Hipomagnesemia grave en relación con omeprazol

Gutiérrez Macías, A.; Ibarmia Lahuerta, J.; Álvarez De Castro, M.; Lizarralde Palacios, E.

doi:10.1016/j.rce.2011.05.003

array:23 ["pii" => "S0014256511002979" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2011.05.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-10-01" "aid" => "429" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "copyrightAnyo" => "2011" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Clin Esp. 2011;211:488-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1847 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 810 "PDF" => 1037 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0014256511001949" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2011.02.014" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-10-01" "aid" => "386" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Clin Esp. 2011;211:489-90" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1689 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 595 "PDF" => 1094 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Correspondencia" "titulo" => "Bacteriemia por Shewanella algae en paciente inmunodeprimida tras contacto con agua salada" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "489" "paginaFinal" => "490" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Shewanella algae bacteremia after contact with seawater in an immunocompromised patient" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F. Jover-Díaz, M. Gracia-Ruiz de Alda, J.M. Cuadrado-Pastor, C. Martín-González" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Jover-Díaz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Gracia-Ruiz de Alda" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Cuadrado-Pastor" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Martín-González" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256511001949?idApp=WRCEE" "url" => "/00142565/0000021100000009/v1_201302081102/S0014256511001949/v1_201302081102/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0014256511002001" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2011.02.017" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-10-01" "aid" => "392" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Clin Esp. 2011;211:487-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2291 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 1515 "PDF" => 776 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Correspondencia" "titulo" => "Malformaciones de la vena cava inferior como causa de trombosis venosa profunda. A propósito de dos casos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "487" "paginaFinal" => "488" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Malformations of the vena cava inferior as a cause of deep venous thrombosis: Based on two cases" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Díaz Baquero, L. Jara Palomares, H. Pérez Vega, R. Otero Candelera" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Díaz Baquero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Jara Palomares" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "H." "apellidos" => "Pérez Vega" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Otero Candelera" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256511002001?idApp=WRCEE" "url" => "/00142565/0000021100000009/v1_201302081102/S0014256511002001/v1_201302081102/es/main.assets" ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Correspondencia" "titulo" => "Hipomagnesemia grave en relación con omeprazol" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "Sr. Director:" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "488" "paginaFinal" => "489" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "A. Gutiérrez Macías, J. Ibarmia Lahuerta, M. Álvarez De Castro, E. Lizarralde Palacios" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Gutiérrez Macías" "email" => array:1 [ 0 => "alguma@euskalnet.net" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "¿" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Ibarmia Lahuerta" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Álvarez De Castro" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Lizarralde Palacios" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Hospital de Basurto, Bilbao, Vizcaya, España" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Severe hypomagnesemia related to omeprazole" ] ] "textoCompleto" => "Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son fármacos utilizados ampliamente en el tratamiento y prevención de la patología péptica. Su gran eficacia, junto con su favorable perfil de seguridad, hacen que su uso sea en muchas ocasiones inapropiado y excesivamente prolongado, sin que existan razones clínicas que lo justifiquen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. En los últimos años se han descrito varios casos de hipomagnesemia asociada al uso prolongado de IBP; por este motivo, en fechas muy recientes la Food and Drug Administration (FDA) ha emitido una alerta acerca de este efecto adverso, hasta ahora poco conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Presentamos dos casos de hipomagnesemia sintomática grave asociada al uso prolongado de omeprazol.Paciente 1: Hombre de 54 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), úlcera duodenal y etilismo crónico con ingresos previos por síndrome de abstinencia alcohólica, acompañado de convulsiones, diarrea, insuficiencia renal, hipopotasemia e hipomagnesemia. Recibía tratamiento con omeprazol de forma continuada en los últimos 10 años. Nueve meses después de haber abandonado el consumo de alcohol, ingresó por un cuadro de tres días de evolución con diarrea, vómitos, afectación del estado general, debilidad muscular, temblor y marcha inestable. En los datos de laboratorio destacaban magnesio 0,12mg/dL (normal 1,7-2,55mg/dL), calcio 8,1mg/dL (normal 8,4-10,4mg/dL) y PTH 6 pg/mL (normal 12-65 pg/mL). Se administraron suplementos de magnesio y se sustituyó el omeprazol por ranitidina. Las cifras de magnesio se normalizaron tras suspender los suplementos del mismo.Paciente 2: Hombre de 83 años con antecedentes de cardiopatía hipertensiva, insuficiencia renal, gota, hipotiroidismo y síndrome RS3PE (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema) en tratamiento con prednisona, L-tiroxina, acenocumarol, torasemida, bisoprolol, manidipino, alopurinol, suplementos de calcio y vitamina D y omeprazol. Había recibido omeprazol de forma ininterrumpida en los últimos tres años. Ingresó por un cuadro de 10 días de evolución con astenia, debilidad muscular, vómitos y desorientación. En los datos de laboratorio destacaban creatinina 1,45mg/dL, calcio 6,3mg/dL, y magnesio 0,11mg/dL. Fue tratado con suplementos de magnesio, manteniendo niveles entre 1,15 y 1,4mg/dL, sin síntomas asociados. A los seis meses el omeprazol fue sustituido por ranitidina, observándose normalización del nivel de magnesio sin suplementos del mismo. En ambos casos el efecto adverso se puede clasificar como probable basándonos en el algoritmo de causalidad de Naranjo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> y dado que no se reintrodujo un IBPs, como se ha descrito en un caso reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Los mecanismos de producción de hipomagnesemia incluyen aporte dietético inadecuado, aumento de las pérdidas digestivas o urinarias y desplazamiento intracelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Los síntomas de hipomagnesemia generalmente no se hacen patentes hasta que la concentración sérica es inferior a 1,2mg/dL. Predominan los síntomas neuromusculares con debilidad, ataxia, tetania o convulsiones y las alteraciones del ritmo cardiaco, cuya expresión más grave son las arritmias ventriculares malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.En los últimos años se han publicado varios pacientes con hipomagnesemia grave asociada al uso prolongado de IBPs: omeprazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–9</a>, esomeprazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>, lansoprazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, pantoprazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a> y rabeprazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, tres de ellos en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,10,11</a>. En la mayoría la administración de IBPs fue prolongada, pero también se ha descrito con tratamientos breves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. El mecanismo de producción de la hipomagnesemia puede ser por una disminución de la absorción intestinal mediada por proteínas de la familia de los receptores de canales iónicos de transición, denominadas TRPM6 y TRPM7 (transient receptor potential melastatin 6 y 7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. No se conoce el mecanismo por el que los IBPs alteran su función; los cambios en el pH endoluminal podrían interferir con el funcionamiento de los canales iónicos o con el de algún otro péptido implicado en la regulación de su actividad. También podrían existir mutaciones del propio TRPM6, aunque en el único caso en el que se ha realizado la secuenciación del gen el resultado ha sido negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.El número de casos comunicados de hipomagnesemia asociada a tratamientos prolongados con IBP es reducido. La serie más amplia incluye 10 pacientes recogidos en un único centro en 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, lo que permite intuir que la incidencia puede ser mayor de lo sospechado hasta ahora. La actitud a seguir una vez identificado el efecto adverso no está establecida por completo; lo más razonable es la interrupción del tratamiento con IBP, sustituyéndolos por antihistamínicos H2. En pacientes en los que es preciso mantener los IBP se puede intentar su administración junto con suplementos orales de magnesio o el tratamiento intermitente con IBP y antihistamínicos H2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,11</a>.En resumen, los enfermos descritos y los recogidos en la literatura deben alertarnos sobre la posibilidad de hipomagnesemia grave en pacientes tratados con IBPs y hacernos reflexionar sobre el uso indiscriminado de IBPs en indicaciones cuestionables y durante períodos de tiempo innecesariamente prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Failing the acid test: benefits of proton pump inhibitors may not justify the risks for many users" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.H. Katz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archinternmed.2010.64" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Intern Med" "fecha" => "2010" "volumen" => "170" "paginaInicial" => "747" "paginaFinal" => "748" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20458079" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "FDA Drug Safety Communication: Low magnesium levels can be associated with long-term use of Proton Pump Inhibitor drugs (PPIs) [consultado 10/03/2011]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm245011.htm">http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm245011.htm</a>" ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A method for estimating the probability of adverse drug reactions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C.A. Naranjo" 1 => "U. Busto" 2 => "E.M. Sellers" 3 => "P. Sandor" 4 => "I. Ruiz" 5 => "E.A. Roberts" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Pharmacol Ther" "fecha" => "1981" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "239" "paginaFinal" => "245" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7249508" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Omeprazol e hipomagnesemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A. Callejas Díaz" 1 => "E. Montero Hernández" 2 => "M. Gil Navarro" 3 => "P. Tutor-Ureta" 4 => "M. Yebra Bango" 5 => "J.A. Vargas Núñez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rce.2011.01.013" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Clin Esp" "fecha" => "2011" "volumen" => "211" "paginaInicial" => "e30" "paginaFinal" => "e33" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21489519" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "New molecular players facilitating Mg(2+) reabsorption in the distal convoluted tubule" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "B. Glaudemans" 1 => "N.V. Knoers" 2 => "J.G. Hoenderop" 3 => "R.J. Bindels" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/ki.2009.358" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Kidney Int" "fecha" => "2010" "volumen" => "77" "paginaInicial" => "17" "paginaFinal" => "22" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19812536" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypomagnesaemia due to proton-pump inhibitor therapy: a clinical case series" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.D. Mackay" 1 => "P.T. Bladon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/qjmed/hcq021" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "QJM" "fecha" => "2010" "volumen" => "103" "paginaInicial" => "387" "paginaFinal" => "395" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20378675" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A case series of proton pump inhibitor-induced hypomagnesemia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "E.J. Hoorn" 1 => "J. van der Hoek" 2 => "R.A. de Man" 3 => "E.J. Kuipers" 4 => "C. Bolwerk" 5 => "R. Zietse" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1053/j.ajkd.2009.11.019" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Kidney Dis" "fecha" => "2010" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "112" "paginaFinal" => "116" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20189276" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypomagnesemia induced by several proton-pump inhibitors" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.A. Broeren" 1 => "E.A. Geerdink" 2 => "H.L. Vader" 3 => "A.W. van den Wall Bake" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.7326/0003-4819-151-10-200911170-00016" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "2009" "volumen" => "151" "paginaInicial" => "755" "paginaFinal" => "756" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19920278" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Severe hypomagnesaemia in long-term users of proton-pump inhibitors" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "T. Cundy" 1 => "A. Dissanayake" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Endocrinol (Oxf)" "fecha" => "2008" "volumen" => "69" "paginaInicial" => "338" "paginaFinal" => "341" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hipomagnesemia grave debida a tratamiento prolongado con omeprazol" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. Gato Díez" 1 => "J.G. Córdoba Soriano" 2 => "I. Mora Escudero" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2011" "volumen" => "136" "paginaInicial" => "84" "paginaFinal" => "85" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Fernández-Fernández FJ, Sesma P, Caínzos-Romero T, Ferreira L. Hipomagnesemia asociada a tratamiento con omeprazol y test genético negativo para mutación en TRPM6. Med Clin (Barc). 2011;137:188-9. Epub 2010 Nov 2." ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00142565/0000021100000009/v1_201302081102/S0014256511002979/v1_201302081102/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "992" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Correspondencia" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000021100000009/v1_201302081102/S0014256511002979/v1_201302081102/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256511002979?idApp=WRCEE"]

Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

Artículo

Opciones para acceder a los textos completos de la publicación Revista Clínica Española

Socio de la sociedad

Suscriptor

Contactar

Socio

Si es usted socio de FESEMI siga los siguientes pasos:

Diríjase desde aquí a la web de la >>>FESEMI<<< e inicie sesión mediante el formulario que se encuentra en la barra superior, pulsando sobre el candado.