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y la polifarmacia son caracter&#237;sticas frecuentes asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; Por ello&#44; tanto la prevalencia como la relevancia cl&#237;nica de las interacciones medicamentosas podr&#237;an ser muy elevadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe poca informaci&#243;n acerca del impacto de las interacciones medicamentosas y de sus factores de riesgo entre los pacientes pluripatol&#243;gicos&#46; En el estudio ENEAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; incluido en el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud&#44; un 35&#37; de los acontecimientos adversos detectados en pacientes ingresados y un 30&#37; de los reingresos hospitalarios estaban causados por medicamentos&#46; En este estudio los ancianos y los enfermos con serias limitaciones funcionales o enfermedades cr&#243;nicas graves y los pacientes con comorbilidades fueron los m&#225;s representados&#46; Posteriormente&#44; el extenso estudio APEAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> constat&#243; que casi un 5&#37; de los acontecimientos adversos globales fue causado por interacciones medicamentosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio ha sido estimar la prevalencia de interacciones medicamentosas en pacientes pluripatol&#243;gicos atendidos en atenci&#243;n primaria&#46; Como objetivo secundario nos propusimos evaluar la respuesta de los m&#233;dicos a un programa de notificaci&#243;n de interacciones farmacol&#243;gicas de los medicamentos prescritos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sujetos y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre marzo del a&#241;o 2003 y marzo de 2005 seleccionamos una cohorte de pacientes pluripatol&#243;gicos&#44; adscritos a 3 centros de salud del &#225;rea hospitalaria del Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o de Sevilla&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; edad mayor o igual a 18 a&#241;os&#44; residente adscrito a uno de los 3 centros de salud seleccionados&#44; paciente pluripatol&#243;gico y polimedicado&#46; Se consider&#243; a un paciente pluripatol&#243;gico aqu&#233;l que cumpliese al menos 2 criterios seg&#250;n la definici&#243;n del grupo de expertos de la Consejer&#237;a de Salud de Andaluc&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6</span></a>&#46; Se consider&#243; a un paciente polimedicado cuando tomaba al menos 5 medicamentos prescritos por un m&#233;dico durante un periodo de tiempo superior a 6 meses para cada uno de ellos&#44; seg&#250;n la definici&#243;n establecida en el Contrato Programa para Atenci&#243;n Primaria de enero de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra estimada de pacientes pluripatol&#243;gicos y polimedicados necesaria para identificar interacciones medicamentosas relevantes para un n&#250;mero de f&#225;rmacos igual o mayor de 8&#44; con un margen de confianza del 5&#37; para 2 colas y un poder estad&#237;stico del 80&#37;&#44; fue de 262 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10</span></a>&#46; La poblaci&#243;n elegible fue de 64&#46;949 habitantes correspondientes a los 3 centros de salud adscritos al &#225;rea hospitalaria&#46; A partir de las historias informatizadas se seleccionaron los pacientes con un listado de problemas que sugiriesen la posible inclusi&#243;n como paciente pluripatol&#243;gico y polimedicado&#46; Los pacientes preseleccionados mantuvieron una entrevista con su m&#233;dico de familia para confirmar los criterios de paciente pluripatol&#243;gico y polimedicado&#46; A todos los pacientes seleccionados se les propuso una entrevista por un miembro del equipo investigador&#44; no relacionado con su m&#233;dico de familia&#44; y se solicit&#243; su consentimiento verbal para participar&#46; En la entrevista se recogieron los datos de filiaci&#243;n&#44; persona cuidadora definida como la responsable de los cuidados del paciente durante el periodo del estudio &#40;datos de filiaci&#243;n&#44; &#237;ndice de esfuerzo del cuidador&#41;&#44; datos cl&#237;nicos&#44; patolog&#237;as identificadas&#44; grado de dependencia funcional seg&#250;n el &#237;ndice de Barthel&#44; grado de deterioro cognitivo seg&#250;n el cuestionario de Pfeiffer&#44; datos organizativo asistenciales&#59; n&#250;mero de consultas a las urgencias del hospital y del centro de salud y utilizaci&#243;n actual de medicamentos &#40;principio activo y listado completo de estos&#41;&#46; Se excluyeron las plantas medicinales o de herbolario&#46; Para la recogida de la informaci&#243;n se realiz&#243; una entrevista estructurada&#44; dirigida al paciente o a su cuidador principal&#44; en caso de deterioro cognitivo o sensorial o afasia que impidiesen la comunicaci&#243;n&#46; La informaci&#243;n sobre medicamentos prescritos se recogi&#243; mediante un cuestionario validado&#44; adaptado para la detecci&#243;n de interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En la entrevista se solicit&#243; a cada paciente&#47;cuidador que mostrase todos los medicamentos que estaba tomando&#46; Las cuestiones por medicamento y paciente fueron&#58; &#191;para qu&#233; lo toma&#63;&#44; &#191;ha sido prescrito por un m&#233;dico&#63;&#44; &#191;qui&#233;n es este m&#233;dico&#63;&#44; &#191;con qu&#233; frecuencia lo toma&#63;&#44; y &#191;c&#243;mo lo toma en relaci&#243;n con las comidas&#63;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; interacci&#243;n medicamentosa a la posible de existencia de cualquier modificaci&#243;n cualitativa o cuantitativa del efecto de un medicamento debido a la coadministraci&#243;n de otro&#46; Para la detecci&#243;n de las potenciales interacciones medicamentosas se utiliz&#243; la base de datos Drug-Reax System<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; que clasifica las interacciones medicamentosas en 3 categor&#237;as de gravedad&#58; &#171;mayor&#187;&#44; aqu&#233;llas que pueden provocar hospitalizaci&#243;n o muerte&#59; &#171;moderadas&#187;&#44; las que pueden producir un deterioro cl&#237;nico de menor entidad sin llegar a hospitalizaci&#243;n o muerte&#59; y &#171;menores&#187;&#44; habitualmente sin consecuencias cl&#237;nicas detectables&#46; El programa inform&#225;tico empleado considera las interacciones medicamentosas &#171;mayores&#187; y &#171;moderadas&#187; como relevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de medicamentos no comercializados en EE&#46;UU&#46; se utiliz&#243; la aplicaci&#243;n inform&#225;tica Bot del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmac&#233;uticos de Espa&#241;a&#44; o una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica si exist&#237;an dudas sobre la relevancia cl&#237;nica de la interacci&#243;n&#46; Se adjudic&#243; la misma categor&#237;a de gravedad descrita pero referida a dicha escala&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los investigadores farmac&#233;uticos del servicio de farmacia del Hospital Virgen del Roc&#237;o clasificaron las interacciones medicamentosas detectadas por cualquiera de las 3 bases de datos &#40;Drug-Reax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Bot y b&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#41; y seleccionaron las interacciones relevantes&#46; Estas interacciones fueron objeto de una intervenci&#243;n de recomendaci&#243;n&#46; Desde el servicio de farmacia se emiti&#243; un informe completo por paciente dirigido al facultativo de atenci&#243;n primaria responsable que se envi&#243; por correo de superficie&#44; correo electr&#243;nico &#243; fax&#46; En el informe se indicaba la interacci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; su gravedad y una recomendaci&#243;n de actuaci&#243;n &#40;i&#46;e&#46; valorar an&#225;lisis&#44; cl&#237;nica&#44; etc&#41;&#46; En el informe tambi&#233;n se solicitaba al facultativo de atenci&#243;n primaria una contestaci&#243;n voluntaria acerca de si consideraba oportuna la recomendaci&#243;n y si modificaba el tratamiento &#40;&#171;aceptada&#187;&#41;&#44; o no la consideraba oportuna &#40;&#171;no aceptada&#187;&#41;&#46; El &#250;ltimo informe de interacciones fue emitido el 16 de octubre de 2006 y las &#250;ltimas respuestas de los facultativos en diciembre de 2006&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio estad&#237;stico descriptivo para las variables de inter&#233;s&#46; Comparamos la prevalencia de interacciones medicamentosas relevantes entre los 3 centros de salud y las variables cl&#237;nicas y de prescripci&#243;n registradas&#46; Para la comparaci&#243;n entre grupos de variables cualitativas o variables cuantitativas modificadas en variables &#171;dummy&#187; se utiliz&#243; el test &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; mediante la correcci&#243;n por el test exacto de Fisher&#46; A continuaci&#243;n se realizaron an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica univariable y multivariable &#40;variable dependiente&#58; presenta &#8805;1 interacci&#243;n medicamentosa relevante&#47;no presenta&#41;&#46; Para las variables cuantitativas se analizaron las correlaciones divariadas&#46; Con las variables correlacionadas significativamente con la exposici&#243;n a interacciones medicamentosas relevantes se elabor&#243; un modelo de regresi&#243;n lineal que incluy&#243; par&#225;metros de colinealidad&#46; Para todos los tests estad&#237;sticos se consider&#243; un nivel de significaci&#243;n del 5&#37; &#40;p&#60;0&#44;05&#41;&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el paquete inform&#225;tico SPSS &#40;Statistical Package for Social Sciences&#41;&#44; versi&#243;n 15&#46;0&#44; Chicago&#44; Illinois&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De una muestra inicial de 529 pacientes&#44; se excluyeron 32 casos por exitus del paciente antes de concluir el estudio&#44; 44 por traslados de residencia&#44; 5 por institucionalizaci&#243;n&#44; 182 por datos incompletos fundamentalmente no tener registrados por completo los medicamentos que tomaba&#44; y 11 por otros motivos &#40;i&#46;e&#46; no estar polimedicado o no aceptar participar en el estudio&#41;&#46; Se obtuvo una muestra final de 283 pacientes pluripatol&#243;gicos polimedicados&#44; con una edad media de 74&#44;5 a&#241;os &#40;rango 43&#8211;100 a&#241;os&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Entre los pacientes incluidos y excluidos no encontramos diferencias significativas para las variables demogr&#225;ficas ni categor&#237;as diagn&#243;sticas&#44; salvo un mayor porcentaje de p&#233;rdidas en los centros N&#46;&#176; 1 &#40;56&#44;8&#37;&#41; y N&#46;&#176; 2 &#40;68&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estad&#237;sticos descriptivos de las variables demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; Las patolog&#237;as m&#225;s prevalentes fueron la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y la arteriopat&#237;a perif&#233;rica sintom&#225;tica&#47;neuropat&#237;a retinopat&#237;a nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46; Un 58&#44;5&#37; de enfermos dispon&#237;a de persona cuidadora&#44; y un 22&#44;1&#37; una dependencia funcional grave &#40;&#237;ndice de Barthel &#60;60&#41;&#46; Encontramos diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los distintos centros de salud para algunas variables&#58; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;p&#61;0&#44;008&#41;&#44; arteriopat&#237;a sintom&#225;tica&#47;microangiopat&#237;a diab&#233;tica &#40;p&#61;0&#44;000&#41;&#44; uso de anticoagulantes orales &#40;p&#61;0&#44;047&#41;&#44; uso de benzodiacepinas &#40;p&#61;0&#44;033&#41; y uso de AINE &#40;p&#61;0&#44;000&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se registraron 2&#46;748 prescripciones &#40;media por paciente 8&#44;51&#44; E&#46;T&#46; 0&#44;15&#41;&#44; cuyas combinaciones por pares supusieron 1&#46;053 interacciones farmacol&#243;gicas&#46; Estas interacciones correspondieron a 250 pacientes &#40;96&#44;5&#37;&#41;&#46; Por mecanismo de interacci&#243;n&#44; 37&#44;6&#37; fueron farmacodin&#225;micas&#44; 41&#44;2&#37; farmacocin&#233;ticas&#44; y 21&#44;1&#37; de mecanismo desconocido&#46; Un total de 754 &#40;71&#44;6&#37;&#41; interacciones medicamentosas fueron consideradas de gravedad &#171;mayor&#187; o &#171;moderada&#187; por los programas Drug-Reax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o Bot&#46; Se consideraron interacciones medicamentosas relevantes 473 &#40;44&#44;9&#37;&#41;&#46; Los f&#225;rmacos que m&#225;s frecuentemente presentaron interacciones se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#46; Los pares de f&#225;rmacos implicados con mayor frecuencia en interacciones medicamentosas relevantes&#44; con sus grados de gravedad asociados&#44; se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 177 enfermos &#40;62&#44;5&#37;&#41; present&#243; una o m&#225;s interacci&#243;n medicamentosa relevante&#46; Por grupos de edad se hall&#243; una prevalencia creciente hasta los 79 a&#241;os&#44; con un marcado descenso a partir de esta edad&#58; menores de 65 a&#241;os&#44; 52&#44;8&#37;&#59; 66&#8211;72 a&#241;os&#44; 67&#44;8&#37;&#59; 73&#8211;76 a&#241;os&#44; 69&#44;8&#37;&#59; 77&#8211;79 a&#241;os&#44; 63&#44;9&#37;&#59; 80&#8211;83 a&#241;os&#44; 69&#44;0&#37;&#59; y m&#225;s de 84 a&#241;os&#44; 51&#44;2&#37;&#46; No existieron diferencias significativas en el n&#250;mero de f&#225;rmacos medio por paciente y grupo etario&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cl&#237;nicas que se relacionaron con la presencia de al menos una interacci&#243;n medicamentosa potencialmente relevante fueron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#58; la presencia de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; 2 o m&#225;s ingresos hospitalarios y estar tomando 7 o m&#225;s f&#225;rmacos diferentes&#46; Por cada f&#225;rmaco adicional por encima de 5 el riesgo estimado de interacci&#243;n medicamentosa relevante aument&#243; de forma significativa &#40;OR&#44; 1&#44;28&#59; IC 95&#37; 1&#44;14&#8211;1&#44;44&#44; p&#61;0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica multivariante se determinaron las variables asociadas de forma independiente a la exposici&#243;n a una o m&#225;s de interacci&#243;n medicamentosa relevante&#58; presentar 7 &#243; m&#225;s f&#225;rmacos por paciente &#40;OR 2&#44;86&#44; IC 95&#37; 1&#44;61&#8211;5&#44;06&#59; p&#61;0&#44;000&#41; y ser atendido en el centro de salud n&#176; 3 &#40;OR 2&#44;27&#44; IC 95&#37; 1&#44;37&#8211;3&#44;75&#44; p&#61;0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el servicio de farmacia se emitieron 177 informes&#44; uno para cada facultativo responsable de cada paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#41;&#46; Los informes incluyeron 473 recomendaciones sobre las interacciones farmacol&#243;gicas detectadas&#46; Las 2 recomendaciones m&#225;s comunes fueron&#58; monitorizar la anal&#237;tica del paciente &#40;150 recomendaciones&#59; 31&#44;8&#37;&#41; y monitorizar la cl&#237;nica del paciente &#40;90 recomendaciones&#59; 19&#44;1&#37;&#41;&#46; Otras recomendaciones fueron &#171;suspender el f&#225;rmaco&#187; &#40;48 recomendaciones&#59; 10&#44;1&#37;&#41; y &#171;modificar el tratamiento&#187; &#40;26 recomendaciones&#59; 5&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#233;dicos de familia contestaron voluntariamente a 339 de las 473 recomendaciones &#40;71&#44;7&#37;&#41;&#46; Consideraron &#171;aceptadas&#187; 287 recomendaciones &#40;83&#44;8&#37; de las contestadas&#41; y 52 &#40;16&#44;2&#37;&#41; fueron consideradas &#171;no aceptadas&#187;&#46; Los motivos de no aceptaci&#243;n justificados fueron&#58; exitus del paciente &#40;6&#59; 1&#44;8&#37;&#41;&#44; f&#225;rmaco ya suspendido previamente &#40;20&#59; 5&#44;9&#37;&#41;&#44; no considerar que la interacci&#243;n sea cl&#237;nicamente relevante para ese paciente concreto &#40;5&#59; 1&#44;5&#37;&#41;&#44; y otros motivos &#40;25&#59; 7&#44;4&#37;&#41;&#46; Entre las recomendaciones menos aceptadas o menos contestadas fueron la asociaci&#243;n IECA insulina y anticoagulantes con inhibidores de la bomba de protones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo confirma que la prevalencia de interacciones medicamentosas en pacientes pluripatol&#243;gicos polimedicados es muy elevada&#46; El n&#250;mero de interacciones farmacol&#243;gicas relevantes se mostr&#243; n&#237;tidamente proporcional al n&#250;mero de f&#225;rmacos prescritos a cada paciente&#46; Las recomendaciones emitidas para cada interacci&#243;n medicamentosa relevante fueron mayoritariamente aceptadas por los facultativos de atenci&#243;n primaria&#46; Otros hallazgos singulares de este estudio fueron una menor prevalencia de interacciones medicamentosas relevantes en el grupo de pacientes con m&#225;s de 84 a&#241;os&#44; una mayor prevalencia de interacciones en los enfermos con cardiopat&#237;as cr&#243;nicas y una asociaci&#243;n significativa con el n&#250;mero de ingresos hospitalarios en el a&#241;o previo&#44; as&#237; como diferencias importantes entre diferentes centros de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s se han publicado pocos estudios sobre interacciones farmacol&#243;gicas en pacientes cr&#243;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;13</span></a>&#44; y hasta la fecha desconoc&#237;amos datos fehacientes sobre este aspecto en pacientes pluripatol&#243;gicos&#46; Tampoco disponemos de informaci&#243;n suficiente sobre programas de intervenci&#243;n en Espa&#241;a para difundir el conocimiento y&#47;o la actuaci&#243;n sobre interacciones farmacol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con estudios realizados en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13&#8211;15</span></a>&#44; nuestros datos confirman una asociaci&#243;n de similar magnitud con el n&#250;mero de f&#225;rmacos prescritos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13&#8211;15</span></a>&#44; el n&#250;mero de hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> o de prescriptores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En estos trabajos los f&#225;rmacos implicados en las interacciones medicamentosas fueron muy semejantes a los hallados en nuestro estudio&#46; Un ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca puede suponer un incremento en la prevalencia de interacciones medicamentosas de hasta el 89&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito entre los ancianos una menor presencia de interacciones medicamentosas en los grupos etarios extremos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Asimismo&#44; se han demostrado diferentes prevalencias de interacciones medicamentosas entre distintos pa&#237;ses de Europa&#44; tal vez por diferentes patrones de prescripci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Este hecho pudiera explicar las diferencias encontradas entre los centros de salud analizados en nuestro trabajo&#44; si bien creemos que este hallazgo se explica mejor por un sesgo de informaci&#243;n y la mayor exclusi&#243;n de pacientes en los centros 1 y 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de intervenci&#243;n sobre interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; o sobre eventos adversos a f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a> han demostrado efectividad en cuanto a objetivos intermedios pero no resultados cl&#237;nicos relevantes favorables&#46; En relaci&#243;n a las actuaciones sobre las interacciones medicamentosas&#44; las intervenciones que han utilizado herramientas de screening de interacciones farmacol&#243;gicas sin filtrado posterior &#40;i&#46;e&#46; Drug-Reax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; y sin contacto directo con el cl&#237;nico han mostrado una escasa aceptaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Los estudios de intervenci&#243;n sobre interacciones medicamentosas subrayan la necesidad de un cribado de la relevancia cl&#237;nica y optimizar la comunicaci&#243;n entre cl&#237;nicos y farmac&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a>&#46; El grupo de farmac&#233;uticos de nuestro centro seleccion&#243; un 32&#44;2&#37; de las interacciones detectadas y los informes emitidos fueron personalizados&#46; Esto probablemente mejor&#243; la aceptaci&#243;n de dichos informes&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones de este estudio debemos destacar las propias del programa Drug-Reax<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; que no alerta sobre las duplicidades de grupo&#44; sobre los f&#225;rmacos no utilizados en el &#225;mbito anglosaj&#243;n&#44; ni las interacciones entre 3 o m&#225;s f&#225;rmacos&#46; La p&#233;rdida de un n&#250;mero importante de casos en los centros 1 y 2 pudo asociarse a un sesgo de informaci&#243;n&#46; Respecto a las notificaciones contestadas y no contestadas por los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; desconocemos si en la pr&#225;ctica asistencial se produjo o no el seguimiento de la recomendaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n sobre interacciones medicamentosas puede ser de gran utilidad para el cl&#237;nico y paciente&#46; Sabemos que tan solo 10 grupos de f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;26&#8211;28</span></a> pueden provocar hasta el 60&#37; de las reacciones adversas graves en ancianos con enfermedades cr&#243;nicas&#44; y que estos coinciden con los implicados en interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13&#8211;15</span></a>&#46; Estas reacciones adversas son frecuentemente ocasionadas por interacciones medicamentosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;26</span></a>&#44; y en este caso son previsibles y evitables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la aplicaci&#243;n directa de los programas inform&#225;ticos de detecci&#243;n de interacciones medicamentosas puede sobrecargar al cl&#237;nico con una informaci&#243;n excesiva y poco &#250;til ante el enfermo individual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Recomendar retirar enalapril&#44; fundament&#225;ndose en el excepcional riesgo de acidosis l&#225;ctica por metformina&#44; a un paciente con nefropat&#237;a diab&#233;tica es incongruente con las recomendaciones actuales&#46; Suspender un inhibidor de la bomba de protones en un paciente anticoagulado con antecedentes de ulcus o esofagitis por reflujo&#44; puede suponer riesgo inaceptable&#44; y en su lugar puede ser m&#225;s razonable la simple monitorizaci&#243;n del control de anticoagulaci&#243;n &#40;INR&#41; despu&#233;s de comenzar el tratamiento con el inhibidor de la bomba de protones&#46; Algunos autores han propuesto la estandarizaci&#243;n de las bases de datos de las interacciones medicamentosas por organismos internacionales en los que colaboren cl&#237;nicos&#44; farmac&#243;logos y farmac&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Esta acci&#243;n podr&#237;a acercar teor&#237;a y realidad cl&#237;nica para ganar efectividad y seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los pacientes pluripatol&#243;gicos est&#225;n mayoritariamente expuestos a interacciones farmacol&#243;gicas cl&#237;nicamente relevantes&#44; que pueden suponer una reducci&#243;n importante del cociente beneficio riesgo&#46; Las ECV y los m&#250;ltiples ingresos suponen un mayor riesgo de polifarmacia y por tanto de interacciones medicamentosas en esta poblaci&#243;n&#46; Se necesitan nuevos estudios para conocer la relevancia cl&#237;nica de las interacciones medicamentosas te&#243;ricas&#46; Para ello&#44; la colaboraci&#243;n de los profesionales hospitalarios con los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria es muy necesaria&#46; Cualquier medida que pueda reducir la morbilidad en este grupo de pacientes puede tener un gran impacto en el consumo de recursos&#44; tanto a nivel hospitalario como en atenci&#243;n primaria&#46; La evaluaci&#243;n favorable de un estudio piloto de intervenci&#243;n colaborativa y personalizada como el aqu&#237; expuesto&#44; hace prever que estudios m&#225;s extensos puedan tener resultados positivos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rango&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">283&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">74&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43&#8211;100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">G&#233;nero &#40;femenino&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">136&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero de patolog&#237;as definitorias PPP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">283&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#8211;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cardiopat&#237;as cr&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">211&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enf&#46; osteoarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿</span></a>&#44; autoinmunes&#44; o insuficiencia renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad respiratoria cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">109&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enf&#46; Neurol&#243;gicas discapacitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arteriopat&#237;a perif&#233;rica sintom&#225;tica o lesi&#243;n visceral por diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astastast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#205;ndice de Barthel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">76&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#8211;100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n Pfeiffer &#40;n&#176; errores&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#8211;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; especialistas prescriptores&#47;paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">259&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#8211;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; ingresos hospitalarios&#47;paciente &#40;a&#241;o precedente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#8211;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; urgencias en el centro de salud&#47;paciente &#40;a&#241;o precedente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">231&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#8211;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; urgencias hospitalarias&#47;paciente &#40;a&#241;o precedente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#8211;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; f&#225;rmacos&#47;paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; interacciones grados &#171;mayor&#187; o &#171;moderado&#187;&#47;paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astastastast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿¿¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Omeprazol y otros IBP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sulfonilureas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insulinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Betabloqueantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticoagulantes orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espironolactona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">N</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Pacientes con alguna IMR &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">OR &#40;IC 95&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Relaci&#243;n con persona cuidadora &#40;hijo&#47;a&#41;</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31 &#40;51&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;46 &#40;0&#44;23&#8211;0&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Cardiopat&#237;as cr&#243;nicas</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn3astast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">No presenta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38 &#40;52&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;57 &#40;0&#44;33&#8211;0&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;041&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Insuficiencia cardiaca</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;62&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;98 &#40;0&#44;52&#8211;1&#44;86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;950&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">138&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95 &#40;68&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;65 &#40;1&#44;01&#8211;2&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;044&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Enf&#46; osteoarticulares&#44; autoinmunes&#44; o insuficiencia renal cr&#243;nica</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">179&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">122 &#40;68&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;84 &#40;1&#44;12&#8211;3&#44;02&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Centro de Salud&#58;</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1&#176;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 &#40;54&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;62 &#40;0&#44;36&#8211;1&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;087&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2&#176;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;43&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;41 &#40;0&#44;19&#8211;0&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;022&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3&#176;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">183&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">127 &#40;69&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;27 &#40;1&#44;37&#8211;3&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">N&#46;&#176; ingresos hospital&#47;paciente</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">283&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">2 &#243; m&#225;s</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29 &#40;75&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;59 &#40;1&#44;09&#8211;6&#44;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;032&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31 &#40;64&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;06 &#40;0&#44;54&#8211;2&#44;06&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;873&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">117 &#40;59&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;091&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">148 &#40;68&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;74 &#40;1&#44;57&#8211;4&#44;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Gravedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticoagulantes-IBP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Suspender o monitorizar Anal&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Benzodiacepinas-IBP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suspensi&#243;n f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IECA-insulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizar anal&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IECA-sulfonilureas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizar anal&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Digoxina-diur&#233;ticos de asa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizar cl&#237;nica&#44; anal&#237;tica y f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Digoxina-IBP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizar cl&#237;nica y f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Digoxina-espironolactona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizar cl&#237;nica y f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AAS-sulfonilureas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Monitorizar anal&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AINE-diur&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suspender f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AAS-AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suspender f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hierro-IBP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modificar tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anticoagulantes-paracetamol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Modificar o monitorizar anal&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IECA-metformina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Suspender f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Betabloqueantes-dihidropiridinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizar cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monitorizar cl&#237;nica y anal&#237;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Páginas 270-278 (junio 2010)
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Vol. 210. Núm. 6.
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ORIGINAL
Interacciones medicamentosas en pacientes pluripatológicos
Drug-drug interactions in a multicentre polypathological polymedicated patients
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J. Galindo-Ocañaa,
Autor para correspondencia
galinx2@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M.V. Gil-Navarrob, J.S. García-Morilloa, M. Bernabeu-Wittela, M. Ollero-Baturonea, M.A. Ortiz-Camuñezc
a Unidad Clínica de Atención Medica Integral, Servicio de Medicina Interna, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Servicio de Farmacia, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España
c Médico de Familia, Centro de Salud de Camas, Sevilla, España
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Tabla 1. Características demográficas de los pacientes pluripatológicos polimedicados
Tabla 2. Fármacos más frecuentemente implicados en las interacciones medicamentosas detectadas
Tabla 3. Análisis de regresión logística univariable. Variables asociadas a la exposición a una o más interacciones clínicamente relevantes (IMR¿)
Tabla 4. Recomendaciones formuladas por el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Virgen del Rocio, para los pares de fármacos con potencial interacción medicamentosa
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Resumen
Objetivos

Determinar la prevalencia de interacciones medicamentosas en pacientes pluripatológicos polimedicados y los factores asociados. Como objetivo secundario determinamos la aceptación de un programa de notificación de interacciones medicamentosas con recomendaciones dirigido a los facultativos prescriptores.

Sujetos y métodos

Estudio transversal en 3 centros de salud del área sanitaria de un hospital universitario. Se incluyeron todos los pacientes pluripatológicos a quienes se les había recomendado 5 o más fármacos diferentes de forma simultánea. Las interacciones medicamentosas se detectaron mediante el programa Drug-Reax System® (Micromedex), Bot del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España, o mediante búsqueda bibliográfica. Fueron seleccionadas como relevantes aquellas interacciones medicamentosas consideradas por los investigadores farmacéuticos como susceptibles de intervención. La aceptación del programa de notificación de interacciones medicamentosas se evaluó mediante una encuesta dirigida a los facultativos de atención primaria («aceptable», recomendación oportuna que potencialmente puede modificar el tratamiento).

Resultados

Fueron incluidos 283 pacientes pluripatológicos polimedicados, con una edad media de 74,5 años (rango 43–100 años). La media de condiciones patológicas por paciente fue de 2,5 y de prescripciones de 9,7. De un total de 2.748 prescripciones medicamentosas se identificaron 1.053 interacciones medicamentosas que afectaron a 250 enfermos (96,5%). Se consideraron interacciones relevantes el 45%. La presencia de cardiopatía isquémica, haber estado ingresado en 2 o más ocasiones y recibir 7 o más prescripciones se asoció con la presencia de interacciones medicamentosas. Desde el servicio de farmacia se emitieron 177 notificaciones para otros tantos facultativos responsables de cada paciente que contenían 473 recomendaciones sobre las interacciones detectadas. Un 72% de las recomendaciones ofrecidas desde Farmacia fueron respondidas y se consideraron «aceptables» el 84% de estas.

Conclusiones

Casi la totalidad de los pacientes pluripatológicos polimedicados están expuestos a interacciones medicamentosas y de ellas, aproximadamente un 60% requiere alguna intervención. La notificación personalizada de interacciones a los médicos de atención primaria es aceptada y puede ser una acción estratégica que mejore el cociente beneficio riesgo de la prescripción farmacológica.

Palabras clave:
Fármacos interacciones de fármacos
Edad avanzada
Polimedicados
Enfermedad crónica
Edad
Abstract
Objective

To determine the prevalence of relevant drug-drug interactions (DDIs) and associated predictor factors in a sample of patients with multiple complex chronic diseases (polypathological patients) receiving multiple drug therapy. Our secondary objective was to determine the acceptance of a drug interaction reporting program with recommendations addressed to the prescribing physicians.

Subjects and methods

A cross-sectional study performed in three primary care centres assigned to a teaching hospital. All patients with 2 or more chronic diseases and treated simultaneously with 5 or more drugs were recruited in the study. DDIs were detected by using Drug-Reax System® (Micromedex) program, the Drug Data Base (Bot) Spanish General Council of Official Colleges of Pharmacists or literature search when needed. Those DDIs which, according to the opinion of the pharmacist investigators, required any intervention were considered relevant. Acceptance of the reported DDI recommendations was evaluated by means of a survey addressed by primary care physicians ("acceptable," pertinent recommendation to modify treatment).

Results

A total of 283 polypathological polymedicated patients were included. Mean age was 74.5 years (range 43–100 years). Mean number of diseases per patient was 2.5 and prescriptions 9.7). Out of a total of 2748 drug prescriptions, 1053 DDIs in 250 patients (96.5%) were identified. Of these, 45% were filtered as relevant DDIs. The presence of ischemic heart disease, two or more hospital admissions and having received 7 or more prescriptions were associated with the presence of DDIs. 177 informs containing 473 recommendations about DDIs were sent to primary care physicians from our Pharmacy Department. 339 recommendations were answered by primary care physicians, and 84% were favourably accepted.

Conclusions

Almost every polypathological polymedicated patient is exposed to at least one DDI and about a 60% would require any intervention. Appropriate filtering and personalising recommendations in a collaborative way may represent an adequate manner to improve the risk-benefit ratio of the drug prescriptions.

Keywords:
Drug-drug interactions
Elderly
Multiple-drug
Chronic disease
Aged

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