglo pasado&#44; la atenci&#243;n se basaba en la enfermedad y se prestaba generalmente por especialistas hospitalarios&#44; de forma reactiva actuando seg&#250;n los s&#237;ntomas y centrada en el tratamiento&#46; Aunque el patr&#243;n de enfermedades y el tipo de pacientes han cambiado&#44; los sistemas sanitarios contin&#250;an actuando del mismo modo en que lo hac&#237;an anta&#241;o&#46; Los pacientes con varias enfermedades son atendidos por varios especialistas que se ocupan del episodio agudo y del &#243;rgano que les compete exclusivamente&#59; no se relacionan entre s&#237; y no cubren las necesidades biopsicosociales de la persona&#46; As&#237;&#44; se multiplican innecesariamente las exploraciones y los tratamientos&#44; con el consiguiente aumento de sus efectos secundarios y la prescripci&#243;n en cascada para solucionarlos&#59; no se act&#250;a de forma coordinada y proactiva para prevenir las descompensaciones&#44; y los pacientes ingresan y reingresan de nuevo&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nueva orientaci&#243;n que debe tomar el modelo asistencial sanitario deber&#237;a basarse en el denominado <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Modelo Asistencial Integral&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#58; a&#41; centrado en la persona y no en la enfermedad&#44; b&#41; basado en la atenci&#243;n primaria y no en la hospitalaria&#44; c&#41; centrado en las necesidades de la poblaci&#243;n y no en los pacientes individuales&#44; d&#41; organizado para una atenci&#243;n proactiva y planificada&#44; no reactiva frente a los s&#237;ntomas y e&#41; centrado en la promoci&#243;n y prevenci&#243;n&#44; no en el tratamiento&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n debe ser integrada a trav&#233;s del tiempo&#44; lugar y problemas de salud&#46; Los miembros del equipo de atenci&#243;n sanitaria deben colaborar unos con otros&#44; as&#237; como con los pacientes y sus familiares a fin de lograr los objetivos del tratamiento&#46; Los planes y estrategias implementadas deben estar centradas en las necesidades&#44; valores y preferencias del paciente&#46; De forma colectiva&#44; los profesionales sanitarios deben ser capaces de proporcionar una gama completa de servicios de atenci&#243;n sanitaria&#44; desde la prevenci&#243;n y rehabilitaci&#243;n hasta los cuidados al final de la vida&#46; As&#237;&#44; los modelos de atenci&#243;n de salud integrados&#44; que van m&#225;s all&#225; de las enfermedades espec&#237;ficas y que colocan a la persona como el objetivo principal&#44; proporcionan una soluci&#243;n viable para introducir una atenci&#243;n eficaz y efectiva&#46; En nuestro &#225;mbito se han desarrollado varias recomendaciones espec&#237;ficas sobre este grupo de pacientes&#44; tanto por las administraciones sanitarias como por las sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;36&#8211;39</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Desaf&#237;os en los sistemas sanitarios</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pluripatolog&#237;a&#47;multimorbilidad es mucho m&#225;s que la suma de las enfermedades individuales&#44; ya que adopta patrones complejos de enfermedad que requieren aproximaciones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas sustancialmente diferentes a las pr&#225;cticas tradicionales centradas en una sola enfermedad&#46; El fortalecimiento de la atenci&#243;n primaria y una mejor coordinaci&#243;n e integraci&#243;n entre esta y la atenci&#243;n hospitalaria y la atenci&#243;n sanitaria y social mejorar&#237;an la intervenci&#243;n sobre las personas con pluripatolog&#237;a&#46; Para favorecer este cambio los sistemas de salud se enfrentan a diferentes retos&#44; que se exponen a continuaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Investigaci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario generar medidas de calidad sobre la atenci&#243;n a personas con m&#250;ltiples EC&#44; centradas en el rendimiento del sistema de salud para las personas con m&#225;s necesidades&#46; La mayor&#237;a de los registros actuales est&#225;n dirigidos a personas con enfermedades espec&#237;ficas&#46; El desarrollo de indicadores espec&#237;ficos para personas con m&#250;ltiples enfermedades ayudar&#237;a a medir la eficiencia y a comparar resultados entre diferentes sistemas&#44; servicios o modelos de atenci&#243;n sanitaria&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as actuales nos proporcionan recomendaciones relevantes sobre enfermedades espec&#237;ficas&#46; Es necesario confeccionar gu&#237;as dirigidas a pacientes con varias enfermedades que suelen asociarse &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#171;clusters</span>&#187; de enfermedades&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> habitualmente con importante carga de cumplimentaci&#243;n terap&#233;utica &#40;estilo de vida&#44; tratamientos complejos&#44; visitas a los distintos profesionales&#44; etc&#46;&#41;&#46; Deben considerar&#44; tambi&#233;n&#44; el pron&#243;stico del paciente y las recomendaciones en las distintas etapas a lo largo de su ciclo vital&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Sistemas de informaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben mejorar los sistemas de informaci&#243;n para conseguir la integraci&#243;n de todos los datos del paciente que deben ser asequibles a cualquier profesional&#44; sanitario o social&#44; y a los propios pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; estos sistemas de informaci&#243;n deben facilitar la explotaci&#243;n de los resultados de forma que se pueda comparar la organizaci&#243;n de los distintos sistemas asistenciales&#44; abriendo nuevas l&#237;neas de investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tecnolog&#237;as de comunicaci&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas tecnolog&#237;as pueden mejorar la coordinaci&#243;n entre los distintos &#225;mbitos asistenciales y con el propio paciente&#46; Conocidas como &#171;tecnolog&#237;as de salud en l&#237;nea&#187;&#44; pueden ofrecer una soluci&#243;n prometedora para la provisi&#243;n de una mejor atenci&#243;n y apoyo a las personas y a sus cuidadores&#44; que tienen m&#250;ltiples enfermedades y necesidades de atenci&#243;n complejas&#46; Estas tecnolog&#237;as pueden incluir registros m&#233;dicos electr&#243;nicos&#44; sistemas de televigilancia&#44; portales basados en la web y tecnolog&#237;as de salud m&#243;vil &#40;<span class="elsevierStyleItalic">&#171;mHealth&#187;</span>&#41; que permiten el intercambio de informaci&#243;n entre proveedores sanitarios&#44; pacientes y sus familias&#46; Existen experiencias diversas&#44; como en Ontario &#40;Canad&#225;&#41;&#44; Escocia y la &#171;Kaiser Permanente&#187; en Colorado &#40;EE&#46; UU&#46;&#41; que adoptan herramientas de salud electr&#243;nica para las personas con multimorbilidad y necesidades de atenci&#243;n complejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Envejecimiento saludable</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio demogr&#225;fico sin precedentes est&#225; haciendo visible las carencias en los sistemas de asistencia sanitaria y social&#46; Para el a&#241;o 2050 la OMS prev&#233; que el n&#250;mero de personas mayores de 60 a&#241;os se duplique&#44; que m&#225;s de una de cada 5 ser&#225; mayor de 60 a&#241;os y que el 80&#37; vivir&#225; en pa&#237;ses de ingresos medios y bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas mayores no son todas iguales&#59; algunas necesitan asistencia permanente para las actividades b&#225;sicas de la vida y otras&#44; por el contrario&#44; mantienen un buen nivel funcional&#46; En ello influyen factores individuales como los cambios relacionados con la edad&#44; los comportamientos&#44; la gen&#233;tica y las enfermedades&#59; y factores ambientales como la vivienda&#44; los dispositivos asistenciales&#44; las instalaciones sociales o el transporte&#46; Por todo ello&#44; es necesario un cambio en nuestra forma de ver el envejecimiento y a las personas mayores&#44; creando entornos adaptados&#44; adecuando los sistemas de salud a sus necesidades y estableciendo sistemas de atenci&#243;n a largo plazo&#46; As&#237;&#44; conseguiremos un envejecimiento saludable que consiste en ser capaces de hacer durante el m&#225;ximo tiempo las cosas a las que damos valor&#44; debiendo garantizar una jubilaci&#243;n adecuada mediante el sistema de pensiones&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; se deben establecer pol&#237;ticas con potencial suficiente para mitigar los cambios demogr&#225;ficos en la sociedad y ayudar a las personas de edad avanzada a continuar siendo ciudadanos activos y productivos&#44; ya sea mediante trabajo flexible&#44; jubilaci&#243;n gradual y aprendizaje permanente&#46; En definitiva&#44; como trabajadores voluntarios o cuidadores&#46; La inversi&#243;n en este campo ser&#225; altamente productiva para la sociedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Promoci&#243;n y prevenci&#243;n de la salud</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los determinantes sociales de la salud son las condiciones socioecon&#243;micas&#44; pol&#237;ticas&#44; culturales y medioambientales en las que las personas viven y se desarrollan&#46; Dichos determinantes generan factores de riesgo que&#44; a su vez&#44; propician la presencia de EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay muchas formas de promover y preservar la salud&#44; algunas de las cuales se encuentran al margen de las competencias del sector sanitario&#46; Las circunstancias en las que las personas crecen&#44; trabajan y envejecen influyen&#44; en gran medida&#44; en la forma en que las personas viven y mueren&#46; La educaci&#243;n&#44; la vivienda&#44; la alimentaci&#243;n y el empleo tienen impacto sobre la salud&#46; La disminuci&#243;n de las desigualdades en estos aspectos disminuir&#225;&#44; a su vez&#44; las desigualdades que se producen en la adquisici&#243;n de enfermedades y en el acceso a la atenci&#243;n sanitaria&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de salud deben promover el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;modelo salutog&#233;nico&#187;</span> de Antonovsky<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; es decir&#44; aquellos factores individuales o colectivos que fomentan la creaci&#243;n de salud&#59; la resiliencia o capacidad de resistir y adaptarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> y los mapas de activos de salud&#46; Un activo de salud es cualquier factor o recurso que fortalece la habilidad de las personas&#44; grupos o poblaciones para mantener y mejorar su salud y bienestar&#46; Estos activos pueden actuar en el individuo&#44; familia o comunidad como elementos protectores para contrarrestar situaciones de estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Integraci&#243;n de los servicios sanitarios y sociales</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modo de integrar la atenci&#243;n sanitaria y social constituye un desaf&#237;o importante en la mayor&#237;a de los pa&#237;ses&#46; Las personas con m&#250;ltiples EC est&#225;n m&#225;s predispuestas a sufrir discapacidad y&#44; por tanto&#44; a necesitar ayuda en sus actividades diarias&#46; Tradicionalmente&#44; este tipo de atenci&#243;n social no ha formado parte de la propia atenci&#243;n sanitaria&#44; lo que multiplica las necesidades de recursos y servicios&#46; Un nivel de mesointegraci&#243;n deriva en mejores resultados de salud con menos costes&#44; como se ha comprobado en el impacto del <span class="elsevierStyleItalic">&#171;Programme for All-Inclusive Care for the Elderly</span> &#40;PACE&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> de EE&#46; UU&#46; y en el <span class="elsevierStyleItalic">&#171;System of Integrated Services for Aged Persons</span> &#40;SIPA&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> de Canad&#225;&#46; Recientemente&#44; se ha publicado en Escocia una legislaci&#243;n sobre la integraci&#243;n de la atenci&#243;n sanitaria y social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; El Ministerio de Sanidad espa&#241;ol ha establecido las bases de la coordinaci&#243;n sociosanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n y cobertura universal</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS&#44; en su informe <span class="elsevierStyleItalic">&#171;La financiaci&#243;n de los Sistemas de Salud&#46; El camino hacia la cobertura universal&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; indica que un 20-40&#37; del gasto sanitario se pierde por la ineficiencia del propio sistema&#46; Se proponen iniciativas para conseguir una adecuada financiaci&#243;n&#58; 1&#41; aumentar la eficiencia en la recaudaci&#243;n de ingresos&#44; evitando la evasi&#243;n y la recaudaci&#243;n ineficiente con lo que aumentar&#237;an los fondos para prestar servicios&#59; 2&#41; restablecer las prioridades de los presupuestos del estado ya que&#44; en ocasiones&#44; los gobiernos dan una importancia relativamente baja a la salud al dise&#241;arlos&#59; 3&#41; financiaci&#243;n innovadora&#58; con aumento de impuestos sobre transacciones de divisas&#44; tasas solidarias sobre una variedad de productos y servicios&#44; tasas sobre productos nocivos para la salud como el tabaco&#44; alcohol&#44; bebidas azucaradas&#44; comidas con alto contenido de sal o &#225;cidos grasos trans&#46; De esta forma disminuir&#237;a su consumo promoviendo la salud y se generar&#237;an ingresos para dedicarlos a la atenci&#243;n sanitaria&#59; y 4&#41; ayuda al desarrollo para la salud en forma de solidaridad mundial para los pa&#237;ses de ingresos bajos&#46; En el caso de que los pa&#237;ses cumplieran de inmediato sus promesas internacionales actuales&#44; la financiaci&#243;n externa para la salud de los pa&#237;ses de ingresos bajos superar&#237;a el doble de forma inmediata&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n del gasto innecesario en medicamentos y el uso m&#225;s adecuado de los mismos podr&#237;an ahorrar al sistema hasta un 5&#37; del gasto sanitario total&#46; Adem&#225;s&#44; para aumentar la eficiencia del sistema habr&#237;a que sacar el m&#225;ximo partido a las tecnolog&#237;as y a los servicios sanitarios&#44; mejorar la eficiencia hospitalaria&#44; reducir los errores m&#233;dicos&#44; evaluar cr&#237;ticamente cu&#225;les son los servicios sanitarios necesarios y eliminar los gastos innecesarios&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Profesionales</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario que la orientaci&#243;n hacia la promoci&#243;n de la salud de la poblaci&#243;n sea uno de los valores fundamentales del profesionalismo&#46; Las inversiones deber&#237;an dirigirse al desarrollo de metodolog&#237;as de integraci&#243;n que favorezcan un abordaje general y no subespecializado y fragmentado de los problemas de salud&#46; Y desarrollar instrumentos relacionados con los resultados de salud de grupos de pacientes &#40;p&#46; ej&#46; los que precisan asistencia domiciliaria&#44; institucionalizados&#44; con altas necesidades y altos costes&#44; etc&#46;&#41;&#44; m&#225;s &#250;tiles que los relacionados con enfermedades individuales&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales no han seguido el cambio de los pacientes&#44; de sus necesidades y sus problemas de salud&#46; Urge incluir la multimorbilidad&#47;pluripatolog&#237;a en la educaci&#243;n m&#233;dica&#44; as&#237; como las habilidades necesarias para la mejor atenci&#243;n de este tipo de pacientes&#46; Es preciso capacitar a los profesionales en la toma de decisiones compartidas&#59; en aportar valor al paciente evitando el sobrediagn&#243;stico y sobretratamiento&#44; incluido el uso de f&#225;rmacos preventivos en personas con esperanza de vida limitada&#59; en la formaci&#243;n de equipos&#59; en ayudar al paciente y cuidador a adquirir una mayor responsabilidad sobre su salud&#59; en prevenir la discapacidad&#44; y en los cuidados al final de la vida&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a E</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a F</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46;1&#46; Arteriopat&#237;a perif&#233;rica sintom&#225;tica<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#46;2&#46; Diabetes mellitus con retinopat&#237;a proliferativa o neuropat&#237;a sintom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a G</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#46;1&#46; Anemia cr&#243;nica por p&#233;rdidas digestivas o hemopat&#237;a adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en 2 determinaciones separadas entre s&#237; m&#225;s de 3 meses<br><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#46;2&#46; Neoplasia s&#243;lida o hematol&#243;gica activa no subsidiaria de tratamiento con intenci&#243;n curativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categor&#237;a H</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>H&#46;1&#46; Enfermedad osteoarticular cr&#243;nica que provoque por s&#237; misma una limitaci&#243;n para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria &#40;&#237;ndice de Barthel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#250;mero de categor&#237;as de inclusi&#243;n&#58; 2&#8211;3&#8211;4&#8211;5&#8211;6&#8211;7&#8211;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#237;tulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ministerio de Sanidad y Pol&#237;tica Social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>Unidad de pacientes pluripatol&#243;gicos&#46; Est&#225;ndares y recomendaciones&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Junta de Andaluc&#237;a<br>Consejer&#237;a de Salud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>Atenci&#243;n al paciente pluripatol&#243;gico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>Atenci&#243;n a pacientes pluripatol&#243;gicos&#46; 2<span class="elsevierStyleSup">a</span> edici&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>Estrategia navarra de atenci&#243;n integrada a pacientes cr&#243;nicos y pluripatol&#243;gicos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>Desarrollo de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica en pacientes con comorbilidad y pluripatolog&#237;a&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>Proceso de atenci&#243;n al paciente cr&#243;nico pluripatol&#243;gico complejo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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