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En el LES puede aparecer asociada o no a la presencia de anticuerpos antifosfol&#237;pidos &#40;AAF&#41; sobre todo anticardiolipina &#40;ACA&#41; IgG a t&#237;tulos elevados&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce por un vasoespasmo de las arteriolas ascendentes d&#233;rmicas&#44; con disminuci&#243;n en la irrigaci&#243;n y oxigenaci&#243;n de los plexos superficiales cut&#225;neos e incremento secundario de la circulaci&#243;n en el resto de los vasos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la histopatolog&#237;a&#44; en fases iniciales aparecen infiltrados de c&#233;lulas linfohistioc&#237;ticas y fibrina que acaban ocluyendo parcial o totalmente la luz vascular&#46; Posteriormente&#44; existe proliferaci&#243;n de c&#233;lulas subendoteliales acompa&#241;ada de dilataci&#243;n capilar en la adventicia de los vasos ocluidos&#44; y se produce finalmente fibrosis y p&#233;rdida de los vasos afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LR se considera un factor independiente de riesgo tromb&#243;tico&#44; y se ha descrito su asociaci&#243;n con la aparici&#243;n de accidentes cerebrovasculares incluso en ausencia de AAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endotelina se ha visto implicada en el inicio y desarrollo de la vasculopat&#237;a que acompa&#241;a a la esclerodermia y juega un papel crucial en las &#250;lceras isqu&#233;micas asociadas a la enfermedad&#46; El efecto del bosentan&#44; antagonista dual de los receptores de la endotelina&#44; en el tratamiento de las &#250;lceras digitales isqu&#233;micas y en el fen&#243;meno de Raynaud asociado a la esclerodermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> ha sido estudiado en dos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; a doble ciego y controlados con placebo&#58; RAPIDS-1 y RAPIDS-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sus resultados dieron lugar a la aprobaci&#243;n de la indicaci&#243;n del bosentan en la reducci&#243;n del n&#250;mero de nuevas &#250;lceras digitales en pacientes con esclerosis sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En cuanto a la utilizaci&#243;n de bosentan&#44; en uso compasivo para el tratamiento de &#250;lceras isqu&#233;micas&#44; se han publicado resultados en distintas entidades como sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; enfermedad de Buerger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; poliarteritis nodosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; morfea panescler&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; anemia falciforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y como en este caso&#44; en pacientes diagnosticados de LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; pero no hemos encontrado ninguna referencia en la literatura en cuanto a su utilizaci&#243;n para el tratamiento de la LR&#46; Nuestro objetivo es comunicar la respuesta favorable al bosentan en una paciente diagnosticada de LES&#44; que present&#243; lesiones cut&#225;neas compatibles con LR y &#250;lceras en miembros inferiores de evoluci&#243;n t&#243;rpida tras haber fracasado con el tratamiento convencional&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 41 a&#241;os de edad&#44; diagnosticada de LES seg&#250;n los criterios del Colegio Am&#233;ricano de Reumatolog&#237;a &#40;ACR&#41; de 1997&#58; eritema malar&#44; poliartritis&#44; leucopenia y anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; &#43; a t&#237;tulo de 1&#47;160&#44; patr&#243;n moteado&#59; adem&#225;s de fen&#243;meno de Raynaud de 10 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; No h&#225;bitos t&#243;xicos ni factores de riesgo cardiovascular&#44; salvo sedentarismo&#46; Como tratamiento habitual tomaba hidroxicloroquina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y deflazacort 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consult&#243; por aparici&#243;n de lesiones pruriginosas de aspecto purp&#250;rico-equim&#243;tico en pierna izquierda&#44; con posterior extensi&#243;n a ambas piernas&#44; por lo que se estableci&#243; el diagn&#243;stico de LR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#46; A&#41;&#46; El resto de la exploraci&#243;n f&#237;sica no mostr&#243; hallazgos patol&#243;gicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio anal&#237;tico fue normal excepto leucopenia 4&#46;200&#47;mcl&#44; discreta elevaci&#243;n de PCR 57&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#44; y fibrin&#243;geno 418<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; Los anticuerpos anti-RNP &#40;anti-ribonucleoprote&#237;na&#41; y anti SSB &#40;anti-Ro&#41; eran positivos&#46; Inicialmente los ACA IgG fueron positivos a titulo de 50 GPL&#44; pero negativos en controles posteriores&#46; Los ACA IgM&#44; el anticoagulante l&#250;pico &#40;LA&#41;&#44; beta-2-glicoprote&#237;nas IgG e IgM fueron negativos en todo momento&#46; La biopsia cut&#225;nea mostraba infiltrados inflamatorios linfocitarios en dermis que se dispon&#237;an alrededor de los vasos&#44; con extravasaci&#243;n hem&#225;tica&#44; congesti&#243;n vascular y presencia de algunos vasos con trombos en su luz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#46;B&#41;&#46; En la capilaroscopia observamos tortuosidades en &#171;S&#187; y ramificaciones simples&#44; sin presencia de megacapilares&#44; con flujo lento y fondo p&#225;lido&#44; as&#237; como ausencia de hemorragias y telangiectasias&#44; compatible con un fen&#243;meno de Raynaud primario&#46; En la angiorresonancia nuclear magn&#233;tica &#40;aRMN&#41; de MMII se apreciaba &#250;nicamente disminuci&#243;n del calibre de la arteria peronea en ambas piernas&#44; siendo el &#237;ndice tobillo-brazo normal&#46; Se instaur&#243; tratamiento con deflazacort 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y &#225;cido acetilsalic&#237;lico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; pero las lesiones progresaron con isquemia distal en el segundo dedo de ambos pies &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#46;A&#41;&#44; Por ello&#44; y de acuerdo con los buenos resultados obtenidos en el tratamiento de otras &#250;lceras de origen isqu&#233;mico&#44; decidimos utilizar bosentan en uso compasivo&#44; a la dosis habitual de 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; A los dos meses del tratamiento&#44; se observ&#243; mejor&#237;a progresiva de las lesiones necr&#243;ticas en cara interna del pie derecho&#44; y falange distal del segundo dedo del pie izquierdo&#44; que se fueron delimitando&#44; as&#237; como de las lesiones de LR&#44; con buena tolerancia a la medicaci&#243;n&#46; Posteriormente&#44; hubo de suspenderse el tratamiento debido a la aparici&#243;n de edemas maleolares que se resolvieron tras la retirada del bosentan&#44; por lo que se inici&#243; tratamiento con prostaglandinas endovenosas &#40;alprostadil&#41; a la dosis de 40 mcg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; que se retiraron al 9&#176; d&#237;a por intolerancia &#40;eritema facial&#44; cefalea e hipotensi&#243;n arterial&#41;&#46; Debido al empeoramiento de las lesiones previas y aparici&#243;n de una nueva lesi&#243;n isqu&#233;mica en el tercer dedo del pie izquierdo&#44; se decidi&#243; reintroducir bosentan a dosis de 62&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12 horas&#44; con buena tolerancia y ausencia de efectos secundarios&#46; Observamos desaparici&#243;n de las lesiones isqu&#233;micas en los dedos del pie derecho y limitaci&#243;n de la necrosis en el 2&#46;&#176; dedo del pie izquierdo&#44; por lo que fue preciso la amputaci&#243;n de su porci&#243;n m&#225;s distal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#46;B&#41;&#46; La evoluci&#243;n posterior a largo plazo ha sido favorable&#44; manteni&#233;ndose la paciente estable y sin recidivas hasta el momento actual&#46; Se ha interrumpido el tratamiento de mantenimiento con bosentan por decisi&#243;n de la paciente&#44; sin otros motivos que lo justificasen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos la experiencia de una paciente con LES que acudi&#243; por lesiones isqu&#233;micas y de LR refractarias al tratamiento convencional&#44; que evolucionaron favorablemente con bosentan&#46; La supresi&#243;n del mismo de forma temporal produjo un empeoramiento de las lesiones&#44; pero con mejor&#237;a progresiva y persistente tras su reintroducci&#243;n&#44; incluso a dosis m&#225;s bajas de lo normal&#46; El efecto beneficioso se mantuvo tras un largo per&#237;odo de observaci&#243;n sin tratamiento&#44; superior a un a&#241;o&#44; sin recidiva de las lesiones&#44; lo que coincide con la literatura en el caso de pacientes con LES y lesiones similares tratadas con bosentan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El bosentan fue bien tolerado&#44; y como &#250;nico efecto adverso present&#243; m&#237;nimos edemas maleolares que desaparecieron tras su retirada&#46; La presencia de edemas con el tratamiento con bosentan se ha descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en cerca del 20&#37; de los pacientes&#44; obligando a la retirada del mismo en un 2&#37; de los casos&#46; En nuestro caso no se confirm&#243; la presencia de anticuerpos antifosfol&#237;pidos que por otro lado no necesariamente acompa&#241;an a la LR&#46; Hasta ahora no se conoc&#237;a un tratamiento eficaz para la LR&#44; que es considerada como un marcador de riesgo elevado de trombosis recurrentes en pacientes sin anticuerpos antifosfolipidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> hasta el punto de que algunos autores se plantean la antiagregaci&#243;n e incluso la anticoagulaci&#243;n continua de estos pacientes&#44; tras un &#250;nico episodio tromb&#243;tico&#46; En el caso de nuestra paciente y dada la falta de ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; la normalidad del estudio de trombof&#237;lia y la ausencia de factores de riesgo cardiovascular&#44; no se paut&#243; tratamiento anticoagulante aunque s&#237; recomendamos profilaxis antitromb&#243;tica en situaciones de riesgo&#46; En nuestra experiencia el tratamiento con bosentan consigui&#243; una importante y persistente mejor&#237;a cl&#237;nica de las lesiones cut&#225;neas de la paciente&#44; evit&#243; una amputaci&#243;n mayor y la enferma permaneci&#243; asintom&#225;tica durante un per&#237;odo superior a un a&#241;o tras la retirada del tratamiento&#46; Los inhibidores de la endotelina pueden jugar un papel importante en la curaci&#243;n y disminuci&#243;n de la frecuencia de los brotes de lesiones isqu&#233;micas y de LR en pacientes con LES&#46; El bosentan puede ser de gran utilidad en el tratamiento de este tipo de lesiones cut&#225;neas&#44; refractarias a tratamientos convencionales&#44; en pacientes diagnosticados de LES&#44; pero son necesarios estudios cl&#237;nicos m&#225;s completos que permitan ampliar sus indicaciones&#46;</p></span></span>"
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Experiencia con bosentan en una paciente con lupus eritematoso sistémico y livedo racemosa
Experience with bosentan in a female patient with systemic lupus erythematosus and livedo racemosa
L. Micó Ginera,
Autor para correspondencia
mico_lui@gva.es

Autor para correspondencia.
, M.A. Navarro Mirab, B. Escutia Muñozb, F. Guerrero Baenac, M. Llavador Rosd, J.A. Todolí Parraa, Y. Tung Chena
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
c Servicio de Cirugía Vascular Periférica, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España
d Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España

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