El artículo del mes
Instilación intrapleural de activador tisular de plasminógeno y de deoxirribonucleasa recombinante humana en el empiema pleural
G. Pérez Caballero
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
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Este trabajo evalúa los resultados del uso del activador tisular de plasminógeno (t-PA) junto con el de la deoxirribonucleasa recombinante humana (DNasa).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y métodos:</span> ensayo clínico multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo, llevado a cabo en 11 centros de Reino Unido entre diciembre de 2005 y noviembre de 2008. Incluyó a 210 pacientes con empiema pleural y comparó 4 opciones terapéuticas t-PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DNasa, t-PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>placebo, DNasa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>placebo, placebo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>placebo. Se midieron las diferencias en los cambios en la opacidad torácica causada por el empiema entre los días 1 y 7, en los requerimientos de cirugía en los tres meses siguientes, en la duración de la hospitalización, y en la frecuencia de eventos adversos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Resultados:</span> tan solo la administración conjunta de t-PA y de DNasa redujo el área del empiema con respecto al grupo placebo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>placebo (media: -29,5%<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23,3% frente a un 17,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19,6%; diferencia de -7,9%, intervalo de confianza [IC] al 95%: -13,4 a -2,4; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,005). La administración combinada de t-PA y DNasa disminuyó la necesidad de cirugía durante los tres meses siguientes frente a placebo (2/48 [4%] vs 8/51[16%]; OR: 0,17; IC del 95%: 0,03-0,87; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03) y se incrementó con la administración aislada de DNasa (18/46 [39%] OR: 3,56; IC del 95%: 1,3-9,75; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01). El uso conjunto de t-PA y DNasa redujo la estancia hospitalaria frente a placebo (-6,7 días; IC del 95%: -12-1,9; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,006), no se observaron cambios significativos cuando se administraron en forma aislada. La incidencia de efectos adversos no difirió de forma significativa entre las diversas ramas de tratamiento.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusión:</span> la administración intrapleural de t-PA con DNasa mejoró el drenaje del líquido pleural en pacientes con empiema, redujo las necesidades de tratamiento quirúrgico durante los tres meses siguientes y la duración de la hospitalización. El tratamiento con t-PA o con DNasa de forma aislada no obtuvo mejores resultados que el placebo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio financiado por una beca sin-restricciones de la Universidad de Oxford, Roche UK y otros; número de Current Controlled Trials ISRCTN57454527.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios observacionales y en modelos animales apoyan la hipótesis de que la ruptura de los septos de fibrina, derivados de los detritus celulares y bacterianos que se desarrollan en los empiemas, podrían acelerar la resolución del mismo. Sin embargo, la instilación intrapleural de los fibrinolíticos evaluados hasta ahora en monoterapia no ha logrado mejores resultados clínicos que el placebo, cuando se comparan con el manejo estándar. El gran ensayo MIST1 <span class="elsevierStyleItalic">(First Multicenter Intrapleural Sepsis Trial)</span> que comparaba los resultados de la instilación intrapleural de estreptoquinasa versus la de placebo no demostró utilidad alguna (N Engl J Med. 2005;352:865-74).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el trabajo comentado, el ensayo MIST2, que evalúa la administración intrapleural del t-PA (alteplasa) junto con DNasa para romper el biofilm formado, se consigue una reducción del 60% del tamaño del empiema, una disminución del 77% de los requerimientos de tratamiento quirúrgico y reducciones en la estancia hospitalaria cercanas a 7 días. No obstante, la monoterapia con DNasa o con t-PA no obtuvo beneficios clínicos, e incluso hubo más pacientes que requirieron cirugía tras la administración de DNasa, sugiriendo los autores que podría haberse producido una absorción sistémica de los componentes inflamatorios. Dado que muchos pacientes también mejoran con tratamiento antibiótico y drenaje torácico aislado, hasta el desarrollo de más estudios bien controlados que demuestren el efecto real del uso de estos fármacos, este tratamiento combinado se podría considerar en aquellos casos en que el tratamiento estándar falle y no se considere la cirugía torácica como una opción terapéutica inmediata.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Comentario" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rahman NM, Maskell NA, West A, Teoh R, Arnold A, Mackinlay C, et al. <span class="elsevierStyleItalic">Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection</span>. 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