Correspondencia
Hipomagnesemia grave en relación con omeprazol
Severe hypomagnesemia related to omeprazole
A. Gutiérrez Macías
, J. Ibarmia Lahuerta, M. Álvarez De Castro, E. Lizarralde Palacios
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna, Hospital de Basurto, Bilbao, Vizcaya, España
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En los últimos años se han descrito varios casos de hipomagnesemia asociada al uso prolongado de IBP; por este motivo, en fechas muy recientes la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA) ha emitido una alerta acerca de este efecto adverso, hasta ahora poco conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Presentamos dos casos de hipomagnesemia sintomática grave asociada al uso prolongado de omeprazol.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Paciente 1:</span> Hombre de 54 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), úlcera duodenal y etilismo crónico con ingresos previos por síndrome de abstinencia alcohólica, acompañado de convulsiones, diarrea, insuficiencia renal, hipopotasemia e hipomagnesemia. Recibía tratamiento con omeprazol de forma continuada en los últimos 10 años. Nueve meses después de haber abandonado el consumo de alcohol, ingresó por un cuadro de tres días de evolución con diarrea, vómitos, afectación del estado general, debilidad muscular, temblor y marcha inestable. En los datos de laboratorio destacaban magnesio 0,12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL (normal 1,7-2,55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL), calcio 8,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL (normal 8,4-10,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL) y PTH 6 pg/mL (normal 12-65 pg/mL). Se administraron suplementos de magnesio y se sustituyó el omeprazol por ranitidina. Las cifras de magnesio se normalizaron tras suspender los suplementos del mismo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Paciente 2:</span> Hombre de 83 años con antecedentes de cardiopatía hipertensiva, insuficiencia renal, gota, hipotiroidismo y síndrome RS3PE <span class="elsevierStyleItalic">(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema)</span> en tratamiento con prednisona, L-tiroxina, acenocumarol, torasemida, bisoprolol, manidipino, alopurinol, suplementos de calcio y vitamina D y omeprazol. Había recibido omeprazol de forma ininterrumpida en los últimos tres años. Ingresó por un cuadro de 10 días de evolución con astenia, debilidad muscular, vómitos y desorientación. En los datos de laboratorio destacaban creatinina 1,45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, calcio 6,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, y magnesio 0,11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL. Fue tratado con suplementos de magnesio, manteniendo niveles entre 1,15 y 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, sin síntomas asociados. A los seis meses el omeprazol fue sustituido por ranitidina, observándose normalización del nivel de magnesio sin suplementos del mismo. En ambos casos el efecto adverso se puede clasificar como probable basándonos en el algoritmo de causalidad de Naranjo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y dado que no se reintrodujo un IBPs, como se ha descrito en un caso reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos de producción de hipomagnesemia incluyen aporte dietético inadecuado, aumento de las pérdidas digestivas o urinarias y desplazamiento intracelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los síntomas de hipomagnesemia generalmente no se hacen patentes hasta que la concentración sérica es inferior a 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL. Predominan los síntomas neuromusculares con debilidad, ataxia, tetania o convulsiones y las alteraciones del ritmo cardiaco, cuya expresión más grave son las arritmias ventriculares malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han publicado varios pacientes con hipomagnesemia grave asociada al uso prolongado de IBPs: omeprazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>, esomeprazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, lansoprazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, pantoprazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a> y rabeprazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, tres de ellos en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,10,11</span></a>. En la mayoría la administración de IBPs fue prolongada, pero también se ha descrito con tratamientos breves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El mecanismo de producción de la hipomagnesemia puede ser por una disminución de la absorción intestinal mediada por proteínas de la familia de los receptores de canales iónicos de transición, denominadas TRPM6 y TRPM7 (<span class="elsevierStyleItalic">transient receptor potential melastatin</span> 6 y 7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No se conoce el mecanismo por el que los IBPs alteran su función; los cambios en el pH endoluminal podrían interferir con el funcionamiento de los canales iónicos o con el de algún otro péptido implicado en la regulación de su actividad. También podrían existir mutaciones del propio TRPM6, aunque en el único caso en el que se ha realizado la secuenciación del gen el resultado ha sido negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de casos comunicados de hipomagnesemia asociada a tratamientos prolongados con IBP es reducido. La serie más amplia incluye 10 pacientes recogidos en un único centro en 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, lo que permite intuir que la incidencia puede ser mayor de lo sospechado hasta ahora. La actitud a seguir una vez identificado el efecto adverso no está establecida por completo; lo más razonable es la interrupción del tratamiento con IBP, sustituyéndolos por antihistamínicos H2. En pacientes en los que es preciso mantener los IBP se puede intentar su administración junto con suplementos orales de magnesio o el tratamiento intermitente con IBP y antihistamínicos H2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,11</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, los enfermos descritos y los recogidos en la literatura deben alertarnos sobre la posibilidad de hipomagnesemia grave en pacientes tratados con IBPs y hacernos reflexionar sobre el uso indiscriminado de IBPs en indicaciones cuestionables y durante períodos de tiempo innecesariamente prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Failing the acid test: benefits of proton pump inhibitors may not justify the risks for many users" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.H. 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