Comunicaciones clínicas
Hepatocarcinoma, una causa infrecuente de insuficiencia cardiaca derecha
Hepatocarcinoma, an uncommon cause of right-sided heart failure
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B) (HE 100x). Vesículas subepidérmicas (flechas) con infiltrados leucocitarios en dermis reticular y adventicial. C) (HE, 200x). Detalle de dermis reticular con intensos infiltrados eosinofílicos perivasculares y ligeramente en intersticio (flechas).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.A. Santolaria-López, M. Martínez-Marín, J. Soria-Navarro, F.J. Ruiz-Ruiz, E. Tieso-María, R. Conejero-del Mazo" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.A." "apellidos" => "Santolaria-López" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Martínez-Marín" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Soria-Navarro" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "F.J." "apellidos" => "Ruiz-Ruiz" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Tieso-María" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "R." 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A) Masa sólida redondeada (flecha) entre la aurícula derecha (AD) y la aurícula izquierda (AI) por estar adherida al septo interauricular. B) Plano transversal. 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Las metástasis cardiacas se pueden desarrollar por diseminación hematógena desde el tumor primario (habitualmente carcinomas renales o hepatocarcinomas) a través de la vena cava inferior, llegando a generar en ocasiones masas en las cavidades cardiacas derechas de gran tamaño, que pueden originar cuadros obstructivos en forma de <span class="elsevierStyleItalic">síndrome de vena cava inferior,</span> que incluye signos y síntomas clínicos evidentes de IC de predominio derecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observación clínica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hombre de 76 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, y cardiopatía isquémica (4 años antes, enfermedad de tres vasos tratada con cirugía de revascularización), sin historia de IC previa, ni disfunción ventricular sistólica tras la cirugía. Fue diagnosticado de hepatitis C crónica 15 años antes, en situación estable (Grado A de Child-Pugh) y con las transaminasas ligeramente elevadas. No se realizó biopsia hepática por negativa del paciente. Entre los antecedentes quirúrgicos destacaba colecistectomía a los 50 años.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acudió al centro de salud por presentar disnea progresiva y edemas en miembros inferiores. En el examen físico, presentaba taquicardia rítmica, taquipnea (28-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm), crepitantes en bases pulmonares, hepatomegalia de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con posible ascitis e importantes edemas en miembros inferiores. La presión arterial era de 120/76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal a 115 lpm y pequeña onda Q inferior (II, III y AVF). El paciente fue derivado para ingreso hospitalario con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva. En la analítica, presentaba elevación de enzimas hepáticas (AST: 92 U/L, ALT: 158 U/L y GGT: 317 U/L); con una alfa fetoproteína muy elevada (> 3.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml); radiografía de tórax: discreto derrame pleural derecho. El estudio ecocardiográfico (transtorácico y transesofágico) mostró una masa ecodensa redondeada de 3,5 × 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en aurícula derecha, adherida al septo, inmóvil, sin protrusión hacia ventrículo derecho. El ventrículo izquierdo tenía una hipoquinesia inferior y posterior, con fracción de eyección estimada del 60%. La resonancia magnética cardiaca confirmó la presencia de la masa, claramente vascularizada, con secuencia de perfusión similar al parénquima hepático, anclada sobre la pared inferior de la aurícula derecha que protuía en la vena cava inferior con obstrucción casi completa de ésta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Una tomografía computarizada (TC) abdominal mostró en el lóbulo hepático izquierdo dos lesiones ocupantes de espacio muy vascularizadas que infiltraban la vena suprahepática izquierda y cava inferior. Fue diagnosticado de un síndrome de vena cava inferior con insuficiencia cardiaca derecha severa por un hepatocarcinoma multifocal con metástasis en aurícula derecha. Tras evaluación adicional por los servicios de digestivo y cardiología, se decidió tratamiento sintomático paliativo en el domicilio con diuréticos de asa, espironolactona y cloruro mórfico. Se desestimó cirugía cardiaca, quimioembolización u otras técnicas. El paciente falleció en su domicilio a las 6 semanas del alta por encefalopatía hepática.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de insuficiencia cardiaca (IC) se debe en cerca del 80% de los casos a una cardiopatía hipertensiva y/o isquémica. Pero su espectro etiológico es tan amplio que la presencia de una de estas condiciones, o de ambas como en el presente caso, no debe descartar otras posibles causas de IC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los pacientes con IC presentan una gran comorbilidad y con frecuencia resulta complejo caracterizar de forma precisa los factores determinantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El paciente descrito ilustra la presencia de un episodio de IC de predominio derecho en el contexto de un <span class="elsevierStyleItalic">síndrome de vena cava inferior,</span> causado por una masa localizada en la aurícula derecha adyacente a la vena cava inferior y que resultó ser una metástasis de un hepatocarcinoma. Existen pocos casos descritos en la literatura médica de hepatocarcinoma con extensión a la aurícula derecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> siendo en casi la mitad de los casos asintomáticos (hallazgo en una prueba de imagen). Los síntomas más frecuentes fueron, igual que en nuestro caso, el edema en miembros inferiores, la ascitis y la disnea. El promedio de supervivencia tras el diagnóstico suele ser inferior a 3-6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> siendo la causa de muerte la insuficiencia hepática y/o cardiaca progresivas. También se han descrito angina (compresión o embolización coronaria), arritmias, insuficiencia cardiaca, valvulopatía y embolismo pulmonar múltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Las técnicas diagnósticas a realizar son el ecocardiograma y en un segundo nivel, TC y sobre todo la resonancia magnética cardiaca (RMC). Ésta permite un estudio más detallado de la localización del tumor primario, estudio del mediastino y resto del tórax y proporciona imágenes de gran calidad y resolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El diagnóstico definitivo se establece mediante punción pericárdica o biopsia directa del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Dado el carácter diseminado de las metástasis cardiacas, el tratamiento ofrece, en general, malos resultados.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de las masas intracavitarias cardiacas incluye principalmente trombos, vegetaciones y tumores (primarios y metastásicos). Los tumores cardiacos primarios son mayoritariamente benignos y presentan buen pronóstico, destacando el mixoma (50-80%) y el fibroelastoma papilar (25%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los tumores primarios malignos son muy raros (< 10%), la mayoría sarcomas, con muy mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las metástasis cardiacas pueden aparecer hasta en el 10% de los pacientes con cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, son más típicas en carcinomas y melanomas (hasta un 50%) y se producen por tres mecanismos: 1) diseminación linfática (carcinoma broncogénico, linfomas, mama y mediastino), 2) contigüidad (esófago, pulmón, mama) y 3) diseminación hematógena: venosa (carcinoma renal y hepatocarcinoma)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o arterial (carcinoma broncogénico). Los cánceres de mama y pulmón son los más frecuentes en números absolutos. En general, solo se manifiestan clínicamente en un 10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, destacando los fenómenos obstructivos de cavidades derechas y la afectación del pericardio por invasión directa.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos, que en un paciente con historia de hepatopatía crónica (más aún si se debe a infección por virus C o virus B de la hepatitis, no tratada) y que debuta con síntomas de IC derecha progresiva, se debe considerar una posible afectación tumoral maligna de cavidades cardiacas derechas<span class="elsevierStyleBold">.</span></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Observación clínica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-05-22" "fechaAceptado" => "2011-07-03" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2160 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 231131 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resonancia magnética cardiaca. 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