La enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19), una infección causada por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo2 (SARS-CoV-2), cursa con una amplia variedad de manifestaciones clínicas, desde infección asintomática hasta enfermedad crítica y mortal1. La mayoría de las infecciones sintomáticas son leves y cursan con fiebre, tos y cansancio2.

Las variaciones en las concentraciones de gases en sangre pueden causar disnea y dificultad respiratoria, que son indicadores cruciales de enfermedad grave3. Según las directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, los pacientes con hipoxemia se clasifican como pacientes con enfermedad grave, con necesidad de una asistencia médica más avanzada4. Los pacientes pueden presentar hipoxemia sin disnea, también conocida como hipoxemia silente, no disneica o «feliz»5. En los pacientes que acuden al hospital con la COVID-19 e hipoxemia, la prevalencia de esta manifestación clínica inusual oscila entre el 4,9% y el 31,9%. Dada la definición de hipoxemia silente, es posible que se subestime la prevalencia de esta manifestación grave de la COVID-196,7.

A pesar de su prevalencia y del potencial para un rápido deterioro clínico, los mecanismos patológicos y las implicaciones pronósticas de la hipoxemia silente siguen sin conocerse bien. Esto subraya la necesidad crítica de que las investigaciones epidemiológicas diluciden su prevalencia, los factores de riesgo y la repercusión en los resultados para los pacientes. Los estudios anteriores en los que se evaluó la repercusión de la hipoxemia silente en la COVID-19 se basaron en muestras de tamaño relativamente pequeño, y es posible que su potencia estadística fuera insuficiente para detectar factores de riesgo significativos asociados a resultados clínicos desfavorables6-11. En este contexto, pretendíamos describir las características clínicas y los factores predictivos de mortalidad en una cohorte de pacientes hospitalizados por síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome [SARS]) debido a la COVID-19 que presentaban hipoxemia silente.

En este estudio de cohortes retrospectivo se evaluaron las características clínicas y los factores predictivos de muerte en pacientes hospitalizados por SARS a causa de la COVID-19 que presentaban hipoxemia silente en el momento del ingreso. Los principales hallazgos fueron que a)la edad avanzada, la presencia de enfermedades concomitantes y la presencia de dificultad respiratoria eran factores de riesgo independientes para la mortalidad, mientras que b)la presencia de tos y la necesidad de apoyo respiratorio no invasivo eran factores protectores independientes frente a la mortalidad.

Se han propuesto varios mecanismos para explicar la hipoxemia silente en la COVID-19. Gattinoni et al. propusieron dos «fenotipos» principales: tipos L y H. El tipo L, caracterizado por una elastancia baja y un cociente ventilación-perfusión (V/Q) reducido, es consecuencia de edema intersticial local inducido por virus y vasoplejía13-15. Los pacientes con el tipo L carecen de disnea debido a una distensibilidad casi normal16-19. La transición al tipo H, motivada por una mayor intensidad e inflamación de la COVID-19, puede inducir disnea a través de una lesión pulmonar autoinfligida (P-SILI)13,20. Esto refleja las condiciones observadas en el síndrome de dificultad respiratoria aguda16,21,22.

En la COVID-19, la ausencia de disnea puede atribuirse a una lesión vírica directa de los cuerpos carotídeos y el tracto solitario, ya que las células del glomo carotídeo presentan niveles elevados de expresión del receptor SARS-CoV-2, la enzima convertidora de la angiotensina18,19,23-27. El síndrome vascular agudo (SVA), resultante de disfunción endotelial, formación de microtrombos en la vasculatura pulmonar y proliferación vascular en los pulmones, causa una elevación del flujo vascular pulmonar, lo que da lugar a una derivación intrapulmonar significativa de derecha a izquierda27,28. Además, la variabilidad de la respuesta ventilatoria hipóxica en diferentes poblaciones no solo explica la elevada prevalencia de hipoxemia silente, sino que también indica que este fenómeno podría estar presente en otras causas de hipoxia, como la neumonía gripal, entre otras (fig. 2)16.

Figura 2.

Mecanismos propuestos de hipoxia silente en la COVID-19.

A) La infección vírica directa de los cuerpos carotídeos y del sistema nervioso central puede reducir la percepción de disnea mediada por quimiorreceptores. B)La disfunción de las células endoteliales puede precipitar un síndrome vascular agudo. Esto favorece la formación de microtrombos en la vasculatura pulmonar (C) e induce la proliferación vascular en los pulmones. En consecuencia, esta cascada puede culminar en el desarrollo de una derivación intrapulmonar de derecha a izquierda (D). E)La desregulación de la perfusión pulmonar y la vasoconstricción hipóxica también podrían contribuir a la derivación de derecha a izquierda (D). F)La alcalosis respiratoria y la hipocapnia amortiguan los estímulos ventilatorios y la sensación de disnea.

P-SILI: lesión pulmonar autoinfligida por el paciente.

(0.33MB).

Hasta donde sabemos, este estudio es la mayor cohorte de hipoxemia silente en la COVID-19 hasta la fecha. La edad avanzada y la presencia de enfermedades concomitantes surgieron como factores predictivos independientes y significativos de resultados adversos, en consonancia con investigaciones previas. Cabe destacar que en un metaanálisis exhaustivo en el que se evaluó el efecto aislado de la edad sobre el riesgo de resultados graves en los pacientes con COVID-19, los riesgos de hospitalización, mortalidad intrahospitalaria y mortalidad global aumentaron en un 3,4%, un 5,7% y un 7,4% por año de edad, respectivamente. Estos criterios de valoración subrayan el aumento continuo, relacionado con la edad, de la sensibilidad a los acontecimientos adversos asociados a la infección por el SARS-CoV-21,3,29-32. Además, la asociación de enfermedades concomitantes, como enfermedad cardiovascular, diabetes y obesidad, con la COVID-19 grave subraya la importancia de tener en cuenta el estado de salud subyacente en la estratificación del riesgo y las estrategias de tratamiento clínico para los pacientes con hipoxemia silente33-35. En nuestra cohorte, los supervivientes eran generalmente más sintomáticos y presentaban diversos síntomas, como anosmia, tos, diarrea, disgeusia, cansancio y dolor de garganta. Estos síntomas pueden haber llevado a los pacientes a solicitar asistencia médica en una fase temprana de la enfermedad, lo que aumenta las probabilidades de recibir apoyo respiratorio oportuno. Esta intervención inmediata podría haber contribuido a disminuir la P-SILI, atenuando la gravedad del compromiso respiratorio y, en último término, mejorando los resultados de los pacientes.

En particular, la aparición de tos y la necesidad de apoyo respiratorio no invasivo emergen como factores protectores contra la mortalidad. Estos resultados subrayan la importancia de la identificación precoz de los pacientes hipoxémicos. La identificación oportuna de síntomas como la tos y el inicio inmediato de medidas de apoyo respiratorio apropiadas podrían mejorar significativamente los resultados para los pacientes y reducir las tasas de mortalidad en la COVID-19.

En un metaanálisis en el que se investigaron la prevalencia y los resultados para los pacientes con COVID-19 con hipoxia silente, Bepouka et al. demostraron una tasa de mortalidad del 1% al 45,4%, con una mortalidad agrupada del 2%36. En nuestra cohorte, la mortalidad fue notablemente mayor, del 28,5%. Esta disparidad podría deberse a variaciones en las características demográficas de los pacientes, la gravedad de la enfermedad, los sistemas sanitarios y las definiciones de hipoxemia silente entre los estudios.

Entre los pacientes no disneicos con COVID-19, aproximadamente un tercio pueden manifestar hipoxemia en el momento del ingreso, lo que los señala como un subgrupo de casos graves que requieren una identificación precoz37,38. La pulsioximetría surge como herramienta fundamental en este contexto, ofreciendo un medio sencillo, no invasivo y ampliamente accesible de evaluación de la saturación arterial de oxígeno39,40. A pesar de posibles factores de confusión, como sesgo racial, vasoconstricción, hipoxemia y la propia COVID-19, que pueden influir en la exactitud de la determinación de la SpO2 y la correlación entre la SpO2 y la oxigenación arterial, la integración de los pulsioxímetros es crucial para el cribado de los pacientes con COVID-1941,42. En este grupo específico de pacientes no disneicos, la evaluación inicial de la SpO2 por medio de la pulsioximetría reviste especial importancia, ya que permite la detección precoz de la hipoxia silente, facilita la intervención oportuna y mejora en última instancia los resultados37,43,44. Además, las evaluaciones clínicas deben hacer hincapié en la vigilancia de la evolución de los signos y síntomas, especialmente de la frecuencia respiratoria, para detectar rápidamente cualquier deterioro16,45. Este enfoque integral garantiza una estrategia de tratamiento proactiva y eficaz en esta cohorte específica, lo que contribuye a mejorar la asistencia de los pacientes y el pronóstico global.

En lo que respecta al cribado de la gravedad de la enfermedad en el ámbito ambulatorio, está claro que la utilización exclusiva de los síntomas comunicados por los pacientes no sería una estrategia exacta y exhaustiva debido a la existencia de presentaciones hipoxémicas no disneicas. Esto debería justificar la utilización de criterios más objetivos, como la gasometría arterial y la pulsioximetría. A tenor de estos resultados, proponemos que, cuando sea posible, los pacientes con COVID-19 deben someterse a un cribado oportuno de hipoxemia, con independencia de los síntomas, mediante pulsioximetría para evaluar la hipoxemia silente y la consiguiente necesidad de apoyo respiratorio y tratamientos farmacológicos disponibles.

Al proporcionar apoyo respiratorio a los pacientes con hipoxemia silente —que se cree que está relacionada con el fenotipo L—, el objetivo principal debe ser prevenir la P-SILI y aumentar la fracción respiratoria de oxígeno. La aplicación de una estrategia de apoyo respiratorio precoz a estos pacientes podría reducir el riesgo de P-SILI y, en consecuencia, mitigar la progresión de la enfermedad.

En este estudio de cohortes multicéntrico de 46.102 pacientes hospitalizados por SARS debido a COVID-19 con hipoxemia silente en el momento de consulta en Brasil, la edad avanzada, la presencia de enfermedades concomitantes y la aparición de dificultad respiratoria fueron factores de riesgo independientes de mortalidad. A la inversa, la aparición de tos y la necesidad de apoyo respiratorio no invasivo fueron factores protectores independientes contra la mortalidad.

Este estudio fue patrocinado por el Consejo Brasileño de Desarrollo Científico y Tecnológico (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico [CNPq]) y por la Coordinación para la Mejora del Personal de Educación Superior (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior [CAPES]). Las fuentes de financiación no participaron en el diseño del estudio, la recopilación, la gestión, el análisis y la interpretación de los datos, ni en la preparación, la revisión y la aprobación de este artículo.

Todos los datos pertinentes para el estudio se incluyen en el artículo o se cargan como información complementaria.

Los autores han declarado que no tienen conflictos de intereses.