Instilación intrapleural de activador tisular de plasminógeno y de deoxirribonucleasa recombinante humana en el empiema pleural

Pérez Caballero, G.

doi:10.1016/j.rce.2011.10.005

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Incluyó a 210 pacientes con empiema pleural y comparó 4 opciones terapéuticas t-PA+DNasa, t-PA+placebo, DNasa+placebo, placebo+placebo. Se midieron las diferencias en los cambios en la opacidad torácica causada por el empiema entre los días 1 y 7, en los requerimientos de cirugía en los tres meses siguientes, en la duración de la hospitalización, y en la frecuencia de eventos adversos.Resultados: tan solo la administración conjunta de t-PA y de DNasa redujo el área del empiema con respecto al grupo placebo+placebo (media: -29,5%±23,3% frente a un 17,2±19,6%; diferencia de -7,9%, intervalo de confianza [IC] al 95%: -13,4 a -2,4; p=0,005). La administración combinada de t-PA y DNasa disminuyó la necesidad de cirugía durante los tres meses siguientes frente a placebo (2/48 [4%] vs 8/51[16%]; OR: 0,17; IC del 95%: 0,03-0,87; p=0,03) y se incrementó con la administración aislada de DNasa (18/46 [39%] OR: 3,56; IC del 95%: 1,3-9,75; p=0,01). El uso conjunto de t-PA y DNasa redujo la estancia hospitalaria frente a placebo (-6,7 días; IC del 95%: -12-1,9; p=0,006), no se observaron cambios significativos cuando se administraron en forma aislada. La incidencia de efectos adversos no difirió de forma significativa entre las diversas ramas de tratamiento.Conclusión: la administración intrapleural de t-PA con DNasa mejoró el drenaje del líquido pleural en pacientes con empiema, redujo las necesidades de tratamiento quirúrgico durante los tres meses siguientes y la duración de la hospitalización. El tratamiento con t-PA o con DNasa de forma aislada no obtuvo mejores resultados que el placebo.Estudio financiado por una beca sin-restricciones de la Universidad de Oxford, Roche UK y otros; número de Current Controlled Trials ISRCTN57454527.ComentarioDiversos estudios observacionales y en modelos animales apoyan la hipótesis de que la ruptura de los septos de fibrina, derivados de los detritus celulares y bacterianos que se desarrollan en los empiemas, podrían acelerar la resolución del mismo. Sin embargo, la instilación intrapleural de los fibrinolíticos evaluados hasta ahora en monoterapia no ha logrado mejores resultados clínicos que el placebo, cuando se comparan con el manejo estándar. El gran ensayo MIST1 (First Multicenter Intrapleural Sepsis Trial) que comparaba los resultados de la instilación intrapleural de estreptoquinasa versus la de placebo no demostró utilidad alguna (N Engl J Med. 2005;352:865-74).En el trabajo comentado, el ensayo MIST2, que evalúa la administración intrapleural del t-PA (alteplasa) junto con DNasa para romper el biofilm formado, se consigue una reducción del 60% del tamaño del empiema, una disminución del 77% de los requerimientos de tratamiento quirúrgico y reducciones en la estancia hospitalaria cercanas a 7 días. No obstante, la monoterapia con DNasa o con t-PA no obtuvo beneficios clínicos, e incluso hubo más pacientes que requirieron cirugía tras la administración de DNasa, sugiriendo los autores que podría haberse producido una absorción sistémica de los componentes inflamatorios. Dado que muchos pacientes también mejoran con tratamiento antibiótico y drenaje torácico aislado, hasta el desarrollo de más estudios bien controlados que demuestren el efecto real del uso de estos fármacos, este tratamiento combinado se podría considerar en aquellos casos en que el tratamiento estándar falle y no se considere la cirugía torácica como una opción terapéutica inmediata." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentario" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Rahman NM, Maskell NA, West A, Teoh R, Arnold A, Mackinlay C, et al. Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection. 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

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