Hepatocarcinoma, una causa infrecuente de insuficiencia cardiaca derecha

Lobos, J.M.; Conthe, P.; Egido, L.; Silva, L.

doi:10.1016/j.rce.2011.07.004

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A) Masa sólida redondeada (flecha) entre la aurícula derecha (AD) y la aurícula izquierda (AI) por estar adherida al septo interauricular. B) Plano transversal. Masa sólida redondeada en aurícula derecha (AD) de 3 × 3,5cm, adherida al septo interauricular." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónPresentamos un paciente con síntomas y signos clínicos de insuficiencia cardiaca (IC) derecha de inicio reciente, en el contexto de síndrome de vena cava inferior originado por metástasis hematógena de un hepatocarcinoma.Los tumores cardiacos metastásicos son más frecuentes que los tumores cardiacos primarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Las metástasis cardiacas se pueden desarrollar por diseminación hematógena desde el tumor primario (habitualmente carcinomas renales o hepatocarcinomas) a través de la vena cava inferior, llegando a generar en ocasiones masas en las cavidades cardiacas derechas de gran tamaño, que pueden originar cuadros obstructivos en forma de síndrome de vena cava inferior, que incluye signos y síntomas clínicos evidentes de IC de predominio derecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>.Observación clínicaHombre de 76 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, y cardiopatía isquémica (4 años antes, enfermedad de tres vasos tratada con cirugía de revascularización), sin historia de IC previa, ni disfunción ventricular sistólica tras la cirugía. Fue diagnosticado de hepatitis C crónica 15 años antes, en situación estable (Grado A de Child-Pugh) y con las transaminasas ligeramente elevadas. No se realizó biopsia hepática por negativa del paciente. Entre los antecedentes quirúrgicos destacaba colecistectomía a los 50 años.Acudió al centro de salud por presentar disnea progresiva y edemas en miembros inferiores. En el examen físico, presentaba taquicardia rítmica, taquipnea (28-30rpm), crepitantes en bases pulmonares, hepatomegalia de 3-4cm con posible ascitis e importantes edemas en miembros inferiores. La presión arterial era de 120/76mmHg. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal a 115 lpm y pequeña onda Q inferior (II, III y AVF). El paciente fue derivado para ingreso hospitalario con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva. En la analítica, presentaba elevación de enzimas hepáticas (AST: 92 U/L, ALT: 158 U/L y GGT: 317 U/L); con una alfa fetoproteína muy elevada (> 3.000mg/ml); radiografía de tórax: discreto derrame pleural derecho. El estudio ecocardiográfico (transtorácico y transesofágico) mostró una masa ecodensa redondeada de 3,5 × 3cm en aurícula derecha, adherida al septo, inmóvil, sin protrusión hacia ventrículo derecho. El ventrículo izquierdo tenía una hipoquinesia inferior y posterior, con fracción de eyección estimada del 60%. La resonancia magnética cardiaca confirmó la presencia de la masa, claramente vascularizada, con secuencia de perfusión similar al parénquima hepático, anclada sobre la pared inferior de la aurícula derecha que protuía en la vena cava inferior con obstrucción casi completa de ésta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Una tomografía computarizada (TC) abdominal mostró en el lóbulo hepático izquierdo dos lesiones ocupantes de espacio muy vascularizadas que infiltraban la vena suprahepática izquierda y cava inferior. Fue diagnosticado de un síndrome de vena cava inferior con insuficiencia cardiaca derecha severa por un hepatocarcinoma multifocal con metástasis en aurícula derecha. Tras evaluación adicional por los servicios de digestivo y cardiología, se decidió tratamiento sintomático paliativo en el domicilio con diuréticos de asa, espironolactona y cloruro mórfico. Se desestimó cirugía cardiaca, quimioembolización u otras técnicas. El paciente falleció en su domicilio a las 6 semanas del alta por encefalopatía hepática.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl síndrome de insuficiencia cardiaca (IC) se debe en cerca del 80% de los casos a una cardiopatía hipertensiva y/o isquémica. Pero su espectro etiológico es tan amplio que la presencia de una de estas condiciones, o de ambas como en el presente caso, no debe descartar otras posibles causas de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Los pacientes con IC presentan una gran comorbilidad y con frecuencia resulta complejo caracterizar de forma precisa los factores determinantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. El paciente descrito ilustra la presencia de un episodio de IC de predominio derecho en el contexto de un síndrome de vena cava inferior, causado por una masa localizada en la aurícula derecha adyacente a la vena cava inferior y que resultó ser una metástasis de un hepatocarcinoma. Existen pocos casos descritos en la literatura médica de hepatocarcinoma con extensión a la aurícula derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a> siendo en casi la mitad de los casos asintomáticos (hallazgo en una prueba de imagen). Los síntomas más frecuentes fueron, igual que en nuestro caso, el edema en miembros inferiores, la ascitis y la disnea. El promedio de supervivencia tras el diagnóstico suele ser inferior a 3-6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> siendo la causa de muerte la insuficiencia hepática y/o cardiaca progresivas. También se han descrito angina (compresión o embolización coronaria), arritmias, insuficiencia cardiaca, valvulopatía y embolismo pulmonar múltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Las técnicas diagnósticas a realizar son el ecocardiograma y en un segundo nivel, TC y sobre todo la resonancia magnética cardiaca (RMC). Ésta permite un estudio más detallado de la localización del tumor primario, estudio del mediastino y resto del tórax y proporciona imágenes de gran calidad y resolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. El diagnóstico definitivo se establece mediante punción pericárdica o biopsia directa del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. Dado el carácter diseminado de las metástasis cardiacas, el tratamiento ofrece, en general, malos resultados.El diagnóstico diferencial de las masas intracavitarias cardiacas incluye principalmente trombos, vegetaciones y tumores (primarios y metastásicos). Los tumores cardiacos primarios son mayoritariamente benignos y presentan buen pronóstico, destacando el mixoma (50-80%) y el fibroelastoma papilar (25%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Los tumores primarios malignos son muy raros (< 10%), la mayoría sarcomas, con muy mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Las metástasis cardiacas pueden aparecer hasta en el 10% de los pacientes con cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, son más típicas en carcinomas y melanomas (hasta un 50%) y se producen por tres mecanismos: 1) diseminación linfática (carcinoma broncogénico, linfomas, mama y mediastino), 2) contigüidad (esófago, pulmón, mama) y 3) diseminación hematógena: venosa (carcinoma renal y hepatocarcinoma)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> o arterial (carcinoma broncogénico). Los cánceres de mama y pulmón son los más frecuentes en números absolutos. En general, solo se manifiestan clínicamente en un 10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, destacando los fenómenos obstructivos de cavidades derechas y la afectación del pericardio por invasión directa.Concluimos, que en un paciente con historia de hepatopatía crónica (más aún si se debe a infección por virus C o virus B de la hepatitis, no tratada) y que debuta con síntomas de IC derecha progresiva, se debe considerar una posible afectación tumoral maligna de cavidades cardiacas derechas.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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