Objetivo. Estudiar si en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 (DM2) el tratamiento con ≥1 medicamentos para la hipertensión antes de acostarse ejerce un mejor control de la presión arterial y una reducción del riesgo cardiovascular que la terapia convencional en la que todos los medicamentos se toman por la mañana.
Material y métodos. Estudio aleatorizado, prospectivo, abierto, con análisis ciego de los puntos finales (PROBE) en 448 pacientes hipertensos con DM2, 255 varones/193 mujeres, edad media ±DS 62,5±10,8 años, asignados aleatoriamente a tomar todos sus medicamentos prescritos para la hipertensión al despertar o al acostarse. Se midió la presión arterial ambulatoria durante 48 horas al inicio del estudio y anualmente o incluso con mayor frecuencia (trimestral) después de hacer ajustes en el tratamiento.
Resultados. Después de un seguimiento medio de 5,4 años, los pacientes que tomaron el tratamiento al acostarse mostraron un riesgo cardiovascular menor que los sujetos que tomaron todos los medicamentos al despertar (cociente de riesgo 0,33 [IC del 95%: 0,21-0,54]; p<0,001). La diferencia entre los grupos en el riesgo de episodios mayores (muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular) también fue significativa (0,25 [0,10-0,61]; p=0,003). Los pacientes tratados antes de dormir mostraron una media de presión arterial menor durante el sueño y una mayor prevalencia de presión arterial ambulatoria controlada (62,5 vs 50,9%; p=0,013). Durante el seguimiento, hubo una significativa reducción del riesgo cardiovascular del 12% por cada 5mmHg de descenso de la presión arterial sistólica durante el sueño (p <0,001)
Conclusiones. En los pacientes con diabetes, el tratamiento con ≥1 medicamentos para la hipertensión al acostarse, en comparación con la toma de todos los medicamentos al despertar, deriva en un mejor control ambulatorio de la presión arterial y en una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
ComentarioEn la hipertensión arterial existe una relación directa entre el menor descenso de la presión arterial durante el sueño y el aumento de episodios cardiovasculares (CV). En este estudio se midió la presión arterial ambulatoria (MAPA) de 48 horas a lo largo de 5,4 años en dos grupos de pacientes hipertensos con DM2 que se diferenciaban por el horario en la toma de la medicación antihipertensiva. Comparado con el grupo que tomaba su medicación por la mañana, el grupo que tomaba al menos un fármaco antes de acostarse presentó una disminución de la presión arterial nocturna y, concomitantemente, del riesgo ajustado de muerte CV, infarto de miocardio e ictus. Además, por cada 5mmHg de descenso de la presión nocturna se produjo un descenso del 12% en el riesgo CV.
Los efectos adversos siguieron una progresión lineal en función de la presión sistólica nocturna, mientras que presentaron una curva en J similar a la obtenida en el estudio ACCORD (N Engl J Med. 2010;362:1575-1585) al considerar la presión clínica. Cabría preguntarse si la ausencia de ventajas con tratamiento antihipertensivo intensivo observada en el estudio ACCORD podría haber estado enmascarada por utilizar la presión clínica en lugar de la MAPA y sesgada por no considerar como variable el horario de la toma de la medicación.
Este trabajo pone de relieve la importancia de considerar la fisiología –en este caso en referencia a los relojes biológicos– cuando se quieren corregir alteraciones fisiopatológicas a través de medidas farmacoterapéuticas. Por otra parte enfatiza la utilidad de medir la tensión arterial a través de MAPA, apoya la administración de al menos parte de la medicación antihipertensiva antes de acostarse y genera dudas sobre la conclusión del estudio ACCORD en cuanto a la falta de reducción de la tasa de resultados compuestos de episodios CV mayores fatales y no fatales con el control intensivo de la presión arterial en personas con DM2.
